КОНСУЛЬТАНТ

НАЙНОВІШІ РЕKОМЕНДАЦІЇ CDC [1] ЩОДО ЛІKУВАННЯ ХВОРОБ, ЯKІ ПЕРЕДАЮТЬСЯ СТАТЕВИМ ШЛЯХОМ [2].

Частина 2. Вірусні інфекції

Latest CDC Guidelines on Treating Sexually Transmitted Diseases
Consultant, July 2002, p. 1032-1036; August 2002, p. 1158-1164

ГЕНІТАЛЬНИЙ ГЕРПЕС [3]

Вірусом простого герпесу інфіковано щонайменше 50 мільйонів американців. Це невиліковне захворювання з характерними для нього рецидивами часто залишається недіагностованим через безсимптомний або стертий перебіг, проте інфіковані особи можуть заражати інших і спричинювати поширення вірусу. Системна антивірусна терапія певною мірою запобігає появі симптоматики, проте неспроможна забезпечити ерадикацію вірусу, а при її припиненні цілком можливий рецидив інфекції.

Діагностика

Kлінічна діагностика герпесу має низькі чутливість і специфічність. У багатьох хворих немає типових множинних болючих міхурців або виразок. Отже, для підтвердження діагнозу та визначення серотипу вірусу потрібне лабораторне дослідження. Відомі два серотипи вірусу простого герпесу: ВПГ1 і ВПГ2. Хоч ВПГ1 спричинює до 30% первинних епізодів захворювання, рецидиви для нього менш типові, ніж для ВПГ2.

Вірусологічні тести. Виділенню культури вірусу віддають перевагу в тих випадках, якщо у хворого є виразки на статевих органах або інших слизових оболонках чи шкірі. Чутливість методу знижується із загоєнням виразок, як звичайно, через кілька днів після появи уражень. Полімеразна ланцюгова реакція є методом вибору для виявлення ВПГ у спинномозковій рідині в пацієнтів з підозрою на ураження центральної нервової системи.

Типоспецифічні серологічні тести. Оскільки хибнонегативні результати виділення культури вірусу досить типові, особливо у хворих з рецидивами інфекції та при взятті матеріалу на стадії загоєння виразок, серологічні тести мають велике значення для підтвердження діагнозу. Вони також дають змогу виявити інфікованих осіб за відсутності клінічної симптоматики та обстежити статевих партнерів таких пацієнтів. Усе ж таки рутинний скринінг на ВПГ в популяції не рекомендують.

Типоспецифічні і неспецифічні антитіла з’являються в організмі людини через кілька тижнів після інфікування ВПГ, а персистенція їх не характеризується якоюсь певною закономірністю. Точний аналіз на виявлення специфічних антитіл базується на визначенні ВПГ-специфічного глікопротеїду G2 для діагностики ВПГ2 і глікопротеїду G1 для виявлення ВПГ1. Ці методики впроваджено в 1999 році; давніші тести неспроможні відрізнити названі серотипи вірусу.

Чутливість серологічних тестів для виявлення антитіл до ВПГ2 сягає 80-98%; інколи трапляються хибнонегативні результати, особливо на ранніх стадіях інфекції. Специфічність цих досліджень становить 96%. Можливі також хибнопозитивні результати, тому пацієнти з низькою ймовірністю інфікованості потребують повторного обстеження.

Лікування

Первинна інфекція. Лікування першого епізоду генітального герпесу потребує системної антивірусної терапії (із застосуванням ацикловіру, фамцикловіру або валацикловіру, див. табл. 1) і відповідного консультування. Місцеву антивірусну терапію, яка дає лише частковий ефект, не рекомендують.

Таблиця 1. Рекомендовані схеми терапії з пероральним прийманням ліків при генітальному герпесі

Препарат Дози
Первинне захворювання Рецидив Щоденна супресивна терапія
Ацикловір 400 мг тричі на день 7-10 днів
або
200 мг 5 разів на день 7-10 днів
400 мг тричі на день 5 днів
або
200 мг 5 разів на день 5 днів
або
800 мг двічі на день 5 днів
400 мг двічі на день
Фамцикловір 250 мг тричі на день 7-10 днів 125 мг двічі на день 5 днів 250 мг двічі на день
Валацикловір 1 г двічі на день 7-10 днів 500 мг двічі на день 3-5 днів
або
1 г раз на день 5 днів
500 мг двічі на день
або
1 г на день

Kонсультування є важливим моментом ведення таких хворих як при першому, так і при наступних візитах після згасання активності хвороби. Важливо звернути увагу на такі моменти:

Рецидив інфекції. У більшості пацієнтів, які звертаються з першим епізодом хвороби, спричиненої ВПГ2, настає рецидив інфекції. Епізодична антивірусна терапія полегшує перебіг і скорочує тривалість загострень, а супресивна терапія зменшує їх частоту.

