ІЗОЛЬОВАНА СИСТОЛІЧНА АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ

Огляд літератури

Березін А.Е.
Запорізький державний медичний університет, кафедра госпітальної терапії-1

Артеріальна гіпертензія (АГ) — одне з найпоширеніших захворювань серцево-судинної системи, яке значною мірою визначає величину смертності в популяції. Разом з тим хворі на АГ є гетерогенною групою з різною величиною сумарного кардіоваскулярного ризику, який залежить від численних модифікованих і немодифікованих факторів. Вважають, що власне рівень артеріального тиску (АТ) та його добовий профіль і є, зокрема, найдостовірнішими факторами ризику виникнення будь-яких кардіоваскулярних подій. Якщо про систолічно-діастолічну АГ відомо досить багато, то ізольована систолічна АГ (ІСАГ) стала об’єктом пильної уваги дещо пізніше. Частково це було пов’язано з уявленнями про ІСАГ як найімовірнішу форму АГ в осіб літнього і старечого віку, хоча ця форма АГ верифікується не тільки в них. Варіабельність підвищеного систолічного АТ при нормальних значеннях діастолічного АТ (≤160 / <90 мм рт. ст.) є частою знахідкою й у молодших пацієнтів, хоча частота верифікації ІСАГ справді зростає зі збільшенням віку хворих і досягає 65% в осіб, яким більше 60 років. За даними Фремінгемського дослідження, у 15–30% пацієнтів з АГ у віці менше 60 років при проведенні добового моніторингу АТ була верифікована ІСАГ. Разом з тим у літніх пацієнтів з ІСАГ вищий ризик розвитку кардіоваскулярних ускладнень і деменції, ніж у хворих молодого віку.

Вікова еволюція артеріального тиску і клінічне значення виникнення ізольованої систолічної артеріальної гіпертензії

Рівень систолічного АТ прогресивно зростає з віком, тоді як величина діастолічного АТ підвищується в основному до 50 років, після чого звичайно спостерігається зниження середніх значень діастолічного АТ. Еволюція систолічного АТ залежить від багатьох факторів, серед яких найбільше значення надається збільшенню жорсткості судинної стінки, зниженню барорефлекторної сенситивності і гемодинамічної продуктивності лівого шлуночка (ЛШ). Відомо, що корелятивний взаємозв’язок між віком, АТ і кардіоваскулярним ризиком не завжди є прямим. У Japanese study літніх хворих з АТ було показано, що верифікація АГ I–III стадії за ВООЗ асоціювалася з експонентним підвищенням кардіоваскулярного ризику порівняно з нормотензивними пацієнтами того ж віку. Після досягнення пацієнтами віку 80 років і більше кореляцію між фактом наявності АГ і кардіоваскулярним ризиком було виявлено тільки в пацієнтів з АГ III стадії за ВООЗ. Таким чином, імовірне співвідношення ризик/успіх лікування АГ у когорті пацієнтів, яким більше 80 років, може бути дещо іншим, ніж у молодій популяції. Так, у проведеному мета-аналізі 61 рандомізованого дослідження, присвяченому оцінці взаємозв’язку кардіоваскулярної смертності і важкості АГ, доведено, що зростання АТ більш як 115/75 мм рт. ст. у пацієнтів у віці 80–89 років менше корелює з частотою фатальних кардіоваскулярних подій, ніж у пацієнтів молодшого віку.

ІСАГ — феномен ізольованого підвищення систолічного АТ більш як 140 мм рт. ст. при нормальному або відносно нормальному діастолічному АТ (< 90 мм рт. ст.). Можна з упевненістю стверджувати, що ІСАГ діагностується набагато рідше, ніж реально трапляється. Так, встановлено, що більш як 90% пацієнтів з АГ у віці більше 70 років і більш як 40% усіх хворих з АГ у популяції мають ІСАГ, тоді як ізольоване підвищення діастолічного АТ трапляється суттєво рідше — у менш ніж 13% хворих у загальній популяції. У 1999–2000 рр. у США 59% усіх пацієнтів з АГ отримували лікування і тільки в 34% випадках досягнуто цільової величини АТ. Серед хворих у віці більш як 50 років, а також пацієнтів з ІСАГ контроль за АТ був гіршим, ніж у цілому в популяції. Згідно з меморандумом The Society of Geriatric Cardiology “Treatment of High Blood Pressure in the Elderly”, серед літніх хворих з АГ отримують антигіпертензивне лікування не більш як 25%. Відсутність адекватного контролю за АГ у літніх пацієнтів призводить до збільшення кількості кардіоваскулярних подій, погіршення якості життя і підвищення вартості лікування в цілому. Необхідно відзначити, що АГ є основною причиною смерті хворих у віці більш як 60 років.

