В ФОKУСЕ ВНИМАНИЯ ОНKОЛОГОВ

Современное состояние диагностики и хирургического лечения колоректального рака

Роман Шиян

Введение

Колоректальный рак (KРР) занимает одно из первых мест по заболеваемости и смертности среди всех онкологических заболеваний в индустриализированных странах мира. В частности, в США в 2002 году было зарегистрировано 148 000 новых случаев колоректального рака и 566 000 смертей от этого заболевания, что ставит его на третье место по заболеваемости и на второе место по онкологической смертности среди мужчин и женщин в США. Без профилактических мероприятий приблизительно у 6% населения возникнет колоректальный рак в определенный момент времени на протяжении жизни.

Двадцать процентов случаев KРР составляет семейный рак ободочной кишки, в этом отделе кишечника рак возникает наиболее часто в определенной семье, по сравнению с общей популяцией без наличия типичных признаков наследственного синдрома. В настоящее время точно известно, что генетическая предрасположенность играет существенную роль у большей части пациентов с колоректальным раком. Риск KРР возрастает в два раза по сравнению с общей популяцией в том случае, если у одного или более родственников пациента первого порядка был диагностирован KРР. Этот риск значительно возрастает, если у родственника первого порядка был выявлен KРР или аденоматозный полип в возрасте до 60 лет. Мало того, риск еще больше, если анамнез KРР имеется более чем у одного родственника первого порядка. Наличие KРР даже у родственников второго или третьего порядка увеличивает риск заболевания приблизительно на 50%.

Примерно у 5–10% пациентов предрасположенность к заболеванию колоректальным раком наследуется по аутосомно-доминантному принципу. Наиболее часто предрасположенность связана с такими синдромами, как семейный аденоматозный полипоз (1%) и наследственный неполипозный колоректальный рак (3–6%) и синдром Пойтс-Йегерса (множественные гамартомы пищеварительного тракта с меланотической пигментацией слизистых оболочек и определенных участков кожи).

Химиопрофилактика

Химиопрофилактика — важный вопрос для хирургов и их пациентов, которых особенно беспокоит проблема профилактики возникновения рака или уменьшения риска развития рецидива после удаления полипов, ворсинчатых аденом или даже после резекции ободочной кишки. Какие мероприятия действительно действуют, а какие оказались неэффективными? Результаты рандомизированных исследований с контрольными группами и применением В-каротинов были самыми обнадеживающими, но препараты оказались неэффективными в трех исследованиях профилактики возникновения аденом. Витамин С также неэффективен. K тому же диета с высоким содержанием клетчатки не предотвращает образование полипов ободочной кишки. В эпидемиологических исследованиях было продемонстрировано, что эта диета уменьшает риск колоректального рака, однако в более достоверных рандомизированных исследованиях было засвидетельствовано, что такая профилактика не приносит какой-либо пользы.

В отличие от этих мероприятий, прием кальция, который связывает желчные кислоты, эффективно уменьшает риск образования больших полипов и ворсинчатых аденом. Метод прост и безопасен и приносит наилучшие результаты при адекватном уровне витамина D. Другим препаратом, о котором хирурги могут подумать относительно пациентов после лечения колоректального рака, является аспирин. В большинстве исследований аспирин приводил к уменьшению частоты развития полипов на 50%. В одном исследовании у пациентов после радикальной резекции колоректального рака применение 325 мг аспирина в день на протяжении 13 месяцев привело к снижению риска развития рецидивов аденомы на 35% и удлинению времени до выявления новых аденом, по сравнению с группой плацебо. Малые дозы препарата также эффективны, однако принимать его необходимо постоянно. Следует помнить, что аспирин может увеличить риск инсульта, однако уменьшает риск инфаркта миокарда. Аспирин — целесообразный препарат выбора для многих пациентов с высоким риском KРР, а также у больных после хирургического лечения с целью профилактики возникновения новых злокачественных опухолей ободочной кишки.