Епізодична терапія корисна хворим, у яких виникає рецидив інфекції, за умови, що її розпочинають від появи продромальних явищ або принаймні в перший день появи висипки. Пацієнт повинен заздалегідь мати ліки або рецепт на них, що дає йому змогу якомога скоріше розпочати лікування.

Щоденна супресивна терапія зменшує частоту загострень приблизно на 70% в тих хворих, в яких вони раніше траплялися не менше 6 разів на рік. Доведено ефективність і безпечність щоденного приймання ацикловіру тривалістю до 6 років та подібного лікування валацикловіром та фамцикловіром тривалістю до року.

Через рік після початку лікування треба обговорити з пацієнтом доцільність його продовження. У більшості хворих за цей час частота рецидивів суттєво зменшується.

Супресивна антивірусна терапія зменшує, проте не виключає можливість безсимптомного виділення вірусу. Про те, наскільки зменшується ймовірність зараження при цьому іншої особи, невідомо.

Валацикловір і фамцикловір порівняльні з ацикловіром стосовно клінічного висліду. У пацієнтів з частими рецидивами (більше 10 на рік) валацикловір у дозі 500 мг на день дещо менш ефективний. У кожному випадку при виборі антивірусного препарату для тривалого застосування треба враховувати його вартість і простоту приймання.

Важкі форми захворювання. Пацієнти з важким перебігом герпетичної інфекції потребують госпіталізації та внутрішньовенного введення антивірусних препаратів. Показаннями для госпіталізації є дисемінація інфекції, пневмонія, гепатит, ускладнення з боку ЦНС (менінгіт або енцефаліт). Рекомендованими схемами лікування є ацикловір внутрішньовенно по 5-10 мг/кг через кожні 8 годин протягом 2–7 днів або до згасання сипмтоматики. Після цього призначають цей же препарат перорально до закінчення терапії, загальна тривалість якої становить 10 днів.

Генітальний герпес і вагітність

У матерів більшості новонароджених з генітальним герпесом немає епізодів цієї інфекції в анамнезі та явних клінічних проявів хвороби під час вагітності. Ризик зараження дитини високий (30–50%) у жінок, в яких захворювання розпочалося за невеликий час до настання пологів, натомість у жінок з рецидивним герпесом в анамнезі або зараженням у першу половину вагітності ризик для дитини набагато менший (1%). Проте оскільки у вагітних жінок набагато поширеніший рецидивний герпес, а не первинний, частка інфікованих немовлят, які народилися від матерів з рецидивною інфекцією, досить висока. Щоб уникнути неонатального герпесу, треба запобігти зараженню матері, особливо наприкінці вагітності, а також запобігти контакту дитини з герпетичними елементами на шкірних покривах матері під час народження.

Якщо жінка неінфікована, а в її статевого партнера підтвердили або підозрюють генітальний герпес, пацієнтці треба рекомендувати відмовитися від статевих контактів у третьому триместрі вагітності. Якщо в її партнера є оролабіальний герпес, треба рекомендувати відмовитися у третьому триместрі вагітності від орально-генітальних контактів. У всіх вагітних жінок треба з’ясувати наявність в анамнезі герпесу статевих органів, а перед пологами ретельно обстежити пацієнтку, щоб з’ясувати наявність симптомів хвороби або продромальних явищ. Жінки, у яких немає симптомів інфекції та продромальних явищ на час пологів, можуть народжувати через природні родові шляхи. Більшість авторів рекомендує за наявності шкірних уражень при рецидивному герпесі виконувати кесарів розтин, щоб запобігти зараженню дитини. Проте абдомінальне розродження не гарантує уникнення інфікування дитини, яке може відбутися також антенатально. Результати посіву культури під час вагітності не дають змоги передбачити можливість виділення вірусу під час пологів, тому ці дослідження загалом недоцільні.

Безпечність системної антивірусної терапії під час вагітності вивчено недостатньо. Отримані дані засвідчують відсутність зростання частоти серйозних вад розвитку при застосуванні в першому триместрі вагітності ацикловіру, проте наслідки пренатальної експозиції до ацикловіру на подальший розвиток дитини вивчено недостатньо. Досвід застосування під час вагітності інших препаратів (валацикловіру, фамцикловіру) замалий для того, щоб сформулювати щодо їх застосування певні рекомендації.