Враховуючи дані про вираженіший вплив величини систолічного АТ на найближчий та віддалений прогноз хворих з АГ, роль ІСАГ у модуляції індивідуального і популяційного ризику нині піддається перегляду.

Роль ізольованої систолічної артеріальної гіпертензії в модуляції індивідуального кардіоваскулярного ризику

Традиційно величини діастолічного АТ, а згодом і систолічного АТ розглядалися як найважливіші передвісники виникнення кардіоваскулярних ускладнень. Разом з тим передбачлива цінність величини АТ в пацієнтів з АГ різних вікових груп піддавалася суттєвій варіабельності. Так, Perry H.M. et al. (2000) оцінили клінічні результати в 10 367 пацієнтів (47% осіб були неграми) середнього віку 52 роки з легкою та помірною АГ (АТ = 154/100 мм рт. ст.) протягом як мінімум 21 року. Аналіз отриманих даних засвідчив, що відносний приріст ризику смерті від найменшого до найбільшого для систолічного АТ становив 178%, а для діастолічного АТ — 16%. У когорті хворих віком менше 40 років передбачувана цінність діастолічного АТ щодо розвитку будь-яких фатальних кардіоваскулярних подій як мінімум удвічі перевищувала таку для систолічного АТ. У пацієнтів віком більше 60 років тільки систолічний АТ мав достовірну передбачувану цінність щодо виникнення фатальних ускладнень АГ. Кардіоваскулярний ризик, оцінений за допомогою величин середнього і пульсового АТ, суттєво не відрізнявся від таких даних для систолічного АТ. Дослідники дійшли висновку, що для молодих хворих з АГ найбільшу передбачувану цінність щодо настання смерті має величина діастолічного АТ, а для літніх пацієнтів — систолічного АТ. Необхідно відзначити, що подібні взаємовідношення зберігали своє значення тільки для вихідних цифр АТ, зареєстрованих у хворих до моменту проведення активної антигіпертензивної терапії. Надалі більше значення мали вже не абсолютні значення тих чи інших складових системного АТ, а темп їх зниження і частота досягнення цільового рівня АТ.

Недавно отримані результати мета-аналізу трьох найбільших досліджень, присвячених АГ, свідчать про те, що рівень пульсового АТ може бути достовірнішим незалежним фактором високого кардіоваскулярного ризику і ризику загальної смерті, ніж величина системного АТ. Встановлено, що зростання пульсового АТ на 10 мм рт. ст. супроводжується 10–20% приростом кумулятивного ризику кардіоваскулярних ускладнень, які включають у себе ризик мозкового інсульту, кардіоваскулярних і коронарних подій, кардіоваскулярної і загальної смертності. З іншого боку, підвищення середнього АТ на 10 мм рт. ст. не супроводжується подібним достовірним погіршенням віддаленого прогнозу. Вважають, що величина пульсового АТ, яка визначається не тільки абсолютною величиною системного АТ, а й значенням фракції викиду лівого шлуночка, характеристиками барорефлекторної чутливості, жорсткістю та опором судинної стінки, а також ступенем її ремоделювання, може бути певною мірою інтегральним показником васкулярного ризику. У зв’язку з цим досягнення величини пульсового АТ < 60 мм рт. ст. нині розглядається як одна з вторинних цілей антигіпертензивної терапії.

