VADEMECUM

Рекомендации
ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ АСТМЫ

Сокращенное изложение

Создано на основе рабочего доклада: “Глобальная стратегия лечения и профилактики астмы”
Пересмотр 2003
Национальные институты здоровья США
Национальный институт сердца, легких и крови

ЧТО ИЗВЕСТНО ОБ АСТМЕ

Астму можно лечить и контролировать, благодаря чему большинство пациентов могут:

Предупредить беспокоящие проявления болезни ночью и днем
Предотвратить серьезные приступы
Почти или вовсе не нуждаться в медикаментах для оказания экстренной помощи
Вести физически активный образ жизни
Иметь нормальное (или близкое к норме) функциональное состояние легких.

Астма вызывает повторяющиеся эпизоды удушья, затрудненного дыхания, стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром.

Астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которые под воздействием различных факторов риска закупориваются и поток воздуха ограничивается (в связи с бронхоспазмом, слизистыми пробками и прогрессирующим воспалением).

Ступенчатый подход к фармакологичекому лечению астмы с целью достижения и поддержания контроля над болезнью должен учитывать лечение, которое пациент получает в настоящее время, фармакологические свойства и доступность противоастматических препаратов, экономические соображения.

Приступы астмы (или обострения) эпизодичны, но воспаление дыхательных путей имеет хроническое течение. Многим пациентам необходимо ежедневное применение препаратов для контролирования симптомов болезни, улучшения функционального состояния легких и предотвращения приступов. Препараты могут быть также необходимы для купирования острых симптомов, таких как удушья, стеснения в груди и кашля.

Развитие астмы можнопредотвратить. Существует большая вероятность того, что если дети, в семейном анамнезе которых есть астма или атопия, будут избегать пассивного курения и воздействия аллергенов клещей домашней пыли, котов и тараканов, то это поможет предотвратить развитие астмы. Взрослым следует избегать курения и воздействия химических сенсибилизаторов на рабочем месте.

ДИАГНОСТИРОВАНИЕ АСТМЫ

Диагностика астмы часто может производиться на основании анализа симптомов. Однако оценка функции легких и особенно показателей обратимости нарушений значительно повышает достоверность диагноза.

Следует предположить наличие астмы, если присутствует какой-либо из описанных ниже критериев или симптомов.

Сухие хрипы — высокие свистящие звуки при выдохе, особенно у детей. (Нормальные данные при исследовании грудной клетки не исключают астму).
Наличие в анамнезе какого-либо из следующих симптомов:
Кашель, особенно усиливающийся ночью
Периодически возникающие сухие хрипы
Периодически затрудненное дыхание
Периодическое удушье.

(Примечание: Экзема, сенная лихорадка или астма в семейном анамнезе или атопические заболевания часто связаны с астмой.)

Проявление или ухудшение симптомов ночью, вследствие чего больной просыпается.
Проявление или ухудшение симптомов при изменениях температуры, физических упражнениях, респираторных (вирусных) инфекциях, контакте с шерстью животных, аэрозольными химическими препаратами, клещами домашней пыли, пыльцой, табачным дымом, действии медикаментозных препаратов (аспирин, β-блокаторы), проявлении сильных эмоций.
Обратимое и непостоянное ограничение потока воздуха, измеренное при спирометрии (объем форсированного выдоха в 1-ю секунду — ОФВ₁ или форсированная жизненная емкость легких — ФЖЕЛ) или при помощи пикфлоуметра (ПСВ).

Применяя пикфлоуметрию, следует предположить наличие астмы, если:

ПСВ увеличивается более чем на 15% через 15–20 минут после ингаляции быстродействующего β₂-агониста, или
Вариабельность ПСВ увеличивается более чем на 20% по сравнению с утренним показателем при измерении через 12 часов у пациентов, принимающих бронходилататоры (более 10% у пациентов, не принимающих бронходилататоры), или
ПСВ уменьшается более чем на 15% после 6 минут непрерывного бега или физических упражнений.

