КОНСЕНСУС ЩОДО ЗАСТОСУВАННЯ ІНГІБІТОРІВ АНГІОТЕНЗИН-ПЕРЕТВОРЮЮЧОГО ФЕРМЕНТУ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ

Скорочений виклад

Робоча група Європейського кардіологічного товариства
Europ. Heart J. 2004; 25: 1454-1470.

ПЕРЕДМОВА

Ренін-ангіотензинова система відіграє важливу роль при серцево-судинних захворюваннях. Протягом останнього десятиліття можливі клінічні переваги інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (ІАПФ) при різних клінічних станах оцінювались у багатьох дослідженнях. Ці препарати були рекомендовані для лікування серцевої недостатності (СН), гіпертензії, гострого інфаркту міокарда (ГІМ) та післяінфарктного кардіосклерозу. Мета цього документа — узагальнити підстави та клінічний досвід застосування ІАПФ у пацієнтів з серцево-судинними захворюваннями.

Використання рекомендацій, класифікованих за ступенями, є зручним методом подання настанов. Рівні рекомендацій залежать від їх перевірки у клінічних дослідженнях, виконаних у певних групах пацієнтів, що не завжди є репрезентативними для ширших популяцій; справді, пацієнтів з протипоказаннями виключають із клінічних досліджень. Крім того, сила доказів може бути однаковою для різних клінічних критеріїв ефективності, таких як смертність, захворюваність, клінічні симптоми та комбіновані кінцеві точки; однаково статистично достовірною може бути велика і незначна користь, яка може досягатися легко або з’являтися чи зникати через кілька років після початку лікування. Урешті-решт, у певних випадках рекомендоване втручання може бути єдиним шляхом ведення хворого, і, навпаки, альтернативні методи лікування можуть бути однаково або навіть більш прийнятними. Зроблено спробу включити цю інформацію у відносно невеликий за обсягом документ.

Цей консенсус відображає погляди Європейського кардіологічного товариства і був створений після ретельного аналізу доступних даних. Очікується, що спеціалісти будуть зважати на цей документ при прийнятті клінічних рішень. Утім, цей консенсус не виключає індивідуальної відповідальності професіоналів-медиків за відповідні рішення при індивідуалізованому лікуванні своїх пацієнтів, необхідності обговорення цих рішень з пацієнтом і в разі необхідності — з особами, які його доглядають.

У цих рекомендаціях користь або ефективність рекомендованого втручання і/або лікування і рівень доказів класифіковані таким чином:

Класи рекомендацій:

клас I докази і/або загальна згода щодо сприятливого впливу, користі та ефективності певної процедури або методу лікування;
клас II суперечливі докази і/або розходження думок щодо користі/ефективності процедури або лікування;
IIa: переважні докази / думки свідчать про користь / ефективність;
IIb: користь / ефективність значно менше встановлені на основі існуючих доказів / думок;
клас III* докази або загальна згода, що процедура або лікування не корисні / неефективні і в деяких випадках можуть бути шкідливими.

*Європейське кардіологічне товариство не рекомендує використовувати клас ІІІ.

Рівні доказів:

рівень A дані, отримані у кількох рандомізованих клінічних дослідженнях або мета-аналізах;
рівень B дані, отримані в єдиному рандомізованому клінічному дослідженні або в нерандомізованих дослідженнях;
рівень C узгоджена думка експертів і/або результати малих за обсягом досліджень.

ФАРМАКОЛОГІЯ

Визначення

ІАПФ є конкурентними інгібіторами ангіотензин-перетворюючого ферменту — неспецифічного ферменту, залученого у метаболізм багатьох малих пептидів, у тому числі конверсію неактивного октапептиду ангіотензину І в ангіотензин ІІ. Кініназа — ензим, який каталізує розпад брадикініну та інших потужних вазодилятуючих пептидів, також конкурентно пригнічується ІАПФ. Основні ефекти ангіотензину ІІ узагальнено в таблиці 1.