Перспективи поліпшення найближчого і віддаленого прогнозу у хворих з АТ літнього і старечого віку при проведенні антигіпертензивної терапії

Ще зовсім недавно хворих на АГ літнього і старечого віку не розглядали як об’єкт для антигіпертензивної терапії. Проведені дослідження дозволили продемонструвати перспективність контролю над АГ, у тому числі й ІСАГ, у пацієнтів цієї категорії. Установлено, що фармакологічний контроль за величиною систолічного АТ сприяє зниженню частоти інсультів і всіх кардіоваскулярних подій відповідно на 42% і 14%.

Програма SHEP справді продемонструвала успішність спроб лікування ІСАГ і можливість скорочення кількості фатальних і нефатальних цереброваскулярних подій серед 4736 пацієнтів з ІСАГ у віці більш як 60 років. Разом з тим було не до кінця відомо, як частота досягнення різних рівнів контролю за АГ впливає на імовірність виникнення цих ускладнень. Проведений наступний аналіз бази даних SHEP дозволив установити, що зниження систолічного АТ як мінумум на 20 мм рт. ст. або контроль ІСАГ на цифрах < 160 мм рт. ст. дозволяє знизити ризик виникнення ішемічних і геморагічних мозкових катастроф відповідно на 37 і 54%, а також лакунарних і емболічних інсультів відповідно на 47 і 44%. Важливо відзначити, що ймовірність виникнення всіх типів мозкових інсультів при досягненні цільового рівня систолічного АТ < 160 мм рт. ст. становила 33%, < 150 мм рт. ст. — 38%, а при контролі за систолічним АТ на рівні < 140 мм рт. ст. — лише 22%. Дослідники установили, що для ефективного запобігання ішемічним мозковим подіям у хворих з ІСАГ необхідно не менше 2 років активного лікування, тоді як для запобігання геморагічним катастрофам — 1 рік.

У дослідженні HOT перевіряли гіпотезу про те, що жорсткіший контроль за рівнем діастолічного АТ створить додаткові переваги для пацієнтів з АГ у вигляді зниження ризику кардіоваскулярної смерті. З’ясувалося, що зниження цільового рівня діастолічного АТ < 80 мм рт. ст. порівняно з досягненням менш жорсткого контролю (< 85 мм рт. ст. або < 90 мм рт. ст) сприяло додатковому 51% зменшенню кардіоваскулярних подій у когорті хворих з цукровим діабетом, 21% зниженню ризику мозкового інсульту в групі пацієнтів з ІХС і 28% зниженню кількості випадків інфаркту міокарда для хворих усіх когорт. Аналіз субдослідження HOT засвідчив, що в жіночій субпопуляції досягнення цільових цифр діастолічного АТ траплялося набагато частіше, ніж у чоловіків, що привело до вищої клінічної результативності антигіпертензивної терапії, переважно обумовленої зниженням ризику виникнення інфаркту міокарда. Так, цільових цифр діастолічного АТ < 80 мм рт. ст., < 85 мм рт. ст. і < 90 мм рт. ст. досягли 87,3, 73,5 і 56,4% жінок. Не було виявлено статистично значущої різниці в частоті досягнення цільових цифр діастолічного АТ у жінок різних вікових груп. Крім того, досягнута абсолютна величина діастолічного АТ у жіночій субпопуляції була достовірно на 4 мм рт. ст. нижчою, ніж у чоловічій. Цікаво, що багато попередніх досліджень не продемонстрували наявність статевих відмінностей у клінічних результатах при проведенні антигіпертензивної терапії. Треба також пам’ятати і про те, що відзначені відмінності в клінічних результатах стосувалися в основному частоти виникнення інфаркту міокарда, на які могли вплинути відмінності в кінцевій величині діастолічного АТ між субпопуляціями пацієнтів. Зазаначимо, що в дослідженні HOT жінки достовірно частіше, ніж чоловіки, отримували тіазидовий діуретик і БПКК (блокатори повільних кальцієвих каналів), тоді як чоловікам переважно призначали ІАПФ (інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту), а тіазидові діуретики застосовували значно рідше. Більше того, частота верифікації основних побічних ефектів БПКК фелодипіну (зокрема, периферичних набряків), а також необхідність комбінованої антигіпертензивної терапії відзначалася в жінок достовірно рідше.

