КОНСУЛЬТАНТ

ГОСТРА ТА ХРОНІЧНА КРОПИВНИЦЯ

Скорочений виклад

Krishnaswamy G., Youngberg G.
Postgrad Med 2001; 109 (2): 107-123

Кропивниця (urticaria) трапляється в 15–25% людей в якийсь момент протягом їх життя. У деяких випадках це захворювання є відносно легким, воно рецидивує та сприяє виникненню певних розчарувань як у пацієнта, так і в лікаря. В інших випадках кропивниця проявляється як частина синдрому системної анафілаксії, який може загрожувати життю. Неповносправність та стрес унаслідок кропивниці можуть призвести до серйозного погіршення якості життя до рівня, який можна порівняти з рівнем якості життя у пацієнтів з серцево-судинними захворюваннями.

Досить великий список причин кропивниці ще більше ускладнює цю проблему. Пацієнти часто звертаються за медичною допомогою зі сподіванням, що можна буде виявити зворотну причину кропивниці. Тому лікар повинен спробувати визначити причину, а це означає призначити специфічне лікування або застосувати тактику уникання. У деяких випадках виявити специфічні механізми допоможуть ретельний анамнез, аналізи крові, біопсія шкіри та специфічні алергічні тести. Однак часто неможливо з’ясувати чітку причину. У таких випадках обмірковане використання ліків може поліпшити перебіг захворювання та якість життя хворого.

Діагностика

Кропивниця — досить простий діагноз. Як звичайно, це випуклі, еритематозні пухирі, які супроводжуються інтенсивним свербінням. Ураження типово утримуються кілька годин, потім поступово зникають і повторно з’являються в іншому місці. Якщо уртикарні ураження утримуються більш як 24 години, треба обміркувати діагноз уртикарного васкуліту або сповільненої кропивниці відтиску. У пацієнтів з уртикарним васкулітом ураження тверді і часто виявляють резидуальну пігментацію.

У половині випадків ураження залучають не тільки дерму, а й підшкірні і/або підслизові тканини, що призводить до розвитку ангіоневротичного набряку. Ангіоневротичний набряк може уражати обличчя, губи, язик або кінцівки. Він може бути болючим унаслідок розтягнення тканин і утримуватися протягом кількох днів. При залученні у процес дихальних шляхів може проявитися стридор, шлунково-кишкового каналу — біль живота та кишкова непрохідність. Пацієнти з кропивницею та ангіоневротичним набряком мають важчий та триваліший перебіг захворювання, ніж пацієнти з одним із таких синдромів.

Хронічна кропивниця вдвічі частіше трапляється в жінок, ніж у чоловіків. Хоча вона частіша в дорослому віці, ця патологія може уражати пацієнтів усіх вікових груп. Немає жодних расових схильностей. Нині ідентифіковано асоціацію між хронічною кропивницею та алелем основного комплексу гістосумісності HLA-DRB1*04. Така асоціація наштовхує на думку, що захворювання може залучати взаємодію між генами, навколишнім середовищем та імунною системою, як це спостерігають при астмі та ішемічній хворобі серця.

Деякі шкірні захворювання можуть бути подібними на кропивницю або проявлятися уртикароподібними ураженнями. До них належать бульозний пемфігоїд1, васкуліти, системний червоний вовчак (СЧВ), герпетиформний дерматит2, мультиформна еритема3, пігментозна кропивниця4 та короподібне медикаментозне висипання. Диференціювати ці захворювання можуть допомогти анамнез, специфічні морфологічні характеристики уражень та гістопатологічні прояви.


1 Як звичайно, легка і відносно доброякісна субепідермальна пухирна шкірна хвороба, іноді з ураженням ротової порожнини; переважно уражає старших осіб; клінічно характеризується наявністю великих, напружених бул (пухирів), які розриваються і відкривають оголені ділянки, що мають тенденцію до самозагоєння. (Прим, перекл.)

2 Хронічне рецидивуюче захворювання, яке починається з шкірних проявів — дуже сверблячих уражень, які складаються з комбінації групованих симетричних еритематозних, папулярних, папуло-везикулярних, везикулярних, екзематозних та бульозних елементів, які часто загоюються з гіперпігментацією або іноді гіпопігментацією та рубцюванням; як звичайно, проявляється в асоціації з асимптоматичною ентеропатією внаслідок гіперчутливості до глютену; також називають хворобою Дюрінга. (Прим, перекл.)