Проблемы диагностики включают следующее:

У маленьких детей, первичным симптомом у которых является рецидивирующий или персистирующий кашель, а также у детей, имеющих сухие свистящие хрипы при респираторных инфекциях, часто ошибочно диагностируется бронхит или пневмония (включая острую респираторную инфекцию — ОРИ), в результате чего назначается неправильное лечение антибиотиками или препаратами для подавления кашля. Противоастматические препараты могут применяться как для достижения клинического эффекта, так и с диагностической целью.
У многих младенцев и маленьких детей, у которых имеются сухие свистящие хрипы при респираторных вирусных инфекциях, в дальнейшем может и не развиваться персистирующая астма. Однако противоастматические препараты могут быть эффективны при приступах свистящего дыхания.
Следует предположить астму в том случае, если простуды пациента постоянно „спускаются в бронхи”, если процесс выздоровления длится более 10 дней или в случае улучшения состояния пациента от применения противоастматических препаратов.
Курильщики и пациенты старшего возраста часто страдают от хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), симптомы которой имеют сходство с симптомами астмы, но они также могут иметь астму и отмечать положительный эффект вследствие применения противоастматического лечения.
У работников, которые испытывают постоянное воздействие летучих химических препаратов или аллергенов на рабочем месте, может развиться астма. Им может быть поставлен неправильный диагноз — хронический бронхит или хроническая обструктивная болезнь легких. Необходимо раннее диагностирование (измерение ПСВ на работе и дома), избежание дальнейшего вредного воздействия препаратов или аллергенов и своевременное лечение.
Иногда приступы астмы трудно диагностировать. Например, круп, бронхит, сердечные приступы, дисфункция голосовых связок могут быть причиной острого приступа одышки, удушья и сухих хрипов. Определение при спирометрии обратимости симптомов после применения бронходилататоров и оценка анамнеза приступов (например, связаны ли приступы с воздействием факторов, усугубляющих астму) способствуют установлению правильного диагноза. При помощи рентгенограммы грудной клетки можно исключить наличие инфекции, поражение крупных дыхательных путей, хроническую сердечную недостаточность или аспирацию инородного тела в дыхательные пути.

КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ АСТМЫ

Классификация астмы основана на комбинации анализа симптомов и показателей функции легких. Установление степени тяжести астмы будет определять тип необходимого лечения.

Если пациент уже получает лечение, классификация тяжести заболевания должна основываться на имеющихся клинических признаках и количестве ежедневно принимаемых пациентом при этом лекарственных препаратов.

Таблица 1. Классификация тяжести астмы

	Дневные симптомы	Ночные симптомы	ПСВ или ОФВ₁ Вариабельность ПСВ
Ступень 1: интермиттирующая	<1 раза в неделю Отсутствие симптомов и нормальные показатели ПСВ между приступами	≤2 раз в месяц	≥80% Вариабельность <20%
Ступень 2: легкая персистирующая	>1 раза в неделю, но <1 раза в день Приступы могут влиять на физическую активность	>2 раз в месяц	≥80% Вариабельность 20–30%
Ступень 3: персистирующая средней тяжести	Ежедневные Приступы могут влиять на физическую активность	>1 раза в неделю	60–80% Вариабельность >30%
Ступень 4: тяжелая персистирующая	Затяжные Ограниченная физическая активность	Частые	≤60% Вариабельность >30%

Наличие хотя бы одного из указанных признаков тяжести дает основание отнести пациента к той или иной категории. У пациентов с любой степенью тяжести астмы, даже при интермиттирующей астме, могут быть тяжелые приступы.

ПРОГРАММА ВЕДЕНИЯ И КОНТРОЛИРОВАНИЯ АСТМЫ: 6 ЧАСТЕЙ

Целями успешного ведения больных астмой является достижение:

Минимального количества или отсутствия симптомов, включая ночные симптомы
Минимального количества приступов или обострений астмы
Отсутствия необходимости экстренных посещений врача или госпитализаций
Минимальной необходимости в препаратах неотложной помощи
Отсутствия ограничений физической активности и интенсивности физических упражнений
Близких к норме показателей функции легких
Минимальных или отсутствия побочных эффектов от лекарств.

Часть 1. Обучение больных с целью формирования партнерских отношений в процессе их ведения.

С помощью медицинских работников пациенты могут быть активно вовлечены в процесс ведения их астмы с целью предотвращения проблем и могут вести продуктивный, физически активный образ жизни. Они могут научиться:

Избегать факторов риска.
Правильно принимать лекарства.
Понимать различие между препаратами “контролерами” и препаратами “экстренной помощи”.
Контролировать свое состояние на основании симптомов и, при наличии пикфлоуметра, по показателям ПСВ.
Распознавать признаки ухудшения астмы и принимать соответствующие меры.
Вовремя обращаться за надлежащей медицинской помощью.

