ДЕПРЕССИЯ В ПОСТИНФАРКТНОМ ПЕРИОДЕ:
РОЛЬ СЕЛЕКТИВНЫХ ИНГИБИТОРОВ
ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА

Ю. А. Матвиенко
Львовский национальный медицинский университет имени Даниила Галицкого, кафедра неврологии

Хотя о взаимосвязи между настроением и сердечной деятельностью известно еще с античных времен (не в последнюю очередь благодаря художественной литературе), научное подтверждение данного факта ожидало своего времени очень долго. Депрессия и сердечно-сосудистые заболевания относятся к двум наиболее распространенным медицинским проблемам западных стран и часто являются коморбидными состояниями. Последняя систематизация факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС) также включает эмоциональный дистресс и депрессию. Принимая во внимание, что частота депрессии в целом на протяжении жизни достигает 17%, не удивительно, что данное состояние и ИБС часто сопутствуют друг другу, вызывая выраженное снижение качества жизни пациентов и повышая общественные финансовые затраты на их лечение. Согласно выводам эпидемиологов, распространенность большой депрессии (БД) при ИБС колеблется в пределах 15-23%, а у больных с недавно перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) достигает 20% (среди последних столько же приходится на малую депрессию). Взаимосвязь между депрессией и ИБС была замечена много лет тому назад. Еще в 1910 году известный английский врач сэр Вильям Ослер описал типичного пациента со стенокардией как человека, “чей двигатель работает на максимальных скоростях”. Широко распространенный фактор с достаточно большим относительным риском влияет на очень многих больных. Именно поэтому важно знать, может ли антидепрессивная терапия обеспечить снижение ассоциируемых смертности и заболеваемости. Большинство же больных с ИМ или нестабильной стенокардией в анамнезе и коморбидной депрессией вообще не получают специфического психотропного лечения.

1. Депрессия и ИБС как коморбидные состояния

БД является очень распространенным и инвалидизирующим психическим расстройством, часто недодиагностированным и недолеченным. Она связана как с физической и социальной дезадаптацией, так и со многими распространенными заболеваниями. Аналогично ИБС является массовой среди населения западных стран, ее частота увеличивается с возрастом. Уровень социальной фрустрации в два раза выше среди больных с ИБС и депрессией по сравнению с больными, страдающими только одной из вышеуказанных патологий.

Саму по себе депрессию можно четко диагностировать с помощью психометрических шкал и стандартизированных клинических собеседований. Она проявляется различными симптомами, в частности (1) подавленным настроением, (2) снижением интереса или чувства удовлетворения в большинстве или практически всех видах жизненной активности, (3) сниженной самооценкой, (4) нарушениями сна, (5) изменениями аппетита, (6) общей слабостью, (7) затруднением концентрации внимания, (8) психомоторным торможением или возбуждением и (9) суицидальными мыслями. Диагноз БД устанавливается при персистировании 5 и более из вышеперечисленных симптомов на протяжении большей части дня практически ежедневно на протяжении более 2 недель. Также для диагностики БД по меньшей мере одним из симптомов должно быть подавленное настроение, снижение интересов или чувства удовлетворения. Дистимия характеризуется наличием двух и более упомянутых симптомов на протяжении как минимум 2 лет.

В настоящее время для скрининга депрессивных нарушений разработаны структурированные опросники типа Шкалы оценки депрессии Гамильтона (ШОДГ), Опросника-оценки недавних жизненных изменений и Регистра депрессии Бека (РДБ). Кроме того, доступны упрощенные формы опросников для выявления как депрессии, так и других психиатрических расстройств типа тревожного, соматоформного и др., которые можно реально использовать в медицинских учреждениях первичного звена.

2. Патофизиологические механизмы вероятной взаимосвязи депрессии и ИБС

В нескольких исследованиях утверждается, что депрессия оказывает поведенческие и прямые патофизиологические эффекты на эволюцию ИБС. Она связана с нежеланием пациента соблюдать программу модификации факторов риска при многих заболеваниях, например, включая отказ от курения, гликемический контроль или нежелание принимать назначенные лекарства в целом. Кроме того, теоретически допускается существование прямых патофизиологических механизмов, связывающих депрессию и ИБС.

