НА ЗАКІНЧЕННЯ НОМЕРА

ЧИ ЦЕ ХАРЧОВА АЛЕРГІЯ?

Guarderas J. C.
Postgraduate Medicine, 2001;109(4) 125-134

Харчова алергія не є поширеною, її трактування різне. Оскільки вона може бути фатальною, то важлива точна діагностика.

Приблизно 20% батьків вважають, що їхні діти мають харчову алергію настільки виражену, що це стає підставою для зміни особливостей харчування. Однак тільки у 8% таких дітей є алергія, підтверджена харчовими провокаційними пробами.

В одному проспективному дослідженні приблизно 2,5% новонароджених мали реакцію на коров’яче молоко і тільки 60% з цих реакцій були IgE-опосередкованими. У більшості немовлят з реакціями, які не опосередковуються через IgE, поліпшення настає протягом першого року життя, а стан 15% немовлят з IgE-опосередкованими реакціями поліпшується після досягнення ними дворічного віку. Гіперчутливість до яєць трапляється в 1,3% дітей, гіперчутливість до арахісу — приблизно в 0,5%.

Побічні реакції на їжу менш характерні для дорослих, ніж для дітей. У Нідерландах 2% дорослих мають харчову алергію.

Розвиток харчової алергії

З ростом діти часто втрачають гіперчутливість до молока та яєць, але не до арахісу, лісових горіхів, риби та молюсків. У проспективному дослідженні дітей віком до 3 років більшість з них "переростали" алергію до молока до віку 3 років (45–50% до віку 1 року, 60–75% до віку 2 років та 85–95% до віку 3 років). В іншому дослідженні всі пацієнти з негативним шкірним прік-тестом могли толерувати молоко, а приблизно у 25% пацієнтів з позитивним шкірним прік-тестом утримувалася алергія на молоко до віку 2 років. Може виникнути толерантність до молока, яєць та іншої їжі. Тому осіб з такими видами алергії необхідно періодично обстежувати та виконувати провокаційні проби в контрольованих умовах для спостереження, як толеруються певні види продуктів.

В одному дослідженні при обстеженні алергії до арахісу 46 дітей мали симптоми після подвійної сліпої, плацебо-контрольованої провокаційної проби. Протягом спостереження від 2 до 14 років 32-х з цих дітей 16 мали симптоми алергії після випадкового прийому арахісу. Вісім осіб змогли утримуватися від вживання будь-яких продуктів з арахісу, але засвідчили персистентну реакцію на шкірний прік-тест з арахісовим екстрактом. Тому рекомендують, щоб діти з алергією до арахісу, лісових горіхів, риби та молюсків продовжували уникати цих продуктів.

Диференціальний діагноз

їжа може викликати побічні реакції шляхом дії різних механізмів, включаючи фармакологічні, токсичні, інфекційні, метаболічні, фізіологічні, імунологічні та психологічні.

Фармакологічні реакції

Фармакологічні реакції можна запідозрити при вживанні їжі або напоїв, після чого виникають симптоми, подібні до відомих побічних ефектів речовин, введених у певній кількості. До речовин та продуктів, які можуть спричинити фармакологічні реакції, належать:

При недостатньому проморожуванні в рибі, особливо групи скумбрієподібних, можуть накопичуватися високі рівні гістаміну. Вживання такої риби призводить до появи синдрому, відомого як скумбрієве отруєння, яке легко сплутати з алергією (табл. 1). До симптомів належать гіперемія, пітніння, нудота, блювання, діарея, біль голови, тремтіння, запаморочення, висипання та іноді набряк обличчя і язика. Для діагностики визначають рівень гістаміну в сечі. Рівень простагландину D2 залишається нормальним, а це наштовхує на думку, що мастоцити (тучні клітини) не є активовані і що гістамін був спожитий з їжею.

Таблиця 1. Риба, яку пов’язують зі скумбрієвим отруєнням

Скумбрієподібні

  • Тунець
  • Скумбрія
  • Літаюча риба

Нескумбрієподібні

  • Магі-магі
  • Блакитний тунець
  • Оселедець
  • Сардина
  • Хамса (анчоус)

Токсичні та інфекційні реакції

Харчове отруєння внаслідок дії токсинів або інфекційних збудників є світовою проблемою. Двома найпоширенішими токсинами є ботулотоксин та стафілококовий токсин. Гриби можуть містити афлатоксин та ерготоксин. Морський окунь та баракуда можуть бути контамінованими цигуатоксином, а деякі молюски можуть містити сакситоксин. їжа може бути інфікована Escherichia coli, сальмонелами, шигелами та іншими бактеріями, а також паразитами чи вірусами.