В опублікованих у 2000 р. рекомендаціях Інституту серця, легень і крові (США) підкреслюється важливість контролю систолічного АТ у літніх хворих з ІСАГ на рівні < 140 мм рт. ст. з метою зниження ризику виникнення інфаркту міокарда, мозкового інсульту, серцевої недостатності, паренхіматозних захворювань нирок, а також зниження ризику величини загальної і кардіоваскулярної смертності, хоча не отримано переконливих даних про те, що досягнення цільової цифри систолічного АТ < 140 мм рт. ст. приводить до значнішого поліпшення клінічних результатів, ніж контроль за АТ на рівні < 150 мм рт. ст. Таким чином, жорсткіший контроль за величиною систолічного АТ нічого не додає для запобігання мозковим катастрофам незалежно від їх типу, тоді як позитивно позначається на зниженні частоти інших кардіоваскулярних подій.

Сучасна стратегія вибору антигіпертензивного препарату “першої лінії” у пацієнтів з ізольованою систолічною артеріальною гіпертензією

Нині як антигіпертензивні препарати першої лінії в лікуванні АГ розглядають п’ять основних класів: діуретики, ІАПФ, БПКК, бета-адреноблокатори й АРА-2, які продемонстрували свою зпівставну ефективність щодо зниження системного АТ та зниження загальної і кардіоваскулярної смертності, за винятком особливих популяцій пацієнтів (наприклад, афроамериканців), у яких БПКК і діуретики були ефективнішими.

Діуретики традиційно розглядалися як препарати вибору при лікуванні ІСАГ. Необхідно взяти до уваги той факт, що в ранніх рекомендаціях як цільову точку використовували величину АТ ≤ 165/95 мм рт. ст., а в дослідженні SHEP — < 160/90 мм рт. ст. При цьому рутинно рекомендовані дози діуретиків були досить високими, зокрема, гідрохлортіазид призначали звичайно в дозі 25–100 мг на добу, що негативно позначалося на переносимості лікування і супроводжувалося збільшенням випадків відмови від нього. На противагу цьому рекомендації ВООЗ/МІГ 1999 року пропонували призначати діуретики в істотно нижчих добових дозах, еквівалентних ≤ 25 мг гіпотіазиду. Подібні дози рідше призводили до виникнення побічних ефектів і порушення метаболічного профілю плазми крові. Тим часом постуральна гіпотензія, яка так часто трапляється як ускладнення антигіпертензивної терапії в пацієнтів середнього і літнього віку, переважно є результатом діуретичної терапії.

Необхідно відзначити, що обидва вищезгадані документи не виключали можливості вибору БПКК для лікування ІСАГ в осіб старших вікових груп. Після того, як цифру АТ ≤ 140/90 мм рт. ст. стали розглядати як цільову, саме з БПКК пов’язували особливі сподівання в лікуванні ІСАГ як у літніх, так і в молодших пацієнтів. Так, у ряді досліджень БПКК амлодипін був істотно не тільки ефективнішим за гідрохлортіазид у літніх пацієнтів з ІСАГ, але й відрізнявся високим рівнем безпеки. На противагу метаболічній нейтральності амлодипіну гідрохлортіазид призводив до зростання концентрації сечової кислоти, тригліцеридів, ЛПНГ, глюкози в плазмі крові, а також до зниження пулу калію і хлоридів плазми крові. Проте в рекомендаціях JNC V діуретики були особливо рекомендовані як препарати “першої лінії” при ІСАГ, а вже в JNC VI цей список був розширений за рахунок бета-адреноблокаторів і пролонгованих дигідропіридинових похідних блокаторів повільних кальцієвих каналів. Якщо рекомендації JNC V, які стосувалися застосування діуретиків як препаратів “першої лінії” для лікування ІСАГ, переважно базувалися на результатах дослідження SHEP, що вперше наочно продемонстрували можливість зниження частоти виникнення інсульту, інфаркту міокарда і серцевої недостатності в пацієнтів з АГ, яким більше 60 років, то на думку експертів JNC VI істотно вплинули результати дослідження SYST-EUR. В останньому взяли участь 4695 хворих з АГ, які отримували або БПКК, або плацебо. Аналіз отриманих даних засвідчив, що у групі дигідропіридинового БПКК систолічний АТ знизився в середньому на 23 мм рт. ст., тоді як у групі плацебо — на 13 мм рт. ст. Досягнутий контроль за АГ дозволив достовірно знизити частоту інсульту на 42 і на 31% кумулятивну частоту фатальних і нефатальних кардіоваскулярних ускладнень. Опубліковані в 1998 році результати дослідження Syst-China підтвердили, що БПКК справді можна розглядати як реальну альтернативу діуретикам при лікуванні хворих з ІСАГ, оскільки вони зумовлюють зіставимий з останніми сприятливий вплив на віддалений прогноз при кращому профілю безпеки.

