КОНСУЛЬТАНТ

Цукровий діабет 1 типу в дітей та підлітків

Огляд

Francine Ratner Kaufman, MD
Pediatrics in Review 2003; 24(9): 291-300

Патогенез

Природна динаміка розвитку цукрового дібету 1 типу зображена на рисунку. В осіб з генетичною схильністю до діабету після взаємодії з зовнішніми факторами (тригерами) відбувається поступове, опосередковане Т-лімфоцитами руйнування бета-клітин підшлункової залози та продукція гуморальних антитіл. Масштаби руйнування бета-клітин можна встановити з допомогою тесту толерантності до глюкози, досліджуючи інтенсивність першої фази секреції інсуліну. Високий ризик розвитку діабету мають особи з втраченою першою фазою секреції інсуліну. У дебюті захворювання в пацієнтів ще зберігаються залишки популяції бета-клітин, що невдовзі після діагностики і початку терапії обумовлює фазу т. зв. "медового місяця", або ремісії діабету. Якщо б можна було зберегти ці клітини, лікувати далі цукровий діабет було б набагато простіше. Методи збереження залишкових бета-клітин поряд з намаганнями зупинити автоімунну реакцію, що спричинила їх ураження, перебувають у фокусі уваги дослідників.

img 1

Рис. 1. Природна динаміка розвитку цукрового діабету 1 типу.

Розвитку цукрового діабету першого типу сприяє наявність кількох генетичних локусів (алелів) у ділянках основного комплексу гістосумісності (HLA). Найбільшу схильність до діабету мають особи з такою комбінацією DR класу ІІ і DQ алелів: DR 3/4 і DQ 0201/0302 та DR 4/4 і DQ 0300/0302. Ризик розвитку діабету можна встановити, зробивши HLA-типування на наявність алелів DR/DQ в родичів першого і другого порядку та в популяції. Наприклад, родичі першого порядку з алелями DR 3/4 і DQ 0201/0302 мають найвищий ризик розвитку діабету — від 1 до 4–5, тоді як загалом у популяції осіб з цим генотипом він становить 1 до 15.

Багато факторів зовнішнього середовища, з якими організм контактує в ранньому віці, можуть бути тригерами, що стимулюють імунну систему до руйнування власних бета-клітин. Це інфекційні фактори (віруси), харчові компоненти та токсини. Ентеровіруси, такі як Kоксакі типу В та збудники кору, за механізмом молекулярної мімікрії можуть індукувати деструкцію бета-клітин. Вигодовування коров’ячим молоком та сумішами, виготовленим на його основі в ранньому дитячому віці, може бути діабетогенним фактором в осіб, що мають генетичну схильність до хвороби. Ризик розвитку діабету може зростати також при недостатньому забезпеченні дитини вітаміном Д. Існувала гіпотеза, що зростання частоти діабету може бути наслідком інтенсивної імунізації в молодому віці, однак група експертів у 1998 році дійшла висновку, що даних, які б це підтверджували, немає.

Про підвищену реактивність острівців підшлункової залози свідчить наявність антитіл до острівцевих клітин (англійська транскрипція — ІСА), автоантитіл до інсуліну (ІАА), антитіл до декарбоксилази глутамінової кислоти (GAD/GAD65) і трансмембранної тирозинової фосфатази ІА-2 або ІСА512. Раніше "золотим стандартом" автоімунності вважали виявлення високого титру ІСА. Однак біохімічні набори на визначення GAD та ІСА512 мають кращі показники відтворюваності й доступні для комерційного використання, тому саме їх доцільно вживати у клінічній практиці для підтвердження існування автоімунності до бета-клітин. Якщо виявлено високий титр двох або більше типів антитіл у будь-якій комбінації — ризик розвитку діабету високий.

