VADEMECUM

Применение валацикловира¹
при герпетических инфекциях

¹Препарат зарегистрирован в Украине компанией GlaxoSmithKline под названием ВАЛЬТРЕКС.

Обзор

После инфицирования вирусом герпеса вирус никогда не покидает организм человека. Эта пожизненная инфекция в дальнейшем рецидивирует и является причиной различных симптомов.

Герпетические инфекции очень распространены в популяции — от 60 до 90% населения инфицированы одним или более вирусов из семейства герпесвирусов. Наиболее часто встречаются вирусы простого герпеса (Herpes simplex) 1 и 2 типов (ВПГ-1 и ВПГ-2), являющиеся причиной орофациального и генитального герпеса, вирус Varicella zoster (VZV), являющийся причиной ветряной оспы и опоясывающего герпеса.

За последние десятилетия разработано несколько противовирусных препаратов с доказанной клинической эффективностью. Ацикловир является первым препаратом для системного применения, он эффективен против ВПГ-1 и ВПГ-2. Однако он имеет относительно низкую биодоступность (10–20%), что ограничивает возможности его перорального применения.

Проблема низкой биодоступности была разрешена открытием валацикловира, являющегося валиновым эфиром ацикловира и предназначенного для перорального применения. После приема внутрь, всасывания из ЖКТ и прохождения через печень он превращается в ацикловир, биодоступность которого превышает 50%. Это дает возможность достичь концентрации препарата в крови, сравнимой с концентрацией, достигаемой при парентеральном применении препарата. Кроме того, благодаря высокой биодоступности можно уменьшить кратность приема. Все это увеличивает комплайенс и фармакоэкономическую эффективность при лечении герпетических инфекций валацикловиром в сравнении с ацикловиром.

Валацикловир сравнительно недавно появился в клинической практике. Сначала показания к его применению не отличались от показаний ацикловира. Однако после регистрации препарата клинические исследования продолжались, что дало возможность точно определить место валацикловира в современной терапии герпетических инфекций.

Генитальный герпес

Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролированное исследование показало, что лечение обострений генитального герпеса валацикловиром по 0,5 г дважды в день в течение 3 дней по эффективности соответствует 5-дневному приему препарата в той же дозе. Сегодня трехдневный курс лечения генитального герпеса принят в большинстве стран.

Валацикловир, как и ацикловир, кроме ликвидации обострений генитального герпеса, предотвращает их, то есть угнетает активность вируса. Однако ацикловир для достижения того же эффекта необходимо принимать трижды в день, а валацикловир только один раз в день. Например, в одном исследовании ежедневный прием 0,5 г препарата предотвращал 85% обострений в сравнении в плацебо.

Более впечатляющими являются результаты современного большого рандомизированного плацебо-контролированного исследования профилактики передачи ВПГ-2 в моногамных гетеросексуальных парах, в которых один из партнеров имел обострения генитального герпеса. Впервые было засвидетельствовано, что при ежедневном приеме 0,5 г валацикловира инфицированным партнером риск передачи ВПГ-2 неинфицированному партнеру снижался на 48%. Поэтому новое показание для валацикловира относительно предупреждения передачи генитального герпеса половому партнеру было одобрено FDA в мае 2003 года. Последнее очень важно, поскольку ВПГ-2 является причиной хронических вирусных генитальных инфекций, характеризирующихся высокой частотой клинической и субклинической реактивации и повышенным риском передачи половому партнеру.

Орофациальный (лицевой) герпес

Стандартом лечения орофациального (лицевого) герпеса является местное применение противовирусных препаратов в виде кремов и мазей. Наиболее часто для этого применяется крем ацикловира. Однако такое лечение не полностью удовлетворяет потребности пациента, поскольку требует частого нанесения препарата на поврежденные участки и имеет невысокую эффективность. Проведено два рандомизированных плацебо-контролированных много­центро­вых исследования относительно лечения обострений орофациального герпеса с применением кратких курсов препарата. В обоих исследованиях пациентов рандомизировали на три группы. В первой группе валацикловир назначался по 2 г дважды в день в течение 1 дня (однодневное лечение); во второй группе — по 2 г дважды в день в первый день, потом по 1 г дважды в день в течение второго дня (двухдневное лечение); третья группа получала плацебо. Прием препарата было рекомендовано начинать при появлении начальных симптомов заболевания. В первом из двух исследований медиана продолжительности обострения уменьшилась на 1 день при однодневном лечении (р = 0,001) и на 0,5 дня — при двухдневном лечении (р = 0,009) в сравнении с плацебо. Средняя продолжительность эпизода статистически достоверно уменьшилась на 1,1 дня при однодневном лечении и на 0,7 дня при двухдневном. Количество пациентов, у которых развитие обострения орофациального герпеса было предупреждено и/или остановлено, увеличилось на 6,4% (р = 0,096) при однодневном лечении и на 8,5% при двухдневном (р = 0,061) в сравнении с плацебо. Время заживления поражений и продолжительность боли и/или дискомфорта также статистически существенно уменьшились в группах пациентов, принимающих валацикловир, по сравнению с группой плацебо. Во втором исследовании получены подобные результаты.