В умовах 8-тижневого рандомізованого контрольованого дослідження Calvo C. et al. (2000) порівняли клінічну ефективність амлодипіну і гідрохлортіазиду в пацієнтів з ІСАГ віком понад 60 років. Аналіз отриманих даних засвідчив, що середнє зниження систолічного АТ та діастолічного АТ у групі амлодипіну становило відповідно 32,5 і 8,4 мм рт. ст., а в групі діуретику — відповідно 24,0 і 4,7 мм рт. ст. Різниця в темпах зниження системного АТ мала статистичну значущість (p < 0,001). Частота побічних ефектів і відмови від проведеної терапії становили відповідно 36 і 2% у групі амлодипіну та 44 і 4% у групі гідрохлортіазиду. БПКК фелодипін порівняно з плацебо також був високоефективним для лікування ІСАГ у літніх пацієнтів, при цьому частота відмови від лікування в обох групах хворих була цілком зіставимою. На думку Ferrucci L. et al. (2001), БПКК є високоефективними і безпечними засобами для лікування АГ, у тому числі й ізольованої, у пацієнтів будь-яких вікових груп. У цілому дигідропіридинові похідні БПКК розглядаються як високоефективні лікарські засоби, які відрізняються відмінним контролем АТ без порушення фізіологічного добового профілю АТ і демонструють високий рівень переносимості і безпеки.

За даними мета-аналізу бета-адреноблокатори менш ефективні, ніж тіазидові діуретики, щодо здатності поліпшувати клінічні результати у хворих з ІСАГ, хоч і здатні істотно знижувати ризик виникнення мозкового інсульту. Доведено, що АРА в комбінації з діуретиками такі ж ефективні, як і БПКК, для зниження систолічного АТ. Недавно завершилися дослідження в пацієнтів з ІСАГ, які продемонстрували не тільки їх високу ефективність, а й безпеку. Так, у дослідженні CDSP-944 Study Group було встановлено, що в пацієнтів з ІСАГ АРА лосартан протягом 18 тижнів терапії за антигіпертензивною дією не уступав БПКК амлодипіну. Обидві стратегії терапії добре переносилися. Разом з тим дуже важко дійти висновку щодо антигіпертензивної еквівалентності використаних доз лосартану (25–50 мг/добу) та амлодипіну (5–10 мг/добу), оскільки пацієнти в групі АРА додатково отримували гідрохлортіазид. В іншому великому багатоцентровому паралельному рандомізованому дослідженні Val-Syst була зіставлена клінічна результативність лікування хворих з ІСАГ (n = 421) у віці 60–80 років за допомогою АРА валсартану і БПКК амлодипіну. При неефективності монотерапії в кожній когорті хворих передбачалося додавання гідрохлортіазиду. Аналіз отриманих даних засвідчив, що валсартан і амлодипін знижували систолічний АТ в середньому відповідно на 33,4 і 33,5 мм рт. ст. При цьому в групах валсартану й амлодипіну 74,7 і 73% пацієнтів досягли цільового рівня систолічного АТ (АТ < 140 мм рт. ст.). Автори відзначили нижчу частоту побічних ефектів у групі пацієнтів, які отримували валсартан. Традиційні для БПКК набряки нижніх кінцівок було виявлено у групі амлодипіну у 26,8% хворих, тоді як у групі валсартану — у 4,8% випадків. У цілому Val-Syst було першим дослідженням, яке продемонструвало клінічну еквівалентність валсартану й амлодипіну для лікування хворих на ІСАГ.