3Синдром, який залучає шкіру та слизові оболонки і є вторинним до дії різних факторів (інфекції, харчові продукти, фізичні фактори, вагітність, злоякісні новоутвори); характеризується раптовою появою еритематозних, бульозних, папулярних, нодозних або везикулярних елементів, дуже характерним є елемент мішені (центральна папула з двома або більше концентричними колами навколо); є дві форми — легка (часто минає сама) і важка, іноді фатальна полісистемна форма (синдром Стівенса-Джонсона). (Прим, перекл.)

4Найчастіша форма мастоцитозу, виникає передусім у дітей; характеризується численними довготривалими малими, червоно-коричневими, гіперпігментованими, сверблячими макулами і папулами, які найчастіше локалізуються на тулубі. (Прим, перекл.)


Причини кропивниці та ангіоневротичного набряку наведено в таблиці 1. Кропивниця малоймовірна при спадковому або набутому ангіоневротичному набряку, а також при ангіоневротичному набряку внаслідок лікування інгібіторами ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ). Тому ці діагнози можна виключити в пацієнтів, які мають одночасно кропивницю і ангіоневротичний набряк.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Кропивницю можна поділити на гостру або хронічну.

Гостра кропивниця

Якщо ураження утримуються менш як 6 тижнів, то це гостра кропивниця. Ця форма частіше трапляється в молодих осіб і, найімовірніше, є наслідком експозиції на харчові алергени (наприклад, горіхи, яйця, рибу, креветки), харчові добавки (наприклад, барвник тартразин, похідні бензойної кислоти [натрію бензоат, 4-гідроксибензойна кислота]), певні медикаменти (наприклад, аспірин, нестероїдні протизапальні препарати [НСПЗП]) або рентгенконтрастні речовини. Антимікробні ліки (наприклад, пеніциліни, сульфаніламіди) можуть призводити до гострої кропивниці шляхом залучення ІgЕ- або lgG-опосередкованих механізмів (феномен Артюса). У пацієнтів з гіперчутливістю до аспірину можуть проявлятися реакції слизових оболонок (аспіринова тріада поліпозу носа, синуситу та астми) або шкірні реакції (кропивниця або анафілаксія). Мало того, до 40% пацієнтів з кропивницею можуть мати загострення після прийому аспірину або НСПЗП. Діагноз гострої кропивниці часто встановлюють після ретельного анамнезу і фізикального обстеження.

Хронічна кропивниця

Хронічна кропивниця найчастіше трапляється в жінок середнього віку. Незважаючи на ретельний пошук, причину виявляють у менш як 25% випадків, решту випадків визначають як хронічна ідіопатична кропивниця. До специфічних причин, які мають чітку асоціацію з хронічною кропивницею, належать грибкові інфекції (Candida albicans), паразитарні або бактеріальні інфекції (наприклад, приносових пазух, сечовивідних шляхів, зубів), вірусні гепатити В або С, захворювання сполучної тканини (тобто СЧВ або синдром Шегрена5), злоякісні захворювання, фізичні стимули, гіперчутливість до певних медикаментів (наприклад, НСПЗП, аспірину) або харчові добавки. Як звичайно, СЧВ та синдром Шегрена асоціюються з уртикарним васкулітом. Хоча менш як 40% пацієнтів з хронічною кропивницею мають гіперчутливість до харчових добавок, відповідне обстеження та вилучення підозрюваних додатків з харчування може полегшити перебіг хвороби.


5 Синдром невідомої етіології, для якого характерна тріада сухого кератокон’юнктивіту, ксеростомії (сухості в роті), захворювання сполучної тканини, як звичайно, ревматоїдного артриту, але іноді системного червоного вовчаку, склеродермії або поліміозиту. (Прим, перекл.)

img 1

Ускладнює проблему те, що хронічна ідіопатична кропивниця, імовірно, співіснує з фізичною кропивницею (наприклад, холодовою кропивницею, кропивницею від тиску). Мало того, порівняно з пацієнтами з гострою кропивницею в пацієнтів з хронічною ідіопатичною кропивницею підвищена частота аутоімунних захворювань щитовидної залози. Рецидив більш імовірний при хронічній кропивниці, що сприяє виникненню певних розчарувань у пацієнта та лікаря. Тільки 50% випадків полегшуються протягом 1 року, а до 40% випадків, які тривають більш як б місяців, можуть надалі утримуватись протягом 10 років і більше.

