Діагностика та лікування гіпотермії

Скорочений виклад

L. Mccullough, S. Arora
Am Fam Physician 2004;70:2325-32

У США в період між 1979 та 1998 рр. гіпотермія спричинила смерть 13 970 осіб (у середньому 700 смертей на рік). Майже половина цих смертних випадків припадала на пацієнтів, старших 65 років, а середнє співвідношення чоловіків до жінок становило 2,5 : 1. Важливі фактори ризику, які сприяють розладам регуляції температури тіла, включають дуже молодий або похилий вік, наявність супутніх захворювань та інтоксикацію.

У місті гіпотермія часто трапляється при хронічному перебуванні в холоді, а також при нещасних випадках на воді в поєднанні з дією інтоксикації або розумовими розладами. У сільській місцевості частота гіпотермії вища серед неходячих хворих та осіб з важкими супутніми захворюваннями. Враховуючи зростання зацікавлення у дослідженні навколишнього середовища та видів спорту на свіжому повітрі та на воді, гіпотермія внаслідок нещасних випадків може частіше траплятися у загальній популяції.

Патофізіологія

Організм втрачає тепло в оточуюче середовище за допомогою п’яти механізмів: випромінювання, провідності, конвекції, випаровування та дихання. Втрата тепла через випромінювання інфрачервоних хвиль з поверхні голови та непокритих ділянок тіла є найшвидшою та складає більш як 50% усіх втрат. Провідність — втрата тепла через безпосередній контакт — відіграє важливу роль у нещасних випадках на воді, оскільки теплопровідність води приблизно в 30 разів вища, ніж повітря.

Конвекційна втрата тепла виникає з рухом рідини або газу; у вітряну погоду втрачається значно більше тепла, оскільки швидко видувається теплий ізолюючий шар повітря, який перебував у прямому контакті з шкірою. Цей механізм пояснює важливість переохолодження від вітру, оскільки кількість тепла, яку втрачає організм, пропорційна до швидкості вітру. Випаровування та дихання діють таким же чином за допомогою крапельок води і спричинюють гіпотермію переважно в холодних, сухих, вітряних умовах, оскільки вся рідина буде випаровуватися по мірі зниження градієнту вологості. Діти, на відміну від дорослих, охолоджуються швидше, оскільки в них більша площа тіла порівняно з масою.

Для підтримання гомеостазу температури тіла гіпоталамус протидіє втраті тепла шляхом підвищення збереження та продукції тепла. Збереження тепла досягається за допомогою звуження периферійних судин (знижується проведення тепла до шкіри) та зміни поведінки (одягання теплого одягу для підвищення ізоляції тіла). Зростання продукції тепла наступає внаслідок дрощів (рівень метаболізму зростає в 2–5 разів) та іншого термогенезу (зростає рівень тироксину та адреналіну). На холоді гомеостаз може порушитися, припиниться продукція тепла і внутрішня температура організму може знизитися навіть через декілька годин внаслідок втоми та вичерпання запасів глікогену.

Етіологія

Етіологічні чинники гіпотермії подано в таблиці 1, проте деякі з них заслуговують на окрему увагу, оскільки якщо не розпізнати атипову клінічну картину та вчасно не розпочати лікування, захворюваність та смертність значно зростають. Діагноз гіпотермії легко встановити в хворих, знайдених на природі, проте про нього можна не здогадатися в пацієнтів, виявлених у приміщенні.

Таблиця 1. Найчастіші етіологічні чинники гіпотермії

Захворювання шкіри

  • Опіки
  • Ексфоліативний дерматит
  • Важка форма псоріазу

Дія медикаментів

  • Етанол
  • Фенотіазини (нейролептики типу аміназину)
  • Седативні/снотворні препарати

Дія факторів зовнішнього середовища

  • Занурення в холодну воду
  • Інші чинники

Ятрогенні чинники

  • Агресивні гідратаційні реанімаційні заходи
  • Лікування теплового удару
  • Метаболічні чинники
  • Гіпоадреналізм
  • Гіпопітуїтаризм
  • Гіпотироз

Неврологічні чинники

  • Гостре пересічення спинного мозку
  • Травма голови
  • Інсульт
  • Пухлина
  • Хвороба Верніке[1]

Нейром’язова недостатність

  • Глибока старість або дуже молодий вік
  • Порушення появи дрощів
  • Відсутність акліматизації

Сепсис

[1] Характеризується затьмареністю свідомості, апатією, дрімотою, атаксією ходьби, ністагмом та офтальмоплегією, виникає внаслідок дефіциту тіаміну, як звичайно, при хронічному алкоголізмі. (Прим. перекл.)


