КОНСУЛЬТАНТ
Лечение отеков1
Сокращенное изложение
1См. также статью Внутриклеточная и внеклеточная гипергидратация и дегидратация: этиология, патофизиология, диагностика, лечение. — Медицина світу. — 1999. — Т. VIІ. — №3. — С. 460-469; Т. VII — №4. — С. 523-530. (Прим. перев.)
Отеки часто встречаются в клинической практике, однако эффективное лечение данной патологии разработано относительно недавно. Всегда следует определять этиологию отеков: они могут быть вызваны заболеванием, угрожающим жизни, например застойной сердечной недостаточностью, или каким-либо доброкачественным состоянием, в частности продолжительным пребыванием в сидячем положении. Отеки могут ограничиваться одной конечностью либо быть генерализованными и массивными. Они обычно возникают в результате дисбаланса обмена жидкости, включая нарушения гемодинамики на уровне капилляров, способствующие задержке воды и натрия почками и пропотеванию жидкости из сосудистого русла в интерстиций. Наиболее частая этиология отеков — венозная недостаточность, повышенная проницаемость стенок капилляров и увеличение объема плазмы крови в результате задержки натрия и воды.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Отеки возникают при повышении уровня фильтрации под воздействием возросшего гидравлического давления в капиллярах или интерстициального онкотического давления, увеличения проницаемости капилляров или снижения онкотического давления плазмы крови. Почки играют ведущую роль в поддержании баланса жидкости в организме, контролируя объем внеклеточной жидкости с помощью изменений экскреции натрия и воды. Первичным регулятором объема жидкости в организме является антидиуретический гормон, выделяющийся в ответ на изменения ОЦК, сосудистого тонуса и артериального давления. Натрий и другие ионы — основные растворенные компоненты внеклеточной жидкости, содержание которых колеблется в узких границах. Поступление хлорида натрия в организм в целом эквивалентно его выведению на протяжении нескольких дней; если поступление повышается, спустя определенный период компенсаторно растет его экскреция. Таким образом, объем внеклеточной жидкости поддерживается на постоянном уровне, несмотря на значительные колебания поступления жидкости в организм.
Для того, чтобы понять значение задержки натрия для поддержания объема плазмы, важно понять концепцию эффективного объема артериальной крови (ЭОАК). ЭОАК определяется гомеостатическими механизмами поддержки ОЦК и, в свою очередь, регулирует реабсорбцию натрия в почках. ЭОАК коррелирует с объемом внеклеточной жидкости. У здоровых лиц при поступлении натрия в организм повышается объем внеклеточной жидкости и ЭОАК, соответственно быстро увеличивается натрийурез и таким образом восстанавливается нормальный объем жидкости. При дегидратации уровень ЭОАК и внеклеточной жидкости снижен, увеличивается задержка натрия в организме через ренин-ангиотензин-альдостероновый механизм, что приводит к восстановлению ОЦК. При снижении функции почек нарушается распределение жидкости в организме. При развитии отека снижение уровня ЭОАК активирует рецепторы объема/давления, включая барорецепторы низкого давления в венозной системе, барорецепторы высокого давления в крупных сосудах, почечные и печеночные рецепторы.
У пациентов с первичной задержкой натрия подавляется афферентная стимуляция. По мере возрастания объема внеклеточной жидкости появляются отеки, а объем ЭОАК — снижается. В результате описанного процесса стимулируются эфферентные рефлекторные пути, обуславливая задержку натрия, активацию симпатической нервной системы, стимуляцию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и выделение вазопрессина.
В независимости от того, вызван ли отек уменьшением сердечного выброса или другими причинами, он сохраняется по той причине, что организм пытается компенсировать объем плазмы.
ЛЕЧЕНИЕ
Принципы лечения
Лечение отеков заключается в борьбе с первичным заболеванием (по возможности), ограничении потребления натрия с пищей для минимизации задержки жидкости и, как правило, использовании мочегонных. Поэтому важно установить клинический диагноз и, по возможности, лучше применять нефармакологические методы лечения, нежели сразу назначать диуретики.
Не все пациенты с отеками требуют медикаментозной терапии; некоторым больным достаточно ограничить употребление натрия до уровня ниже объема натрийурии и поднимать нижние конечности выше уровня левого предсердия. Однако у большинства пациентов приходится добавлять мочегонные к нефармакологическим мероприятиям, из которых особо эффективно длительное ограничение употребления соли. Выбор диуретика, пути введения и доза зависят от первичного заболевания, тяжести течения и ургентности случая. Важно знать фармакокинетику и фармакодинамику различных препаратов.