Уртикарні синдроми

Перед встановленням діагнозу хронічної ідіопатичної кропивниці необхідно виключити кілька специфічних уртикарних синдромів: аутоімунну хворобу мастоцитів, уртикарний васкуліт, фізичну кропивницю та кропивницю після фізичних вправ.

Аутоімунна хвороба мастоцитів. Термін "аутоімунна хвороба мастоцитів" походить з сучасних описів аутоантитіл, які мають здатність вивільнювати гістамін; їх виявляють у сироватці деяких пацієнтів з хронічною кропивницею. Аутоантитіла належать до класу IgG, вони індукують вивільнення гістаміну з базофілів периферичної крові та тканинних мастоцитів. Частота аутоімунної хвороби мастоцитів у пацієнтів з хронічною кропивницею сягає від 25 до 48%.

Нині з’ясовано, що в таких пацієнтів циркулюють два окремі типи аутоантитіл. Один спрямований проти високоспорідненого рецептора для IgE [Fc(епсилон)RI], який виявляють на поверхні мастоцитів та базофілів. При прикріпленні та перехресному зв’язку з цим рецептором антитіла сприяють вивільненню медіаторів з мастоцитів, які можуть призводити до залучення запальних клітин і розвитку уртикарного висипання. Інший тип антитіл спрямований проти IgE, а не проти рецептора, що спричинює утворення імунного комплексу IgE-анти-IgE, який може активувати мастоцити. Наявність циркулюючих антитіл проти Fс(епсилон)RI можна виявити при внутрішньошкірному тестуванні з сироваткою цього ж пацієнта — позитивна реакція призводить до утворення пухиря. Ще один тест виявляє вивільнення гістаміну з базофілів крові при реакції сироватки пацієнта з такими циркулюючими антитілами. Додатковим доказом аутоімунної схильності при хронічній кропивниці є висока частота аутоімунних захворювань щитовидної залози (тироїдит Гашімото) в таких пацієнтів.

Лікування аутоімунної хвороби мастоцитів таке ж, як і хронічної ідіопатичної кропивниці, за винятком того, що при важкому перебігу захворювання треба обміркувати призначення плазмаферезу, внутрішньовенного глобуліну або циклоспорину для видалення або пригнічення утворення аутоантитіл.

Уртикарний васкуліт. Важливо диференціювати хронічну ідіопатичну кропивницю від уртикарного васкуліту, оскільки тактика лікування цих двох патологій може відрізнятися. Для уртикарного васкуліту характерні васкулітні зміни при біопсії. Частіше він трапляється в жінок і, як звичайно, проявляється в 30–40 років. Класично уртикарний васкуліт характеризується такими особливостями:

Уртикарний васкуліт може бути первинним захворюванням або вторинним після дії різних факторів, таких як гіперчутливість до сульфітів, захворювання сполучної тканини (СЧВ, синдром Шегрена, кріоглобулінемія), інфекції (гепатит В або С, інфекційний мононуклеоз, інфекції вірусу Коксакі В), ятрогенні розлади (гіперчутливість до вакцини БЦЖ, прокаїнаміду гідрохлориду, фітопрепаратів), синдром Шніцлера (уртикарний васкуліт, асоційований з парапротеїнемією ІдМ), паранеопластичні синдроми (аденокарцинома товстої кишки) та сімейна холодова кропивниця. При гістопатологічному дослідженні виявляють набряк ендотеліальних клітин, нейтрофільну периваскулярну інфільтрацію, вихід еритроцитів за межі судинного русла, руйнування лейкоцитів (ядро у вигляді пилу) та фібриноїдні відкладення навколо кровоносних судин. Також можуть бути геморагії та набряк дерми.