Нині триває кілька досліджень, що вивчають різні стратегічні напрямки запобігання діабету або збереження залишків бета-клітин у пацієнтів з уперше виявленим діабетом 1 типу. Це: 1) дослідження профілактики діабету 1 типу (DPT-1), яке останнім часом перейшло в дослідження TrialNet; 2) Європейське дослідження вживання нікотинаміду з метою профілактики діабету (ENDIT); 3) дослідження профілактики діабету в популяції з високим генетичним ризиком (TRIGR).

Дослідження DPT-1, проведене в США та Канаді, вивчало застосування інсуліну для профілактики діабету. Досліджували наслідки вживання інсуліну парентерально (у групі осіб високого ризику) та орально (у групі осіб середнього ризику) у родичів першого та другого порядку хворих на цукровий діабет. Ризик розвитку захворювання в них підтверджували високим титром ІСА поряд із втратою першої фази секреції інсуліну (група високого ризику) або збереженою першою фазою секреції інсуліну (група середнього ризику). У червні 2003 року прийнято рішення про припинення подальших досліджень з огляду на відсутність даних про здатність цієї превентивної терапії запобігати хворобі або віддаляти її початок. У середині 2001 року дослідження DPT-1 стало складовою TrialNet. Це велике мультицентрове дослідження вивчатиме інші методи запобігання діабету та спроби зберегти той невеликий пул бета-клітин, що залишились неушкодженими на момент дебюту цукрового діабету. Вивчатимуть, зокрема, антигенну терапію, використання моноклональних антитіл (CD3 та анти-CD25), а також такі імунорегулятори, як сиролімус, мікофенолат, внутрішньовенний імуноглобулін та омега-3 жирні кислоти.

В Європі під час дослідження ENDIT вивчали нікотинамід з огляду на те, що ця сполука в експерименті демонструвала здатність сповільнювати деструкцію бета-клітин. Його призначали щоденно в ІСА-позитивних родичів пацієнтів з цукровим діабетом. Виявлено, що він не допомагає віддалити початок хвороби. Проведене у Фінляндії дослідження TRIGR мало на меті встановити, чи уникнення контакту з білком коров’ячого молока принаймні в перші 6 місяців життя може зменшити частоту діабету в немовлят, що є родичами першого порядку пацієнтів з діабетом. Попередні дані вказують на меншу частоту позитивності до ІСА в тих осіб, яких вигодовували грудним молоком або білковими гідролізатами, порівняно з тими, кого вигодовували коров’ячим молоком або сумішами на його основі. Якщо з’ясується, що будь-який із цих підходів віддаляє початок цукрового діабету або зберігає залишки бета-клітин підшлункової залози в пацієнтів з уперше виявленим цукровим діабетом, стандартною практикою може стати масовий популяційний скринінг для виявлення осіб, що мають ризик захворіти на цукровий діабет і лікування одним чи кількома препаратами всіх осіб з уперше виявленим діабетом.

Діабетичний кетоацидоз

За даним Rewers та співавторів, у дебюті цукрового діабету діабетичний кетоацидоз (ДKА) розвивається у 25–40% усіх пацієнтів. У хворих з не вперше виявленим діабетом 1 типу ДKА трапляється з частотою 8 на 100 осіб/рік. У пацієнтів з уперше виявленим цукровим діабетом про діабетичний кетоацидоз варто подумати, якщо вони блюють, мають ознаки дегідратації, задишку, біль у животі або порушення свідомості. Наявність у минулому поліурії, полідипсії, втрати маси тіла, зміни апетиту, кволості свідчать про можливість діабету. У пацієнтів з відомим діабетом прояви ДKА часто помилково сприймають за ознаки ГРЗ. Тому блювання в будь-якого пацієнта з діабетом слід вважати проявом ДKА доти, доки не буде доведено, що це не так, навіть якщо появі блювання передували симптоми інтеркурентного захворювання. Принципи лікування ДK, яке, як звичайно, починається у відділенні інтенсивної терапії, відображені в таблиці 1.