Диуретики влияют на различные отделы почки (таблица 1). Петлевые диуретики (фуросемид, буметанид и торсемид) блокируют транспорт хлорида натрия и калия в восходящей части петли Генле, тогда как тиазидовые мочегонные — электронейтральный транспорт хлорида натрия в дистальных извитых канальцах. Амилорид и триамтерен блокируют апикальные натриевые каналы в корковых собирательных трубочках. Данные препараты прочно связываются с альбумином. Все диуретики, кроме спиронолактона, попадают в просвет участка нефрона, где проявляют свое действие, с первичной мочой.
Таблица 1. Физиологическая классификация диуретиков (по D. H. Ellison, 1994)
| Диуретики, действующие на проксимальные извитые канальцы | Петлевые диуретики | Диуретики, действующие на дистальные извитые канальцы | Диуретики, действующие на корковые собирательные трубочки |
|---|---|---|---|
| Ингибиторы карбоангидразы: ацетазоламид (диакарб)
Ингибиторы фосфодиэстеразы*: теофиллин |
Ингибиторы транспорта хлорида натрия и калия: буметанид, этакриновая кислота, фуросемид | Ингибиторы транспорта хлорида натрия: хлорталидон, гидрохлортиазид, метолазон | Антагонисты альдостерона: спиронолактон
Блокаторы натриевых каналов: амилорид, триамтерен |
*Механизм, с помощью которого ингибиторы фосфодиэстеразы усиливают экскрецию хлорида натрия с мочой, точно не известен и может включать воздействие на гемодинамику и почечные канальцы (возможно, медиатором выступает цАМФ). |
|||
После орального приема всасывание фуросемида в среднем достигает 50% (в пределах 10–80%). Всасывание буметанида и торсемида лучше и достигает 80–100%. Тиазидовые диуретики, такие как хлортиазид и гидрохлортиазид, могут выделяться с мочой в неизмененном виде; другие препараты (бендрофлюметазид и индапамин) метаболизируются в печени. Частота приема мочегонных зависит от периода полувыведения из плазмы крови: тиазидовые диуретики с длинным периодом полувыведения можно назначать один или два раза в день.
Петлевые диуретики характеризуются более коротким периодом полувыведения (от 1 часа у буметанида до 3–4 часов у торсемида), поэтому их приходится принимать чаще, чем тиазидовые производные. Действие петлевых диуретиков быстро прекращается, после чего почки сразу начинают реабсорбцию натрия, что нивелирует эффект мочегонных препаратов, — данный процесс называется постдиуретической задержкой хлорида натрия. Если больной принимает с пищей большое количество хлорида натрия, а период полувыведения мочегонного короткий (это касается петлевых диуретиков), то постдиуретическая задержка хлорида натрия полностью компенсирует предшествующую потерю натрия. Поэтому пациентам, принимающим петлевые диуретики, важно ограничивать потребление натрия.
Причины неэффективности лечения диуретиками
Резистентность к диуретикам — невозможность достичь отрицательного баланса натрия в организме, несмотря на прием высоких доз мочегонных (например, фуросемида в суточной дозе 240 мг). Данное состояние следует исключать у больных с персистирующими отеками, получающих адекватное лечение диуретиками, ограничивающих физическую активность и поступление натрия с пищей (то есть менее 2 г/день).
Резистентность к действию диуретиков может возрастать
|
|---|
Для борьбы с резистентностью к диуретикам важно знать фармакокинетику различных мочегонных препаратов. Буметанид, в отличие от фуросемида, после орального приема всасывается лучше. Адаптации эпителия дистальных извитых канальцев к постоянному применению диуретиков можно избежать, добавляя еще один мочегонный препарат, воздействующий на другой отдел нефрона. Более частое использование мочегонных короткого действия или назначение пролонгированных форм диуретиков снижает реабсорбцию натрия, которая может возникать при прекращении мочегонного действия препарата. Пациенты требуют тщательного контроля для своевременного выявления побочных эффектов, таких как гипокалиемия и гиповолемия. У пациентов с резистентностью к диуретикам, находящихся в отделении интенсивной терапии, может появиться необходимость в продолжительной внутривенной инфузии петлевых диуретиков.
В таблице 2 представлены другие потенциальные причины безуспешного лечения диуретиками. Проблема может заключаться не в истинной резистентности к препаратам, а в несоблюдении режима лечения; особенно это касается пациентов пожилого возраста, получающих много препаратов и относящихся к группе риска развития недержания мочи. Такие больные могут ограничивать прием мочегонных, чтобы оставаться сухими. Резистентность к мочегонным может усугубляться по причине сопутствующего назначения НСПВП, ингибирующих действие диуретиков. Отмена НСПВП может нивелировать резистентность к мочегонным.
