МЕДИЦИНА, БАЗИРУЮЩАЯСЯ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
(РЕЗЮМЕ)*
*Полный текст рекомендаций можно найти на сайте www.escardio.org
ПРЕДИСЛОВИЕ
При отсутствии лечения, инфекционный эндокардит (ИЭ) становится фатальным заболеванием. Достижения диагностики (прежде всего благодаря эхокардиографии) и лечения (хирургическое вмешательство при активном ИЭ) за последние десятилетия обеспечили некоторое улучшение прогноза больных с ИЭ. Если диагноз устанавливается поздно, или терапевтические мероприятия проводятся несвоевременно, смертность является высокой. Учитывая это, важно, чтобы (а) вероятность ИЭ рассматривалась на достаточно ранних этапах обследования у каждого пациента с лихорадкой или септицемией и сердечными шумами; (б) эхокардиография проводилась без промедления у каждого пациента с подозрением на ИЭ; (c) было обеспечено сотрудничество кардиологов, микробиологов и кардиохирургов при установленном диагнозе ИЭ или подозрении на него.
Рекомендации по этому документу классифицируются так:
- Класс I = доказательства и/или общее соглашение относительно благоприятного влияния, пользы и эффективности метода лечения;
- Класс II = противоречивые доказательства и/или расхождение мнений относительно пользы/эффективности лечения;
- IIa: преимущественные доказательства/мнения свидетельствуют о пользе/эффективности;
- IIб: польза/эффективность значительно реже определены на основании существующих доказательств/мнений;
- Класс III = доказательства или общее соглашение, что лечение или диагностическое мероприятие бесполезны/неэффективны и в некоторых случаях могут быть вредными.
Сила доказательств классифицируется на три уровня:
- Уровень A ― данные, полученные по крайней мере в двух рандомизированных клинических исследованиях;
- Уровень B ― данные, полученные в одном рандомизированном клиническом исследовании и/или мета-анализе либо в нерандомизированных исследованиях;
- Уровень C ― согласованное мнение экспертов, базирующееся на исследованиях и клиническом опыте.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ТЕРМИНОЛОГИЯ
ИЭ ― эндоваскулярное микробное инфицирование внутрисердечных структур, сталкивающихся с потоками крови, в том числе инфицирование крупных внутригрудных сосудов и чужеродных внутрисердечных структур. Характерны ранние поражения ― различного размера вегетации, хотя деструкцию, изъязвление либо формирование абсцесса при эхокардиографическом исследовании иногда удается выявить раньше.
Терминология (табл. 1) должна включать такую информацию: (a) активность заболевания и его рецидивов; (б) диагностический статус; (в) патогенез; (г) анатомическую локализацию; (д) микробиологию.
ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
Из соображений профилактики антибиотики необходимо назначать перед случаями возможной бактериемии. Если антибиотикопрофилактику не провели до этого, может принести пользу назначение антибиотика внутривенно на протяжении 2-3 часов после события.
Сердечные состояния/группы риска
Ситуациями с высокой степенью риска считают перенесенный ранее ИЭ, наличие протезированных клапанов сердца либо другого внутрисердечного инородного материала, хирургическим путем созданные кондуиты, а также сложные врожденные аномалии цианотичекого типа. Профилактика должна проводиться только у пациентов с высокой или средней степенью риска (табл. 2). Эта рекомендация обозначена классом І (сила доказательств уровня С).
Несердечные состояния у пациента
Как несердечные причины, повышающие риск ИЭ, рассматриваются старший возраст, состояния (а) которые способствуют образованию небактериальных тромботических вегетаций; (б) которые ослабляют механизмы защиты в организме; (в) которые нарушают локальные неиммунные механизмы защиты; (г) с повышенным риском/частотой/тяжестью бактериемии.
Диагностические и терапевтические вмешательства, способствующие ИЭ
В таблице 3 приведены вмешательства, которые могут вызвать бактериемию и для которых рекомендуется антибактериальная профилактика. Профилактику не рекомендуют при проведении катетеризации сердца.