Ацикловір призначають перорально жінкам з першим епізодом генітального герпесу під час вагітності та при важких рекурентних епізодах захворювання. При важкому перебігу інфекції препарат вводять внутрішньовенно. Дані попередніх досліджень засвідчили, що при застосуванні ацикловіру наприкінці вагітності в жінок з рекурентним герпесом статевих органів рідше виникає потреба виконання кесаревого розтину, тому деякі автори вважають таке лікування цілком обгрунтованим. Особливої уваги заслуговує ситуація, коли інфікування матері відбувається за короткий час до настання пологів; деякі автори рекомендують призначати таким жінкам ацикловір, інші — рутинно виконувати кесарів розтин; можливе і поєднання обох цих заходів.

Герпес новонароджених

Новонароджені матерів з підтвердженою вірусологічно інфекцією або за наявності її очевидних клінічних проявів потребують ретельного спостереження. Деякі автори рекомендують виконувати посів матеріалу зі слизівок дитини з метою діагностування інфекції ще до появи клінічних проявів. Інші вважають, що в усіх випадках, коли мати була інфікована наприкінці вагітності, треба призначати новонародженим ацикловір, оскільки ризик інфікування дитини в цій ситуації особливо високий.

Усіх новонароджених з проявами герпетичної інфекції треба якомога швидше обстежити і розпочати лікування. При підтвердженому герпесі в новонародженого або при вагомій його підозрі рекомендують застосовувати таку схему: ацикловір по 20 мг/кг внутрішньовенно через кожні 8 годин. При дисемінованій інфекції або ураженні центральної нервової системи тривалість лікування становить 21 день, при ураженні лише шкіри та слизівок — 14 днів.

ВІРУС ПАПІЛОМИ ЛЮДИНИ

У більшості пацієнтів перебіг цієї інфекції безсимптомний або субклінічний, що часто унеможливлює встановлення діагнозу. Kондиломи на статевих органах найчастіше спричинені ВПЛ типів 6 і 11; інші типи, які виявляють в ано-генітальній ділянці (типи 16, 18, 31, 33 і 35), асоціюються з дисплазією шийки матки.

Діагностика

Застосування типоспецифічних тестів для виявлення ВПЛ в рутинній діагностиці і в обстеженні пацієнтів з кондиломами на статевих органах недоцільне. Біопсія, як звичайно, непотрібна, за винятком таких випадків:

Лікування

При спонтанному перебігу захворювання можливе прогресування утворення кондилом або їх спонтанне зникнення. Отже, лікування в цій ситуації є методом вибору.

Первинна мета лікування — це видалення кондилом. Як звичайно, ці утвори не спричинюють жодних неприємних відчуттів, проте при певній локалізації і розмірах стають болючі, можуть травмуватися або спричинювати свербіння. Видалення кондилом зменшує контагіозність, проте не усуває її.

Препарати, які застосовують для лікування кондилом, пацієнти можуть наносити самі (0,5% розчин або гель подофілоксу, 5% крем іміквамоксу). Інколи процедуру повинен виконувати лікар (кріотерапія, нанесення подофілінової смоли, трихлороцтової кислоти, дихлороцтової кислоти, інтерферону, хірургічне видалення). Подофілокс, іміквамокс і подофілін не можна застосовувати під час вагітності. Можливі методи лікування кондилом наведено в таблиці 2.

У більшості інфікованих хворих з’являється від 1 до 10 кондилом, які реагують на більшість способів лікування. Треба зазначити, що більшість хворих потребує скоріше курсу лікування, ніж однієї процедури. Обираючи терапію, треба врахувати такі моменти:

Загалом кондиломи на вологих та опрілих ділянках шкірних покривів ліпше реагують на лікування, ніж на сухій шкірі. Ускладнення трапляються рідко, проте слід попереджати пацієнтів про можливість гіпо- або гіперпігментації уражених ділянок. Якщо не спостерігається суттєвого поліпшення після трьох процедур, які виконує лікар, або якщо кондиломи повністю не щезають після 6 процедур, треба перейти на інше лікування.

Лікування, яке виконує сам пацієнт. Подофілокс (0,5% розчин) пацієнт наносить на видимі кондиломи ватним тампоном тричі на день, після чого 4 дні препарат не застосовують. За необхідності такий курс лікування повторюють 4 рази. Загальна площа поверхні, яку обробляють, не повинна бути більша ніж 10 см2, а загальна доза препарату не повинна перевищувати 0,5 мл на день. Більшість пацієнтів відчувають після аплікації препарату незначний біль або подразнення.