В литературе дискутировались нарушения функций тромбоцитов, включая их усиленную реактивность, повышение уровней фактора тромбоцитов 4 и β-тромбоглобулина, повышение тромбоцитарной реакции на серотонин и снижение — на аденозиндифосфат при эмоциональных нарушениях. Кроме того, в клинических исследованиях препаратов было обнаружено, что в отличие от пароксетина нортриптилин не снижал повышенный уровень фактора тромбоцитов 4 и связанных с β-тромбоглобулином показателей тромбоцитарной активации у больных с депрессией на фоне ИБС.

Также предполагается, что гиперкортизолемия и повышение уровней кортикотропин-рилизинг фактора могут выступать дополнительными патофизиологическими механизмами депрессии при ИБС подобно недостаточности Ω-3 жирных кислот и повышению уровней гомоцистеина.

Более того, есть сообщения об эндотелиальной дисфункции у депрессивных больных. 15 больных, соответствовавших критериям БД без обычных факторов риска ИБС, сравнивались с лицами контрольной группы, сопоставимыми по опосредованной кровотоком вазодилятации плечевой артерии. Результаты засвидетельствовали, что единственным независимым предвестником степени реактивной гиперемии было наличие депрессии — а это указывает на то, что БД при отсутствии конвенционных факторов риска ассоциируется с патологической функцией эндотелия периферических артерий.

К тому же доказано, что у депрессивных пациентов и тревожных больных отмечается сниженная вариабельность частоты сердечных сокращений (ВЧСС), что является важным прогностическим фактором, поскольку подобные изменения являются четким предвестником внезапной сердечной смерти. Даже у здоровых лиц подавленное настроение связано со снижением парасимпатического контроля сердца под воздействием стрессоров. У больных после ИМ с признаками депрессии четыре показателя ВЧСС были существенно ниже, нежели у пациентов без эмоциональных нарушений, то есть значительная вегетативная дисфункция, отраженная в снижении вышеупомянутого параметра, может стать вероятным механизмом взаимосвязи депрессии и повышенной смертности кардиальной этиологии у больных, перенесших ИМ. Наконец выявлена непосредственная взаимосвязь между тяжестью депрессии и модуляцией кардиовагальной активности.

То есть нарушение функции тромбоцитов, дисфункция эндотелия и снижение ВЧСС считаются возможными соединительными звеньями депрессии и ИБС; тем не менее, требуется проведение широкомасштабных клинических исследований для подтверждения указанной взаимосвязи.

3. Депрессия и ИМ

Депрессия часто встречается в постинфарктном периоде. В частности, БД — у 1 из каждых 6 пациентов непосредственно после ИМ (таблица 1).

Таблица 1. Частота депрессии после ИМ

Исследование, год	Пациенты			Оценка депрессии после ИМ, число дней	% больных с симптомами депрессии	% больных с БД
	Число	Средний возраст, лет	Пол
Lane et al., 2000; Lane et al., 2001	288	64	Мужчины и женщины	2–15	30,9	...
Ziegelstein et al., 2000	204	64	Мужчины и женщины	3–5	17,2	15,2++
Frasure-Smith et al., 1995; Frasure-Smith et al., 1993	222	60	Мужчины и женщины	5–15	30,6	16,0
Schleifer et al., 1989	283	64	Мужчины и женщины	8–10	45,0+	18,0
Ladwig et al., 1991	560	54	Мужчины	17–21	...	14,5
Denollet et al., 1995	105	54	Мужчины и женщины	21–42	46,7	...
+Общее количество пациентов с большой и малой депрессией. ++БД и/или дистимия.

У 3 из каждых 4 больных с БД после ИМ в больнице она будет сохраняться и через 3 месяца. Что касается пациентов с незначительными депрессивными симптомами в послеинфарктном периоде, то только у 1 из каждых 3 депрессия будет иметь место через 3 месяца. Это не уменьшает потенциальной важности депрессивных симптомов после ИМ, поскольку даже признаки малой депрессии у некоторых лиц могут длительно персистировать, и пока неизвестно, изменяет ли уменьшение симптомов взаимосвязь между минимальными депрессивным изменениями и повышенной смертностью.