Особенно важной для профилактики ИЭ является гигиена зубов.
Таблица 1. Терминология инфекционного эндокардита (ИЭ). Примеры: активный ИЭ митрального клапана, вызванный Enterococcus faecalis; рецидивирующий эндокардит протезированного аортального клапана, обусловленный Staphylococcus epidermidis, в фазе заживления; подозрение на поздний эндокардит протезированного митрального клапана с отрицательной культурой.
Если в колонках “рецидив”, “диагностическая терминология” и/или “патология” текста нет, это свидетельствует о первом эпизоде ИЭ (не рецидив и не повторный), “подтвержденный” ИЭ (не подозрение на ИЭ и не возможный), с вовлечением нативного сердечного клапана.
*Полимеразно-цепная реакция.
Таблиця 2. Сердечные состояния, при которых показана антибактериальная профилактика
| Протезированные клапаны сердца* Сочетанные врожденные пороки сердца цианотического типа* |
| Ранее перенесенный инфекционный эндокардит* Созданные хирургическим путем системные или легочные кондуиты Приобретенные болезни клапанов сердца Пролапс митрального клапана с клапанной регургитацией либо выраженное утолщение клапана Нецианотические врожденные пороки сердца (за исключением вторичного дефекта межпредсердной перегородки), включая двухстворчатый аортальный клапан Гипертрофическая кардиомиопатия |
*Группа высокого риска (см. текст).
Таблица 3. Диагностические и терапевтические вмешательства,
которые с высокой вероятностью приводят к бактериемии
|
СХЕМЫ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ
Мишенью для профилактической терапии преимущественно является Streptococcus viridans и организмы группы HACEKпри проведении вмешательств на зубах, ротовой полости, дыхательных путях и пищеводе, а также энтерококки и Streptococcus bovis перед вмешательствами на желудочно-кишечном тракте и мочеполовых путях. Несмотря на недостаток убедительных доказательств, антибиотикопрофилактика (табл. 4) рекомендуется как клас І, с уровнем доказанности С.
Таблица 4. Схемы профилактической антибиотикотерапии
| Вмешательства на зубах, ротовой полости и пищеводе | |
|---|---|
| При отсутствии аллергии на пенициллин | Амоксициллин 2,0 г (у детей 50 мг/кг) перорально, за 1 час до вмешательства |
| При отсутствии возможности перорального приема средств | Амоксициллин либо ампициллин 2,0 г (у детей 50 мг/кг) внутривенно за ½–1 час до вмешательства |
| Аллергия на пенициллин | Клиндамицин 600 мг (у детей 20 мг/кг) либо азитромицин/кларитромицин 500 мг (у детей 15 мг/кг) за 1 час до вмешательства |
| Вмешательства на желудочно-кишечном тракте и мочевыводящих путях | |
| При отсутствии аллергии на пенициллин, группа высокого риска | Ампициллин или амоксициллин 2,0 г внутривенно плюс гентамицин 1,5 мг/кг за ½–1 час до вмешательства; через 6 час ― ампициллин или амоксициллин 1,0 г перорально |
| При отсутствии аллергии на пенициллин, группа среднего риска | Ампициллин или амоксициллин 2,0 г внутривенно (у детей 50 мг/кг) за ½–1 час до вмешательства; или амоксициллин 2,0 г (у детей 50 мг/кг) перорально за 1 час до вмешательства |
| Аллергия на пенициллин, группа высокого риска | Ванкомицин 1,0 г (у детей 20 мг/кг) за 1–2 часа до вмешательства, плюс гентамицин 1,5 мг/кг внутривенно либо внутримышечно |
| Аллергия на пенициллин, группа среднего риска | Ванкомицин (см. выше) без гентамицина |
ДИАГНОСТИКА
Анамнез, симптомы, признаки и лабораторные тесты
Диагноз ИЭ считают установленным (подтвержденный ИЭ), когда на фоне системной инфекции доказано вовлечение эндокарда. Если, кроме этого, обнаруживают бактериемию (положительные культуры крови) или бактериальную ДНК, диагноз ИЭ является подтвержденным, с положительным анализом на культуру/микробиологически положительным результатом. В другом случае диагноз ИЭ является подтвержденным, однако с отрицательным анализом на культуру/микробиологически отрицательным результатом. Для постановки диагноза в неясных случаях можно использовать критерии Дюка либо модифицированные критерии Дюка (табл. 5).