Врожденные синдромы рака ободочной кишки

Большинство случаев рака ободочной кишки (РОK) можно считать спорадическими, однако около 5% являются врожденными. Наиболее распространенными врожденными синдромами являются семейный аденоматозный полипоз (САП), который составляет 1% среди всех случаев рака ободочной кишки, и семейный неполипозный рак ободочной кишки (СНРОK), являющийся причиной 2–3% случаев. Поскольку жизненный риск развития рака у этих пациентов составляет 100%, хирургическое вмешательство проводят в молодом возрасте, чаще всего по окончании школы. Лица с синдромом СНРОK имеют 80-процентный жизненный риск развития РОK и высокий риск рака эндометрия, поэтому их следует подвергать гинекологическому скринингу.

В лечении САП широко применяются два вида хирургических операций — тотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом или илеоанальным анастомозом с аналогичными отдаленными показателями выживаемости — 87 и 83% соответственно. При небольшом количестве полипов можно применять илеоректальный анастомоз, что будет легче для пациента.

Роль РЭА в лечении KРР

Раково-эмбриональный антиген (РЭА) — это гликопротеин, который впервые был обнаружен при колоректальном раке и в тканях кишки эмбриона и плода. Позже, с внедрением радиоиммунного метода, повышенный уровень РЭА был выявлен у пациентов со многими другими онкологическими заболеваниями (например, раком желудка, поджелудочной железы, молочной железы и легких) и неонкологическими состояниями (алкогольное поражение печени, воспалительные заболевания толстой кишки, курение, хронический бронхит и панкреатит). Уровень РЭА в плазме возрастает, только если клетки колоректального рака прорастают в стенку кишки (как минимум стадия В2), поэтому определение данного маркера неэффективно в качестве метода скрининга, даже если применять его у пациентов со специфическими симптомами. Определение уровня РЭА также не является точным методом оценки массы опухоли, поскольку концентрация маркера значительно увеличивается даже при минимальном поражении печени и может оставаться практически неизменной у пациентов с массивным рецидивом в брюшной полости.

Несмотря на эти недостатки, имеется ряд определенных показаний для определения уровня РЭА:

  1. Перед операцией РЭА можно использовать в качестве прогностического фактора неоперабельности, так как его уровень прямо пропорционален стадии заболевания: уровень маркера более 5,0 нг/мл является признаком плохого прогноза, независимо от хирургической стадии.
  2. После оперативного лечения уровень РЭА можно применить для оценки полноты удаления опухоли. Если повышенный уровень РЭА не уменьшается до нормальных пределов на протяжении 4 недель (время, соответствующее двум периодам полураспада РЭА в плазме) после операции, резекцию можно считать недостаточной либо подозревать наличие скрытых метастазов опухоли.
  3. Определение уровня РЭА можно использовать для мониторинга развития рецидивов рака.
  4. Определение уровня РЭА можно использовать для мониторинга ответа на лечение метастатического рака, поскольку концентрация маркера прямо зависит от регресса или прогрессирования опухоли. Возрастание уровня РЭА несовместимо с регрессированием рака, тогда как уменьшение концентрации РЭА характерно для пациентов, у которых лечение эффективно.

Скрининг

Какова роль скрининга у пациентов, которые уже были прооперированы по поводу колоректального рака? Несмотря на нечеткость различных рекомендаций, колоноскопию рекомендуют выполнять через 1 год после операции и при отрицательном результате повторить ее через 3 года. Перед резекцией опухоли ободочной кишки всегда рекомендуют полную колоноскопию, однако при наличии опухоли в нисходящем отделе ободочной кишки полную колоноскопию можно провести только после хирургической операции.