Прогноз різний і залежить від того, чи встановлюють діагноз нормокомплементемічного уртикарного васкуліту (НКУВ) чи гіпокомплементемічного уртикарного васкуліту (ГКУВ). НКУВ більш сприятливий, ніж ГКУВ, а обидва захворювання рідко є фатальними. Пацієнти з ГКУВ мають підвищену швидкість осідання еритроцитів, низький або невизначальний рівень C1q, підвищені рівні антитіл до білка C1q, а в половині випадків тест антиядерних антитіл позитивний. У таких пацієнтів також можливі перикардіальний випіт, артралгії, біль у животі, хронічні обструктивні захворювання легень, відкладення імуноглобулінів і/або компонента комплементу СЗ в кровоносних судинах та базальних мембранах.

Фізичні кропивниці та кропивниці, індуковані фізичними вправами. У деяких осіб кропивниця може з’являтися після експозиції на фізичні стимули, такі як холод, тиск, вібрацію, контакт з водою (аквагенна) або видимим світлом (сонячна), або ж унаслідок фізичних вправ (холінергічна). Дерматографізм поширений, він провокується легким тертям шкіри. Фізичні кропивниці можуть індукуватися у схильних до неї осіб провокаційними тестами, такими як аплікацією мішечка з льодом на 10 хвилин, тиском, експозицією на світло, гарячим душем та енергійними вправами. При холінергічній кропивниці точкові пухирі, асоційовані з гіперемією, виникають як реакція на підвищену температуру тіла протягом кількох хвилин після початку вправ. У частини пацієнтів може проявитися анафілаксія, індукована вправами, імовірно, внаслідок судинного колапсу.

Діагностичне обстеження

При обстеженні пацієнтів з кропивницею необхідно пам’ятати про деякі факти. По-перше, захворювання часто має сприятливий перебіг і минає саме. По-друге, гостра кропивниця часто є наслідком інфекції, прийому нового медикаменту або специфічної їжі; у такому випадку ретельний анамнез та спеціальні тести приведуть до точного діагнозу. На відміну від гострої при хронічній кропивниці точний діагноз менш імовірний. Для виключення системного захворювання необхідно виконати лабораторні обстеження (наприклад, загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, вимірювання рівнів комплементу СЗ і С4, визначення концентрації тиротропіну). Для подальшого уточнення діагнозу можуть бути необхідні специфічні алерготести або провокаційні тести (наприклад, провокація з харчовими додатками, фізичні вправи, тиск, холод). У деяких випадках показані тести на протиядерні антитіла, гепатити, шкірні тести гіперчутливості до харчових продуктів та латексу.

Біопсія уртикарних елементів часто дає корисну інформацію, яка може полегшити вибір лікування. Чотириміліметрова біопсія може виявити характерні ознаки кропивниці, виключити стани, подібні на кропивницю, та загалом може допомогти відрізнити кропивницю від уртикарного васкуліту. Біопсія уртикарних елементів виявляє ознаки запалення. У різних повідомленнях описано запальну реакцію як розкидану або густу; переважно лімфоцитну, нейтрофільну або змішану; периваскулярну або периваскулярно-інтерстиціальну. У більшості випадків такі гістологічні відмінності не мають відповідних клінічних кореляцій. Деякі відмінності можуть бути наслідком різного часу виконання біопсії або інтенсивності уртикарного стимулу. За Акерманом, периваскулярні нейтрофіли та еозинофіли характерні для ранніх уражень, периваскулярні лімфоцити та інтерстиціальні нейтрофіли та еозинофіли характерні для повністю сформованих елементів, а рідкі периваскулярні лімфоцити та поодинокі еозинофіли свідчать про пізню реакцію. Цікаво, що при огляді у стандартному світловому мікроскопі не засвідчено жодних стійких гістопатологічних відмінностей між пацієнтами з наявністю антитіл до високоспорідненого lgE-рецептора на мастоцитах та пацієнтами без таких антитіл.

На відміну від кропивниці біопсія елементів уртикарного васкуліту, як звичайно, виявляє типові зміни лейкоцитокластичного васкуліту, включаючи відкладення фібриноїду в судинах та нейтрофільні інфільтрати з ядром у вигляді пилу. Деякі повідомлення наштовхують на думку, що елементи уртикарного васкуліту містять більше еозинофілів та менше екстравазатів (клітинних елементів крові, локалізованих за межами судин) та ядер у вигляді пилу, ніж елементи при інших типах лейкоцитокластичного васкуліту. Біопсія в пацієнтів з ГКУВ часто свідчить про дифузні нейтрофільні інфільтрати. Однак ранні елементи уртикарного васкуліту можуть мати ознаки скоріше кропивниці, ніж лейкоцитокластичного васкуліту.

