НООТРОПЫ В ФАРМАКОТЕРАПИИ
АСТЕНО-НЕВРОТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

С.Г.Бурчинский
Институт геронтологии АМН Украины, Киев

Невротические расстройства в настоящее время являются одной из ведун медико-социальных проблем. Распространенность их в популяции чрезвычайно высока — 10–20% всего населения в развитых странах [10, 19], причем средний ежегодный показатель прироста их распространенности в мире превышает 10%. Соответственно, существенно возрастает и социально-экономическое значение неврозов (расходы на лечение, оплата нетрудоспособности, снижение эффективности труда и др.), а также их психологическая роль (влияние на социальные и личностные контакты, десоциализация и т.д.). Поэтому проблема эффективной диагностики и лечения невротических расстройств выходит сегодня на одно из первых мест в медицине и фармакологии.

Особое значение в последние годы придается астеническому синдрому в рамках неврозов.

Астения, или состояние нервно-психической и физической слабости, проявляется повышенной утомляемостью, ослаблением или утратой способности к продолжительному физическому или умственному напряжению, однако ее конкретные симптомы могут варьировать в зависимости от формы и/или стадии патологического процесса.

Астения — в целом синдром неспецифический. Его можно наблюдать не только при многих неврологических и психических заболеваниях, но и у соматических больных в период утяжеления основного заболевания или в послеоперационном периоде. Многие болезни начинаются с так называемой псевдоневрастенической стадии, проявляющейся преимущественно астеническими расстройствами. Однако, являясь по своей природе общепатологическим, астенический синдром возникает всегда только в клиническом видоизменении, и при развитии патологии появляется не просто астения, а астения невротическая, органическая шизофреническая и т.д. [10].

Принципиальное отличие астенического синдрома от простой усталости заключается в том, что усталость возникает в результате истощения энергетических запасов, тогда как астения является следствием нарушения регуляции использования энергетических ресурсов.

По современным представлениям астенический синдром является одними из наиболее характерных проявлений так называемых "болезней цивилизации". Именно развитие цивилизации непрерывно стимулирует появление все большего количества качественно новых патогенных факторов, с одной стороны, и резкое изменение условий воздействия традиционных их разновидностей, с другой. Данный процесс значительно ускорился за последние десятилетия и оказывает существенное влияние на эффективность использования нозологического принципа в медицине, "размывая" цепочку: конкретная причина — специфический патогенез и клинические проявления — нозологическая форма — соответствующее этиотропное и патогенетическое лечение [15]. В связи с этим в случаях "болезней цивилизации" в определенной степени затруднительно использовать традиционные методы диагностики и терапии, основанные на нозологическом принципе.

Таким образом, астенический синдром можно рассматривать как патологически измененную реакцию адаптации нервной системы в ответ на физическое и психическое перенапряжение, экзо- или эндогенные интоксикации, сосудистые расстройства и др. [2].

Астенический синдром — один из наиболее частых в клинике неврозов и выявляется у 30–35% таких больных [10]. Описаны десятки симптомов, составляющих невротическую астению, однако наиболее типична следующая триада: собственно астения (повышенная утомляемость, снижение работоспособности, ухудшение памяти и внимания, эмоциональная лабильность, раздражительность, гиперестезии и т.д.), вегетативные расстройства (по типу нейроциркуляторной дистонии) и нарушения сна [10, 19]. В свою очередь, выделяют три формы астенического синдрома: гиперстеническую, раздражительной слабости и гипостеническую, которые рассматриваются либо как последовательные стадии астенического синдрома, либо в качестве самостоятельных его форм [10]. Наиболее часто описанный синдром встречается при неврастении, однако в различных клинических проявлениях характерен и для психастении, и для истерии. На "доклинической" стадии астенические расстройства могут быть характерным проявлением "синдрома менеджера" и других форм стресс-зависимых реакций, при прогрессировании которых развивается типичная картина невроза. В последнее время существенно вырос интерес к биохимическим маркерам астено-невротических состояний. Хотя многие аспекты патогенеза последних остаются недостаточно выясненными, оказалось, что в основе их развития лежат два принципиальных фактора: 1) выявленная в эксперименте активация перекисного окисления липидов, приводящая к накоплению свободных радикалов и гидроперекисей в ткани мозга, а в крови — гидроперекисей и малонового диальдегида, причем последнее подтверждено также и в клинических исследованиях [3, 26]; 2) активация в результате тканевой гипоксии анаэробных путей метаболизма в ткани мозга и мышцах [25]. При этом обращает на себя внимание, что биохимические изменения в мозге при моделировании астено-невротических состояний весьма близки к таковым, развивающимся при хроническом стрессе или старении [14, 17].