Таблиця 1. Терапія діабетичного кетоацидозу

Початковий підхід:

  • оцініть стан пацієнта та налагодьте моніторинг життєво важливих функцій, у т.ч. артеріального тиску
  • визначіть експрес-методом рівень глюкози у крові, повторні визначення — кожні 30–60 хвилин
  • оцініть ступінь дегідратації та стан ЦНС
  • зберіть сечу на визначення концентрації глюкози та кетонових тіл. Налагодьте контроль за діурезом
  • візьміть кров на загальний аналіз та електроліти, азот сечовини і РН
  • катетеризуйте вену і проведіть інфузію фізіологічного розчину з розрахунку 10 мл/кг протягом 30–60 хвилин
  • не вводьте струминно соду
  • якнайшвидше проконсультуйтесь з дитячим ендокринологом або спеціалізованим відділом інтенсивної терапії

Підтримуюча терапія:

  • регідратація та підтримуюча інфузія 0,9% фізіологічним розчином або 0,66–0,45% р-ном NaCl (ліквідуйте дефіцит за 36–48 годин). Швидкість — в 1,5–2 р. більша за швидкість підтримуючої інфузії
  • протягом перших 2 годин від початку регідратації почніть титровану інфузію простого інсуліну зі стартовою швидкістю 0,1 од/кг/год.
  • додайте до внутрішньовенних розчинів KCl у дозі 3–5 мЕкв/кг. Вводьте протягом першої доби рівномірно
  • контролюйте лабораторні показники, електроліти та РН спочатку кожні 2–4 години, потім — кожні 4–6 годин
  • після зниження рівня глюкози крові до 14–16 ммоль/л — додайте до інфузійних розчинів 5% глюкозу. Після зниження глюкози крові до 10–11 ммоль/л — 10% глюкозу. Швидкість зниження глікемії не має перевищувати 4,5–5,5 ммоль/л за годину.

Обчислення добового об’єму підтримуючої інфузії:

  • 100 мл/кг на перші 10 кг маси тіла
  • 50 мл/кг на наступні 10 кг маси тіла
  • 20 мл/кг на кожен наступний (понад 20) кілограм маси тіла

Приклад. Дитина з масою тіла 25 кг має отримати: для підтримуючої інфузії 1000 мл + 500 мл + 100 мл, тобто 1600 мл/добу, або 67 мл/год. Крім того, для ліквідації дефіциту, якщо він становив 10%, — 2500 мл, з яких 1/2 вводять у першу добу.

ДKА залишається основною причиною смертності, переважно внаслідок розвитку набряку мозку — найважчого ускладнення ДKА. Набряк мозку розвивається в 1–5% випадків ДKА. В більшості випадків набряк мозку розвивається через 6–12 годин від початку терапії. Симптоми, що передують цьому ускладненню, та фактори ризику подані в таблиці 2. Важливо налагодити ретельне спостереження за пацієнтом з ДKА, щоб вчасно виявити ускладнення і розпочати їх терапію.

Таблиця 2. Ранні симптоми та фактори ризику розвитку набряку мозку

Ранні симптоми Фактори ризику
  • Біль голови
  • Сонливість
  • Нетримання сечі
  • Судоми
  • Анізокорія
  • Брадикардія
  • Високий АТ
  • Початково низький рівень РСО2
  • Початково високий рівень азоту сечовини
  • Незначне зростання рівня натрію крові на тлі терапії
  • Застосуваня соди

Препарати інсуліну

На нинішній день доступні п’ять категорій препаратів інсуліну (таблиця 3). Ці препарати належать до різних категорій залежно від часу початку та тривалості дії. Доступність на нинішній день біоінженерних інсулінів як короткої, так і тривалої дії має багато переваг.