Таблиця 1. Ефекти ангіотензину ІІ

Органи, системи та стани Ефекти

Судини

Вазоконстрикція

Стимуляція вивільнення норадреналіну, альдостерону, вазопресину та ендотеліну-1

Серце

Інотропні та хронотропні ефекти

Коронарна вазоконстрикція

Наднирники

Вивільнення альдостерону й адреналіну

Мозок

Вивільнення вазопресину

Вивільнення субстанції Р, гормону, що вивільнює лютеїнізуючий гормон, а також адренокортикотропного гормону

Стимуляція центру спраги

Посилення симпатичної активації

Нирки

Вазоконстрикція (більшою мірою — еферентної, ніж аферентної артеріоли)

Скорочення мезангіальних клітин

Посилення реабсорбції натрію в проксимальному канальці

Посилення екскреції калію в дистальному нефроні

Зменшення вивільнення реніну

Тромбоцити

Стимуляція адгезії та агрегації

Ендотеліальні клітини

Інактивація оксиду азоту (пригнічення ендотеліальної синтази оксиду азоту)

Експресія ендотеліального рецептора ліпоксигенази-1 (окислення ліпопротеїнів низької щільності)

Симпатична імпульсація

Посилення периферичної норадренергічної нейротрансмісії

Вивільнення катехоламінів з мозкової речовини наднирників

Фібриноліз

Посилення експресії інгібітору активатора плазміногену 1 і 2

Запалення

Активація та міграція макрофагів

Посилення експресії молекул адгезії (молекули адгезії судинних клітин 1, молекули внутрішньоклітинної адгезії 1, Р-селектину), хемотаксичних протеїнів і цитокінів (інтерлейкіну-6)

Трофічні ефекти

Гіпертрофія кардіоміоцитів

Стимуляція міграції гладком’язових клітин судин, проліферації і гіпертрофії

Стимуляція протоонкогенів і активованих мітогенами протеїнкіназ

Посилене вироблення факторів росту

Посилений синтез позаклітинних матриксних протеїнів (фібронектину, колагену типу І і ІІІ, ламініну-β1 і β2) і металопротеїназ

Атеросклероз

Стимуляція активності нікотинамід-аденін-динуклеотиду / нікотинамід-аденін-динуклеотид-фосфату і вироблення супероксиданіону, пероксидації ліпідів

КЛАСИФІКАЦІЯ ІАПФ

Залежно від способу зв’язування атому цинку молекули ангіотензин-перетворюючого ферменту, ІАПФ поділяють на препарати, які містять сульфгідрильну, карбоксильну або фосфінільну групу в якості ліганду цинку (табл. 2).

Таблиця 2. Фармакологічні властивості ІАПФ

Препарати Елімінаційний період півжиття (год.) Виведення нирками (%) Стандартна доза (мг) Доза (мг) при нирковій недостатності, кліренс креатиніну 10–30 мл/хв

ІАПФ з сульфгідрильною групою

Беназеприл

11

85

2,5–20 двічі на день

2,5–10 двічі на день

Каптоприл

2

95

25–100 тричі на день

6,25–12,5 тричі на день

Зофеноприл

4,5

60**

7,5–30 двічі на день

7,5–30 двічі на день

ІАПФ з карбоксильною групою

Цилазаприл

80

1,25 щодня

0,5–2,5 щодня

Еналаприл*

88

2,5–20 двічі на день

2,5–20 двічі на день

Лізиноприл

70

2,5–10 щодня

2,5–5 щодня

Периндоприл*

75

4–8 щодня

2 щодня

Квінаприл*

75

10–40 щодня

2,5–5 щодня

Раміприл*

85

2,5–10 щодня

1,25–5 щодня

Спіраприл

50**

3–6 щодня

3–6 щодня

Трандолаприл

15**

1–4 щодня

0,5–1 щодня

ІАПФ з фосфінільною групою

Фозиноприл*

12

50**

10–40 щодня

10–40 щодня

*Пропрепарат.

**Значне виведення печінкою.

ФАРМАКОКІНЕТИЧНИЙ ПРОФІЛЬ

Препарати з групи ІАПФ дуже відрізняються за абсорбцією (25–75%). Прийом їжі або не впливає, або зменшує швидкість абсорбції, але не ступінь вираженості абсорбції. Деякі ІАПФ є пропрепаратами і можуть залишатися неактивними до моменту конверсії в активні метаболіти шляхом гідролізу в печінці або шлунково-кишковій тканині. Пікові концентрації препарату в плазмі досягаються через 1–4 години після прийому препарату. Пропрепарати є більш ліпофільними і краще досягають цільової тканини, де вони конвертуються в активну речовину. Більшість ІАПФ та їх метаболітів переважно виділяються через нирковий шлях, тоді як фозиноприл, зофеноприл, трандолаприл і спіраприл характеризуються збалансованим виведенням через печінку і нирки. Каптоприл швидше елімінується з організму, що визначає його коротшу тривалість дії (< 6 год), тоді як раміприлат (активний метаболіт раміприлу) і особливо трандолаприлат виводяться повільніше, ніж інші ІАПФ (табл. 2).