Результати дослідження VALUE засвідчили, що валсартан і амлодипін у пацієнтів високого ризику з АГ мають зіставиму клінічну ефективність. Разом з тим антигіпертензивний ефект амлодипіну в перший рік терапії істотно перевершував ефект валсартану, однак через 3 роки до кінця періоду спостереження не було відзначено достовірної різниці у величині АТ. Амлодипін перевищував валсартан за здатністю знижувати частоту мозкового інсульту, тоді як валсартан значніше знижував імовірність виникнення цукрового діабету. Фіксовані комбінації цих препаратів з діуретиком виявилися однаково ефективними у хворих з ІСАГ.

Таким чином, саме в когорті пацієнтів з ІСАГ діуретики і дигідропіридинові похідні БПКК продемонстрували найбільшу антигіпертензивну активність. У зв’язку з цим практично всі медичні асоціації рекомендували їх як препарати вибору для лікування ІСАГ, хоча за даними мета-аналізу Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration (2000) усі класи антигіпертензивних лікарських засобів сприятливо вплинули на віддалений прогноз у пацієнтів будь-якого віку і статі як з ІСАГ, так і з “банальною” АГ. Необхідно відзначити, що відмінності у впливі антигіпертензивних препаратів на віддалений прогноз, отримані в деяких локальних дослідженнях, значною мірою можуть бути обумовлені неоднаковою частотою досягнення цільового рівня АТ.

Перспективи лікування ізольованої систолічної артеріальної гіпертензії у хворих старших вікових груп

Дані доказової медицини, які стосуються успішності лікування літніх пацієнтів, можна застосовувати в основному для осіб віком 60–79 років. Мета-аналіз проведених раніше досліджень продемонстрував потенційну успішність лікування хворих з АГ і більш старших вікових груп (> 80 років). Згідно з результатами цього аналізу, терапія АГ у цій когорті пацієнтів здатна в цілому знизити ризик виникнення мозкового інсульту на 34%, великих кардіоваскулярних подій — на 22%, імовірності виникнення серцевої недостатності — на 39%. Разом з тим не отримано даних про достовірне зниження кардіовасулярної смерті, більше того, було виявлено недостовірну тенденцію до підвищення частоти смерті від усіх причин на 6%. На думку авторів мета-аналізу, отримані дані про тенденцію росту загальної смертності не повинні компрометувати вимогу проведення наполегливої антигіпертензивної терапії в осіб літнього і старечого віку. У цілому відзначені розбіжності між теоретичним обґрунтуванням підходів до лікування літніх хворих з АГ та реально отриманими даними повинні були стати предметом докладнішого обговорення.

Проте вважають, що наполегливе проведення антигіпертензивної терапії дозволяє досягнути покращення клінічних результатів ІСАГ, особливо якщо АГ було верифіковано у віці менш як 80 років. Разом з тим наші знання про перспективи поліпшення клінічних результатів у хворих старечого віку суттєво обмежені. Уперше успішність лікування ІСАГ у літніх хворих було продемонстровано ще в 1985 р. у дослідженні EWPHE, однак “ера” терапії АТ у літніх пацієнтів почалася після оприлюднення результатів SHEP. Пізніше перспективність лікування ІСАГ була підтверджена в дослідженнях STOP і Syst-Eur. Встановлено, що контроль за ІСАГ з досягненням систолічного АТ нижче 140 мм рт. ст. асоціюється із зниженням загальної смертності на 22%, смертності від ІХС на 26%, смертності від мозкового інсульту на 33%.