У пацієнтів, які перебувають у приміщенні в теплі, гіпотермія може виникати внаслідок кондиціонування повітря або приймання льодяних ванн. Такі хворі, як звичайно, похилого віку і спочатку можуть звертатися до свого лікаря з стертою симптоматикою у вигляді порушення розумової і/або моторно-рухової діяльності. Стерта симптоматика ранніх проявів гіпотермії легкого/середнього ступеня менш виражена в пацієнтів, які перебували в приміщенні; проте смертність у таких пацієнтів набагато вища, ніж у тих, які захворіли на відкритому повітрі, внаслідок більш похилого віку та пізніших термінів їх виявлення рятувальниками та встановлення діагнозу.

Інші причини гіпотермії включають метаболічні розлади, пов’язані із зниженням основного метаболізму при порушенні функції щитовидної залози, наднирників або гіпофізу. Етанол може викликати гіпотермію, підвищуючи втрату тепла внаслідок вазодилятації та порушуючи поведінкові реакції на холод. Сепсис може проявлятися зниженням температури тіла, особливо в надто молодому або похилому віці, і свідчити про незадовільний прогноз від бактеріемії.

Діагностика

Хоча патофізіологічні та клінічні прояви гіпотермії наступають послідовно один за одним, їх прийнято поділяти на три стадії: легку, середньої важкості та важку (див. таблицю 2). Як уже попередньо згадувалося, клініка легкого ступеня гіпотермії може проявлятися стерто, особливо в старших пацієнтів. При встановленні діагнозу можна недооцінити стан хворого, оскільки стандартні медичні термометри не можуть виміряти температуру, нижчу від 34,4°С. Тому важливо застосовувати спеціальні ректальні термометри, адаптовані для реєстрації низької температури, або ректальні термісторні датчики. Під час досліджень також часто застосовували тимпанічну термометрію та сечоміхурові датчики, проте їх точність ще не встановлена. Хоча точний метод вимірювання внутрішньої температури тіла залишається контроверсійним, важливо одночасно застосовувати всі наявні методи, оскільки під час відігрівання хворого виникає різниця температур між різними ділянками тіла.

Таблиця 2. Стадії та клінічні прояви гіпотермії

Стадія гіпотермії Температура тіла Клінічні прояви
Легка 32,2°–35°C Початкова фаза збудження для подолання охолодження:
  • гіпертензія
  • дрощі
  • тахікардія
  • тахіпное
  • звуження судин
З часом, після появи втоми:
  • апатія
  • атаксія
  • холодовий діурез — нирки втрачають здатність до концентрації сечі
  • гіповолемія
  • порушення здатності до прийняття рішень
Середньої важкості 28–32,2°C Аритмія передсердь
Брадикардія
Зниження рівня свідомості
Брадипное
Розширення зіниць
Зниження блювотного рефлексу
Згасання дрощів
Гіпорефлексія
Гіпотензія
Поява J-хвиль на ЕКГ (див. рисунок 1)
Важка <28°C Апное
Кома
Зниження або відсутність активності на електроенцефалографії
Зіниці не реагують на світло
Олігурія
Набряк легень
Шлуночкові аритмії/асистолія

Лабораторні зміни

Можливий розвиток ниркової недостатності внаслідок рабдоміолізу або гострого тубулярного некрозу. Протягом реанімаційних заходів рівень електролітів може швидко змінюватися, тому слід регулярно проводити їх моніторинг. Зокрема, часто коливається рівень калію внаслідок змін кислотно-лужного балансу, які виникають під час зігрівання тіла. У пацієнтів з гіпотермією, як звичайно, є коагулопатія внаслідок порушення діяльності температурозалежних ферментів коагуляційного каскаду, хоча результати коагулограми часто нормальні, оскільки перед проведенням аналізу проба крові нагрівається до 37°C.

Як звичайно, коагулопатії є обмеженими і не потребують інтервенції. Результати проведених досліджень рекомендують застосовувати нескориговані величини вмісту газів у крові для прийняття клінічних рішень. Оскільки рівень лейкоцитозу недостовірно відображає наявність інфекції, пацієнтам з групи підвищеного ризику — новонародженим, особам похилого віку або з наявністю імунодефіциту — слід емпірично призначати антибіотики, поки тривають мікробіологічні тести.

Лікування

Слід визначити рівень глюкози в крові, оскільки в більшості пацієнтів запаси глікогену вичерпані, а гіпотермія може маскувати клінічні прояви гіпоглікемії. Усім пацієнтам необхідно емпірично призначити тіамін, оскільки цей вітамін може спричинити тільки мінімальні побічні ефекти, а зібрати анамнез щодо зловживання алкоголем буває неможливо. Мокрий одяг треба зняти, хворого накрити ковдрами для теплоізоляції. Слід уникати надмірної рухливості та встановлення назогастрального зонда, оскільки це може сприяти появі фібриляції шлуночків. Агресивна регідратація підігрітими розчинами допоможе подолати дегідратацію, зумовлену надмірним діурезом на холоді.