Таблиця 3. Початок, пік та тривалість дії п’яти категорій інсуліну

Препарат інсуліну Початок дії (год) Пік дії (год) Тривалість дії (год) Максимальна тривалість (год)
Ультракороткої дії:
Лізпро 1/4 – 1/2 1-2 3-5 4-6
Аспарт 1/4 – 1/2 1-2 3-6 5-8
Короткої дії
Простий (Р) 1/2 - 1 2-4 3-6 6-8
Середньої тривалості дії
НПХ (Ізофан) 2-4 8-10 10-18 14-20
Ленте 2-4 8-12 12-20 14-22
Довгої дії
Ультраленте 6-10 10-16 18-20 20-24
Базальний
Гларгін 1-2 немає 19-24 24

Генно-інженерне маніпулювання молекулою інсуліну спричинило появу нових інсулінів ультракороткої дії, що мають швидший початок і коротшу тривалість дії порівняно зі звичними простими інсулінами. Інсулін Лізпро (Lys(B28), Pro(B29)) синтезують змінюючи порядок амінокислот у позиціях 28 та 29 В-ланцюга. Інсулін аспарт — аналог людського інсуліну, в якому амінокислота пролін заміщена аспартовою кислотою в позиції 28. Інсуліни ультракороткої дії можна вводити відразу після їди, що має особливе значення в дітей раннього віку, в яких споживання адекватної за калорійністю їжі може бути проблемою. Доведено, що застосування інсулінів ультракороткої дії спричиняє зменшення частоти гіперглікемій після їди та гіпоглікемій у пізньому постпрандіальному періоді та вночі, хоча рівень глікованого гемоглобіну (HbA1C) в більшості досліджень не знижувався або знижувався незначно.

Інсулін гларгін* — препарат інсуліну, який можна застосовувати для створення базальної інсулінемії з огляду на його "безпіковість". Він містить дві додаткові молекули аргініну, що додані до В-ланцюга, та замінений на гліцин аспарагін у позиції 21 А-ланцюга. Ці зміни спричиняють зміщення ізоелектричної точки молекули, внаслідок чого інсулін починає діяти через 1 годину після введення, а тривалість дії зростає до 24 годин. Доведено, що при його застосуванні в дорослих зменшується частота гіпоглікемій. Нині його основне застосування — як базального компонента інтенсивного режиму інсулінотерапії.


*Препарат зареєстрований в Україні компанією "Авентіс" під назвою ЛАНТУС.


Попередньо змішані інсуліни — препарати, що містять в одному флаконі інсуліни короткої чи ультракороткої дії та інсуліни середньої тривалості дії в наперед встановленому співвідношенні. Комбінації можуть бути різними: 70/30 (70% НПХ/30% простого), 50/50 (50% НПХ/50% простого) і 75/25 (75% НПЛ [нейтральний протамін лізпро]/25% лізпро). Оскільки співвідношення інсулінів у цих препаратах пацієнт не може довільно змінювати, їх роль у педіатричній практиці мінімальна.

Інгаляційний інсулін ("Екзубера", Pfizer) перебуває на стадії масштабних клінічних випробувань. Пік дії інгаляційного швидкодіючого інсуліну — через 0,25–0,5 год. після вдихання, а тривалість дії — 3 години, тобто його характеристики подібні до тих, що мають інсуліни ультракороткої дії. Попередні дослідження довели, що інгаляційний інсулін може бути ефективним при застосуванні перед прийомами їжі в комбінації з ін’єкціями базального інсуліну. У дослідженні брали участь діти віком від 6 років, і, відповідно до доступних на нинішній день даних, ефективність цього препарату була доброю. Токсичних проявів не було, хоча є певні застереження щодо його можливого негативного впливу на легені. У пацієнтів, що вживали інгаляційний інсулін, виявляли вищий титр антитіл до інсуліну. Однак значення цього феномену невідоме.

Для введення інсуліну застосовують різні пристрої (таблиця 4).