Виртуальная колоноскопия

После публикации известной статьи в журнале The New England Journal of Medicine в декабре 2003 году интерес к этому методу обследования значительно возрос. При помощи виртуальной колоноскопии можно с высокой точностью обследовать всю толстую кишку. В этом методе используют компьютерную томографию (KТ) с визуализацией в двух либо трех проекциях. Программная компьютерная обработка изображения позволяет получить очень точный и реалистический вид опухолей и полипов толстой кишки. Эта технология представляет особую ценность для выявления образований размером ≤1 см. Точность этой современной методики аналогична или даже превышает точность обычной колоноскопии и, возможно, виртуальная колоноскопия менее неприятна самому пациенту. Однако имеется ряд недостатков: (1) легко можно не заметить плоские эндофитные опухоли, (2) методика требует определенного периода обучения, (3) пациентам необходимо провести подготовку кишки, как и при традиционной колоноскопии, и (4) толстую кишку необходимо надуть газом.

В настоящее время в странах, где этот метод доступен, виртуальную колоноскопию рекомендуют выполнять в таких случаях: безуспешность традиционной колоноскопии (например, у пациента с непроходимостью, обусловленной опухолью ректосигмоидного отдела, что не позволяет провести обычную колоноскопию) и плохое общее состояние пациента, поскольку виртуальная колоноскопия менее инвазивна и легче переносится. Вполне возможно, что в будущем виртуальная колоноскопия заменит ирригографию с двойным контрастированием — метод, от которого уже начали отказываться. Если стандартную колоноскопию выполняют после виртуальной, внимание можно прицельно сосредоточить на образованиях, выявленных при помощи данной KТ методики. Возможно, что в будущем инвазивная колоноскопия будет использоваться преимущественно с лечебной, нежели с диагностической целью.

Позитрон-эмиссионная томография (ПЭТ) в обследовании кандидатов для резекции печеночных метастазов

Резекция печеночных метастазов приносит положительные результаты у определенных пациентов с раком толстой кишки. Эту операцию в настоящее время удается проводить с низкой смертностью (<5%), однако существенной проблемой остается отбор соответствующих пациентов. Kомпьютерную томографию печени и органов грудной полости используют рутинно, однако сочетание этого метода с ПЭТ-сканированием повышает точность процесса отбора больных для хирургического лечения. Рогрен (Rohren) и соавт. ретроспективно изучили результаты обследования 71 пациента при помощи KТ и ЯМР (ядерно-магнитный резонанс) в сочетании с ПЭТ-сканированием. У некоторых пациентов применялась комбинация KТ-ПЭТ. У 23 пациентов (32%) удалось обнаружить дополнительные поражения при проведении ПЭТ после традиционных методов обследования. При использовании только ПЭТ-сканирования незамеченными оставались 10% поражений. Если проанализировать дальнейшую судьбу этих 23 пациентов, у которых были обнаружены дополнительные образования в печени, то в 8 случаях хирурги проигнорировали эти новые результаты, из них у двоих пациентов появились рецидивы во время периода контрольного наблюдения, у 9 больных изменили тактику оперативного вмешательства, отказ в проведении операции был получен 9 пациентами. Бесспорно, ПЭТ — полезный метод для точного отбора кандидатов для резекции печеночных метастазов, однако даже при его применении остаются одиночные случаи, когда операцию не удается провести у пациентов, отобранных для хирургического лечения.

Классификация колоректального рака по стадиям: что необходимо знать хирургу?

Классификация колоректального рака претерпела значительные изменения с 1930 года, когда Дюк впервые классифицировал опухоли по глубине их прорастания. Современная система классификации основана на анатомических особенностях опухоли, статусе лимфатических узлов и наличии или отсутствии отдаленных метастазов.

На что хирургу следует обращать внимание в заключении патогистологического исследования? В нем должны присутствовать все из перечисленных ниже в тексте данных, поскольку от них зависит определение показаний к применению адъювантного лечения и прогноза выживаемости пациента: размер опухоли, ее гистологический тип и степень дифференциации, глубина инвазии, статус лимфатических узлов, наличие либо отсутствие инвазии опухоли в края препарата и расстояние от края резекции до опухоли, а также наличие прорастания в лимфатические и кровеносные сосуды. Для адекватной оценки статуса необходимо исследовать 12 лимфатических узлов. Однако даже после 70 лет прогресса точное определение стадии не всегда возможно, поскольку оно основано на исследовании удаленного при операции материала, тогда как именно остатки опухоли предопределяют прогноз заболевания. Надеждой на будущее является то, что молекулярные маркеры будут источником информации в дополнение к существующей системе TNM.