Глюкокортикоїди не слід емпірично призначати всім пацієнтам, а тільки особам з ускладненим анамнезом щодо наявності недостатності наднирників та тим, у кого температура тіла не нормалізується, не зважаючи на застосування відповідних зігріваючих заходів.

Обстеження серцево-судинної системи у хворих з гіпотермією проводити надзвичайно важко. Оскільки без допплерівської ультрасонографії буває важко оцінити стан пульсу, Американська кардіологічна асоціація (АКА) рекомендує перед початком серцево-легеневих реанімаційних заходів пальпувати пульс щонайменше протягом 30–45 секунд. У пацієнтів з гіпотермією на ЕКГ можна виявити безліч змін — від тахікардії до брадикардії, від фібриляції передсердь з повільним ритмом шлуночків до шлуночкової фібриляції та асистолії. Також буває подовження інтервалів PR, QRS та QT, J-хвилі (рис. 1), зміни, які імітують гостру коронарну недостатність.

img 1

Рис. 1. ЕКГ з J-хвилями.

Хоча більшість аритмій проходить спонтанно по мірі зігрівання пацієнта, фібриляція шлуночків потребує дефібриляції. Якщо початкові заходи були неуспішними, наступні спроби дефібриляції та внутрішньовенне застосування медикаментів слід відкласти, поки температура хворого не перевищить 30°C, проте продовжувати загальні заходи для підтримання життєдіяльності. Якщо пацієнт вже зігрітий, а шлуночкова фібриляція продовжується, згідно останніх рекомендацій АКА слід застосовувати аміодарон.

Зігрівання пацієнта

У пацієнтів з гіпотермією рішення про застосування пасивних чи активних способів зігрівання залежить від кількох клінічних параметрів та ступеня гіпотермії (див. рисунок 2). Пасивне зігрівання можна застосовувати як єдиний спосіб лікування у хворих з легким ступенем гіпотермії і полягає у створенні для нього теплого, сухого середовища та адекватної теплоізоляції. Пасивне зігрівання може бути успішним тільки в осіб з непорушеними терморегуляторними механізмами, нормальною ендокринною функцією та адекватними енергетичними запасами для продукції ендогенного тепла. Недолік цього методу полягає в тому, що внутрішня температура тіла зростає дуже повільно.

img 2

Рис. 2. Алгоритм лікування хворих з гіпотермією.

Активне зовнішнє зігрівання забезпечується просто шляхом теплової дії на шкіру і ефективне тільки при збереженні циркуляції, за допомогою якої нагріта периферійна кров може повертатися до внутрішніх органів. Пляшки та грілки з гарячою водою, прикладені до місця проходження магістральних судин, може спричинити опіки холодної шкіри із звуженими судинами. Системи, дія яких базується на обдуванні зігрітим повітрям, ефективно забезпечують початок передачі тепла за допомогою конвекції. Відносно нова технологія полягає в застосуванні підшкірних артеріовенозних анастомозів, коли тепла венозна кров з підшкірних ділянок повертається до внутрішніх органів. Ці анастомози відкриваються, коли кисті або стопи занурити в теплу (45°C) воду або передпліччя помістити у спеціальний пристрій з теплим повітрям, який місцево створює вакуум до –40 мм рт. ст. Клінічне значення цього методу ще вивчено недостатньо.

Основне ускладнення активного зовнішнього зігрівання полягає в наступному зниженні внутрішньої температури тіла, коли холодна периферійна кров повертається до серця. У минулому це призводило до багатьох невиправданих смертельних випадків, оскільки лікарі приходили до висновку, що стан пацієнта погіршується, і припиняли реанімаційні заходи. Це ускладнення можна мінімізувати, застосовуючи мінімальні інвазивні методи для зігрівання внутрішнього середовища організму перед початком активного зовнішнього зігрівання.

Окрім цього, може виникнути "ацидоз відігрівання", коли нагромаджена на периферії молочна кислота повернеться в центральне кровоносне русло. Периферійна вазодилятація, зумовлена активним зовнішнім зігріванням, може спричинити застій крові у венозному руслі та "шок відігрівання". Із-за цих ускладнень стан пацієнта перед початком його покращення може короткочасно погіршитися.