Таблица 5. Критерии, при которых необходимо заподозрить ИЭ
| Высокая клиническая вероятность (ургентное показание для эхокардиографического скрининга и, возможно, госпитализации) | Новое поражение клапана/шум (регургитации) Эмболический эпизод (-ы) неизвестного происхождения (особенно инфаркт мозга или почек) Сепсис неясного происхождения Гематурия, гломерулонефрит, подозрение на инфаркт почек Лихорадка плюс:
|
| Низкая клиническая вероятность | Лихорадка без других, указанных выше, проявлений |
Эхокардиография
Любому пациенту с клиническим подозрением на нативный клапанный эндокардит нужно провести скрининговое трансторакальное эхокардиографическое обследование. При хорошей визуализации внутрисердечных структур, отсутствии признаков вегетаций и малом количестве оснований подозревать ИЭ диагноз эндокардита маловероятен и следует рассматривать возможность другого диагноза. Если основания подозревать ИЭ значительны, следует выполнить чреспищеводную эхокардиографию всем пациентам с отрицательными результатами трансторакальной ЭхоКГ. Ее проводят также, если при обычном эхокардиографическом исследовании выявляют признаки ИЭ, однако подозревают наличие осложнений, а также перед хирургическим вмешательством по поводу активного ИЭ. Если результат чреспищеводной эхокардиографии отрицателен, но подозрение остается, следует повторить это исследование через одну неделю. Отрицательный результат повторной ЧПЭхоКГ практически исключает диагноз (рис. 1). Это рекомендации класса І, базирующиеся на уровне доказанности класса В.
Рисунок 1. Алгоритм использования трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии при подозрении на ИЭ. О “положительном” результате трансторакальной эхокардиографии говорят в том случае, когда обнаруживают находку, типичную для ИЭ (например, свежую вегетацию или формирование абсцесса).
*Если результат отрицательный, но степень подозрения высокая, повторить исследование спустя 48 час./в пределах 7 дней.
Весомыми критериями диагноза ИЭ являются три эхокардиографические находки: (а) мобильное эхо-плотное образование, прикрепляющееся к эндокарду клапана или стенки либо к имплантированному протезному материалу; (б) признаки абсцесса или фистулы; (с) впервые выявленное смещение протеза клапана с того места, к которому он был пришит, особенно в поздние сроки после его имплантации.
Стандартные методики забора крови на гемокультуру
Следует произвести три или более забора крови, независимо от температуры тела, с интервалами по крайней мере 1 час. Если пациент получал антибиотики короткий период времени, следует подождать, если это возможно, в течение, как минимум, трех дней после прекращения терапии антибиотиками до забора нового анализа крови. После длительной антибиотикотерапии анализ крови может не стать положительным на гемокультуру, пока не прошло 6-7 дней после прекращения лечения.
Один стандартный набор для получения гемокультуры состоит из одной аэробной и одной анаэробной бутылочки, каждая из которых содержит приблизительно 50 мл питательной среды (в детских бутылочках — меньше). В каждую бутылочку необходимо добавлять венозную кровь, как минимум 5 мл, лучше 10 мл у взрослых и 1–5 мл у детей. Следует определять минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) для выбранных антибиотиков.
Культуро-отрицательный эндокардит
Наиболее частой причиной культуро-отрицательного эндокардита является предшествующая антибактериальная терапия. Если используются традиционные (неавтоматические) системы для гемокультуры, необходима более длительная инкубация (свыше 6 дней) при подозрении на присутствие организмов группы HACEK, а именно Propionibacterium spp., Neisseria spp., Brucella, Abiotrophia spp. или Campylobacter spp. При отрицательном анализе крови на гемокультуру весь материал, изъятый во время кардиохирургического вмешательства по поводу активного ИЭ, необходимо отправлять на посев и исследовать.