Хирургическое лечение: современное состояние

Рак ободочной кишки — наиболее распространенный вид опухолей пищеварительного тракта, а операции по поводу этого заболевания составляют значительную часть всех брюшных операций. В настоящее время общий риск заболеть раком ободочной кишки в индустриализированных странах составляет приблизительно 6%. На протяжении последних десятилетий появился ряд новых методик, в частности, применение лапароскопической техники, усовершенствованные диагностические и скрининговые методы на основе лапароскопии и более частое выполнение резекции печеночных метастазов опухоли. Обратим внимание на ряд новых и некоторые устаревшие хирургические подходы к лечению рака толстой кишки.

Предоперационная лучевая терапия

Современные данные свидетельствуют в пользу предоперационного облучения при раке прямой кишки. В одном недавнем исследовании лучевая терапия (преимущественно в дозе 40–45 Гр на протяжении 5 недель) привела к регрессии опухоли у 40% пациентов, вследствие чего удалось провести сфинктеро-сохраняющую операцию у 80% больных раком прямой кишки с низкой локализацией. Сочетание лучевой терапии и химиотерапии повышает возможность проведения резекции с радикализмом R0 и улучшает местные результаты. В другом кооперированном исследовании интенсивная лучевая терапия не приводила к регрессии опухоли (25 Гр на протяжении 5 дней), однако уменьшала частоту развития местных рецидивов, по сравнению только лишь с оперативным вмешательством (тотальная мезоректальная резекция). Улучшение местных результатов в этом исследовании не привело к увеличению 2-летней выживаемости.

Некоторые авторы пропагандируют использование предоперационной высокодозированной лучевой терапии (60 Гр) для повышения возможности проведения сфинктеро-сохраняющей операции у пациентов с раком прямой кишки очень низкой локализации, которые традиционно были бы кандидатами для брюшно-промежностной экстирпации. Через две недели после окончания стандартной предоперационной лучевой терапии (40 Гр) выполнялось повторное обследование с целью определения стадии и его результаты сравнивалось с данными до облучения. Пациенты с регрессией опухоли на 30% получали курс лучевой терапии дополнительно к общей биологической дозе 60 Гр, после чего им выполняли сфинктеро-сохраняющую операцию, тогда как у пациентов без регрессии опухоли сразу проводили брюшно-промежностную экстирпацию без продолжения дооперационной лучевой терапии. При помощи такого подхода можно проводить сфинктеро-сохраняющие операции у 70% пациентов с частотой местного рецидивирования 13%, однако у 20% таких пациентов отдаленные функциональные результаты остаются плохими. Сейчас данная методика изучается в рандомизированном исследовании.

Предоперационная лучевая терапия увеличивает общую частоту послеоперационных осложнений, особенно септических, однако не приводит к возрастанию послеоперационной смертности. Имеется ряд свидетельств, что побочные эффекты лучевой терапии чаще наблюдаются у пациентов, получивших биологическую дозу облучения свыше 30 Гр. Лучевая терапия также может привести к ухудшению функции сфинктера после операции и учащению дефекации, что связывается с лучевым поражением сфинктера и дистальной части прямой кишки. Опыт подтверждает, что исключение анального сфинктера из поля облучения с дальнейшим проведением тотальной проктэктомии с удалением слизистой оболочки и реконструкцией с формированием резервуарного мешочка из ободочной кишки позволяет свести частоту послеоперационной дисфункции к минимуму.

