МЕДИЦИНА, БАЗИРУЮЩаяСЯ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ

СКРИНИНГОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ МОЛОДЫХ СПОРТСМЕНОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ: ПРЕДЛОЖЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНО ОБЩЕГО ЕВРОПЕЙСКОГО ПРОТОКОЛА

Консенсус рабочих групп Европейского кардиологического общества
Europ. Heart J 2005; 26: 516-524

ПРЕДИСЛОВИЕ

Скрининговое обследование спортсменов имеет чрезвычайно важное значение для раннего выявления сердечно-сосудистых заболеваний, способных стать причиной смерти во время спортивных соревнований, а также для оценки возможности занятий большим спортом с конечной целью уменьшения риска внезапной смерти. В настоящее время объем обследований спортсменов в различных странах значительно отличается.

В данной статье приведен консенсус ряда рабочих групп Европейского кардиологического общества с участием кардиологов и представителей других врачебных специальностей из различных европейских стран. Документ подготовлен с учетом 25-летнего итальянского опыта систематического скрининга атлетов высокой квалификации перед соревнованиями. В нем обобщены аспекты относительного риска, причин и частоты внезапной смерти среди спортсменов, данные об эффективности, целесообразность и соотношение стоимости и информативности популяционного скрининга для выявления сердечно-сосудистых заболеваний, способных стать причиной внезапной смерти, а также возможности профилактики фатальных исходов. Основная цель консенсуса — подтвердить принцип медицинского обследования всех молодых атлетов, участвующих в организованных спортивных программах, на основе доказанной эффективности систематического скрининга при помощи 12-канальной ЭКГ (помимо анамнеза и физикального обследования) с целью диагностики гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) и профилактики внезапной смерти, а также рекомендовать общий европейский скрининговый протокол, преимущественно основанный на 12-канальной ЭКГ.

РИСК ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ ВО ВРЕМЯ СПОРТИВНЫХ СОРЕВНОВАНИЙ

Не так уж и много известно о риске внезапной смерти, ассоциирующейся с нагрузкой у молодых спортсменов, и о том, преобладает ли польза занятий спортом над риском связанных с нагрузками фатальных случаев. В данном документе молодыми спортсменами считаются лица до 35 лет, регулярно тренирующиеся и принимающие участие в официальных атлетических соревнованиях. Соревнование — организованные командные или индивидуальные спортивные мероприятия, в которых оцениваются мастерство и достижения атлетов. Еще одна характеристика спортсменов — большое желание физически совершенствоваться, до полной реализации своих возможностей, и улучшать свои достижения.

В недавнем исследовании, проведенном в Венецианском регионе Италии, было засвидетельствовано, что частота внезапной смерти во время спортивных соревнований у подростков и молодых людей (12–35 лет) увеличилась в 2,5 раза. В данном исследовании причиной внезапной смерти были скрытые сердечно-сосудистые заболевания, преимущественно — кардиомиопатии, ранняя ИБС, врожденные аномалии коронарных артерий. Следовательно, сама по себе спортивная активность не являлась причиной возросшей смертности; она скорее играла роль триггера остановки сердца на фоне скрытых сердечно-сосудистых заболеваний, повышавших вероятность угрожающих жизни желудочковых аритмий. В связи с этим усилия, предпринимаемые с целью своевременного выявления таких заболеваний, полностью оправданы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ У СПОРТСМЕНОВ

Частота внезапной смерти у спортсменов во время занятий спортом в основном оценивалась в ретроспективных исследованиях. В Венецианском регионе Италии частота случаев внезапной смерти составляла 2,3 (2,62 у мужчин и 1,07 у женщин) на 100 000 спортсменов в год по всем причинам и 2,1 на 100 000 спортсменов – смерть от сердечно-сосудистых заболеваний. Внезапная смерть значительно чаще встречается среди мужчин, чем среди женщин (соотношение 10 : 1). Возможно, это связано с преимущественным участием в соревнованиях мужчин, а также с тем, что у мужчин-спортсменов нагрузки более интенсивны. Кроме того, у молодых мужчин чаще наблюдаются кардиомиопатии и ранняя ИБС, повышающие вероятность внезапной смерти. В отличие от атлетов старше 35 лет, у которых основной причиной внезапной смерти является ИБС, у более молодых спортсменов причины внезапной смерти могут быть различными, в том числе связанные с врожденной и приобретенной патологией. На гипертрофическую кардиомиопатию приходится более чем треть всех случаев внезапной смерти в США; другие причины — аномальное ответвление коронарной артерии от ложного коронарного синуса, аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия правого желудочка, миокардит, ранний коронарный атеросклероз, нарушения проводящей системы сердца, синдром Марфана.