Метаболічні та фізіологічні реакції

Відсутність лактази є одним з найпоширеніших дефіцитів ферменту, який ма-ніфестується шлунково-кишковими симптомами, пов’язаними зі споживанням молока. Слід обміркувати імовірність структурної шлунково-кишкової патології. До такої патології належать пілоростеноз, гастроезофагальний рефлюкс, пептична виразкова хвороба, захворювання жовчевого міхура та підшлункової залози.

Імунологічні реакції

Імунна система може специфічно реагувати на антигени шляхом залучення різних механізмів, які в 1963 році класифікували Джел та Кумбс. Згідно з їхньою класичною системою, механізми І типу (тобто анафілактоїдні реакції або реакції негайної гіперчутливості), до яких належить харчова алергія, опосередковуються через IgE і їх найлегше розпізнати. Прояви IgE-опосередкованих реакцій на їжу докладно будуть розглянуті далі.

Багато неалергічних побічних реакцій на їжу мають імунологічне підґрунтя, хоча чітко не з’ясований точний механізм деяких синдромів, таких як коліт, індукований їжею. Останній найчастіше маніфестується як ентероколіт, індукований молоком. Пацієнти з синдромом Гайнера (Неіnеr) мають не тільки непереносимість молока, у них також виявляють преципітуючі антитіла до молока, легеневі інфільтрати та залізодефіцитну анемію. У деяких пацієнтів еозинофільний ентероколіт може бути пов’язаний з харчовою алергією, але в більшості пацієнтів специфічну причину не знаходять. При глютеночутливій целіакії (ентеропатії) гіперчутливість до глютену призводить до гістологічних та функціональних змін у малому кишечнику, що призводить до діареї та схуднення.

Психологічні реакції

Емоції та сприйняття є важливими при збиранні анамнезу в пацієнта з харчовою алергією. Дитина може мати відразу до певної їжі тільки з причини антипатії. Однак пацієнт з алергією до специфічної їжі може уникати цю їжу, оскільки її споживання призводить до появи симптомів. Харчова алергія також може бути причиною синдрому гіперактивності або синдрому дефіциту уваги, проте без наявності специфічного підґрунтя. Пацієнти з соматизаційними розладами або гіперчутливістю до багатьох речовин часто вважають, що в них алергія, проте мало коли це так.

lgE-опосередковані алергічні синдроми

Прояви синдромів харчової алергії, які мають lgE-опосередковані механізми, можуть коливатися від дуже легких симптомів, як у випадку синдрому ротової алергії, до важких анафілактичних реакцій. Ці прояви залежать від чутливості особи, типу алергену та іноді від кількості спожитого алергену.

Механізми, залучені до розвитку харчової алергії, не відрізняються від інших lgE-опосередкованих реакцій. Антиген (як звичайно, глікопротеїн) взаємодіє з антиген-презентуючою клітиною, яка переробляє антигени і презентує їх Т-клітині. Т-клітина активується і проліферується, вивільнюючи цитокіни, які активують В-лімфоцити для продукції ними специфічних lgE-антитіл до антигенів. lgE-антитіла зв’язуються з IgE-рецептором мастоцитів, базофілів, макрофагів та інших імунологічних клітин. Мастоцит активується, коли до нього прикріплюється специфічне IgE-антитіло до харчового антигену. Ця клітина вивільнює різні медіатори, включаючи гістамін, похідні арахідонової кислоти та інші цитокіни, які викликають симптоми алергії.

Вживання їжі індукує імунологічні реакції, але звичайно побічні реакції не проявляються, оскільки в більшості людей виробилася толерантність. Проте в сенсибілізованих осіб виникають симптоми. Точний механізм розвитку толерантності невідомий, але він, найімовірніше, передбачає взаємодію між клітинами кишкового епітелію та клітинами CDg-супресорами.

Різноманітні прояви lgE-опосередкованих реакцій на їжу включають синдром ротової алергії, шлунково-кишкові симптоми, респіраторні симптоми, шкірні прояви та анафілаксію.

Синдром ротової алергії

Синдром ротової алергії виникає в осіб, як мають часті та виражені прояви алергічного риніту та кон’юнктивіту, пов’язані зі специфічним інгаляційним алергеном. Як звичайно, особи з вираженою гіперчутливістю на пилок берези можуть реагувати при вживанні в їжу яблук, груш або бананів. Особи з гіперчутливістю до амброзії можуть проявляти алергію до кавунів або мускусної дині. До проявів належать свербіння та локалізований набряк рота і глотки. Симптоми транзиторні та, як звичайно, минають при прийомі антигістамінних препаратів. Зрідка ці симптоми можуть прогресувати до анафілактичних реакцій.