Ценность серологического исследования доказана для ИЭ, вызванного Bartonella, Legionella, Chlamydia (иммунофлюоресценция) и Coxiella burnetti.
Использование полимеразно-цепной реакции (ПЦР) широкого спектра обеспечивает существенные новые возможности выявления микроорганизмов, которые тяжело “высеять”, и даже мертвых бактерий.
ЛЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ
Антибактериальная терапия
Стратегии лечения приведены в таблицах 6–9.
Все больные с ИЭ стрептококковой этиологии должны получить лечение по меньшей мере в течение 2 недель в госпитале и наблюдаться на предмет сердечных и несердечных осложнений. Потом пациенты могут быть кандидатами для парентеральной антибиотикотерапии в амбулаторных условиях или дома. Рекомендации по лечению стрептококкового ИЭ базируются на последовательных результатах большого количества исследований (рекомендации класса І, уровень доказанности В).
Трудности лечения могут быть обусловлены ИЭ, вызванным метициллин-резистентным S. aureus, поскольку большинство штаммов также резистентны к большинству аминогликозидов. При осложненном клиническом течении лечение должно осуществляться также, как при эндокардите протезированного клапана.
Коагулазо-отрицательные штаммы, вызывающие эндокардит протезированного клапана в течение первого года после замены клапана, как правило, резистентны к метициллину. Терапией выбора является сочетание ванкомицина и рифампицина в течение по меньшей мере, 6 недель, с дополнительным назначением гентамицина на протяжении первых 2 недель.
Несмотря на недостаток рандомизированных исследований и доказательств уровня А, доступный научный материал убедителен и позволяет давать рекомендации класса І.
Энтерококки, как правило, резистентны к широкому диапазону антибактериальных средств, включая аминогликозиды (минимальная ингибирующая концентрация для гентамицина 4–64 мг/л) (табл. 7).
Таблица 6. Антибактериальная терапия эндокардита нативного либо протезированного клапана, обусловленного стрептококковой инфекцией
| Режим А ― лечение эндокардита нативного клапана; высокая чувствительность к пенициллину (минимальная ингибирующая концентрация ≤0,1 мг/л) | |
| Пациенты в возрасте 65 лет, нормальные уровни креатинина в сыворотке | Пенициллин G* 12-20 млн Ед. за 24 часа внутривенно, с разделением на 4–6 доз, в течение 4 недель, плюс гентамицин 3 мг/кг за 24 часа внутривенно (максимум 240 мг в сутки), с разделением на 2–3 дозы в течение 2 недель |
| Те же состояния, с неосложненным течением и быстрым клиническим ответом на терапию | Пенициллин G 12–20 млн Ед. за 24 часа внутривенно, с разделением на 4–6 доз, в течение 2 или 4 недель, с амбулаторным лечением после 7 дней госпитального лечения** |
| Пациенты 65 лет и старше и/или повышенные уровни креатинина в сыворотке, либо аллергия на пенициллин | Пенициллин G, дозу подбирают в соответствии с функцией почек, на протяжении 4 недель, либо цефтриаксон 2 г/24 часа внутривенно*** однократно в течение 4 недель |
| Аллергия на пенициллин и цефалоспорины | Ванкомицин 30 мг/кг за 24 часа внутривенно, с разделением на две дозы, в течение 4 недель |
| Режим В ― чувствительность к пенициллину (минимальная ингибирующая концентрация 0,1–0,5 мг/л) или эндокардит протезированного клапана | |
| Пенициллин G 20–24 млн Ед. за 24 часа внутривенно, с разделением на 4–6 доз, или*** цефтриаксон 2 г за 24 часа внутривенно однократно, оба препарата на протяжении 4 недель, плюс гентамицин 3 мг/кг за 24 часа внутривенно, с разделением на 2–3 дозы, в течение 2 недель****, далее ― цефтриаксон 2 г за 24 часа внутривенно на протяжении еще 2 недель
Ванкомицин в качестве монотерапии в течение 4 недель (дозы приведены выше) |
|
| Режим С ― резистентность к пенициллину; минимальная ингибирующая концентрация >0,5 мг/л***** | |
*Пенициллин G ― бензилпенициллин, предназначенный для парентерального введения.