Таким образом, не вызывает сомнений необходимость комплексной фармакотерапии в лечении астено-невротических состояний. Учитывая то обстоятельство, что ведущим звеном патогенеза астенического синдрома являются нарушения со стороны ЦНС, основным инструментом фармакологической коррекции в данной ситуации следует считать препараты нейротропного типа действия, обладающие следующими эффектами:

1. нейрометаболический;
2. антигипоксический;
3. антиоксидантный;
4. психоэнергизирующий.

Особый интерес в этой связи представляют ноотропные средства [1, 4]. Согласно современным представлениям, ноотропы — это вещества нейрометаболического типа действия, способные активировать пластические процессы в ЦНС, улучшать энергообеспечение нервных клеток, повышать их устойчивость к воздействию негативных факторов различной природы, проявлять положительное влияние на высшие психические функции. Главной отличительной особенностью данных средств является влияние на интеллектуально-мнестические функции и церебропротекторное действие [5, 9, 12, 21]. Именно возможность обеспечения направленного комплексного церебропротекторного действия непосредственно определяет перспективы применения ноотропов при астено-невротических состояниях.

Родоначальником группы ноотропов, остающимся до сегодняшнего дня и "золотым стандартом", эталоном, является пирацетам.

В настоящее время препараты пирацетама составляют более половин» номенклатуры европейского рынка ноотропов, причем их перечень продолжает неуклонно расширяться. Подобная популярность, прежде всего объясняется тем, что на сегодняшний день именно пирацетам по сравнению с другими препарата ми данной группы обладает максимальной широтой фармакологического спектр ноотропной активности, что имеет своим следствием исключительное многообразие его клинического применения.

Особенно важно подчеркнуть, что в спектр фармакологического действии пирацетама входят все вышеупомянутые эффекты, необходимые для достижения патогенетического воздействия на механизмы развития астено-невротических состояний [7, 8].

Важнейшим компонентом действия пирацетама является антигипоксический эффект. Он реализуется путем стимуляции пентозофосфатногои гексозофосфатного метаболических путей, т. е. альтернативных механизмов поддержания энергетического обмена, в частности окислительного фосфорилирования и накопления макроэргических соединений в условиях недостатка кислорода, возникающего в результате хронического стресса [6, 9]. Последний служит важнейшим фактором "запуска" патологических нейрометаболических реакций, приводящих к развитию астенического синдрома при неврозах, особенно при наличии сопутствующей ишемии мозга, которая возникает в ответ на действие стресса [17, 22]. В итоге происходит торможение анаэробных реакций, приводящих к накоплению лактата — одного из ведущих механизмов развития астении.

Антиоксидантный эффект пирацетама реализуется через два механизма: 1) активация ключевых ферментов естественной антиоксидантной системы организма — каталазы и супероксиддисмутазы [24] и 2) мембраностабилизирующее действие в отношении нейронов головного мозга, е частности, уменьшение микровязкости нейрональных мембран, и нормализация проницаемости их фосфолипидного слоя и соотношения холестерин/фосфолипиды [20]. В результате повышается устойчивость мембран нейронов к оксидативному стрессу и патогенному воздействию свободных радикалов.

Таким образом, пирацетам блокирует патологическое воздействие продуктов перекисного окисления — еще одно важнейшее звено развития астенического синдрома при неврозах. В результате достигается комплексный нейрометаболический и нейропротекторный эффект в отношении нейрональных структур ЦНС. На уровне мозга в целом это проявляется оптимизацией корково-подкорковых регуляторных влияний и межполушарного обмена информацией, нормализацией психогенного компонента регуляции вегетативных функций и т. д.