СКРИНИНГОВЫЕ ПРОТОКОЛЫ В США И ИТАЛИИ

В США сердечно-сосудистый скрининг традиционно включает анамнез (личный и семейный) и физикальное исследование. Регистрация 12-канальной ЭКГ и проведение других методов исследования остаются на усмотрение врача. По мнению экспертов Американской кардиологической ассоциации, 12-канальная ЭКГ не является выгодной по соотношению “стоимость-информативность” для скрининга большой популяции молодых атлетов по причине низкой специфичности метода. Данная стратегия скрининга имеет ограниченную мощность для выявления потенциально летальных аномалий у молодых атлетов. В ретроспективном анализе 134 случаев внезапной смерти у молодых спортсменов сердечно-сосудистые нарушения были заподозрены на основании анамнеза и физикального исследования лишь у 3% обследованных и только в 1% были основания установить точный диагноз.

Дополнение 12-канальной ЭКГ позволяет повысить чувствительность обследования для диагностики сердечно-сосудистых заболеваний с повышенным риском внезапной смерти. Изменения ЭКГ обнаруживаются у 95% пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, являющейся ведущей причиной внезапной смерти у спортсменов. Изменения ЭКГ были зафиксированы также у большинства спортсменов, умерших от аритмогенной кардиомиопатии/дисплазии правого желудочка.

В Италии на протяжении более 25 лет выполняется систематическое скрининговое обследование перед соревнованиями, включающее 12-канальную ЭКГ. Согласно итальянскому законодательству, каждый спортсмен должен пройти клиническое обследование и получить разрешение на участие в соревнованиях. Ежегодно в Италии скринингу подвергается около 6 млн. атлетов всех возрастных групп, то есть около 10% всего населения Италии.

17-летний (1979–1996) опыт Центра спортивной медицины в Падуе охватывает обследование сердечно-сосудистой системы 33 735 атлетов в возрасте до 35 лет. Среди них 1058 атлетов не получили разрешения на участие в соревнованиях по медицинским причинам, в том числе 621 (1,8%) — в связи с выявленными значительными сердечно-сосудистыми нарушениями. Наиболее распространенными причинами недопуска к соревнованиям были нарушения сердечного ритма и проводимости (38,3%), гипертензия (27%), клапанные пороки, в том числе пролапс митрального клапана, осложненный выраженными аритмиями и/или митральной регургитацией (21,4%), а также гипертрофическая кардиомиопатия (3,6%). Менее распространенными причинами были дилятацийная кардиомиопатия, врожденные и ревматические сердечные заболевания и перикардит.

ВЫЯВЛЕНИЕ СПОРТСМЕНОВ С ГКМП И ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ

В США на ГКМП приходится около 40% всех случаев внезапной смерти у спортсменов. Хотя эхокардиография — важнейший метод диагностики ГКМП, ее использование для скрининга большой популяции является непрактичным. Альтернативный метод — ЭКГ в 12 отведениях. Итальянский опыт свидетельствует об успешном применении протокола с включением 12-канальной ЭКГ для диагностики ГКМП у молодых спортсменов. Среди 33 735 атлетов, подвергшихся скрининговому обследованию в Падуе, у 22 (0,07%) были выявлены убедительные клинические и эхокардиографические признаки ГКМП. Данный показатель подобен частоте ГКМП по данным эхокардиографии (0,1%). Следовательно, метод 12-канальной ЭКГ по чувствительности может не уступать эхокардиографическому исследованию. В Падуе 3016 (8,9%) спортсменов были направлены на эхокардиографическое исследование и у 22 была обнаружена ГКМП. Следовательно, у 8,9% атлетов по данным анамнеза, физикального обследования или ЭКГ присутствовали симптомы, требовавшие уточнения эхокардиографическим методом, а специфичность скрининга превышала 90%.