Таблиця 4. Пристрої для введення інсуліну

  • Інсулінові шприци
    • зі звичайними або короткими голками
    • 1, 0,5 та 0,3 см3
  • Постійні катетери
  • Шприц-ручки
    • одноразові та багаторазові
    • з кроком набору від 0,5 до 1 од.
    • в комбінації з глюкометром
  • Автоматичні голкові інжектори
  • Безголкові інжектори
  • Інсулінові помпи
    • чотирьох виробників

Початок інсулінотерапії

Більшість дітей у дебюті хвороби потребують лікування в умовах стаціонару, однак якщо в дитини немає кетоацидозу й ознак дегідратації, терапію можна розпочинати й амбулаторно. Пацієнти в періоді реконвалесценції після перенесеного ДKА та більшість інших пацієнтів отримують інсулін тричі на добу, хоча декому достатньо і дворазового режиму інсулінотерапії. Ті, що роблять ін’єкції тричі на добу, як звичайно, отримують 2/3 загальної добової дози вранці (1/3 інсуліну короткої або ультракороткої дії, 2/3 інсуліну середньої тривалості дії), 1/6 добової дози в обід у формі інсуліну короткої або ультракороткої дії та 1/6 добової дози перед сном у вигляді інсуліну середньої тривалості дії. Величина початкової дози інсуліну коливається у значних межах. Дітям, що одужують після перенесеного ДKА, інколи треба від 1 до 2 од/кг/добу. Діти молодшого віку та без проявів кетоацидозу у дебюті, як правило, отримують інсулін в дозі від 0,5 до 1,0 од/кг/добу.

Протягом першого місяця від початку інсулінотерапії в більшості дітей настає період тимчасової ремісії, або т. зв. "медовий місяць" діабету. Щоправда, у дітей дуже молодого віку цієї фази може не бути. Пацієнти в цей період потребують невеликих доз екзогенного інсуліну, часто менше за 0,3 од/кг/добу, однак відміняти ін’єкції їм не слід. Навіть якщо в майбутньому виявиться, що залишковий пул бета-клітин можна зберегти застосуванням імуномодуляторної терапії, потреба в інсулінотерапії все одно залишиться.

Режими

Основна концепція інсулінотерапії — намагання імітувати нормальну фізіологічну секрецію інсуліну. Двох або трьох ін’єкцій для цього може бути недостатньо. Тому розроблено і впроваджено базисно-болюсні режими інсулінотерапії (інші назви — інтенсивна, гнучка інсулінотерапія), що побудовані на багаторазових ін’єкціях (чотири і більше протягом доби), а також інсулінові помпи (постійна підшкірна інфузія інсуліну), що мають на меті забезпечити надходження достатньої кількості інсуліну протягом доби для базальних потреб поряд із болюсним введенням інсуліну для запобігання гіперглікемії після прийомів їжі.

Останніми дослідженнями доведено, що застосовувати базисно-болюсні режими інсулінотерапії та інсулінові помпи можуть молодь і діти будь-якого віку. Результат завжди кращий, якщо використання цього режиму поєднують із навчанням, підтримкою, ретельним добором доз і моніторингом глікемії.

Базальний компонент базисно-болюсного режиму забезпечують введенням інсуліну середньої тривалості дії чи базального інсуліну двічі на добу (перед сніданком та вечерею) або раз на добу (як звичайно — перед сном). Болюсні дози — це введення інсуліну ультракороткої дії безпосередньо перед вживанням їжі або інсуліну короткої дії за 20–30 хвилин до їди. Величина болюсної дози визначається потребою в інсуліні для засвоєння вуглеводного компонента страви (часом також білкового) та рівнем глікемії перед вживанням їжі. Загалом, базальна доза інсуліну становить близько 50% загальної добової потреби, а болюсні дози — решту 50%. Терапія з використанням інсулінових помп може бути найбільш ефективним варіантом базисно-болюсного режиму інсулінотерапії й оптимальним методом у дітей будь-якого віку. Доведено, що терапія з використанням інсулінових помп є ідеальним методом у пацієнтів, які хочуть оптимізувати рівень глікемії, поліпшити стиль життя, зменшити частоту гіпоглікемій та запобігти епізодам рецидивуючого ДKА або прогресуванню ускладнень.