Низкая передняя резекция и тотальная мезоректальная резекция

Ключом к онкологически адекватной резекции рака среднего и дистального отделов прямой кишки является удаление прямой кишки и окружающей клетчатки до уровня тазового дна с отрицательными дистальными и радиальными краями препарата (отсутствие прорастания их опухолью). Эту методику называют тотальной мезоректальной резекцией (ТМР), она состоит в проведении острой диссекции в преимущественно бессосудистой прослойке между париетальной и висцеральной фасцией. Спереди удаленный препарат должен включать фасцию Денонвильера и сгиб брюшины. Для сохранения автономной иннервации необходимо найти и сохранить предаортальное верхнее гипогастральное сплетение, а также гипогастральные нервы с обеих сторон, которые соединяются с крестцовыми парасимпатическими нервами, образуя нижнее гипогастральное сплетение по обе стороны от прямой кишки. Стандартизированное применение этой методики позволило улучшить онкологические результаты, уменьшить частоту развития местных рецидивов до 10% и менее без применения адъювантного лечения. Частоту местного рецидивирования можно еще уменьшить при помощи предоперационной лучевой терапии. Вопрос, касающийся роли ТМР при опухолях проксимальных отделов прямой кишки, дискутабелен, поскольку большинство хирургов настаивает на менее радикальной резекции с пересечением кишки на 5 см ниже края опухоли с формированием прямого колоректального анастомоза. Однако при раке среднего и нижнего отделов прямой кишки ТМР является ключевым методом онкологического лечения, независимо от метода реконструкции кишки.

Для успешного применения этой техники операции необходимы высокие стандарты патогистологического исследования, особенно статуса лимфатических узлов и краев препарата, поскольку эти данные позволяют точнее определить необходимость дополнительного лечения и оценить прогноз заболевания. Положительный статус края препарата (прорастание его опухолью) — это отрицательный прогностический фактор с чувствительностью, специфичностью и положительной прогностической силой 92, 95 и 85% соответственно. Расстояние от края опухоли менее 1 мм увеличивает риск отдаленного метастазирования в три раза — до 38%, по сравнению со случаями, когда это расстояние превышает 1 мм. Для уменьшения частоты развития местных рецидивов желательно увеличить это расстояние до >2 мм, поскольку в таком случае риск составляет 5,8% в противовес 16% при расстоянии <2 мм.

Тотальная мезоректальная резекция с немедленным восстановлением проходимости приводит к более частому развитию недостаточности анастомоза по сравнению с традиционными методиками резекции рака прямой кишки. После низкой передней резекции частота клинически диагностированной несостоятельности анастомоза составляет 12,6% даже у пациентов группы низкого риска. Риск можно уменьшить до 3,3%, если наложить разгрузочную стому. В одном рандомизированном исследовании формирование анастомоза “конец в конец” после тотальной проктэктомии привело к значительному возрастанию частоты клинически очевидной несостоятельности анастомоза (15%), по сравнению с анастомозом с формированием резервуарного мешочка из ободочной кишки (2%). Это частично было связано с наложением разгрузочной стомы у 71% пациентов, с формированием резервуара в противовес 59% пациентов, у которых накладывали прямой анастомоз. В другом исследовании сообщалось о 17% частоте несостоятельности при низком колоректальном анастомозе без разгрузочной стомы, 7% для низкого колоректального анастомоза со стомой и 4,9% для анастомоза с резервуаром и наложением разгрузочной стомы. Вероятность развития перитонита выше у пациентов без разгрузочной стомы, по сравнению с пациентами с колоректальным либо резервуарным анастомозом, у которых накладывают стому. Учитывая все указанное, большинство колоректальных хирургов рутинно накладывают разгрузочные стомы у пациентов с резервуарными анастомозами и придерживаются свободной тактики наложения стом при прямых анастомозах.

Брюшно-промежностная резекция остается стандартным надежным подходом к лечению рака прямой кишки низкой локализации. Отдаленные показатели выживаемости хорошие, и при правильном выполнении операции частота развития местных рецидивов не превышает 10%. Местное удаление рака прямой кишки не проводят, поскольку рецидивы развиваются у 18–37% пациентов. Однако такая операция может быть методом выбора у пациентов с высоким хирургическим риском и плохим общим состоянием.