Таблица 2. Причины неэффективности лечения петлевыми
диуретиками
(по Dormans T.P. et al., 1998)
|
Нарушение комплайенса пациента
Истинная резистентность к действию диуретиков
|
Другая потенциальная причина неэффективности лечения — развитие толерантности к диуретикам. Краткосрочную толерантность следует заподозрить тогда, когда после введения первой дозы реакция на препарат уменьшается. Считается, что в результате снижения ОЦК развивается компенсаторная реакция во избежание последующей потери жидкости. Длительная толерантность имеет место у больных, продолжительно получающих петлевые диуретики, — в результате постоянного контакта с растворенными в моче соединениями происходит гипертрофия дистальных сегментов нефронов, реабсорбирующих больше натрия и таким образом снижающих общий диурез. Повышение дозы петлевого диуретика при длительной толерантности вряд ли улучшит диурез, тогда как дополнительное назначение тиазидового производного, воздействующего на другой отдел нефрона, приведет к синергичному и быстрому повышению диуреза. Если наблюдается снижение эффективности других диуретиков, в ряде случаев целесообразно добавить диакарб, воздействующий на проксимальные извитые канальцы.
Застойная сердечная недостаточность
У пациентов с застойной сердечной недостаточностью средней или тяжелой степени активация ренин-ангиотензиновой системы приводит к вазоконстрикции афферентных и эфферентных артериол почек. Нейрогуморальная реакция включает выделение альдостерона надпочечниками; повышение тонуса симпатической нервной системы, обуславливающей повышение реабсорбции натрия в проксимальных канальцах; секрецию антидиуретического гормона, приводящего к повышению реабсорбции воды в собирательных канальцах и вследствие этого — к гипонатриемии.
Цель лечения больных с застойной сердечной недостаточностью — облегчение симптоматики, улучшение качества жизни, профилактика прогрессирования заболевания и снижение смертности. |
|---|
Несмотря на широкое применение, улучшение выживаемости больных с застойной сердечной недостаточностью не доказано, за исключением спиронолактона, — согласно исследованию Pitt B. et al. (1999), данный препарат обеспечивал снижение заболеваемости и смертности больных с сердечной недостаточностью III и IV класса (по классификации NYHA). Во всех других больших исследованиях выживаемости пациентов с сердечной недостаточностью (Packer M. et al., 1992) мочегонные применялись в комбинации с другими препаратами, эффективнее облегчая симптоматику. Еще до эффекта повышения диуреза, через несколько минут после внутривенного введения, петлевые диуретики снижают давление заклинивания в легочных капиллярах и повышают емкость венозного русла. Петлевые диуретики эффективны в режиме монотерапии при лечении сердечной недостаточности средней или тяжелой степени. У большинства больных с сердечной недостаточностью в известной степени присутствует почечная недостаточность в результате первичного заболевания, преренальной азотемии или возрастного снижения функции почек. Учитывая конкуренцию с эндогенными органическими ионами за участки связывания в канальцах почек, пациентам с сердечной недостаточностью, как правило, приходится назначать петлевые диуретики в высоких дозах.
Цирроз печени2
2См. также статью Асцит как осложнение цирроза печени. — Медицина світу. — 1998. — Т. V. — №1. — С. 4-11 и Асцит: новый взгляд на классическую проблему. — Медицина світу. — 2004. — Т. XVI. — № 2. — С. 77–83. (Прим. перев.).
Для лечения асцита с отеками, связанными с циррозом, можно пользоваться большинством принципов назначения мочегонных и ограничения употребления натрия с пищей. Асцит — частое осложнение цирроза печени, при котором ухудшается прогноз. Тяжесть течения асцита разделяется на три стадии: при первой стадии диагноз асцита устанавливается только с помощью УЗИ; при второй — наблюдается умеренное симметричное увеличение живота; при третьей — значительное увеличение живота. Для выяснения этиологии можно взять пробу асцитической жидкости. Фактически универсальная рекомендация в данной ситуации — ограничение употребления натрия и воды.
При асците ІІ или ІІІ степени для борьбы с гиперальдостеронизмом обычно назначается спиронолактон в дозе 100–200 мг в день во время еды. С помощью ежедневного взвешивания можно контролировать результаты лечения. Потери массы тела не должны превышать 0,5 кг в день у больных без периферических отеков и 1,0 кг при наличии отеков. Если нет реакции на спиронолактон в дозе 100 мг в сутки, можно добавить петлевой диуретик в низкой дозе. При слишком агрессивном лечении диуретиками возможно обострение гепаторенального синдрома. Побочные реакции на спиронолактон включают гиперкалиемию, метаболический ацидоз и гинекомастию, которые обычно проходят после снижения дозы или отмены препарата.