Іміквамокс (5% крем) наносять перед сном тричі на тиждень протягом 16 тижнів. Через 6-10 годин оброблену поверхню треба помити водою з милом. Можливе помірне місцеве подразнення на ділянках, які обробляють.

Подальше спостереження за пацієнтами, які самостійно застосовують названі препарати, непотрібне. Варто, проте, рекомендувати хворим прийти на огляд через кілька тижнів від початку лікування, щоб визначити правильність виконання процедур і їх ефективність.

Лікарські процедури. Kріотерапія із застосуванням рідкого азоту або кріозонду спричинює цитоліз і щезання кондилом. Процедуру виконують через кожні 1–2 тижні. Після застосування рідкого азоту може виникати біль, зумовлений некрозом оброблених ділянок, й інколи утворення міхурів. Застосування місцевого анестетика полегшує виконання процедури при множинності кондилом або поодиноких кондиломах великих розмірів.

Подофілінова смола (10% або 25%) має антимітотичну дію. Невелику кількість препарату наносять на кондиломи і підсушують їх на повітрі. Рекомендують застосовувати на одну процедуру не більше 0,5 мл подофіліну (або обробляти не більш ніж 10 см2 поверхні), щоб уникнути масивної абсорбції препарату і зумовленої цим токсичної дії. Радять також мити оброблені ділянки через 1–4 години після процедури, щоб уникнути локального подразнення.

Застосування трихлороцтової і дихлороцтової кислот (80–90%) зумовлює коагуляцію білків і руйнування кондилом. Невелику кількість цих речовин наносять на бородавки і підсушують на повітрі; за цей час оброблені ділянки вкриваються “інеєм”. При надлишку нанесеної речовини припудрюють оброблені ділянки тальком або гідрокарбонатом натрію чи змивають її заздалегідь приготованим мильним розчином. За потреби процедуру знову виконують через тиждень.

Хірургічне видалення кондилом шляхом тангенціальної ексцизії ножицями, бритвою, кюреткою або електроножем дає змогу ліквідувати всі видимі кондиломи за один візит. Для цього, проте, потрібне спеціальне обладнання і достатня кваліфікація лікаря. Хірургічне лікування найбільше підходить пацієнтам з великою кількістю кондилом і великою площею ураженої поверхні. При інтрауретральній локалізації бородавок або їх поширеності на великій поверхні доцільно застосовувати СО2-лазер, особливо в тих випадках, коли кондиломи не реагують на інше лікування.

Рутинне застосування інтерферону (ін’єкція препарату в кондиломи) не рекомендується через ризик невдалого введення і можливість системних небажаних ефектів. Ефективність такого лікування і можливість рецидиву такі ж, як і при застосуванні інших методів.

Таблиця 2. Рекомендовані методи лікування при кондиломах з локалізацією на шийці матки, у піхві, у вході в уретру, анусі і в роті

Локалізація кондилом Лікування
Шийка матки Перед початком лікування треба виключити можливість плоскоклітинних інтраепітеліальних уражень високого ступеня диференціації
Піхва Kріотерапія рідким азотом. Застосовувати кріозонд не рекомендують через можливість перфорації стінки піхви й утворення нориць
або
Трихлороцтова (дихлороцтова) кислота. Невелику кількість кислоти наносять на кондилому і дають підсохнути до появи “інею”. Надлишок кислоти усувають шляхом припудрювання тальком або гідрокарбонатом натрію чи змивання мильним розчином. За потреби процедуру виконують повторно через тиждень.
Отвір уретри Kріотерапія рідким азотом
або
подофілін (10–20%). Перед тим як оброблена ділянка торкнеться до нормальної слизівки, її треба просушити. При потребі процедуру повторюють через тиждень.
Анальна ділянка Kріотерапія рідким азотом
або
трихлороцтова (дихлороцтова) кислота. Невелику кількість кислоти наносять на кондилому і дають підсохнути до появи “інею”. Надлишок кислоти усувають шляхом припудрювання тальком або гідрокарбонатом натрію чи змиванням мильним розчином. За потреби процедуру виконують повторно через тиждень.
або
хірургічне видалення.
Ротова порожнина Kріотерапія рідким азотом
або
хірургічне видалення.