Методи активного зігрівання внутрішнього середовища тіла відрізняються інвазивністю та потенційними ускладненнями. Нині немає результатів порівняльних досліджень, тому вибір методу залежить від можливостей лікарні. Легко проводити зігрівання дихальних шляхів зволоженим киснем при 40°C, завдяки чому втрата тепла через випаровування під час дихання зменшується, а внутрішня температура тіла щогодини зростає на 1,0–2,5°C. Внутрішньовенні розчини (бажано 5% розчин глюкози та фізрозчин) слід підігрівати до 40–45°C. Ці два методи мають мінімальний спектр побічних проявів, тому їх слід застосовувати у всіх пацієнтів, за винятком тих, які потребують тільки пасивного зігрівання.

Найефективніший метод активного внутрішнього зігрівання — екстракорпоральне зігрівання крові за допомогою апарату штучного кровообігу, артеріовенозного чи веновенозного зігрівання або гемодіалізу. За допомогою цих методів внутрішня температура тіла кожні 3–5 хв. зростає на 1–2°C. Під час ретроспективного дослідження Walpoth et al. (1997) встановлено, що серед 32 пацієнтів з важкою гіпотермією, лікованих за допомогою апарату штучного кровообігу, виживання на сьомому році диспансерного спостереження становило 47%. На жаль, не всі медичні заклади мають доступ до цього методу лікування.

Активне зігрівання внутрішнього середовища організму можна завершити промиванням теплою рідиною кількох порожнини тіла. Іригація шлунку, товстого кишківника та сечового міхура забезпечує повільніше підвищення температури (1,0–1,5°C), оскільки площа для обміну тепла обмежена. Перитонеальний діаліз з фізрозчином, розчином Рінгера або діалізатом, підігрітим до 40–45°C, з швидкістю 6–10 л/год. в поєднанні з подачею підігрітого кисню забезпечує щогодинне підвищення температури на 1–3°C. Проте слід підкреслити, що всі ці методи діють повільно і можуть застосовуватися при гіпотермії середнього або важкого ступеня лише тоді, коли екстракорпоральне зігрівання крові неможливе.

Активне зігрівання внутрішнього середовища організму через закриту торакальну іригаційну систему полягає у встановленні торакостомічних дренажів великого діаметру відповідно по середньоаксилярній та середньоключичній лінії для забезпечення подачі та витікання підігрітого фізрозчину. Відкрита торакальна іригація полягає у прямій іригації середостіння після торакотомії, забезпечуючи зростання щогодинне внутрішньої температури тіла на 8°C. Під час ретроспективного дослідження Brunette et al. (2000) виявилося, що серед 22 хворих, яким було проведено торакотомію у відділенні невідкладної допомоги, виживання становило 71%. Слід уникати лівосторонньої торакотомії, оскільки іригація охолодженого міокарду теплим розчином може спричинити фібриляцію шлуночків.

Прогноз

Найнижча температура, зареєстрована в пацієнтів з гіпотермією, які вижили, становила 14,2°C у дітей та 13,7°C у дорослих. Ці факти підтверджують прислів’я "Пацієнта не можна вважати мертвим, поки його не зігріти і пересвідчитись у цьому". Реанімаційні заходи не слід відміняти, навіть якщо пацієнт виглядає мертвим, поки після досягнення температури тіла більш як 30–32°C не буде ознак життєдіяльності. Смерть хворого можна встановити на місці його виявлення, якщо він отримав явні летальні травматичні ушкодження, відомо, що при житті відмовився від реанімації або коли його евакуація може становити загрозу для рятівників. Пацієнтів з легким ступенем гіпотермії можна відсилати додому після зігрівання, тоді як у важчих випадках хворих слід госпіталізувати для динамічного спостереження та продовження обстеження після стабілізації їх стану.

Превентивні заходи

Гіпотермія — небезпечний стан, якому потенційно можна запобігти за допомогою освітніх заходів та відповідної підготовки. Центри для контролю та запобігання хвороб (CDC, США) рекомендують створювати в приміщеннях спеціальні набори для виживання зимою, включаючи ковдри, аптечки першої допомоги, воду та харчі, які не псуються. Інші заходи — герметизуючі стрічки на вікнах, теплоізоляція дверей — важливі для осіб старшого віку. Якщо особа попала в аварію на транспортному засобі, для збереження тепла слід перенести всі речі з багажника в салон.

Якщо особа перебуває на свіжому повітрі, слід одягати багатошаровий одяг, причому найбільш внутрішній шар повинен бути з вовняної, шовкової або поліпропіленової тканини, оскільки ці матеріали зберігають тепло краще, ніж бавовна. Багатошаровий одяг містить багато прошарків повітря, тим самим мінімізуючи втрату тепла через конвекцію. Носіння на голові шапки або товстого шарфа запобігає втраті тепла через випромінювання. Якщо ж починаються прояви гіпотермії легкого ступеня, слід повернутися в приміщення для запобігання прогресування переохолодження.

Підготував Богдан Борис