Итальянский протокол скрининга оказался более чувствительным, чем ограниченный американский протокол. Среди 22 атлетов с ГКМП (20 мужчин и 2 женщины, возраст 20 ± 4 года) у 18 были выявлены изменения ЭКГ на этапе перед соревнованиями: у 14 — нарушения реполяризации, у 11 — повышенный вольтаж QRS, у 5 — патологические зубцы Q. Кроме того, у 5 пациентов были зарегистрированы желудочковые экстрасистолы. Следует отметить, что лишь у 5 из этих 22 атлетов были указания на ГКМП в семье или шумы при аускультации сердца.

Важно, что ни один из 22 атлетов, у которых во время скрининга была диагностирована ГКМП и которые были дисквалифицированы, не умер на протяжении 8-летнего наблюдения.

О возможном влиянии скрининга на выживаемость свидетельствуют результаты систематического мониторинга внезапной смерти у молодых людей (до 35 лет) в регионе Венеции. За период с 1979 по 1996 год произведена оценка 269 последовательных случаев внезапной смерти среди молодых людей. Сорок девять (18%) случаев произошли у молодых спортсменов (44 мужчин, 5 женщин, средний возраст 23,1 года), подвергавшихся скрининговому обследованию. Самыми частыми причинами внезапной смерти выступали аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия правого желудочка (11 случаев), ранняя ИБС (9 случаев) и врожденные аномалии коронарных артерий (8 случаев). ГКМП стала причиной внезапной смерти лишь в одном случае (2%), тогда как в популяции неспортсменов молодого возраста на нее приходилось 7,3% случаев внезапной смерти.

Таким образом, итальянский опыт скринингового обследования спортсменов свидетельствует о возможности селективного уменьшения количества случаев внезапной смерти, обусловленной ГКМП.

ДРУГИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ДИАГНОСТИРУЕМЫЕ ПО ЭКГ

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях позволяет диагностировать (или заподозрить) отличные от ГКМП, однако угрожающие жизни состояния, такие как аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия правого желудочка, дилятационная кардиомиопатия, синдром удлиненного интервала QT, болезнь Ленегре, синдром Бругада, синдром укороченного интервала QT, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (табл. 1 и 2). На долю данных заболеваний, а также на ГКМП приходится около 60% случаев внезапной смерти среди молодых спортсменов. Следует отметить, что некоторые из указанных состояний были описаны лишь недавно и поэтому частота их диагностики возрастает, а оценка влияния на смертность будет оцениваться в ближайшем будущем. В частности, с увеличением осведомленности врачей относительно аритмогенной кардиомиопатии/дисплазии правого желудочка удалось выявить данную патологию у большего числа спортсменов с таким заболеванием, что позволило защитить их от риска, связанного с участием в спортивных соревнованиях.

Таблица 1. Критерии “положительной” ЭКГ в 12 отведениях

Ограниченными остаются возможности выявления ранней ИБС или аномалий коронарных артерий у молодых атлетов, что обусловлено подавляющим отсутствием признаков ишемии миокарда на исходной ЭКГ. Впрочем, приблизительно у четверти молодых атлетов, умерших от ИБС, имели место настораживающие симптомы и/или изменения ЭКГ, которые могли вызвать настороженность относительно сердечного заболевания.

ПРОТОКОЛ СКРИНИНГОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПЕРЕД СОРЕВНОВАНИЯМИ

Предложенный протокол скринингового обследования приведен на рисунке. Первичная оценка сердечно-сосудистой системы включает личный и семейный анамнез, физикальное обследование, в том числе измерение артериального давления и ЭКГ в 12 отведениях. Обследование спортсмена должен проводить врач, имеющий специальную подготовку, медицинские навыки и общий уровень знаний, что позволяет надежно оценить клинические симптомы и признаки, ассоциирующиеся с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В Италии врачи, занимающиеся скрининговым обследованием спортсменов, проходят последипломную подготовку по спортивной медицине (и спортивной кардиологии) на протяжении 4 лет. Такие специалисты работают в центрах спортивной медицины, где проводится периодическое обследование спортсменов.

Рис. 1. Протокол скринингового обследования молодых спортсменов.

Скрининг должен проводиться на начальном этапе занятий спортом, что для большинства видов спорта соответствует возрасту 12–14 лет. Скрининг следует регулярно повторять по меньшей мере каждые 2 года для своевременного выявления прогрессирования некоторых заболеваний.