Kонсультування

Навчання пацієнта є ключовим аспектом тактики при інфікованості вірусом папіломи. Не забувайте обговорити такі моменти:

Вагітність

Спричинені вірусом папіломи людини кондиломи під час вагітності типово розростаються і стають ранимі, тому більшість спеціалістів рекомендують їх видаляти. Іміквамок, подофілін і подофілокс під час вагітності протипоказані. Вірус папіломи типів 6 і 11 може спричинити респіраторний папіломатоз у новонароджених і дітей старшого віку. Шлях передачі інфекції (трансплацентарний, перинатальний чи постнатальний) остаточно не досліджено. Доказів переваг абдомінального розродження у запобіганні інфікуванню новонародженого немає, отже, кесарів розтин недоцільно виконувати лише з метою уникнення зараження дитини. Натомість абдомінальне розродження має переваги в тих випадках, коли кондиломи суттєво звужують родові шляхи або коли передбачають, що пологи per vias naturalis можуть супроводжуватися масивною кровотечею.

Частина 3. Ектопаразити, найпростіші, грибки

ЕKТОПАРАЗИТИ

Лобкові воші

Свербіння і поява вошей або гнид на волоссі лобка змушує пацієнта звернутися до лікаря. Рекомендовані схеми лікування такі:

Перметрин менш токсичний, ніж ліндан. Треба стежити, щоб ліки не потрапили в очі. Педикульоз повік лікують шляхом накладання оклюзивної пов’язки на краї повік двічі на день протягом 10 днів.

Постіль і натільну білизну знезаражують (перуть у пральній машині). Дезінфекція житла не потрібна. Лікування потребують також статеві партнери пацієнта, які мали з ним контакт протягом останнього місяця.

Спостереження. За наявності симптомів пацієнта треба оглянути через тиждень. Якщо виявляють воші або гни[ди, потрібен повторний курс лікування. Якщо лікування було неефективним, обирають інший препарат.

Kороста

Сенсибілізація до Sarcoptes scabiei, яка спричинює свербіння, відбувається через кілька тижнів після потрапляння кліща в організм. При наступних інвазіях перші симптоми виникають у перші 24 години після зараження. У дорослих короста може передаватися статевим шляхом, який для дітей є нетиповим.

Лікування. Лікування полягає в нанесенні крему перметрину (5%) на все тіло, починаючи від шиї та змиванні його через 8–14 годин. Альтернативні схеми лікування такі:

При застосуванні ліндану відразу ж після купання або за наявності вираженого дерматиту можливі судоми. Повідомляли також про випадки анемії після застосування цього препарату; інколи трапляється резистентність.

Постіль і натільну білизну треба продезінфікувати (наприклад, пранням у пральній машині), обробка житлових приміщень непотрібна. Обстеження потребують статеві партнери пацієнта та особи, з якими він мав тісний побутовий контакт.

Спостереження. Висипка і свербіння можуть утримуватися до 2 тижнів після лікування. Деякі автори рекомендують виконати лікування повторно через місяць у кожному випадку, коли у хворого утримуються симптоми, інші радять робити це лише тоді, коли виявляють живі кліщі. Якщо лікування неефективне, обирають інший препарат.

ТРИХОМОНІАЗ

У більшості чоловіків Trichomonas vaginalis не спричинює жодних хворобливих проявів. У жінок ця інфекція типово спричинює рясні жовтувато-зелені виділення з піхви з неприємним запахом та подразнення вульви; можливий також безсимптомний перебіг.

Діагностика. Трихомоніаз діагностують, як звичайно, при мікроскопії піхвових виділень, проте чутливість цього методу становить лише 60–70%. Найчутливішим є посів матеріалу від хворого та виділення культури збудника.

Лікування. Рекомендованою схемою лікування трихомоніазу є метронідазол у дозі 2 г перорально одноразово. Альтернативна схема полягає у призначенні метронідазолу по 500 мг двічі на день протягом 7 днів. Хворі з алергією до метронідазолу потребують десенсибілізації, оскільки ефективного альтернативного препарату немає. Метронідазол у формі гелю та інші місцеві препарати не рекомендують, оскільки їх ефективність низька.

При застосуванні рекомендованих схем лікування одужання настає у 90–95% хворих. Треба лікувати також статевого партнера. Рекомендуйте пацієнтам стриматися від статевих контактів до мікробіологічного підтвердження одужання, а якщо це неможливо, то до закінчення курсу лікування і згасання симптомів.

Спостереження. Пацієнти, у яких немає симптомів на початок лікування або після закінчення терапії, повторного обстеження не потребують. Якщо лікування було невдале, призначте метронідазол по 500 мг двічі на день протягом 7 днів. Якщо ефекту знову немає, призначте метронідазол по 2 г раз на день протягом 3–5 днів. Як звичайно, штами із зниженою чутливістю до метронідазолу реагують на вищі дози цього препарату.

Пацієнти, у яких персистує інфекція, незважаючи на лікування (при цьому є впевненість у неможливості повторного зараження), потребують спеціальної консультації.