**Схема двухнедельного лечения приведена в полной версии этих рекомендаций.
***Особенно у пациентов с аллергией на пенициллин.
****Альтернативой может быть нетилмицин 2–3 мг/кг один раз в день (пиковая концентрация в сыворотке <16 мг/л).
*****Высокий уровень резистентности к пенициллину или цефтриаксону (минимальная ингибирующая концентрация > 8 мг/л) либо гентамицину (минимальная ингибирующая концентрация > 500 мг/л) или резистентность к ванкомицину либо тейкопланину (минимальная ингибирующая концентрация ³ 4 мг/л) у штаммов стрептококков наблюдаются редко. В таких ситуациях обязательными являются дополнительные тесты на чувствительность и тесное сотрудничество с клиническими микробиологами.
Таблица 7. Антибиотикотерапия при ИЭ, вызванном энтерококками и пенициллинорезистентными стрептококками
| Пенициллин, минимальная ингибирующая концентрация ≤8 мг/л и гентамицин, минимальная подавляющая концентрация <500 мг/л | Пенициллин G, 16–20 млн Ед., с разделением на 4–6 доз плюс гентамицин 3 мг/кг внутривенно, с разделением на две дозы на протяжении 4 недель |
| Пациенты с аллергией на пенициллин, с чувствительными к пенициллину/гентамицину энтерококками | Ванкомицин 30 мг/кг в сутки внутривенно, с разделением на две дозы, плюс гентамицин (доза указана выше), в течение 6 недель |
| Пенициллинорезистентные штаммы, минимальная ингибирующая концентрация >8 мг/л* | Ванкомицин плюс гентамицин (доза указана выше) на протяжении 6 недель |
| Резистентные к ванкомицину штаммы, включая штаммы с низкой резистентностью к ванкомицину (МІК 4–16 мг/л) или высокой резистентностью к гентамицину* | Необходима помощь опытного микробиолога. Если антибактериальная терапия неэффективна, следует оперативно рассмотреть необходимость замены клапана. |
*Для резистентных энтерококков возможно лечение оксазолидиноном, но его следует начинать только после получения советов из референтного центра.
Таблица 8. Антибиотикотерапия при ИЭ, вызванном стафилококками
| Режим А ― эндокардит нативного клапана | |
| Метициллин-чувствительный S. aureus, без аллергии на пенициллин | Оксациллинa 8–12 г за 24 часа внутривенно, с разделением на 3–4 дозы, в течение по меньшей мере 4 недельb плюс гентамицин 3 мг/кг за 24 часа внутривенно (максимум 240 мг в сутки), с разделением на 2–3 дозы, в течение первых 3–5 дней лечения |
| Метициллин-чувствительный S. aureus, при аллергии на пенициллинc | Ванкомицин 30 мг/кг за 24 часа внутривенно, с разделением на две дозыd, в течение 4–6 недельe плюс гентамицин 3 мг/кг за 24 часа внутривенно (максимум 240 мг в сутки), с разделением на 2–3 дозы, в течение первых 3–5 дней лечения |
| Метициллин-резистентный S. aureus | Ванкомицин 30 мг/кг за 24 часа внутривенно, с разделением на две дозыd, в течение 6 недель |
| Режим В ― эндокардит с вовлечением протезного материала/протеза сердечного клапана | |
| Метициллин-чувствительный S. aureus | Оксациллинa 8–12 г за 24 часа внутривенно, с разделением на 3–4 дозы плюс рифампицин 900 мг за 24 часа внутривенно, с разделением на три дозы, оба препарата в течение 6–8 недель плюс гентамицин 3 мг/кг за 24 часа внутривенно (максимум 240 мг в сутки), с разделением на 2–3 дозы, на протяжении первых 2 недель лечения |
| Метициллин-резистентный S. aureus, коагулазо-отрицательный стафилококкf, g | Ванкомицин 30 мг/кг за 24 часа внутривенно, с разделением на две дозыd, на протяжении 6 недель плюс рифампицин 900 мг за 24 часа внутривенно, с разделением на три дозы, плюс гентамицинh 3 мг/кг за 24 часа внутривенно (максимум 240 мг в сутки), с разделением на 2–3 дозы, оба препарата в течение 6–8 недель |
aИли подобные препараты.