Медицинский анамнез

Большинство заболеваний, ассоциирующихся с повышенным риском внезапной смерти во время занятий спортом, являются генетически детерминированными. Они характеризуются аутосомно-доминантным типом наследования, поэтому семейному анамнезу придается большое значение. Семейный анамнез рассматривается как отягощенный, если у близкого родственника наблюдался сердечный приступ или внезапная смерть в возрасте до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин или при наличии у членов семьи кардиомиопатий, синдрома Марфана, синдрома удлиненного интервала QT, синдрома Бругада, тяжелых аритмий сердца, ИБС или других инвалидизирующих сердечно-сосудистых заболеваний. Индивидуальный анамнез считается отягощенным, если при нагрузке возникает боль в груди или дискомфорт, имеют место синкопе или предсинкопе, нерегулярный сердечный ритм или сердцебиение, а также при наличии ощущения нехватки воздуха или усталости, не соответствующей степени нагрузки.

Физикальное исследование

Положительными физикальными находками являются мышечно-скелетные или глазные изменения, позволяющие предполагать синдром Марфана, ослабленный или замедленный пульс на бедренных артериях, средне- или конечносистолические „щелчки” при аускультации сердца, одинарное или выраженное расщепление второго тона сердца во время дыхания, выраженные сердечные шумы, нерегулярный сердечный ритм, артериальное давление на плечевой артерии >140/90 мм рт. ст. (при одном измерении).

ЭКГ

ЭКГ в 12 отведениях рассматривается как положительная при наличии одной или нескольких находок, приведенных в таблице 1. Лица, у которых при исходном обследовании обнаруживаются изменения ЭКГ, должны пройти дополнительное обследование, сначала неинвазивными методами (эхокардиография, 24-часовой мониторинг ЭКГ и нагрузочная проба). В некоторых случаях для подтверждения или исключения подозрения о наличии заболевания сердца необходимо провести такие инвазивные тесты, как контрастная вентрикулография (обоих желудочков), эндомиокардиальная биопсия и электрофизиологическое исследование.

Лица, у которых обнаруживаются сердечно-сосудистые заболевания, потенциально способные привести к внезапной смерти во время нагрузок и занятий спортом, должны быть дисквалифицированы.

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ

Скрининг больших популяций спортсменов может иметь ощутимое социально-экономическое влияние. Стратегии имплементации предложенной программы скрининга в Европе зависят от особых социально-экономических и культурных условий, а также организации медицинской помощи в различных странах. Рассмотрение данных особенностей выходит за пределы данного документа. Итальянский опыт указывает на то, что предложенный протокол скрининга приемлем, учитывая ограниченную стоимость регистрации 12-канальной ЭКГ. Стоимость проведения скрининга, в том числе анамнеза и физикального исследования, квалифицированным врачом составляет 20 евро на одного спортсмена и увеличивается до 30 евро при добавлении 12-канальной ЭКГ. Стоимость скрининга возмещается самим спортсменом или его командой, за исключением спортсменов до 18 лет, для которых расходы берут на себя национальные системы здравоохранения. Следует также учитывать расходы на создание инфраструктуры и обучение персонала.

БУДУЩИЕ НАПРАВЛЕНИЯ

Для улучшения профилактики фатальных случаев, связанных с занятиями спортом, следует лучше понимать субстрат и механизмы внезапной смерти у спортсменов, что позволит разработать более специфические и эффективные стратегии скрининга. Необходимо создать международный регистр для обобщения всех фатальных случаев у молодых спортсменов, оценки роли генетических факторов и факторов среды. Эхокардиография — неинвазивный и широкодоступный метод, способный повысить точность скрининга для выявления заболеваний, сопряженных с повышенным риском внезапной смерти у спортсменов. Соотношение стоимости и эффективности скрининговых мероприятий при включении в протокол скрининга эхокардиографии следует проспективно оценивать в исследованиях на больших популяциях спортсменов.

ВЫВОДЫ

Скрининговая оценка сердечно-сосудистой системы с включением ЭКГ в 12 отведениях целесообразна, учитывая успешный итальянский опыт выявления ГКМП и профилактики фатальных случаев. Кроме того, такое обследование позволяет выявить другие потенциально фатальные сердечно-сосудистые заболевания, которые преимущественно проявляются изменениями ЭКГ. Хотя предложенный протокол скрининга нелегко внедрить во всех европейских странах, есть надежда, что успешный итальянский опыт будет широко учтен в законодательстве системы здравоохранения.

Подготовил Олег Жаринов