Наконец, особую роль играет наличие у пирацетама мощного психоэнергизирующего эффекта, исключительно важного с точки зрения терапии астенических состояний. Данный эффект связан как с уже упоминавшимися клеточными механизмами действия пирацетама, так и с наличием у него комплексного нейромедиаторного действия. Пирацетам оказывает активирующее действие на процессы биосинтеза ацетилхолина и холинорецепторов, способствует активации высвобождения глутамата в синаптическую щель, путем различных модулирующих механизмов стимулирует биосинтез рецепторных структур в серотонин-, норадреналин- и дофаминергических нейромедиаторных системах [18, 23]. Результатом описанного интегрального модулирующего действия служит системная нормализация нейромедиаторного дисбаланса, являющегося, по сути, облигатным компонентом патогенеза невротических состояний в целом и в том числе астенических проявлений.

Кроме того, существенное место в спектре фармакологической активности пирацетама занимает его благоприятное влияние на процессы биосинтеза белка и трофики в ЦНС, а также вазотропный эффект (ослабление цереброваскулярного спазма) [8]. Все вышеперечисленное, вместе взятое, дает серьезные основания для предположения о целесообразности применения пирацетама при астено-невротических состояниях.

Однако здесь необходимо сделать одну оговорку. Клиническая эффективность пирацетама проявляется только при использовании адекватных, достаточно высоких доз препарата (2,4–4,8 г/сутки). В данном случае для достижения комплайенса, соответственно, необходимо применение не просто пирацетама в стандартных формах выпуска (таблетки и капсулы по 0,2–0,4 г), а его высокодозовых лекарственных форм.

В этой связи особого внимания заслуживает появление в Украине высокодозовых лекарственных форм пирацетама в виде препарата Луцетам производства компании ЭГИС (Венгрия), представляющего собой таблетки, содержащие 0,4 г, 0,8 г и 1,2 г пирацетама, а также раствор для инъекций в ампулах, содержащий 1 г и 3 г пирацетама. Подобное разнообразие лекарственных и дозовых форм одного препарата пирацетама не имеет аналогов на отечественном рынке и позволяет эффективно сочетать различные дозовые и курсовые схемы применения пирацетама в зависимости от формы патологии, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и индивидуальной клинической реакции [6, 7, 11]. Клинический опыт применения Луцетама при астено-невротических состояниях засвидетельствовал высокую эффективность данного препарата. Под влиянием Луцетама отмечалась активация психических процессов, когнитивных функций, повышение уровня работоспособности, нормализация психоэмоционального баланса и улучшение настроения, уменьшение головной боли. [13] При этом отмеченные клинические эффекты были зафиксированы как субъективно, так и объективно — с использованием различных тестов оценки объемов переработки информации, скорости мышления, памяти и т. д. [13, 16]. В итоге достигалась эффективная коррекция астенических проявлений, что позволяет сделать вывод о наличии у Луцетама своеобразного "антиастенического" действия. В зависимости от степени выраженности тех или иных симптомов астении следует определять и тактику лечения: при наличии преимущественно психической астении с преобладанием когнитивных нарушений может оказаться эффективной монотерапия Луцетамом; при наличии же выраженных вегетососудистых симптомов, сопутствующей тревожности, депрессии и т. д. целесообразно включение Луцетама в схемы комплексной терапии. В то же время очень вашподчеркнуть необходимость применения адекватной ноотропной терапии на максимально ранних стадиях развития патологического процесса, на его "доклиническом" этапе, когда фармакотерапевтическое воздействие оказывается особенно эффективным, т. е. при состояниях хронического стресса, "синдроме менеджера", начальных проявлениях когнитивной дисфункции и др. Именно в этом видится залог оптимизации лечения отмеченных патологических состояний.

Следует отметить, что разработка основ рациональной ноотропной фармакотерапии астено-невротических состояний по существу только начинается. Тем не менее уже первый опыт применения в данном качестве препарата Луцетам выглядит достаточно обнадеживающим и позволяет рассчитывать на дальнейшее подтверждение его эффективности при расширении клинической базы и формата исследований. Сегодняшние перспективы Луцетама в этом отношении выглядя весьма оптимистично.

ЛИТЕРАТУРА