У пацієнтів з застійною СН зменшена абсорбція і біотрансформація можуть сповільнювати початок досягнення ефекту. Через знижену перфузію нирок може бути знижена ниркова екскреція, що веде до підвищення максимальних рівнів препарату в плазмі та збільшення тривалості його дії. Зменшення дози потрібне при порушенні функції нирок (коли кліренс креатиніну знижується до ≤ 30 мл/хв.). Фозиноприл, спіраприл, трандолаприл і зофеноприл виділяються з сечею і жовчю, тому їх кліренс дуже не змінюється при ураженні нирок (табл. 2).

МЕХАНІЗМ ДІЇ

ІАПФ конкурентно блокують конверсію ангіотензину І в ангіотензин ІІ, що веде до зменшення рівнів ангіотензину ІІ в системному кровообігу і на локальному рівні. ІАПФ також зменшують секрецію альдостерону і вазопресину, активність симпатичних нервів, а також трофічні ефекти ангіотензину ІІ. Водночас вони не пригнічують впливу ангіотензину ІІ, медіатором якого є активація рецепторів ангіотензину ІІ 1-го і 2-го типу і безпосередньо не взаємодіють з іншими компонентами ренін-ангіотензинової системи. Крім того, ІАПФ можуть також пригнічувати кініназу ІІ та підвищувати рівні брадикініну, що, в свою чергу, стимулює рецептори В2 і призводить до вивільнення оксиду азоту та вазоактивних простагландинів (простацикліну і простагландину Е2).

При тривалому призначенні препарату найбільше значення для досягнення фармакологічних ефектів ІАПФ має пригнічення ангіотензин-перетворюючого ферменту в різних тканинах (в судинах, нирках, серці), а не зменшення його концентрації в плазмі.

Оскільки механізм дії різних ІАПФ не відрізняється, їх фармакологічні ефекти пов’язують з властивостями класу в цілому. Незважаючи на це, існують важливі відмінності щодо здатності зв’язуватися з тканинним ангіотензин-перетворюючим ферментом та фармакокінетичних властивостей окремих препаратів, що може визначати суттєві відмінності концентрації в тканинах та клінічних ефектів. Клінічне значення цих особливостей дотепер не було доведено. По суті, всі нині доступні ІАПФ можна розглядати як однаково ефективні для зниження артеріального тиску. Вибір і дози ІАПФ повинні базуватися на результатах клінічних досліджень, в яких показана користь застосування цих препаратів.

ЕФЕКТИ ІАПФ

Гемодинамічні ефекти

ІАПФ знижують загальний периферичний опір судин, сприяють натрійурезу, але не викликають суттєвих змін частоти серцевих скорочень. Ці ефекти пов’язані з локальним пригніченням ангіотензин-перетворюючого ферменту й ангіотензину ІІ у певних цільових органах, таких як судинна стінка.

У пацієнтів з або без гіпертензії, в яких немає застійної СН, ІАПФ незначно впливають на серцевий викид або тиск заклинювання у капілярах. На відміну від інших вазодилятаторів, не спостерігається рефлекторної тахікардії, можливо, через вплив на барорецепторну чутливість, вагусну стимуляцію і/або знижену стимуляцію симпатичних нервів. Не порушується здатність до зміни частоти серцевих скорочень під час навантаження або при змінах положення тіла. ІАПФ забезпечують зворотний розвиток гіпертрофії міокарда у пацієнтів з гіпертензією і зменшують дисфункцію ендотелію в пацієнтів з ІХС і нормальним рівнем артеріального тиску, з гіпертензією, інсулінонезалежним цукровим діабетом і СН. Поліпшення ендотеліальної функції корелює з послабленням вазоконстрикції та посиленням утворення оксиду азоту ендотеліального походження через брадикініновий механізм.

У пацієнтів з застійною серцевою недостатністю ІАПФ індукують венозну й артеріальну вазодилятацію. Венозна вазодилятація підвищує місткість периферичного венозного русла, веде до зменшення тиску в правому передсерді, тиску в легеневій артерії, тиску заклинювання в легеневих капілярах, об’ємів і тиску наповнення лівого шлуночка (ЛШ), що забезпечує швидке зменшення застою в легенях. Ефект артеріальної вазодилятації зумовлює зменшення периферичного судинного опору та підвищення серцевого викиду.