Моніторинг глікемії та кетонових тіл

Усі пацієнти з діабетом 1 типу, особливо ж ті, що отримують терапію з використанням базально-болюсного режиму, мають ретельно моніторувати рівень глікемії (таблиця 5). Рівень глюкози крові треба визначати кілька разів протягом дня і час від часу вночі. Доведено, що чим частіше пацієнти проводять моніторинг рівня глікемії, тим кращі в них показники компенсації діабету, і навпаки. У дослідженні Levin та співавторів у великій когорті дітей віком від 7 до 16 років частота моніторингу за рівнем глікемії виявилась єдиним прогностичним фактором, що впливав на рівень HbA1C.

Таблиця 5. Моніторинг глікемії та кетонових тіл

  • Перед сніданком
  • Перед обідом
  • Перед вечерею
  • Перед сном
  • Вночі: опівночі, о 03:00
  • Постпрандіально: через 2 години після їди
  • Після школи
  • Періодично: на світанку, перед або після фізичних вправ, під час подорожей або при зміні звичного режиму дня
  • Kетонові тіла: у крові або сечі — при тривалих гіперглікеміях, під час інтеркурентних захворювань

Виділено обов’язкові години моніторингу

Технічний прогрес зробив моніторинг рівня глюкози простішим, швидшим, менш болючим та більш надійним (таблиця 6). Крім того, з’явилися напівінвазивні пристрої для постійного або майже постійного моніторингу глікемії. В умовах експерименту такі сиcтеми для моніторингу, як "Medronic MiniMed CGMS" та "Cygnus Gluco-Watch Automatic Glucose Biographer", допомагали краще встановити особливості глікемічного профілю, визначити його тенденції і сприяли поліпшенню контролю. Коли системи для постійного моніторингу рівня глюкози знайдуть широке клінічне застосування, можна сподіватися суттєвого поліпшення короткотермінового і довготермінового прогнозу діабету. Урешті-решт, ці системи можна буде об’єднати з пристроями для інфузії інсуліну, що фактично приведе до створення майже штучної підшлункової залози.

Таблиця 6. Прогрес у методах моніторингу глікемії

  • Використання мінімальної кількості крові
  • Використання передпліччя для забору крові
  • Результат — від 5 до 45 секунд
  • Kишеньковий розмір глюкометрів
  • Глюкометри мають "пам’ять"
  • Результати вимірів можна відобразити у формі таблиць та графіків

Пристрої для постійного або майже постійного моніторингу:

Medronic MiniMed®

  • використовує глюкозоксидазний сенсор
  • вимірює підшкірний рівень глюкози кожні 5 хвилин
  • можна носити до 3-х днів
  • результати аналізують ретроспективно

GlucoWatch®

  • використовує йонофорез
  • вимірює глюкозу в інтерстиціальній рідині кожні 20 хвилин
  • можна носити до 12 годин
  • подає сигнал при високих та надмірно низьких рівнях глюкози
  • вимірювання — в режимі реального часу
  • в деяких пацієнтів викликає помірне подразнення шкіри

Критерії компенсації діабету

Подальшу інтенсифікацію терапії діабету обмежує ризик розвитку важких гіпоглікемій. Оскільки в малих дітей важкі гіпоглікемії трапляються частіше, бажані показники компенсації діабету (рівні глікемії та HbA1C) в них загалом вищі (таблиця 7). Щоправда, численні дослідження не виявили асоціації між рівнями HbA1C та частотою важких гіпоглікемій та довели відсутність зростання частоти гіпоглікемій у пацієнтів з низькими рівнями HbA1C після переходу на інтенсивний режим інсулінотерапії. Нещодавно Levin та співавтори продемонстрували, що при загальній частоті гіпоглікемій у 62 випадки на 100 осіб/рік гіпоглікемії траплялися достатньо часто і в осіб з незадовільним метаболічним контролем. Таким чином, страх перед гіпоглікеміями загалом не має бути фактором, що стримує перехід на інтенсивний режим інсулінотерапії з метою поліпшення глікемічного контролю.