Лечением выбора у больных с асцитом ІІІ степени является парацентез с назначением мочегонных и ограничением употребления натрия. Даже если объем жидкости превышает 5 литров, рекомендуется эвакуировать ее за одну процедуру. Для профилактики осложнений со стороны почек после парацентеза необходимо провести инфузионную терапию синтетическим плазмозаменителем или альбумином, особенно после эвакуации более 5 л жидкости. У пациентов с рефрактерным асцитом следует рассмотреть целесообразность проведения трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ТВПШ). Во время рандомизированного исследования M. Rossle et al. (2000) было установлено, что ТВПШ имеет преимущества перед парацентезом большого объема жидкости в плане ликвидации асцита и продления выживаемости (58 в противовес 32% у пациентов, которые остались живыми на протяжении 2 лет). Многие больные с асцитом и циррозом становятся кандидатами на пересадку печени.
Нефротический синдром3
3См. также статью Отеки нижних конечностей: диагностическая ориентация. — Медицина світу. — 1999. — Т. VI. — №1. — С. 27-31. (Прим. перев.).
Нефротический синдром реже приводит к отекам и характеризуется выраженной протеинурией, гипоальбуминемией, гиперлипидемией и отеками. Продолжаются споры о возникновении отеков в результате снижения онкотического давления или избытка натрия, что приводит к задержке воды; в настоящее время большинство исследователей склоняется ко второй гипотезе. Лечение включает ограничение употребления натрия с пищей и комбинацию петлевых диуретиков, антагонистов альдостерона и препаратов для лечения первичного заболевания.
Хроническая венозная недостаточность4
4См. также статью Варикозные вены: не только косметическая проблема. — Медицина світу. — 2000. — Т. VIII. — №3. — С. 130—136; №. 4. — С. 201—203. (Прим. перев.)
Венозная недостаточность — частая причина отеков нижних конечностей. При появлении отека, особенно одностороннего, следует исключить тромбоз глубоких вен нижней конечности. К осложнениям персистирующих отеков нижних конечностей относятся застойный дерматит, изъязвление и целлюлит. Эффективность диуретиков ограничена. Придание конечности возвышенного положения выше уровня сердца и использование плотных чулок может уменьшить венозную недостаточность и отек.
Отеки, обусловленные действием лекарств
Отеки стоп могут развиваться под воздействием многих медикаментов, особенно вазодилятаторов, эстрогенов, НСПВП и блокаторов кальциевых каналов. Среди блокаторов кальциевых каналов отеки чаще всего вызывают производные дигидропиридина5. Степень отека зависит от дозы и со временем возрастает. Поскольку медикаментозные отеки возникают в результате капиллярной гипертензии, для их лечения эффективны ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов, а не мочегонные.
5К этой группе относятся амлодипин, фелодипин, исрадипин, нифедипин, нимодипин, нитрендипин, лацидипин, риодипин. (Прим. перев.)
Лимфедема6
6См. также статью Лимфедема. — Медицина світу. — 2005. — Т. XVII. — №2. — С. 77–86. (Прим. перев.).
Термином “лимфедема” обозначается совокупность состояний, характеризующихся избыточным регионарным накоплением богатой белком жидкости в интерстиции. Различают первичную и вторичную лимфедему (в мире последняя встречается намного чаще, ее причиной является филляриоз). В США чаще всего встречается лимфедема после удаления аксиллярных лимфоузлов (у около 80% пациентов после такой операции).
На наличие лимфедемы указывает симптом Стеммера — невозможность взять кожу в складку на дорзальной поверхности пальцев стопы |
|---|
Отличить лимфедему от других форм отеков бывает тяжело, особенно на ранних стадиях. На наличие лимфедемы указывает симптом Стеммера, отек дорзальной поверхности стопы с “квадратным” видом пальцев. Для подтверждения диагноза можно провести КТ или ЯМР (чувствительность ЯМР выше, чем КТ). Лимфедему можно отличить от других видов отека по наличию характерной “сотовой” структуры подкожной жировой клетчатки.
Показанием для лечения является увеличение окружности руки на 2 см по сравнению с предоперационным периодом. Полезно длительно избегать сдавливающей одежды, тщательно ухаживать за кожей, избегать измерения артериального давления и сжимания пораженной конечности. Эффективным может быть выполнение физических упражнений, уход за кожей, использование компрессионных носков или рукавиц, комплексная противоотечная физиотерапия, двухфазный процесс специального мануального массажа и дренирование лимфоузлов. На начальных стадиях болезни диуретики могут быть эффективными, однако впоследствии они редко помогают. Хирургическое лечение малоэффективно, хотя и способно обеспечить уменьшение объема конечности у больных с тяжелой формой слоновости.