Итак, полученные в данных исследованиях результаты свидетельствуют о безопасности и эффективности ультракраткого однодневного лечения обострений орофациального герпеса валацикловиром, что дает пациентам удобную альтернативу местному (в виде кремов и мазей) лечению этого заболевания. Однодневный курс валацикловира по 2 г (4 таблетки по 0,5 г) дважды в день для лечения орофациального герпеса одобрен FDA, и данное показание пополнило список показаний к применению валацикловира.

Опоясывающий герпес

При тяжелых герпетических инфекциях, вызванных VZV, клинические исследования показали одинаковую эффективность валацикловира и ацикловира. Однако валацикловир в сравнении с ацикловиром ускорял исчезновение герпес-ассоциированной боли и снижал частоту постгерпетической невралгии у пациентов в возрасте более 50 лет. В плацебо-контролированном исследовании пациентов с VZV-инфекцией валацикловир ускорял заживление кожных элементов, предупреждал появление новых, но не влиял на частоту и продолжительность постгерпетической невралгии.

Профилактика цитомегаловирусной инфекции

Эффективность применения валацикловира для профилактики цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) у больных СПИДом и при трансплантации почек засвидетельствована в нескольких клинических исследованиях (снижение риска на 33% по сравнению с ацикловиром и на 78% по сравнению с плацебо соответственно). Предыдущие обнадеживающие результаты относительно эффективности валацикловира в качестве профилактики ЦМВ-инфекции получены в клинических исследованиях у пациентов с трансплантацией костного мозга и сердца.

Сегодня зарегистрированы такие показания по применению валацикловира:

• лечение инфекций кожи и слизистых оболочек, причиной которых является ВПГ, включая впервые выявленный и рецидивирующий герпес;
• профилактика (супрессия) рецидивов инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванных ВПГ, включая генитальный герпес;
• лечение опоясывающего герпеса;
• профилактика ЦМВ-инфекции при трансплантации органов.

В таблице приведены показания и схемы применения валацикловира у пациентов без серьезной супутствующей патологии.

Таблица. Основные показания и схемы применения валацкловира

Валацикловир в лечении герпетических инфекций

Валацикловир сменил ацикловир через много лет использования последнего для лечения ВПГ‑, VZV‑ и ЦМВ-инфекций. Валацикловир при сохранении безопасности ацикловира имеет существенно большую биодоступность, а это делает лечение им более удобным.

Проведенные клинические исследования позволяют рекомендовать валацикловир при орофациальном и рецидивирующем генитальном герпесе как для лечения эпизодов инфекции, так и для их предупреждения. Кроме того, при ВПГ-2-инфекции супрессивную терапию валацикловиром можно рекомендовать в качестве профилактики передачи серо­отрицатель­ному партнеру, что очень важно для сохранения хорошего качества жизни и психосоциальной адаптации партнеров с генитальным герпесом. Валацикловир является более удобной альтернативой ацикловиру при лечении опоясывающего герпеса и для профилактики ЦМВ‑инфекции у больных СПИДом и в трансплантологии.

Итак, валацикловир не только вытесняет ацикловир при пероральной и парентеральной терапии герпетических инфекций, но и расширяет возможности врача в лечении этих чрезвычайно распространенных и опасных заболеваний.

Использованная литература

1. World Health Organisation. Prevention and control of herpesvirus diseases. Part 1. Clinical and laboratory diagnosis and chemotherapy. A WHO meeting. Bull WHO 1985; 63(2):185-201.
2. Leone P.A., Trottier S., Miller M. Valacyclovir for episodic treatment of genital herpes: a shorter 3-day treatment course compared with 5-day treatment. Clin Infect Dis 2002; 34:958-62.
3. Patel R., Bodsworth N., Woolley P., et al. Valaciclovir for the suppression of recurrent genital HSV infection: a placebo controlled study of once-daily therapy. Genitourin Med 1997; 73:105-9.
4. Corey L., Wald A., Patel R., et al. Once daily valacyclovir to reduce the risk of transmission of genital herpes. N Engl J Med 2004; 1:11-20.
5. Spruance S.L, Jones T.M., Blatter M.M., et al. High Dose, short-duration, early valacyclovir therapy for episodic treatment of cold sores: results of two randomized, placebo-controlled, multicenter studies. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47:1072-80.
6. Beutner K.R., Friedman D.J., Forszpaniak C., et al. Valaciclovir compared with acyclovir for improved therapy for herpes zoster in immunocompetent adults. Atimicrobial Agents Chemother 1995; 39:1546-53.
7. Feinberg J.E., Hurwitz S., Cooper D., et al. A randomized, double-blind trial of valaciclovir prophylaxis for cytomegalovirus disease in patients with advanced human immunodeficiency virus infection. J Infect Dis 1998; 177:48-56.
8. Lowance D., Neumayer H.H., Legendre C.M., et al. Valacyclovir for the prevention of cytomegalovirus disease after renal transplantation. N Engl J Med 1999; 340:1462-70.
9. Ljungman P., de la Camara R., Milpied N., et al. Randomized study of valacyclovir as prophylaxis against cytomegalovirus reactivation in recipients of allogenic bone marrow transplants. Blood 2002; 99:3050-6.
10. Egan J.J., Carroll K.B., Yonan N., et al. Valacyclovir prevention of cytomegalovirus reactivation after heart transplantation: a randomized trial. J Heart Lung Transplant 2002; 21(4):460-6.

Сокращенное изложение Федора Юрочко