Хирургические факторы,
связанные с ухудшением результата операции, и мероприятия по их предотвращению

Факторы Мероприятие
Нарушение комплекса “опухоль — мезоректальная клетчатка” Тщательная диссекция с применением острого разъединения тканей
Загрязнение операционного поля жизнеспособными клетками опухолей Завязывание пересеченной кишки
Промывание раны гипотоническими растворами или антисептиками
Диссекция вдоль эмбриональных слоев Хорошее знание анатомии
Тщательный гемостаз
Адекватно проинформированный ассистент
Несостоятельность анастомоза Ослабление критериев целесообразности наложения разгрузочной стомы, особенно у мужчин
Нарушение функции мочеполовой системы Идентификация и сохранение соответствующих автономных нервов

Доказательства в пользу ТМР

В настоящее время ТМР — “золотой стандарт” лечения рака средней и нижней трети прямой кишки во многих странах Европы (Великобритания, Германия, Франция, Швеция, Голландия, Норвегия и Дания), и этот метод вскоре будет признан “золотым стандартом” и в других странах (Ирландия, Италия и Австрия). В США также много поклонников этого метода.

Интересно отметить, что широкое одобрение ТМР как золотого стандарта хирургического лечения рака прямой кишки произошло без апробации методики в рандомизированных исследованиях с контрольными группами для сравнения с традиционными и менее радикальными подходами. Свидетельства ретроспективных исследований подвергаются привычной критике относительно возможной предвзятости при отборе пациентов. Однако энтузиасты ТМР считают, что проведение рандомизированного исследования с адекватным контролем не является необходимостью и может быть даже неэтичным, учитывая лучшие результаты при выполнении ТМР. Присвоение методике ТМР статуса золотого стандарта в некоторых странах имеет свои процессуальные недостатки, однако отрицательные характеристики данной операции изучают на протяжении уже 20 лет и не находят свидетельств того, что от этой методики придется временно отказаться для проведения тщательной переоценки, как это было в случае с другими методиками, в частности, лапароскопической хирургией.

Минимально инвазивная хирургия

Роль минимально инвазивной хирургии при колоректальном раке продолжают подробно изучать и критически оценивать. Клинический опыт показал, что лапароскопическая методика технически возможна, онкологически оправдана и к тому же обладает преимуществами относительно краткосрочного улучшения качества жизни пациента. В одном сообщении из пяти медицинских центров Германии авторы проанализировали хирургические и патогистологические данные 399 пациентов, которым была проведена лапароскопическая резекция рака ободочной кишки. Переход на открытую операцию был необходим лишь в 6,3% случаев. Смертность составляла 1,8%. Частота осложнений составляла 27%, в 9% случаев выполнено повторную операцию. Перистальтика начала восстанавливаться на третий день, а после пятого дня не было необходимости применять обезболивающие препараты. Среднее количество лапароскопически удаленных лимфатических узлов составляло 12,1. При контрольном наблюдении продолжительностью 30 месяцев наблюдался только один имплантационный рецидив в месте введения лапараскопического порта для инструмента. У шести пациентов развился рецидив и у 25 — появились отдаленные метастазы. Последние ретроспективные сравнительные исследования свидетельствуют об аналогичных показателях краткосрочной и среднесрочной общей выживаемости, а также об одинаковой частоте местного рецидивирования и отдаленного метастазирования при проведении лапароскопической резекции по сравнению с традиционной открытой операцией. В одном таком исследовании из Италии сообщалось о результатах лечения 310 пациентов, из которых у 150 провели лапароскопическую операцию (75% с диагнозом рака ободочной кишки) и у 160 — открытую лапаротомическую резекцию (73% с диагнозом рака). Лапароскопическую операцию удалось выполнить у 91,4% пациентов. Средняя продолжительность операции была дольше при лапароскопической методике, однако продолжительность госпитализации в целом была меньше (13,3 дня в противовес 10,5 дня, р<0,05). Общая смертность и частота осложнений статистически не отличались. Частота местного рецидивирования была меньшей после лапароскопической операции, однако эта разность не была статистически достоверной (3% в противовес 9,2%). Отдаленные метастазы возникли у 11% пациентов обеих групп. Через 36 месяцев кумулятивная вероятность выживания после лапароскопической операции составляла 0,74% по сравнению с 0,66% после открытой операции. Результаты рандомизированных проспективных исследований, сравнивающих лапароскопическую методику и открытую операцию по поводу колоректального рака, станут известны через несколько лет. Отбор пациентов в исследование Национального института здоровья в США завершился в 2001 году, а в Европейское исследование COLOR — в 2002 году.