Постинфарктная депрессия проходит намного быстрее, если пациент имеет хорошую социальную поддержку. Одно из последних исследований засвидетельствовало, что среди депрессивных больных сразу после ИМ, окруженных сильной социальной поддержкой с самого начала, симптомы депрессии уменьшались намного быстрее, чем предполагалось, через год после острого состояния. У одиноких или неженатых депрессивных больных, а также пациентов, сообщавших об отсутствии близких родственников или минимальных контактов с родственниками и друзьями, симптомы депрессии были более выраженными через год по сравнению с исходными показателями.

Вместе с тем, следует отметить, что хотя сильная социальная поддержка способствует улучшению общего состояния, больным с постинфарктной депрессией все равно может потребоваться терапия антидепрессантами.

Повышенная смертность, связанная с БД после ИМ, потенциально выше любого другого фактора риска. Даже при наличии серьезной доказательной базы врачи редко рассматривают данное эмоциональное нарушение в подобном смысле и не обследуют больных на предмет его наличия после ИМ, тогда как мониторинг сердечной недостаточности, аритмий или диабета является общепризнанным стандартом. Если же медики и распознают депрессивные состояния у послеинфарктных больных, они трактуют их как быстротечную и временную реакцию на стресс, а соответствующее лечение назначается только в наиболее показательных случаях. Даже если мы и признаем, что депрессия повышает смертность, в настоящее время нет четких доказательств для утверждения, что ее терапия снижает риск смертельных последствий.

Хотя послеинфарктная депрессия является важным фактором в результате своего влияния на качество жизни, она приобретает еще большую значимость, если принимать во внимание сообщения о ее взаимосвязи с повышенной заболеваемостью и смертностью. Несколько исследовательских групп задокументировали связь между депрессией сразу же после ИМ и смертностью через 4, 6, 12 и 18 месяцев. В исследовании 222 пациентов, обследованных приблизительно спустя 1 неделю после ИМ, Frasure-Smith et al. обнаружили выраженное повышение показателей смертности через 6 месяцев среди больных с депрессией после перенесенного ИМ даже при адекватном лечении дисфункции левого желудочка. Действительно, риск смерти в результате постинфарктной депрессии в данном исследовании был таким же, как при воздействии других важных факторов, включая нарушение функции левого желудочка, сахарный диабет, возраст и желудочковую тахикардию. Welin et al. сообщают о взаимосвязи депрессии, предшествующей ИМ, и послеинфарктной смертности даже после модификации влияний других предвестников смертности по результатам мультивариантного анализа.

В будущих исследованиях должны проясниться приведенные зависимости, а риск депрессии, о котором сообщалось в последних публикациях, наталкивает на мысль о возможных механизмах взаимосвязи депрессивных расстройств и повышенного риска сердечных катастроф. Вероятными факторами такой ассоциации является плохая комплайентность больных в отношении рекомендаций по снижению риска, патологические колебания вегетативного тонуса, способствующие повышенной вероятности желудочковых аритмий, и взаимосвязь с усиленной тромбоцитарной активацией (таблица 2).

Таблица 2. Возможные механизмы взаимосвязи
постинфарктной депрессии и повышенной смертности

Возможный механизм	Специфические патологические изменения по данным исследований
Образ жизни и поведение	Снижение комплайентности больных в отношении рекомендаций по снижению риска
Нейро-кардиальный	Повышенный риск желудочковых аритмий; снижение ВЧСС
Функции тромбоцитов	Повышенная тромбоцитарная активация
Лечение	Неадекватное лечение сердечно-сосудистых заболеваний

4. Возможные механизмы взаимосвязи постинфарктной депрессии и повышенной смертности

Депрессия является фактором риска при многих патологических состояниях. Последний мета-анализ свидетельствует, что у депрессивных пациентов риск плохой комплайентности в отношении различных режимов консервативной терапии втрое выше, чем у больных с нормальным эмоциональным фоном. Другие исследования показывают, что больные депрессией чаще отказываются от программ кардиореабилитации, а комплайентность в отношении аспиринотерапии при вторичной профилактике ИБС у них ниже.

При опросе через 4 месяца после выписки из больницы по поводу ИМ больные, страдавшие депрессией еще до сердечной катастрофы, реже соблюдали рекомендации по снижению риска сердечных событий по сравнению с пациентами без депрессии. По сравнению с больными с количеством баллов по РДБ ниже 10 пациенты, набравшие более 10 баллов, через 4 месяца после ИМ реже соблюдали диету с низким содержанием жиров, регулярно выполняли физические упражнения, пытались уменьшить воздействие стрессовых факторов или улучшить окружающую социальную поддержку. Имеются сообщения о низкой комплайентности в отношении рекомендаций по приему препаратов у больных с БД и/или дистимией при первой госпитализации в кардиологические отделения по сравнению с пациентами без данных состояний. Это же касалось и диабетиков.