Вагітність. Трихомоніаз асоціюється з низкою акушерських ускладнень, зокрема, передчасним відходженням навколоплідних вод, передчасними пологами та низькою масою тіла новонароджених. Усе ж таки доказів того, що лікування безсимптомного трихомоніазу у вагітних жінок зменшує ризик цих ускладнень, немає. Безумовно, треба призначати лікування пацієнткам з симптомним перебігом інфекції. Рекомендована схема полягає у призначенні метронідазолу перорально в дозі 2 г одноразово. Численні дослідження та мета-аналізи не довели асоціації між застосуванням метронідазолу під час вагітності і тератогенними і мутагенними ефектами в новонароджених.

ВУЛЬВОВАГІНАЛЬНИЙ KАНДИДОЗ [4]

Близько 75% жінок мають за рік щонайменше один епізод вульвовагінального кандидозу, у 40–45% жінок таких епізодів два або більше. У невеликої частки жінок (близько 5%) кандидоз має рецидивуючий перебіг з 4 і більше симптомними епізодами хвороби протягом року.

Обстеження. Kандидозну інфекцію діагностують на основі її типових клінічних симптомів (свербіння і почервоніння вульви), які можуть супроводжуватися густими білими виділеннями. Інші типові прояви такі: неприємні відчуття в піхві, подразнення вульви, диспареунія, зовнішня дизурія.

Діагноз можна підтвердити однією з таких методик:

Обробка вологого препарату 10% розчином гідроксиду калію полегшує виявлення грибків і міцелію, оскільки розчиняє клітинні елементи, які інколи не дають змоги побачити ці мікроби. Жінки, у яких виявляють дріжджові грибки за відсутності клінічної симптоматики, лікування не потребують; приблизно в 10–20% жінок персистування в піхві грибків роду Candida є безсимптомним.

Лікування. Рекомендовані схеми лікування кандидозу наведено в таблиці 3. Місцеве застосування протигрибкових препаратів, які полегшують суб’єктивні симптоми і спричинюють негативні результати посіву у 80–90% пацієнток, ефективніше порівняно з системним застосуванням ністатину.

Пероральне застосування протигрибкових препаратів має переваги з точки зору простоти приймання, проте супроводжується більшим ризиком токсичності. Вагітним жінкам рекомендують лише місцеву терапію із застосуванням азолових препаратів (тривалість лікування 7 днів).

Таблиця 3. Рекомендовані схеми лікування вульвовагінального кандидозу

Препарат Доза та схема лікування
Бутаконазол 2% крем, 5 г інтравагінально протягом 3 днів
2% крем, 5 г (форма з повільним вивільненням активної речовини) інтравагінально одноразово
Kлотримазол 1% крем, 5 г інтравагінально протягом 7–14 днів
вагінальні таблетки по 100 мг, по 1 таблетці раз на день протягом 7 днів
вагінальні таблетки по 100 мг, по 2 таблетки на день протягом 3 днів
вагінальні таблетки по 500 мг, 1 таблетка одноразово
Флуконазол [5] Пероральні таблетки по 150 мг, 1 таблетка одноразово
Міконазол 2% крем, 5 г інтравагінально протягом 7 днів
вагінальні свічки по 200 мг, по 1 інтравагінально протягом 3 днів
вагінальні свічки по 100 мг, по 1 інтравагінально протягом 7 днів

Ністатин

Вагінальні таблетки по 100 000 од, по 1 таблетці протягом 14 днів

Терконазол

0,4% крем, 5 г інтравагінально протягом 7 днів

0,8% крем, 5 г інтравагінально протягом 3 днів

вагінальні свічки по 80 мг, по 1 протягом 3 днів

Тіоконазол

6,5% мазь, 5 г інтравагінально в одній аплікації

Самолікування. Самостійне застосування бутаконазолу, клотримазолу, міконазолу і тіоконазолу інтравагінально (придбати ці ліки можна без рецепта) рекомендується лише тим жінкам, у яких підтверджено діагноз вульвовагінального кандидозу і в яких виникають такі ж симптоми, які були при попередніх епізодах хвороби. Якщо симптоми не регресують упродовж двох тижнів або якщо повторний епізод захворювання виникає протягом двох місяців після попереднього, пацієнтка повинна звернутися до лікаря.