ІАПФ швидко поліпшують розслаблення серця та його розтягливість, а при тривалому застосуванні зменшують гіпертрофію і рівень артеріального тиску в пацієнтів з гіпертензією.

Нейрогуморальні ефекти

Короткотривале застосування ІАПФ супроводжується зменшенням рівнів ангіотензину ІІ і альдостерону, посиленням вивільнення реніну й ангіотензину І. Оскільки ангіотензин ІІ сприяє посиленню периферичної і центральної симпатичної імпульсації і стимуляції вивільнення катехоламінів з мозкової речовини наднирників, ІАПФ зменшують рівні в плазмі адреналіну, норадреналіну і вазопресину. Крім того, підвищення рівнів ангіотензину І може призвести до посилення утворення брадикініну, який проявляє вазодилятуючі властивості, а також синтезу ангіотензину ІІ через шляхи, не пов’язані з ангіотензин-перетворюючим ферментом (наприклад, з участю хімаз). При тривалому застосуванні ІАПФ рівні ангіотензину ІІ і альдостерону можуть повертатися до вихідних, що зумовлено активацією альтернативних шляхів (феномен “вислизання” альдостерону). Секреція альдостерону підтримується іншими стероїдогенними стимулами, такими як гіперкаліємія, гіпермагніємія й адренокортикотропний гормон. З іншого боку, ІАПФ підвищують рівні кінінів, простацикліну й оксиду азоту, що може частково пояснити їх вазодилятуючі, антитромботичні і антипроліферативні ефекти.

Антипроліферативні ефекти

ІАПФ можуть також проявляти антипроліферативні ефекти (зменшення гіпертрофії судин і серця та проліферації позаклітинного матриксу) й обмежувати ремоделювання шлуночків серця після перенесеного інфаркту міокарда. Вони забезпечують зворотний розвиток ремоделювання шлуночків шляхом зменшення перед- і післянавантаження, запобігання проліферативним ефектам ангіотензину ІІ і надмірній активності симпатичних нервів, а також пригнічення альдостерон-індукованої гіпертрофії серця, інтерстиціального і периваскулярного фіброзу. У гіпертрофованому серці ІАПФ зменшують гіпертрофію та поліпшують діастолічну функцію. ІАПФ можуть також запобігати апоптозу кардіоміоцитів в умовах перевантаження тиском.

Ниркові ефекти

ІАПФ зменшують опір у ниркових судинах, підвищують нирковий кровотік, сприяють екскреції іонів натрію і води. Незважаючи на це, швидкість клубочкової фільтрації залишається незмінною або незначно знижується. Фракція фільтрації в цьому випадку знижується, що зумовлено відносно більшим ефектом дилятації постгломерулярних еферентних порівняно з аферентними артеріолами, що веде до зменшення гідростатичного тиску в капілярах клубочків і швидкості клубочкової фільтрації. Натрійурез спричинений поліпшенням гемодинаміки в ниркових судинах, зменшенням вивільнення альдостерону і брадикініну, які чинять прямі ефекти на трубочки нирок, а також пригніченням безпосередніх ниркових ефектів ангіотензину ІІ. ІАПФ запобігають прогресуванню мікроальбумінурії до розгорнутої протеїнурії, послаблюють прогресування ниркової недостатності в пацієнтів з різноманітними недіабетичними нефропатіями, запобігають або сповільнюють прогресування нефропатії в пацієнтів з інсулінозалежним цукровим діабетом.

Інші ефекти

Ренін-ангіотензинова система відіграє важливу роль у патогенезі і прогресуванні атеросклерозу. В експериментальних моделях у тварин доведено здатність ІАПФ сповільнювати розвиток атеросклерозу. Ці антиатерогенні властивості можна пояснити пригніченням формування ангіотензину ІІ, потенціації брадикініну та вивільнення оксиду азоту, що веде до зниження міграції та проліферації гладком’язових клітин судин, зменшення накопичення та активації запальних клітин, зниження оксидативного стресу та поліпшення ендотеліальної функції.