Потенциальный эффект данных факторов на постинфарктную смертность следует рассматривать в контексте последних данных, согласно которым низкая комплайентность в отношении терапии неблагоприятно влияет на заболеваемость и смертность больных ИБС или застойной сердечной недостаточностью либо при наличии риска упомянутой патологии. Так, в исследовании бета-блокаторов при сердечных катастрофах при изучении влияния пропранолола на смертность среди пациентов, перенесших острый ИМ, у больных, не соблюдавших назначенный режим лечения (то есть принявших до 75% дозы определенного препарата), риск смерти в первый год наблюдения был втрое выше по сравнению с комплайентными больными. Информация о том, что депрессия подавляет желание больного улучшить собственную социальную поддержку, важна в свете последних исследований, по итогам которых социальная поддержка может сглаживать влияние депрессии на прогноз пациента. В исследовании 887 больных по истечении около 1 недели после острого ИМ, соответствовавшим критериям РДБ, взаимосвязь между депрессией (количество баллов — выше 10) и 1-летней смертностью от сердечных причин уменьшалась при улучшении социальной поддержки. Более того, среди больных с наивысшими показателями последней какая-либо взаимосвязь между депрессией и повышенной смертностью исчезала вообще.

Помимо влияния постинфарктной депрессии на поведение, не исключается также и влияние на биологические факторы, повышающие риск аритмий или ишемии миокарда. Вероятно, существует определенная зависимость желудочковой реактивности от эмоционального состояния после ИМ. Хотя частые преждевременные сокращения желудочков (ПСЖ) в постинфарктном периоде в целом считаются предвестниками повышенного риска смерти, показатели смертности спустя 18 месяцев после ИМ у больных с таким состоянием (количество ПСЖ более 10/час) по данным холтеровского мониторинга и при отсутствии депрессии были подобны таковым у пациентов без частых ПСЖ. С другой стороны, у пациентов, набравших по РДБ более 10 баллов, при наличии частых желудочковых эктопий риск смертности намного выше, чем у остальных представителей исследуемой популяции (соотношение вероятностей 29,1; 95% доверительный интервал 6,97-122,07; Р<0,001).

Влияние депрессии на вегетативный тонус может также способствовать повышению риска смертности после ИМ. Низкая ВЧСС указывает на нетипично повышенный тонус симпатической нервной системы в то же время с патологически низким влиянием парасимпатической нервной системы на сердце. Доказано, что низкая ВЧСС является независимым предвестником повышенной смертности у постинфарктных больных. В одном из последних исследований у депрессивных больных с ИБС ВЧСС была намного ниже, чем у сопоставимых по полу и возрасту пациентов с данной болезнью без депрессии. Интересно, что лечение пациентов с умеренной депрессией (количество баллов по РДБ более 20) на фоне ИБС с помощью когнитивно-поведенческой психотерапии обеспечивало снижение средней частоты сердечных сокращений в покое.

Также было обнаружено, что у депрессивных больных имеются признаки тромбоцитарной активации. При наличии последней у пациентов с депрессией после ИМ вероятность рецидивирующей ишемии миокарда в стадии выздоровления у них может быть значительно выше, нежели у лиц без депрессии. В последнем исследовании, проведенном Musselman DL. et al., активация тромбоцитов в начале исследования была повышена у лиц с БД по сравнению с контрольной группой, что подтверждается повышенным связыванием тромбоцитами моноклональных антител GA6 и повышением концентрации фактора тромбоцитов 4 в плазме. Применение антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) было связано с нормализацией данных показателей активации тромбоцитов через 6 недель терапии. Другое исследование засвидетельствовало, что активация тромбоцитов, которая оценивалась по синтезу тромбоцитов в ответ на воздействие коллагена in vitro, повышалась у депрессивных лиц по сравнению с контрольными группами без депрессии, сопоставимыми по возрасту и полу. Повышенная активация тромбоцитов у пациентов с депрессией существенно снижалась после 6 недель терапии СИОЗС сертралином. Данные результаты могут отражать нарушения взаимодействия агонистов с рецепторами циркулирующих тромбоцитов у депрессивных больных. Так, уровень тромбоцитов у депрессивных лиц свидетельствует о более существенном повышении содержания внутриклеточного кальция после стимуляции агонистами по сравнению с лицами с нормальным эмоциональным фоном.