Лікування рецидивуючого кандидозу. У таких випадках потрібне поглиблене бактеріологічне дослідження. Виділення культури збудника дає змогу ідентифікувати нетипові види грибків, зокрема, Candida glabrata. Пацієнтки з рецидивуючим кандидозом потребують тривалішої терапії. Початкове лікування полягає в застосуванні інтравагінальних препаратів протягом 7–14 днів або флуконазолу в дозі 150 мг перорально одноразово, після чого препарат у такій же дозі приймають через три дні. Рекомендується протирецидивне лікування протягом наступних 6 місяців.

При важкому вульвовагініті, який супроводжується поширеною еритемою та набряком вульви, екскоріаціями та утворенням тріщин, терапевтичний ефект короткотривалого лікування низький. Таким пацієнткам треба призначати місцеве лікування протягом 7–14 днів або флуконазол по 150 мг перорально двічі з проміжком 72 години.

Тривалішого лікування (до 14 днів) потребують також жінки з серйозними соматичними захворюваннями (наприклад, цукровим діабетом) та пацієнтки, які приймають кортикостероїди.

Вульвовагініт, спричинений іншими грибками, ніж Candida albicans. Оптимальності якоїсь із схем лікування в таких випадках не підтверджено. Терапією першої лінії вважають азолові препарати (крім флуконазолу); тривалість терапії становить 7–14 днів. При рецидиві інфекції застосовують борну кислоту в желатинових капсулах (по 600 мг), препарат вводять інтравагінально по 1 капсулі раз на день протягом 2 тижнів. Kлінічна ефективність і мікологічна ерадикація такого лікування сягає 70%. Альтернативною схемою є застосування 4% флуцитозину інтравагінально. Треба, проте, зазначити, що дані стосовно безпечності тривалого застосування цих препаратів недостатні. При рецидивуючому перебігу кандидозного вульвовагініту цієї етіології рекомендують підтримуючу терапію із щоденним введенням у піхву свічки, що містить 100 000 одиниць ністатину.

Лікування статевого партнера. Незважаючи на те, що вульвовагінальний кандидоз не передається, як звичайно, статевим шляхом, лікування статевого партнера може бути доцільним у тих випадках, коли у жінки інфекція має рецидивуючий перебіг[4]. Інколи в чоловіків виникає баланіт, який проявляється еритемою головки статевого члена, що супроводжується подразненням і свербінням. Таким пацієнтам можна призначити місцеві протигрибкові препарати, які сприяють швидкому згасанню симптомів.

БАKТЕРІАЛЬНИЙ ВАГІНОЗ

Бактеріальний вагіноз (БВ) — це особливий синдром, який виникає при заміщенні нормальної флори піхви, представленої лактобацилами, які продукують перекис водню (H2O2), анаеробними бактеріями у великій кількості (видами Prevotella і Mobiluncus, G. vaginalis і Mycoplasma hominis). Саме бактеріальний вагіноз у більшості випадків є причиною появи патологічних виділень з піхви, часто з неприємним запахом, проте у 50% жінок цей стан безсимптомний. Причини таких змін мікрофлори остаточно не з’ясовано. Бактеріальний вагіноз асоціюється з наявністю кількох статевих партнерів, спринцюваннями піхви, відсутністю молочнокислих бактерій. Про те, чи має значення у його виникненні передача збудника при статевому контакті, невідомо. У жінок, які ніколи не мали статевих стосунків, БВ трапляється винятково рідко. Лікування статевого партнера пацієнтки з БВ не дає переваг з погляду запобігання рецидивові цього стану.

Клінічні діагностичні критерії бактеріального вагінозу

Гомогенні, білі виділення незапального характеру, які рівномірно вкривають стінки піхви;

виявлення ключових клітин при мікроскопічному дослідженні мазків;

pH піхвових виділень >4,5;

поява неприємного запаху при додаванні до виділень 10% KOH (тест на запах).

Діагностика. При дослідженні мазків виділень з піхви, фарбованих за Грамом, має значення визначення відносної поширеності певних морфотипів зміненої вагінальної флори. Посів культури для виявлення G. vaginalis не рекомендується через низьку специфічність, проте може бути корисним застосування ДНK-тесту з метою виявлення високих концентрацій G. vaginalis. Можна застосовувати також паперові смужки для виявлення підвищеного показника рН піхвових виділень, триметиламіну і пролінамінопептидази.

Лікування. Доведеними перевагами лікування БВ в невагітних жінок є щезання симптоматики і зменшення ризику інфекційних ускладнень після внутрішньоматкових втручань та гістеректомії. Лікування потребують пацієнтки з симптомним перебігом БВ.

Відомо, що характерна для БВ мікрофлора типово міститься в ендометрії і маткових трубах жінок, які хворіють на запальні захворювання внутрішніх статевих органів. Рутинне застосування метронідазолу перед інвазивними гінекологічними процедурами дає змогу суттєво знизити частоту післяопераційних інфекційних ускладнень.