План лечения астмы должен охватывать:

Превентивные меры для длительного контроля: каких факторов риска следует избегать и какие медикаменты необходимо принимать ежедневно

Практические шаги по борьбе с приступами: распознавание ухудшения астмы (усиливающийся кашель, тяжесть в груди, сухие хрипы, одышка, нарушения сна или показатели ПСВ ниже наилучшего индивидуального, несмотря на увеличение дозы медикаментов) и его лечение (перечислить названия и дозы препаратов экстренной помощи и таблетки глюкокортикостероидов и объяснить, как и когда их использовать), как и когда обратиться за медицинской помощью (учитывать такие критерии, как внезапный приступ, одышка в покое или при произнесении нескольких слов, чувство паники, показатели ПСВ ниже определенного уровня или тяжелые приступы в анамнезе, следует также сообщить название, месторасположение и номер телефона врача или клиники).

Часть 2. Оценка и мониторирование тяжести астмы.

Контроль над астмой требует постоянного длительного лечения и мониторирования. Мониторирование ПСВ при каждом посещении врача (спирометрия более предпочтительна, но не всегда возможна) наряду с оценкой симптомов помогает оценить эффективность терапии и, соответственно, скорректировать лечение пациента. Значение ПСВ>80% наилучшего индивидуального показателя в наибольшей мере предполагает хороший контроль над астмой. Длительное мониторирование ПСВ в домашних условиях помогает пациентам распознать ранние признаки ухудшающейся астмы (ПСВ<80% наилучшего индивидуального показателя) до появления приступов. Пациенты сразу могут действовать согласно их плану лечения с целью избежания серьезных приступов. Регулярные посещения врача (с интервалом в 1–6 месяцев) обязательны даже после установления контроля над астмой. Во время каждого визита задавайте вопросы из таблицы 2.

Таблица 2. Вопросы для мониторинга лечения астмы

Достигает ли план лечения астмы поставленных целей?
Возможные действия: Вначале следует оценить комплайенс. При необходимости — коррекция лечения и плана ведения (ступень вверх или ступень вниз).
Правильно ли использует пациент ингаляторы, спейсеры и пикфлоуметры?
Принимает ли пациент лекарства и избегает ли факторов риска в соответствии с планом лечения?
Сделайте план более практичным. Решайте проблемы вместе с пациентом, чтобы преодолеть препятствия и следовать плану лечения.
Беспокоит ли что-либо пациента?

Часть 3. Устранение воздействия факторов риска.

Для улучшения контроля над астмой и уменьшения количества требуемых препаратов необходимо устранить воздействие факторов риска (аллергенов, раздражителей, которые могут усугубить течение астмы).

Таблица 3. Общие факторы риска и стратегии их избежания

Факторы риска	Действия
Аллергены клещей домашней пыли (настолько малы, что не видны невооруженным глазом)	Стирайте постельное белье и одеяла еженедельно в горячей воде и сушите в горячей сушке или на солнце. Держите подушки и матрацы в специальных защитных чехлах. Уберите ковры с линолеума и деревянных полов, особенно в спальнях. Используйте виниловую, кожаную или обычную деревянную мебель вместо мебели, обитой тканью. Если возможно, используйте пылесос с фильтрами.
Табачный дым (если пациент курит или дышит табачным дымом от других)	Избегайте табачного дыма. Пациенты и родители не должны курить.
Аллергены шерсти животных	Уберите животных из дома или хотя бы из спальни.
Аллергены тараканов	Убирайте дома тщательно и часто. Используйте спрей с пестицидами, но только тогда, когда пациента нет дома.
Пыльца и плесень	Закрывайте окна и двери и оставайтесь дома, когда на улице наибольшее количество пыльцы и плесени.
Плесень в помещениях	Понижайте уровень влажности в доме, часто убирайте влажные участки квартиры.
Физическая активность	Не избегайте физической активности. Приступы можно предотвратить ингаляциями β₂-агониста быстрого действия, применением кромонов или антагониста лейкотриенов перед тяжелой физической нагрузкой.
Медикаменты	Не принимайте β-блокаторы, аспирин или нестероидные противовоспалительные средства, если они могут стать причиной приступов астмы.

Специфическая иммунотерапия (в основном при аллергии на траву и пыльцу других растений, домашнюю пыль, на шерсть и перхоть животных) может использоваться в том случае, если невозможно избежать аллергенов или надлежащее лечение не способно контролировать симптомы астмы.