Такая повышенная реакция внутриклеточных сигналов ослабляется в тромбоцитах лиц, принимающих СИОЗС. Разность в уровнях внутриклеточного кальция может быть следствием изменений взаимодействия агонистов с рецепторами на мембране тромбоцитов. Как и в случае со многими другими клетками, после стимуляции рецепторов тромбоцитов следует гидролиз мембранных фосфолипидов и повышение уровня инозитолфосфатов, опосредующих действие раздражителя внутри клетки. Одним из путей такого рода активации является вторичный мессенджер инозитол 1,4,5-трифосфат, повышающий уровень внутриклеточного кальция путем освобождения последнего из интрацеллюлярных депо. Интересно отметить, что уровни инозитолфосфатов в тромбоцитах депрессивных больных, не принимавших специфические препараты, повышались после стимуляции рецепторов адреналином или тромбином в отличие от групп здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту. С другой стороны, при повышении уровней инозитолфосфатов на фоне стимуляции фторидом натрия, не связывающегося с рецепторами, не отмечалось разности между тромбоцитами больных с депрессией и контрольных лиц. На основе этого можно допускать существование дефекта в связывании рецепторов с агонистами в тромбоцитах депрессивных пациентов — из-за этого они, по-видимому, с большей вероятностью будут активироваться.

Также вероятно, что у больных с постинфарктной депрессией не удается достичь всех положительных эффектов лечения, наблюдающихся у эмоционально стабильных пациентов. В одном из последних исследований оценивалась взаимосвязь между наличием психических расстройств и процедурами катетеризации сердца или коронарной реваскуляризации в общей группе 113 653 больных в возрасте старше 65 лет с острым ИМ. Выяснилось, что у эмоционально нестабильных пациентов реже проводились чрескожные манипуляции на коронарных сосудах или операции аортокоронарного шунтирования по сравнению с психически здоровыми людьми. Среди больных с большим аффективным расстройством, включающим БД, чрескожные манипуляции на коронарных артериях предпринимались в 9,2% случаев, а аортокоронарное шунтирование — в 7,9% в противовес соответственно 16,8% и 12,6% в группе психически здоровых.

5. Подходы к лечению депрессии у больных после ИМ

Для выяснения вопроса, может ли лечение депрессии уменьшать риск смертности и заболеваемости у больных, восстанавливающихся после ИМ, Национальный институт сердца, легких и крови провел многоцентровое рандомизированное клиническое исследование ENRICHD (Ускорение выздоровления больных с ишемической болезнью сердца). В нем изучалось влияние психосоциальной коррекции на смертность и частоту нелетального ИМ у 2481 пациента с острым ИМ и депрессией либо плохой социальной поддержкой. На протяжении периода наблюдения (в среднем — 29 месяцев) в исследуемой группе произошло 457 сердечно-сосудистых события. Частота смерти или рецидива ИМ была существенно ниже у больных, принимавших СИОЗС, по сравнению с пациентами, не применявшими данный класс препаратов.

По литературным данным трициклические антидепрессанты (ТЦА) оказывают сердечно-сосудистые эффекты, нежелательные для кардиологических больных, в частности, наблюдается тенденция к возрастанию частоты сердечных сокращений в покое, ортостатической гипотензии, изменениям сердечной проводимости и повышению риска желудочковых аритмий. Влияние ТЦА на ритм и проводимость напоминает эффекты антиаритмических препаратов 1-го класса (хинидина и морицизина). Именно поэтому присутствует настороженность в плане того, что данный класс антидепрессантов может повышать смертность у кардиологических пациентов, что имело место при использовании морицизина в исследовании CAST II (Исследование-II по купированию сердечных аритмий) и хинидина в некоторых других исследованиях. В настоящее время считается, что назначения ТЦА следует избегать при желудочковых аритмиях или ИБС.