bЗа исключением наркоманов, у которых достаточным может быть двухнедельное лечение.
cРеакции немедленного (IgE) типа и реакции гиперчувствительности во время лечения.
dИнфузия на протяжении как минимум 60 минут.
eОбщая продолжительность лечения у пациентов, которые изначально получают оксациллин, должна составлять по меньшей мере 4 недели. Эти пациенты не должны получать второго курса терапии гентамицином.
fДля оксациллин-чувствительных коагулазо-отрицательных стафилококков ванкомицин следует заменить оксациллином.
gПри резистентности стафилококков можно назначить лечение оксазолидиноном.
hЕсли в условиях in vitro показана чувствительность к гентамицину, при выявлении метициллин-резистентных стафилококков добавляют гентамицин для полного курса лечения, тогда как при обнаружении коагулазо-отрицательных стафилококков ― только в течение первых 2 недель лечения. Если микроорганизм устойчив в отношении всех аминогликозидов, гентамицин можно заменить фторохинолоном.
Таблица 9. Антибактериальная терапия при культуро-отрицательном эндокардите либо при ургентном назначении лечения без идентификации причинного микроорганизма
| Эндокардит нативного клапана | |
|---|---|
| Ванкомицин 15 мг/кг внутривенно каждые 12 часовa,b | 4–6 недель |
| + Гентамицин 1,0 мг/кг внутривенно каждые 8 час. | 2 недели |
| Эндокардит протезированного клапана | |
| Ванкомицин 15 мг/кг внутривенно каждые 12 час. | 4–6 недель |
| + Рифампицин 300–450 мг перорально каждые 8 час. | 4–6 недель |
| + Гентамицин 1,0 мг/кг внутривенно каждые 8 час. | 2 недели |
а Максимум 2 г в сутки; контролировать уровень препарата в крови.
b Можно добавлять аминопенициллин.
Продолжительность лечения должна составлять как минимум 4 недели для комбинированной терапии и по меньшей мере 6 недель в осложненных случаях у пациентов с симптоматикой, продолжающейся более 3 месяцев, а также у пациентов с эндокардитом протезированного клапана. Эти рекомендации класса ІІа базируются на доказательствах уровня В.
Контроль уровня препарата
Уровни гентамицина в конце периода дозирования должны составлять менее 0,1 мг/л во избежание почечных и ототоксических эффектов.
Оптимальные эффекты ванкомицина достигаются, если его концентрации в сыворотке длительно поддерживаются на уровне, в 2–4 раза превышающем минимальную ингибирующую концентрацию причинного микроорганизма. Уровни в конце периода дозирования должны составлять по меньшей мере 10–15 мг/л. У пациентов с нормальной функцией почек уровни препарата необходимо контролировать один раз, а при комбинации с аминогликозидами ― 2–3 раза в неделю.
Эмпирическая терапия
В случаях, осложненных сепсисом, тяжелой дисфункцией клапанов, нарушениями проводимости или эмболическими событиями, следует начать эмпирическую антибактериальную терапию после забора трех анализов крови на гемокультуру.
Рекомендации относительно эмпирической терапии антибиотиками (до получения результатов микробиологического тестирования) и лечения эндокардита с отрицательной культурой приведены в таблице 9.