Таблиця 7. Kритерії компенсації за бажаними показниками глікемії та НвА

НвА(%) Перед їдою (ммоль/л) Постпрандіально (ммоль/л)
Грудні діти та діти раннього віку < 7,5-8,5 5,6-10 <11,1
Діти шкільного віку < 8,0 3,9-8,3 <11,1
Підлітки < 7,5 3,9-7,7 10

Для швидкої корекції незадовільних показників глікемії застосовують відповідний алгоритм корекції дози поряд з оптимізацією харчування та фізичної активності (таблиця 8). У таблиці 9 подано принципи корекції доз інсуліну при стійко незадовільних рівнях глікемії.

Таблиця 8. Алгоритм швидкої корекції дози інсуліну

1. Алгоритм збільшення дози при гіперглікемії:

  • Додаткову дозу простого інсуліну визначають залежно від віку дитини:
Вік Kількість додаткових одиниць простого інсуліну на кожні 3 ммоль/л глюкози крові понад норму (> 7 ммоль/л):
<5 років 0,25 од.
6-9 років 0,50 од.
10-12 років 1 од.
Підлітки 1,5-2 од.

Приклад. У пацієнтки віком 12 років рівень глікемії о 18:30 = 16 ммоль/л. Як звичайно, дівчина отримує ввечері 3 од. "Хумуліну-Р" та 10 од. "Хумуліну-НПХ".
Kорекція: 16–7 = 9; 9: 3 = 3; 3 ´ 1 = 3.
Отже, пацієнтці перед вечерею треба ввести 6 од. (3 + 3) "Хумуліну-Р" та звичну вечірню дозу (10 од.) "Хумуліну-НПХ".

2. При надмірній фізичній активності:

  • треба зменшити дозу інсуліну та/або з’їсти вуглеводну їжу
  • при фізичній активності тривалістю від 1/2 до 2 годин дитина потребуватиме додатково по 10–15 грамів вуглеводів на кожні 1/2–1 год.
  • зрідка надмірна фізична активність може спричинити підйом рівня глюкози крові. Частіше це трапляється після обіду в дітей, що отримують 2–3 ін’єкції інсуліну на добу при тривалих, інтенсивних заняттях треба знизити загальну добову дозу інсуліну на 10–20%.

3. При споживанні вуглеводної їжі понад норму:

  • додаткову дозу інсуліну підраховують так: ділять 450 на звичну добову дозу інсуліну. У результаті отримують кількість грамів вуглеводів, для засвоєння яких потрібна додатково 1 од. інсуліну.

Таблиця 9. Принципи корекції доз інсуліну при стійко незадовільних рівнях глікемії

Корекцію дози інсулінів короткої, ультракороткої або тривалої дії проводять тоді, коли незадовільні рівні глікемії закономірно тривають понад 3–7 днів
Час доби, в який рівень глікемії незадовільний Треба змінити дозу цього інсуліну
Режим дво- або триразових ін’єкцій:
Перед сніданком Вечірній інсулін середньої тривалості дії
Перед обідом Ранковий інсулін ультракороткої або короткої дії
Перед вечерею Ранковий інсулін середньої тивалості дії
Перед сном Вечірній інсулін ультракороткої або короткої дії
Вночі Вечірній інсулін середньої тривалості дії
Інтенсивний (базально-болюсний) режим:
Так, як вказано вище, за винятком перед вечерею Обідній інсулін ультракороткої або короткої дії
Інсулінова помпа:
Змініть болюсну дозу, якщо рівень глікемії незадовільний <2 до 3 годин після споживання їжі
Змініть базальну дозу, якщо рівень глікемії незадовільний >3 годин після споживання їжі
Повторно визначіть рівень глікемії, щоб переконатися, що внесені зміни привели до нормалізації рівня глікемії

Амбулаторний прийом

Діти хворі на діабет, мають щоквартально проходити поглиблене обстеження в амбулаторних умовах з участю спеціалістів різного профілю. Мета цих обстежень така:

У ході амбулаторного прийому важливо отримати інформацію про те, що відбувалося за час від минулого візиту. Наступні речі є критично важливими:

Діабетологи мають переконатися, що пацієнта регулярно обстежує педіатр з метою діагностики та терапії інших медичних чи психосоціальних проблем та проведення імунізації.