Відповідь на питання про перспективність проведення наполегливої антигіпертензивної терапії в хворих з АГ, яким більше 80 років, адресується результатам дослідження HYVET, оскільки у проведеному раніше мета-аналізі Gueyffier F. et al. (1999) продемонстровано незначне збільшення ризику загальної смертності на фоні зниження частоти виникнення мозкового інсульту в цій когорті пацієнтів. У відкритій групі плацебо-контрольованого дослідження HYVET порівнювали клінічний ефект антигіпертензивної терапії тіазидоподібним діуретиком бендрофлуазидом (2,5–5 мг/добу) та ІАПФ лизиноприлом (2,5–5 мг/добу) у 1283 хворих з АГ віком понад 80 років (АТ > 180/100 мм рт. ст.). Аналіз результатів цього дослідження виявив наявність незначної тенденції до росту загальної смертності, що, на думку дослідників, скоріш за все не матиме реального клінічного значення. “Сліпа” фаза дослідження HYVET повинна відповісти на запитання, наскільки взаємопов’язані між собою кардіоваскулярна смертність і зниження АТ в пацієнтів, яким понад 80 років. Рандомізовані в дослідження 2100 пацієнтів були розділені на дві групи: які отримували діуретик + ІАПФ та які не отримували антигіпертензивної терапії. Прогнозується, що у групі лікування буде досягнуто зниження ризику виникнення мозкового інсульту не менш ніж на 35%, крім того, як вторинна кінцева точка буде розглядатися величина загальної і кардіоваскулярної смертності.

За відсутності даних спеціально спланованих досліджень стратегія лікування АГ у пацієнтів, яким понад 80 років, повинна бути максимально індивідуалізованою і базуватися на застосуванні антигіпертензивних препаратів першої лінії. Ця думка знайшла відображення в багатьох національних рекомендаціях і ESH/ESC. Багато дослідників вважає, що антигіпертензивна терапія, розпочата в пацієнта, якому менш ніж 80 років, повинна продовжуватися і в період досягнення ним старшого віку. Разом з тим, на думку експертів The British Hypertension Society (2004), поліпшення клінічних результатів у хворих з ІСАГ пов’язане не стільки з обраним антигіпертензивним медикаментом, як з досягненням цільового рівня АТ при проведенні наполегливої терапії. Це положення підкріплюється існуванням приблизно однакової тенденції зниження кардіоваскулярної смертності при досягненні контролю за АГ з використанням антигіпертензивних препаратів різних класів. На жаль, подібне твердження не завжди правильне для всіх хворих з АГ. Так, у літніх пацієнтів зниження величини серцево-судинного ризику найчастіше не еквівалентне зниженню величини АТ, не зважаючи на те, що ризик будь-яких кардіоваскулярних подій прямо пропорційний АТ у всіх вікових когортах хворих. Campo C., Segura J. і Ruilope L. M. (2002) встановили, що тільки 34% пацієнтів з ІСАГ досягають цільової цифри систолічного АТ < 140 мм рт. ст., тоді як у когорті хворих з легкою і помірною АГ майже 73% пацієнтів мають діастолічний АТ < 90 мм рт. ст.

Висновки

Можна відзначити, що, на відміну від “банальної” АГ, у пацієнтів з ІСАГ не всі антигіпертензивні лікарські засоби “першої лінії” продемонстрували однакову клінічну ефективність. При порівнянні п’яти основних класів антигіпертензивних лікарських засобів було встановлено, що найбільша результативність у лікуванні ІСАГ досягається при застосуванні дигідропіридинових похідних БПКК (в основному амлодипіну) і тіазидових діуретиків, хоча й існують дані про еквівалентну ефективність лікування ІСАГ і за допомогою інших антигіпертензивних препаратів: АРА, ІАПФ і бета-адреноблокаторів. Однак фармакоекономічні переваги цілком на боці БПКК і діуретиків. З огляду на сприятливий терапевтичний профіль, високу безпеку й економічну доступність дигідропіридинові БПКК і амлодипін зокрема є найоптимальнішим вибором для лікування більшості пацієнтів з ІСАГ. Слід відзначити, що докази успішності лікування ІСАГ для пацієнтів літнього віку представлені тільки для осіб, яким менше 80 років. Однак стратегія лікування АГ у хворих цієї вікової групи не відрізняється від тактики в пацієнтів молодшого віку. З іншого боку, клінічний аспект досягнення результату при проведенні антигіпертензивної терапії у хворих з ІСАГ у віці старше більше 80 років цілком базується на суб’єктивній думці лікаря і повинен бути максимально індивідуалізованим.

Список використаної літератури в редакції