Лікування

Основним у лікуванні кропивниці та уртикарного васкуліту є навчання пацієнта, уникання відомих тригерів та фармакотерапія.

Навчання пацієнта

Пацієнтів з кропивницею необхідно інформувати про всі аспекти хвороби, їм слід дати специфічні поради щодо лікування у критичних станах. Якщо пацієнт має ангіоневротичний набряк або схильність до анафілаксії, то як невідкладну допомогу треба використовувати ін’єкційні препарати адреналіну.

Уникання тригерів

При ідентифікації специфічних тригерів (наприклад, латекс, продукти або харчові добавки) пацієнт повинен уникати будь-якого контакту з ними. Лікування медикаментами, які є тригерами кропивниці або ангіоневротичного набряку (такими як інгібіторами АПФ, аспірином, НСПЗП), слід припинити та замінити його альтернативними.

Фармакотерапія

Пацієнти, в яких кропивниця утримується, незважаючи на усунення потенційних тригерів, є кандидатами для фармакотерапевтичного лікування (табл. 2). У більшості випадків медикаментозна терапія забезпечує задовільний контроль.

Таблиця 2. Окремі медикаменти, які використовують
для лікування кропивниці та ангіоневротичного набряку

Препарат Доза Форма випуску Категорія FDA щодо вагітності Показання
Антагоністи Н1-рецепторів
Цетиризин Дорослі: 10–20 мг/день;
Діти 2–6 p.: 2,5–5 мг/день;
>6 p.: 5–10 мг/день
Таблетки
Розчин
В Хронічна ідіо­патична кропив­ниця, урти­кар­ний васкуліт, ангіо­невро­тич­ний набряк
Лоратадин Дорослі: 10 мг/день;
Діти: >6 p.: 5–10 мг/день
Таблетки
Розчин
B Хронічна ідіо­патична кропивниця, урти­кар­ний васкуліт, ангіо­невро­тич­ний набряк
Фексофенадин Дорослі: 120 мг/день;
Діти 6–11 p.: по 30 мг двічі на день
Капсули,таблетки C Хронічна ідіо­патична кропивниця, урти­кар­ний васкуліт, ангіо­невро­тич­ний набряк
Антагоністи Н2-рецєпторів
Циметидин по 300 мг 4 рази на день Таблетки, розчин B Хронічна ідіо­патична кропив­ниця, ангіо­невро­тич­ний набряк
Ранітидин по 150 мг 2 рази на день Таблетки, капсули, розчин, ін’єкції B Хронічна ідіо­патична кропив­ниця, ангіо­невро­тич­ний набряк
Трициклічні антидепресанти
Амітриптилін 10–100 мг/день Таблетки, ін’єкції D Хронічна ідіо­патична кропивниця, ангіо­невро­тич­ний набряк
Доксепін 10–100 мг/день Капсули, пероральний концентрат C Хронічна ідіо­патична кропивниця, ангіо­невро­тич­ний набряк
Антагоністи лейкотрієнових рецепторів
Монтелукаст Дорослі: 10 мг/день;
Діти >6 p.: 5 мг/день
Таблетки B Хронічна ідіо­патична кро­пив­ниця, гіпер­чутли­вість до аспірину
Зафірлукаст Дорослі: 20 мг 2 р. на день;
Діти >6р.: 10 мг 2 р. на день
Таблетки B Хронічна ідіо­патична кропивниця, гіпер­чутли­вість до аспірину
Інші
Колхіцин по 0,6 мг 2 рази на день Таблетки C Уртикарний васкуліт
Дапсон 50–150 мг/день Таблетки C Уртикарний васкуліт
Адреналін (епінефрин) Дорослі: 0,3 мл/дозу п/ш;
Діти: 0,01 мл/кг/дозу п/ш
Ін’єкції C Ангіоневротичний набряк, анафілаксія
Альбутерол Дорослі: по 2–4 мг 4 рази на день;
Діти 6–12 років: по 2 мг 4 рази на день
Таблетки, розчин C Ангіоневротичний набряк, анафілаксія

FDA — Адміністрація з контролю за ліками та продуктами США.