Шлунково-кишкові симптоми

Негайні шлунково-кишкові симптоми можуть виникати під час алергічних реакцій, але єдиним проявом вони є нечасто. До симптомів належать нудота, блювання, судомний біль, біль у животі та діарея. До радіологічних симптомів належать затримка контрасту у шлунку, посилена моторика тонкого кишечнику та спастичні рухи товстого кишечника. Зміни слизової оболонки при гастроскопії включають виражену гіперемію та набряк з плямами густого білого слизу та окремі петехії.

Респіраторні симптоми

Пацієнти з харчовою алергією часто мають симптоми з боку дихальних шляхів, до яких належать риніт та бронхоспазм. Однак нетипово, щоб респіраторні симптоми були єдиним проявом харчової алергії. У дослідженні 480 дітей, скерованих на обстеження з приводу харчової алергії, у 77 (16%) були респіраторні симптоми під час подвійної сліпої, плацебо-контрольованої провокаційної проби, проте симптоми, обмежені тільки дихальними щляхами, спостерігали тільки в 10 (2%).

Шкірні прояви

Гостра кропив’янка або ангіоневротичний набряк можуть бути проявом харчової алергії. При хронічній кропив’янці, при якій ураження утримуються більш як 6 тижнів, частота харчової алергії становить менш ніж 1,4%. При атопічному дерматиті повідомляють, що частота харчової алергії становить приблизно 20% у дітей та 10% у дорослих.

Анафілаксія

Системна анафілаксія є найбільш драматичним проявом харчової алергії, який потенційно загрожує життю. У процес залучено багато органів, прояви можуть бути від помірно важких, таких як свербіння та кропив’янка, до шоку та смерті. У США частота анафілаксії становить 1 на 3000 госпіталізованих пацієнтів, вона може бути причиною більш ніж 500 смертей на рік.

Таблиця 2. Причини анафілаксії у 179 пацієнтів Клініки Мейо

Причина Пацієнти
Кількість %
Їжа 59 33
Ідіопатична 34 19
Укус комахи 25 14
Медикамент 23 13
Хибно-позитивний діагноз 18 10
Фізичні вправи 12 7
Імунотерапія 5 3
Людська плазма 1 <1
Латексна алергія 1 <1
Аероалерген 1 <1

В огляді 179 пацієнтів з анафілаксією 59 (33%) випадків пов’язували з алергією (таблиця 2). Як звичайно, симптоми починаються в межах 30 хвилин після прийому їжі та рідко пізніше, ніж через 2 години після вживання. Найчастіше до розвитку фатальної анафілаксії залучені арахіс, молюски, яйця, молоко та риба. У дослідженні анафілаксії в дітей та підлітків трьох столичних регіонів протягом 14-місячного періоду виявлено 6 випадків фатальної анафілаксії та 7 випадків анафілаксії, близької до фатальної. У всіх осіб раніше були алергічні реакції на їжу, випадкове вживання відомого алергену було причиною цих реакцій. У шести померлих пацієнтів симптоми почали проявлятися через 3–30 хвилин після споживання їжі. Тільки двоє отримали адреналін протягом першої години. Більшість реакцій виникли у школі або далеко від дому. З пацієнтів, як вижили і мали алергічні реакції в межах 5 хвилин після вживання їжі, тільки один отримав адреналін протягом ЗО хвилин від почтаку проявів.

Таблиця 3. Лікування анафілаксії

Оцініть важкість
Моніторуйте пацієнта
Симптоматичне лікування Адреналін 1:1000 Дорослі 0,3 мл
Діти 0,01 мл/кг (0,1–0,3 мл)
Можна повторювати кожні 15–20 хв.
Лікування бронхоспазму Альбутерол(провентил, вентолін) 0,5% розчин для інгаляцій
або
аерозоль в інгаляторі з дозатором
0,5 мл з фізрозчином 2,5 мл
або
2 спреї
Можна повторити за потребою
Введіть антигістамінні препарати Дифенгідраміну гідрохлорид (димедрол) 25–50 мг per os або в/м
Призначте системні кортикостероїди Преднізолон метилпреднізолон-натрію сукцинат 20–40 мг per os
40–60 мг в/в або в/м
Лікування важких реакцій В/в розчини та ліки для підтримання AT
Ендотрахеальна інтубація

в/м — внутрішньом’язово; в/в — внутрішньовенно; AT — артеріальний тиск.

В іншому дослідженні 7 випадків фатальної харчової анафілаксії в дорослих було ідентифіковано протягом 16-місячного періоду. Усі особи мали атопію, в анамнезі в них були попередні реакції на їжу. Шість мали реакції за межами дому і жодному з них не було невідкладно введено адреналін.

Попереднє дослідження, хоча воно й мале за величиною, важливе, оскільки демонструє, що випадкове вживання відомого харчового алергену може спричинити важку реакцію, а виживання залежить від швидкого введення адреналіну. Пацієнти з анамнезом анафілаксії повинні мати адреналін та знати, як ним користуватися. Протокол для лікування анафілаксії в кабінеті наведено в таблиці 3.