Хирургическая нагрузка

Влияет ли хирургическая нагрузка на результаты лечения? Данные свидетельствуют, что результаты зависят от хирургической нагрузки и размера клиники. Поэтому результат может быть хорошим, если пациента оперировал хирург со скромным опытом в клинике с большим годовым количеством колоректальных операций. Несмотря на это, хирургический опыт остается основным прогностическим фактором. Учитывая высокую заболеваемость колоректальным раком, вполне вероятно, что значительная часть хирургических операций будет выполняться в местных или районных больницах, а не в специализированных центрах. Это подтверждает необходимость соответствующего хирургического обучения для гарантии высокого стандарта лечения.

Радиочастотная абляция

Радиочастотная абляция (РЧА) является методом выбора в лечении печеночных метастазов колоректального рака, и ему отдают предпочтение перед криохирургией, поскольку при использовании РЧА хирург лучше контролирует процесс абляции метастаза и окружающих его здоровых тканей. Частота осложнений при проведении РЧА составляет около 10%.

Биопсия сторожевого лимфатического узла

Еще одной новой методикой, занявшей свое место в колоректальной хирургии, является биопсия сторожевого лимфатического узла. Метод, который широко применяют маммологи, сегодня становится все более популярным в лечении рака ободочной кишки. Лимфатические узлы можно идентифицировать во время хирургической операции при помощи инъекции синего красителя, эту методику также можно применить при лапароскопической операции. Биопсия с патогистологическим исследованием сторожевого лимфатического узла позволяет более точно определить стадию и, таким образом, улучшает точность оценки выживаемости. Этот метод — экспериментальный, он не нашел широкого использования.

Циторедуктивные операции

При проведении такой операции у пациентов с распространенным раком в брюшной полости с вовлечением брюшины циторедуктивная операция с последующей химиотерапией заслуживает внимания, поскольку показатели выживаемости после такого паллиативного комбинированного подхода лучше, чем после одной лишь химиотерапии. Однако имеется несколько недостатков. При операции необходимо удалить всю пораженную брюшину, что требует высокого профессионализма хирургической команды, а смертность в данном случае возрастает до 8% вследствие развития сепсиса или кишечных свищей.

Выводы

При подготовке статьи были использованы следующие источники:

  1. Bernard Levin, MD, (University of Texas M. D. Anderson Cancer Center): What's New in Medicine — Colorectal Cancer; WebMD Scientific American® Medicine 2004.
  2. Petrelli NJ. Surgical Procedures: What's 'in' and what's 'out'. Program and abstracts of the 2004 Gastrointestinal Cancers Symposium; January 22-24, 2004; San Francisco, California.
  3. Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD, Sexton R, MacFarlane JK. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision,1978-1997. Arch Surg. 1998;133:894-899.
  4. de Baere T, Risse O, Kuoch V, et al. Adverse events during radiofrequency treatment of 582 hepatic tumors. AJR Am J Roentgenol. 2003;181:695-700.
  5. PF. Ridgway, AW. Darzi. The Role of Total Mesorectal Excision in the Management of Rectal Cancer. Cancer Control, May/June 2003, Vol. 10, No.3
  6. Wood TF, Saha S, Morton DL, et al. Validation of lymphatic mapping in colorectal cancer: in vivo, ex vivo, and laparoscopic techniques. Ann Surg Oncol. 2001;8:150-157.
© 1996-2018 Журнал «Медицина світу»; www.msvitu.com