*Категорії FDA щодо вагітності: А — контрольовані дослідження засвідчують відсутність ризику; В — немає доказів ризику в людей; С — ризик не можна виключити; D — наявні докази ризику; X — протипоказано в разі вагітності.

Традиційні антигістамінні препарати, такі як гідроксизин, ципрогептадин та азатидин, можуть бути дуже ефективними. Однак їх використання супроводжується багатьма неприємними побічними ефектами, включаючи сонливість та сухість у роті. Антигістамінні препарати нового покоління, такі як цетиризин, лоратадин та фексофенадин, мають швидкий початок дії, дуже ефективні та мають мінімальні побічні ефекти (табл. 2). Лоратадин та цетиризин відносно безпечні при вагітності, а також доступні в розчинах для дітей.

У деяких пацієнтів антагоністи Н1-рецепторів як монотерапія неефективні, тому їх можна комбінувати з антагоністами Н2-рецепторів, такими як циметидин або ранітидин. Як альтернативу можна призначити трициклічні антидепресанти, такі як доксепін та амітриптилін. Ці препарати мають властивості антагоністів Н1- і Н2-рецепторів, але їх слід призначати на ніч через їх високий седаційний потенціал, їх треба призначати обережно пацієнтам з глаукомою та обструкцією сечовивідного тракту. У деяких пацієнтів, особливо з кропивницею при гіперчутливості до аспірину, можуть бути корисними антагоністи лейкотрієнових рецепторів.

Якщо основним компонентом є ангіоневротичний набряк, то пацієнта необхідно забезпечити автоін’єктором адреналіну для застосування в разі гострої дихальної недостатності внаслідок набряку дихальних шляхів. У резистентних випадках повідомляють про ефективність інших медикаментів, таких як бета-адренергічних препаратів (наприклад, тербуталін) та блокаторів кальцієвих каналів (наприклад, ніфедипін). Замісна терапія тироїдними гормонами може бути корисною в окремих пацієнтів з аутоімунними захворюваннями щитовидної залози. Пацієнтів з аутоімунною хворобою мастоцитів лікують так само, як і пацієнтів з хронічною кропивницею, за винятком важких випадків, коли призначають плазмаферез, циклоспорин та внутрішньовенні інфузії імуноглобулінів, що може допомогти усунути аутоантитіла або пригнітити їх утворення.

У пацієнтів з легкою формою синдрому уртикарного васкуліту ефективними є антигістамінні препарати або короткий курс кортикостероїдів, таких як преднізон. У важчих випадках, як звичайно, призначають преднізон за схемою з поступовим зниженням дози. Іноді в пацієнтів погіршений метаболізм преднізону в преднізолон, тому їм призначають метилпреднізолон. Уртикарний васкуліт також реагує на індометацин, гідроксихлорохіну сульфат, колхіцин або дапсон. При призначенні дапсону необхідно вимірювати рівні глюкозо-6-фосфатдегідрогенази для уникнення можливості дапсоно-індукованої гемолітичної анемії, яка може бути важкою.

Якщо уртикарний васкуліт супроводжується важким системним захворюванням, то слід почати лікування преднізоном (1 мг/кг) з поступовим зниженням дози. Якщо побічні ефекти кортикостероїдної терапії надмірні, то можна застосувати азатіоприн або циклофосфамід, які дозволять зменшити дозу стероїду.

Висновки

Кропивниця та ангіоневротичний набряк є поширеними дерматологічними проблемами, які трапляються у практиці лікаря первинної ланки. Ретельний анамнез, фізикальне обстеження, специфічні тести та шкірна біопсія часто забезпечують корисну діагностичну інформацію. У пацієнтів з хронічною кропивницею треба виключити уртикарний васкуліт та захворювання, які нагадують кропивницю. Для пацієнтів з кропивницею та уртикарним васкулітом доступний широкий вибір методів лікування. Фармакологічне лікування ефективне, якщо неможливо визначити специфічну причину. При ідентифікації тригерів пацієнт повинен їх уникати. Навчання пацієнта є важливим компонентом у лікуванні, воно повинно включати інструкції щодо дій у критичних випадках, особливо в пацієнтів з ангіоневротичним набряком та тенденцією до анафілаксії.

img 1

Підготував Федір Юрочко