Під час поглибленого клінічного обстеження з відповідним лабораторним моніторингом акцентують увагу на речі, що подані в таблиці 10.

Таблиця 10. Амбулаторний прийом

Фізикальне обстеження Частота/рекомендовані дослідження
Маса тіла, зріст, індекс маси тіла Кожні 3 міс./динаміка в перцентилях
Стадії статевого дозрівання Кожні 3 міс./динаміка змін
Артеріальний тиск Кожні 3 міс./ціль: <90-ї перцентилі за віком
Очі Дослідження очного дна через розширені зіниці кожні 12 місяців після 5 років від початку діабету
Щитовидна залоза Кожні 3 міс./наявність вола, ознаки порушення функції
Живіт Кожні 3 міс./наявність гепатомегалії, здуття, ознаки мальабсорбції, запальних змін
Шкіра, суглоби, місця ін’єкцій Кожні 3 міс./місця ін’єкцій, рухи в суглобах, ураження, пов’язані з діабетом
Лабораторні тести Частота
HbA1C Кожні 3 місяці
Мікроальбумінурія Кожні 12 міс. після початку періоду статевого дозрівання або через 5 років від початку діабету
Аналіз сечі, креатинін В дебюті та при появі симптомів ураження нирок
Ліпідний профіль натще Після стабілізації стану в дебюті та раз на кілька років
Гормони щитовидної залози, антитіла до щитовидної залози Кожні 12 місяців
Скринінг на целіакію На момент діагностики, за наявності симптомів, в час статевого дозрівання
Антитіла до острівцевих клітин На момент діагностики

Прогноз та віддалені ускладнення

Профілактика віддалених мікро- та макросудинних ускладнень діабету має починатися ще в періоді дитячого віку, бо ця хвороба не має "світлих" проміжків. Ускладнення діабету можуть виникати дуже швидко, можливо, вже на початкових клінічних стадіях хвороби, і початкові прояви цих ускладнень можна побачити вже через 2–5 років від моменту діагностики. Оскільки поява віддалених ускладнень залежить від тривалості захворювання та якості глікемічного контролю, у дітей та молоді треба завжди намагатися досягнути якнайкращої компенсації цукрового діабету, найперше — добрих показників глікемії. Дослідження DCCT довело, що інтенсивна терапія діабету спричиняє таке зниження ризику розвитку ускладнень:

Окрім рівня глікемії, на розвиток ускладнень діабету впливають сімейна та генетична схильність, гіперліпідемія, гіпертензія, активне і пасивне куріння та пубертатні гормональні зміни, зокрема, інтенсивна продукція організмом гормону росту. Доведено асоціацію між якістю глікемічного контролю та розвитком макросудинних ускладнень. Гіперглікемія безпосередньо, а також опосередковано, через порушення ліпідного обміну сприяє розвитку атеросклерозу.

Висновки

Минулі 10–20 років позначені суттєвим поступом у терапії діабету. З’явилися нові, якісніші препарати інсуліну, системи для його введення, пристрої для контролю за рівнем глікемії та методи лабораторного контролю. Крім того, глибшими стали розуміння патогенезу діабету та знання про способи збереження залишкового пулу бета-клітин. Науково-технічний прогрес, ймовірно, дозволить у майбутньому виліковувати це важке захворювання. Нині актуальною залишається потреба в ефективному щоденному контролі діабету. Обов’язковими є регулярні огляди спеціаліста. Пацієнти, батьки, родина, школа та працівники дошкільних установ, працівники діабетичних клінік та дільничні лікарі мають об’єднати зусилля, щоб забезпечити дотримання багатокомпонентного діабетичного режиму — найінтенсивнішого і безпечного водночас.