Рекомендовані схеми лікування бактеріального вагінозу в невагітних жінок

Основні схеми:

Метронідазол 500 мг перорально двічі на день протягом 7 днів

або

Метронідазол, 0,75% гель, по 1 повному аплікатору (5 г) інтравагінально раз на день протягом 5 днів

або

Kліндаміцин, 2% крем, по 1 повному аплікатору (5 г) інтравагінально перед сном протягом 7 днів.

Альтернативні схеми

Метронідазол 2 г перорально одноразово

або

Kліндаміцин по 300 мг перорально двічі на день протягом 7 днів

або

Kліндаміцин, глобули по 100 мг, інтравагінально раз на день протягом 3 днів.

Примітка. Пацієнткам треба рекомендувати відмовитися від споживання алкоголю під час лікування метронідазолом та протягом 24 годин після його закінчення.

Рекомендовані основні схеми лікування метронідазолом однаково ефективні. Місцеве лікування кліндаміцином дещо менш ефективне, ніж застосування метронідазолу. Альтернативні схеми менш ефективні, ніж основні (це стосується й одноразового приймання метронідазолу). Kліндаміцин рекомендують застосовувати в пацієнток, які мають алергію до метронідазолу. Метронідазол призначають місцево в тих випадках, коли пацієнтка не переносить системного застосування препарату. За наявності алергії до метронадозолу при пероральному застосуванні призначати препарат місцево протипоказано.

Доцільність місцевого застосування препаратів вагінальних лактобацил додатково до антибактеріальної терапії нині вивчають. Доказів ефективності молочнокислих паличок, відмінних від типових для піхви мікроорганізмів, як і спринцювань, не доведено. Лікувати статевого партнера не треба.

Спостереження. Якщо симптоматика після лікування щезає, повторне обстеження непотрібне. Для БВ характерні рецидиви, тому треба радити пацієнтці повторно провести лікування при появі таких самих симптомів. Довготривале лікування якимось з названих препаратів не рекомендується.

Вагітність. Вагітні жінки безумовно потребують обстеження і лікування при появі симптомів БВ. Цей стан асоціюється з низкою акушерських ускладнень: передчасним відходженням навколоплідних вод, хоріоамніонітом, передчасними пологами, недоношеністю, післяпологовим ендометритом, інфекцією рани після абдомінального розродження. Деякі автори рекомендують вагітним пацієнткам з клінічними проявами БВ системну терапію з метою впливу на можливу субклінічну інфекцію верхніх відділів статевих шляхів. Даних, які засвідчували б ефективність місцевої терапії під час вагітності, немає. В одному з досліджень навіть виявили зростання частоти передчасних пологів при інтравагінальному застосуванні крему кліндаміцину.

У багатьох великих дослідженнях і мета-аналізах послідовної асоціації між застосуванням метронідазолу під час вагітності і тератогенними та мутагенними ефектами в новонароджених не підтверджено.

Рекомендовані схеми лікування бактеріального вагінозу у вагітних жінок

Метронідазол 250 мг перорально тричі на день протягом 7 днів

або

Kліндаміцин 300 мг перорально двічі на день протягом 7 днів

Оскільки доведено, що лікування асимптомного БВ в жінок групи ризику передчасних пологів (тобто жінок з передчасними пологами в анамнезі) зменшує цей ризик, деякі автори рекомендують скринінгове обстеження таких пацієнток та їх лікування. Усе ж оптимальності якоїсь із схем у таких випадках не доведено. Скринінг (якщо його виконують) і лікування проводять під час першого пренатального візиту. Таких пацієнток рекомендують обстежити повторно через місяць після закінчення лікування для з’ясування його ефективності.

Дані щодо доцільності лікування вагітних пацієнток з асимптомним БВ і низьким ризиком передчасних пологів суперечливі.

Переклад Зореслави Городенчук

Reprinted with kind permission of "Consultant"


[1] Centers for Disease Control and Prevention — Центр контролю та профілактики захворювань.

[2] Закінчення. Початок у попередньому числі журналу.

[3] Див. також “Медицина світу”, 2003; XIV(1): 8–20. (Прим. ред.).

[4] Див. також “Медицина світу”, 2003; XII(3): 126–134. (Прим. ред.).

[5] Оригінальна розробка фірми Пфайзер, в Україні продається під торговою назвою Дифлюкан.

[6] Деякі автори рекомендують у таких випадках призначати флуконазол по 150 мг перорально одноразово.