Первичная профилактика астмы пока еще невозможна. Доказано, что воздействие табачного дыма в окружающей среде в пренатальном и постнатальном периодах имеет неблагоприятное влияние на развитие заболеваний, сопровождающихся свистящим дыханием.

Часть 4. Разработка индивидуальных планов медикаментозной терапии для длительного ведения детей и взрослых.

Рекомендуется применение ступенчатого подхода в классификации астмы и выборе терапии. Количество препаратов и частота их приема будут увеличиваться (ступень вверх), если требуется интенсификация терапии астмы, и уменьшаться (ступень вниз), когда астма находится под контролем.

Персистирующая астма контролируется более эффективно при длительном лечении с целью подавления воспаления и восстановления повреждений из-за воспаления, чем только при купировании острого бронхоспазма и связанных с этим симптомов. Противовоспалительные препараты, особенно ингаляционные глюкокортикостероиды, в настоящее время являются наиболее эффективными препаратами для длительного профилактического применения и эффективны в редуцировании обострений астмы.

Достижение контроля — Существует два подхода к достижению контроля над астмой. Первый подход является более предпочтительным.

Немедленное установление контроля с помощью интенсивного уровня терапии (например, добавить короткий курс пероральных глюкокортикостероидов и/или более высокую дозу ингаляционных глюкокортикостероидов в сочетании с β₂-агонистами пролонгированного действия к терапии, которая соответствует степени тяжести астмы пациента) и далее — ступень вниз.

Или — Начать лечение со ступени, наиболее отвечающей степени тяжести астмы пациента, а затем, в случае необходимости — ступень вверх.

Ступень вверх — если контроль не достигнут или он непродолжителен. Обычно положительный клинический эффект может быть достигнут в течение 1 месяца, но сначала необходимо пересмотреть технику применения препарата, комплайенс, а также избежание воздействия факторов риска.

Ступень вниз — если контроль поддерживается по крайней мере 3 месяца; необходимо постепенное ступенчатое снижение интенсивности терапии. Целью является уменьшение доз препаратов до минимально необходимых для поддержания контроля.

Оценить лечение каждые 3-6 месяцев в случае достижения контроля над астмой.

Необходима консультация специалиста при возникновении каких-либо осложнений (например, синусит), а также если пациент резистентен к терапии и при необходимости лечения на ступени 3 или 4.

ВЫБОР ТЕРАПИИ

Два вида лекарственных препаратов помогают контролировать астму: препараты контролеры, которые предотвращают появление симптомов и обострений, и препараты экстренной помощи.

Ингаляционные препараты являются наиболее предпочтительными, поскольку высокие концентрации препарата направлены непосредственно в дыхательные пути и оказывают максимальные терапевтические эффекты, практически не вызывая побочных эффектов.

Системы ингаляционной доставки препарата включают дозированные аэрозольные ингаляторы (pMDI), дозированные ингаляторы, активирующиеся при вдохе, сухопорошковые ингаляторы (DPI) и небулайзеры. Спейсер (или поддерживающая трубка) способствует более простому использованию ингаляторов. Применение спейсеров снижает также системную абсорбцию и побочные эффекты ингаляционных глюкокортикостероидов.

Детям <4-х лет следует применять дозированные аэрозольные ингаляторы с помощью спейсера с маской или использовать небулайзеры с маской.
Детям 4–6-ти лет следует применять дозированные аэрозольные ингаляторы с помощью спейсера с мундштуком или, при необходимости, использовать небулайзеры с маской. Для пациентов, использующих спейсеры, необходимо, чтобы спейсер соответствовал ингалятору. Размер спейсера должен увеличиваться, так как ребенок растет и, соответственно, увеличивается размер легких.
Пациентам >6 лет, для которых представляет трудность использование дозированного аэрозольного ингалятора, следует применять дозированные аэрозоли со спейсером, дозированные аэрозоли, активизирующиеся при вдохе, сухопорошковые ингаляторы или небулайзеры. Сухопорошковые ингаляторы требуют инспираторного усилия, что может представлять трудности в период тяжелых приступов и для детей младше 6 лет.
Пациентам, у которых наблюдаются тяжелые приступы, следует использовать дозированные аэрозольные ингаляторы со спейсерами или небулайзеры.

Окончание в следующем номере журнала