Дослідження SAVE (каптоприл) (1992), SOLVD (еналаприл*) (1993) i великий мета-аналіз Teo K. et al. (2002) засвідчили, що ІАПФ зменшували на 20–25% ризик виникнення нестабільної стенокардії та рецидивуючого інфаркту міокарда в пацієнтів з дисфункцією ЛШ або застійною СН. У дослідженні НОРЕ (2000) застосування раміприлу дозволило зменшити захворюваність і смертність у пацієнтів з підвищеним ризиком виникнення атеротромботичних серцево-судинних подій. У дослідженні SECURE (2001), яке було частиною дослідження НОРЕ, оцінювали зміни в сонних артеріях при ультразвуковому дослідженні при застосуванні раміприлу і вітаміну Е. Тривале застосування ІАПФ забезпечило сповільнення прогресування атеросклерозу в сонних артеріях у пацієнтів з судинними захворюваннями і цукровим діабетом, але без СН або дисфункції ЛШ.

Ефекти на фібринолітичний баланс

ІАПФ можуть також сприяти корекції фібринолітичного балансу шляхом зменшення вмісту ангіотензину ІІ — потужного стимулятора синтезу інгібітору активатора плазміногену типу 1, а також підвищення рівнів брадикініну — потужного стимулу утворення тканинного активатора плазміногену. Отже, ІАПФ знижують концентрації інгібітору активатора плазміногену типу 1 і його співвідношення до тканинного активатора плазміногену. ІАПФ також протидіють агрегації тромбоцитів, індукованій ангіотензином ІІ, оскільки вони посилюють утворення оксиду азоту і простацикліну.

ПОБІЧНІ ЕФЕКТИ

У більшості випадків ІАПФ характеризуються доброю переносимістю, але можуть виникати деякі небажані реакції.

Гіпотензія. Симптомна гіпотензія може виникати внаслідок усунення впливу ангіотензину ІІ, який є медіатором вазоконстрикції, особливо після прийому першої дози ІАПФ, у пацієнтів з підвищеною активністю реніну в плазмі (наприклад, у пацієнтів із зниженим вмістом натрію внаслідок застосування високих доз діуретиків або застійною СН).

Сухий кашель з’являється у 5–10% пацієнтів. Його не завжди легко відрізнити від кашлю, що є наслідком легеневого застою або супутніх захворювань дихальної системи. Етіологія кашлю до кінця невідома, але його пов’язують з підвищенням рівня брадикініну і/або субстанції Р у легенях. Кашель не є дозозалежним, частіше трапляється у жінок та в азійських популяціях, звичайно з’являється у період між одним тижнем і кількома місяцями після початку лікування. Інколи з огляду на кашель потрібне припинення лікування, навіть якщо деякі пацієнти можуть переносити повторне призначення ІАПФ після періоду, вільного від препарату. Якщо лікування припинене, кашель, як звичайно, зникає протягом 3–5 днів. Різні ІАПФ не відрізняються за здатністю викликати кашель.

Гіперкаліємія, зумовлена зниженням секреції альдостерону, рідко виникає в пацієнтів з нормальною функцією нирок, але відносно поширена у хворих з застійною СН й осіб літнього віку. Гіперкаліємія частіше з’являється в пацієнтів з ураженням нирок, цукровим діабетом, які отримують препарати калію або калійзберігаючі діуретики, гепарин або нестероїдні протизапальні препарати (НСПЗП).

Гостра ниркова недостатність. ІАПФ можуть підвищувати рівні сечовини або креатиніну. У більшості пацієнтів при продовженні лікування рівні креатиніну залишаються стабільними або знижуватися до вихідних. Гостра ниркова недостатність частіше трапляється у пацієнтів із зневодненням унаслідок застосування високих доз діуретиків, гіпонатріємії, двобічного стенозу ниркових артерій, стенозу домінуючої ниркової артерії або артерії єдиної нирки, а також після трансплантації нирок. За цих обставин збільшується вивільнення реніну, що веде до підвищення рівнів ангіотензину ІІ із селективною констрикцією еферентних артеріол, яка, в свою чергу, допомагає підтримувати рівень клубочкової фільтрації. ІАПФ зменшують рівні ангіотензину ІІ, викликають вазодилятацію еферентних артеріол та зниження клубочкової фільтрації з підвищенням рівня креатиніну. Літні пацієнти з застійною СН особливо чутливі до індукованої ІАПФ гострої ниркової недостатності. Але після припинення прийому ІАПФ майже у всіх пацієнтів функція нирок відновлюється.