Харчова анафілаксія, пов’язана з фізнавантаженням

Анафілаксія, індукована фізнавантаженням, добре задокументована як форма фізикальної алергії. її тригером може бути вживання специфічної або будь-якої їжі. При анафілаксії, пов’язаній з фізнавантаженням і індукованій специфічною їжею, шкірні алергопроби вказують, які продукти є причиною. Якщо анафілаксія індукується будь-якою їжею, то більшість пацієнтів можуть уникати цього синдрому голодуванням приблизно 2 години перед фізичним навантаженням.

Обстеження

Анамнез захворювання є найважливішим у діагностиці харчової алергії. Тип, час появи та тривалість реакції часто наштовхують на думку про імовірність харчової алергії. Однак важливо з’ясувати, що анамнез захворювання передусім є суб’єктивним і має суттєві обмеження.

Основними лабораторними обстеженнями для виявлення специфічних IgE-антитіл до певної їжі є шкірний прік-тест та серологічний радіоалергосорбційний тест (RAST). Шкірну реакцію на прік-тест величиною принаймні на 3 мм більше від контролю вважають позитивною. Цей тест має тільки приблизно 50% позитивного прогностичного значення порівняно з подвійною сліпою, плацебо-контрольованою провокаційною пробою. Однак негативне прогностичне значення шкірного тесту є дуже високе, що майже повністю виключає наявність IgE-опосередко-ваної реакції.

Вважають, що RAST маєчутливість та специфічність, подібну до інших технік, а результат 3 і більше мм вважають позитивним. До показань для скерування на RAST належать наявність вираженого дермографізму або шкірного захворювання вираженої інтенсивності, прийом антигістамінних препаратів в анамнезі та підозра на гіперчутливість до певних харчових алергенів, що може загрожувати життю.

"Золотим стандартом" діагностики при харчовій алергії є подвійна сліпа, плацебо-контрольована провокаційна проба. Підозрювану їжу приховують у продуктах, таких як дитяче харчування, фруктові соки або ж у капсулах. При виконанні цього тесту лікар повинен чітко усвідомлювати тип реакції, який має пацієнт, та бути готовим до анафілаксії. Також необхідна поінформована згода пацієнта або його опікуна. Після негативної реакції на подвійну сліпу, плацебо-контрольовану провокаційну пробу необхідно виконати відкриту провокаційну пробу, щоб переконатися, що їжа переноситься безпечно.

Лікування

Лікування складається передусім з повного виключення з харчування їжі, яка є причиною алергічної реакції. Це вимагає суттєвих зусиль від пацієнта та його сім’ї, оскільки багато продуктів уникати дуже важко. Також важливо розуміти написи на етикетках продуктів та з’ясувати різні способи, якими маркуються продукти. Наприклад, молоко може маркуватися під казеїн, сироватку, натуральний барвник, карамельний барвник, лактоглобулін або гідролізований протеїн.

Через високий ризик випадкового споживання відомого харчового алергену пацієнт та його сім’я повинні мати адреналін, готовий до використання будь-коли. Людей необхідно вчити, як правильно використовувати цей препарат. У місцях, де подають їжу (особливо у школах), дуже важливими є відповідні тактики уникання небезпечних продуктів, адекватне маркування продуктів та швидкий доступ до адреналіну. Особливої уваги заслуговує рутинне подавання арахісу під час авіаперельотів. На щастя, сучасне законодавство запроваджує "вільні від алергії зони", що дозволяє пасажирам літати авіарейсами, під час яких арахіс не подають.

Також можна застосовувати методи лікування специфічної та неспецифічної алергії. Антигістамінні препарати, кортикостероїди та кромолін натрію не мають доведеної ефективності при лікуванні неспецифічної алергії. Є спроби застосувати імунотерапію при лікуванні специфічної харчової алергії, в малому дослідженні з’ясовано, що таке лікування підвищує толерантність до арахісу. Сучасні напрямки досліджень включають застосування модифікованих антигенів для вироблення імунної реакції без активації lgE-системи, чим підвищується толерантність пацієнта без виникнення анафілактичної реакції.

Висновки

Їжа може призводити до побічних ефектів через різні механізми. Анамнез пацієнта може допомогти з’ясувати, що до цього залучено — алергію чи певні інші механізми. Однак анамнез має обмеження, оскільки він передусім суб’єктивний. Тому дуже важливе діагностичне підтвердження.

Суворе уникання алергенної їжі є основним у лікуванні. Навчання потрібне для розуміння пацієнтом написів на етикетках продуктів та знання різних назв, під якими випускають специфічну їжу. Невідкладне введення адреналіну при гострій реакції може зберегти життя.

Скорочений виклад Федора Юрочка