Особые подгруппы
Антибактериальная терапия инфекций, возникающих на фоне имплантированных постоянных кардиостимуляторов или внутренних кардиовертеров-дефибрилляторов, базируется на результатах анализа культуры и ее чувствительности. Продолжительность терапии должна составлять в большинстве случаев 4–6 недель. Как правило, рекомендуется устранение всей системы.
У внутривенных наркоманов в 60–70% случаев причинным микроорганизмом выступает метициллин-чувствительный S. aureus. Более чем в 70% случаев поражается трикуспидальный клапан. В спектр чувствительности к антибактериальной терапии должен входить наиболее распространенный микроорганизм (S. aureus). Лечение должно включать пенициллиназо-устойчивые пенициллины или ванкомицин, в зависимости от локальной распространенности метициллин-резистентного S. aureus. Если пациент злоупотребляет пентазоцином, следует добавить антипсевдомонадное средство. Если наркоманы используют коричневый героин, растворенный в лимонном соке, необходимо учесть вероятность инфекции Candida и добавить противогрибковое лечение. У наркоманов с повреждениями клапанов сердца и/или вовлечением левых отделов сердца нужно добавить антибиотикотерапию против стрептококков и энтерококков.
Лечение осложнений
Своевременно назначенная и эффективная антибактериальная терапия помогает предотвратить эмболию. Если пациент длительно получает терапию пероральными антикоагулянтами, следует прекратить терапию кумаринами и заменить ее гепарином немедленно после постановки диагноза ИЭ.
После возникновения эмболических осложнений риск повторных эпизодов высок. После манифестации церебральной эмболии не противопоказано кардиохирургическое вмешательство для предотвращения повторных эпизодов, если оно проводится в ранние сроки (лучше всего ― в течение 72 часов). Кроме того, необходимо исключить церебральное кровоизлияние методом компьютерной томографии мозга, немедленно перед операцией. Если хирургическое вмешательство не проводится в ранние сроки, желательно отложить его на 3–4 недели.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИ АКТИВНОМ ЭНДОКАРДИТЕ НАТИВНОГО КЛАПАНА
Определены следующие показания для ургентного хирургического вмешательства на клапане:
- Сердечная недостаточность вследствие острой аортальной регургитации;
- Сердечная недостаточность вследствие острой митральной регургитации;
- Стойкая лихорадка с доказанной бактериемией, которая продолжается более 8 дней, несмотря на адекватную антибактериальную терапию;
- Наличие абсцессов, псевдоаневризм, патологических сообщений, таких как фистулы или разрывы одного или нескольких клапанов, нарушения проводимости, миокардит или другие находки, указывающие на локальное распространение (локально неконтролированная инфекция);
- Вовлечение микроорганизмов, которые часто не устраняются антибактериальной терапией (например, грибки, Brucella и Coxiella), или микроорганизмов, способных быстро приводить к деструкции сердечных структур (например, S. lugdunensis).
Если на митральном клапане имеются вегетации размером более 10 мм или их размер увеличивается, несмотря на антибактериальную терапию либо они представляют собой “целующиеся митральные вегетации”, следует рассмотреть возможность раннего хирургического вмешательства.
Течение правостороннего ИЭ благоприятное. Хирургическое вмешательство необходимо, если размеры вегетаций на трикуспидальном клапане превышают 20 мм и имеют место повторные легочные эмболии.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АКТИВНОГО ЭНДОКАРДИТА ПРОТЕЗИРОВАННОГО КЛАПАНА
Определены следующие показания:
- Ранний эндокардит протезированного клапана (возникший в течение 12 месяцев после хирургического вмешательства)
- Поздний эндокардит протезированного клапана, осложненный дисфункцией протеза, включая серьезные параклапанные фистулы или обструкцию, стойкие положительные результаты культуры крови, формирование абсцесса, нарушения проводимости и большие вегетации, особенно когда причиной являются стафилококки.
Послеоперационная антибиотикотерапия
Следует завершить полный курс антибиотикотерапии, независимо от продолжительности лечения до операции, в течение как минимум 7–15 дней после операции.