Протеїнурія. ІАПФ можуть викликати протеїнурію. Утім, фонова протеїнурія не є протипоказанням до ІАПФ, оскільки вони проявляють нефропротекторну дію при ниркових захворюваннях, асоційованих з протеїнурією (наприклад, діабетичній нефропатії).

Ангіоневротичний набряк — рідкісний, але потенційно небезпечний для життя побічний ефект. Його проявами можуть бути різноманітні симптоми: від незначних шлунково-кишкових розладів (нудота, блювання, діарея, коліки) до тяжких розладів дихання, зумовлених набряком гортані, і смерті. Ангіоневротичний набряк частіше спостерігається протягом перших місяців терапії і в чорношкірих пацієнтів. Він зникає протягом кількох годин після припинення застосування ІАПФ. Імовірний механізм — накопичення брадикініну і його метаболіту дез-аргінін-брадикініну, а також пригнічення інактиватора комплемент-1-естерази.

Тератогенні ефекти. При застосуванні протягом другого і третього триместрів вагітності ІАПФ можуть викликати аномалії плоду (олігогідрамніон, гіпоплазія легень, сповільнення росту плоду, дисгенез нирок, неонатальна анурія, смерть плоду).

Інші побічні ефекти, не пов’язані з пригніченням ангіотензин-перетворюючого ферменту, — агейзія (ageusia) та інші розлади смаку (особливо в літніх пацієнтів), нейтропенія і макулопапулярна висипка. Нейтропенія спостерігається рідко і виникає частіше в пацієнтів з нирковими і колагеновими судинними захворюваннями.

ПРОТИПОКАЗАННЯ

Абсолютними протипоказаннями для лікування ІАПФ є ангіоневротичний набряк в анамнезі, алергія та двобічний стеноз ниркових артерій. Хоч ІАПФ не протипоказані жінкам репродуктивного віку, лікування цими препаратами слід припинити при підозрі або діагностуванні вагітності. Низькі рівні артеріального тиску (систолічний артеріальний тиск <90 мм рт. ст.) під час лікування ІАПФ прийнятні, якщо немає симптомів. Якщо рівень калію збільшується до >6,0 ммоль/л або креатиніну — на >50% або понад 3 мг/дл (256 мкмоль/л), застосування ІАПФ слід припинити. Помірна ниркова недостатність (рівень креатиніну в сироватці до 3 мг/дл або до 265 мкмоль/л), м’яка гіперкаліємія (≤6,0 ммоль/л) та відносно низькі рівні артеріального тиску (систолічного — зниження до 90 мм рт. ст.) не є протипоказаннями для лікування ІАПФ, але під час застосування цих препаратів потрібно ретельно контролювати функцію нирок. Ризик гіпотензії та дисфункції нирок збільшується при застосуванні високих доз препаратів, у літніх пацієнтів або в пацієнтів із застійною СН, які отримують високі дози діуретиків, з дисфункцією нирок або гіпонатріємією. Застосування ІАПФ, а також інших вазодилятаторів слід уникати у пацієнтів з динамічною обструкцією вихідного тракту ЛШ.

ВЗАЄМОДІЇ ЛІКІВ

Антациди можуть зменшувати доступність ІАПФ. Нестероїдні протизапальні препарати можуть зменшувати вазодилятуючу дію ІАПФ. Калійзберігаючі діуретики, калієві додатки або низькосольові замінники з високим вмістом калію здатні посилювати індуковану ІАПФ гіперкаліємію, і тому таких поєднань потрібно уникати. Водночас, за умови ретельного контролю, комбінація ІАПФ і спіронолактону може мати переваги. При надмірному зростанні рівня сечовини або креатиніну слід розглянути необхідність припинення супутнього прийому нефротоксичних засобів (НСПЗП, циклоспоринів). ІАПФ можуть підвищувати рівні в плазмі дигоксину і літію. Пацієнти, які приймають діуретики, можуть бути особливо чутливими до вазодилятуючих ефектів ІАПФ. У деяких дослідженнях супутнє призначення саліцилатів спричиняло зменшення ефективності ІАПФ у пацієнтів із застійною СН. Але, за даними мета-аналізу із включенням понад 20 000 пацієнтів, наявні слабкі докази щодо зменшення користі застосування ІАПФ при супутній терапії аспірином.

Підготував Олег Жарінов

(Закінчення в наступному числі журналу)

*Компанія КРКА зареєструвала еналаприл в Україні під назвою ЕНАП.