Что касается раннего опыта применения СИОЗС при ИБС, в частности, после ИМ, данных, свидетельствующих о безопасности и эффективности упомянутых препаратов, вполне достаточно. В исследовании Roose S. G. et al. у больных с ИБС и БД эффекты 6-недельного курса терапии СИОЗС пароксетином сравнивались с влиянием ТЦА нортриптилина. В него, в частности, не включались больные, перенесшие ИМ в пределах последних 3 месяцев. Как на фоне пароксетина, так и при приеме нортриптилина симптоматика депрессии сглаживалась. При этом СИОЗС не оказывали влияния на частоту сердечных сокращений в покое или ВЧСС, тогда как у больных, лечившихся ТЦА, первый показатель существенно повышался, а второй — снижался. У больных, принимавших нортриптилин, побочных эффектов со стороны сердца было гораздо больше, нежели на фоне пароксетина.

Сегодня доступны результаты только 2 опубликованных двойных слепых, рандомизированных, плацебо-контролированных исследований эффективности и безопасности СИОЗС у больных с БД после ИМ.

В исследовании SADHART (Рандомизированное исследование антидепрессанта сертралина при сердечных атаках), проведенном в 2002 году Glassman et al., больных, госпитализированных по поводу недавнего ИМ или нестабильной стенокардии, имевших БД, рандомизировали на прием сертралина или плацебо на протяжении 24 недель. Сертралин, прописанный 186 больным, с точки зрения сердечно-сосудистых осложнений оценивался как безопасный. Не было зафиксировано статистически достоверной разности между плацебо и антидепрессантом как в плане частоты сердечно-сосудистых нарушений (ИМ, стенокардии, застойной сердечной недостаточности, инсульта и смерти), так и по показателям фракции выброса левого желудочка, частоты сердечных сокращений, ЭКГ-изменений (в частности, внеочередных сокращений желудочков). Strik et al. (2000) оценивали безопасность флуоксетина в двойном слепом, рандомизированном, плацебо-контролированном исследовании. Было обнаружено, что 25-недельный курс лечения флуоксетином у 27 больных с БД после ИМ был безопасным по сравнению с плацебо. Несмотря на то, что были основания предполагать безопасность некоторых СИОЗС в послеинфарктном периоде, данные исследования имеют свои ограничения — небольшое количество пролеченных пациентов, а следовательно, нельзя полностью исключать взаимодействие между тестируемыми антидепрессантами и кардиологическими препаратами. Например, прием некоторых антиаритмиков был критерием исключения из исследования SADHART. Более того, СИОЗС не назначались непосредственно после ИМ, что не дает нам оснований комментировать их безопасность на протяжении указанного критического периода, а также у очень тяжелых пациентов, которые исключались из вышеуказанных исследований. Могут наблюдаться и долгосрочные неблагоприятные сердечно-сосудистые эффекты СИОЗС. Например, при применении некоторых препаратов данного класса повышался уровень липопротеинов низкой плотности — один из основных конвенционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Продолжительная терапия СИОЗС и, в частности, пароксетином может вызывать заметную прибавку массы тела, еще одного важного фактора риска.

Эффективность СИОЗС у больных с БД после ИМ не была четко засвидетельствована. В исследовании SADHART сертралин вызывал статистически недостоверное среднее снижение на 8,4 балла по ШОДГ по сравнению с 7,6 балла в группе плацебо. Высокая терапевтическая эффективность плацебо не удивительна, ее можно объяснить тем, что у большого процента больных после ИМ с БД последняя исчезает спонтанно. Относительно низкая эффективность препаратов для лечения БД в данном случае, по сравнению с клиническими исследованиями на здоровых лицах, может быть следствием короткой продолжительности депрессивных эпизодов после ИМ у значительного числа больных. Ограничением данного исследования также была гетерогенность выборки, при которой больные с депрессией, существовавшей еще до ИМ, находились в одной группе с пациентами, у которых данное состояние возникло в послеинфарктном периоде. Что касается больных с указаниями на БД в анамнезе, то снижение средних баллов ШОДГ было статистически достоверным, составив соответственно 9,8 и 7,6 балла в группах сертралина и плацебо. Однако даже в данной подгруппе, по сравнению с физически здоровыми лицами из других клинических исследований БД, отмечавшееся снижение средних баллов ШОДГ в группе терапии после ИМ можно трактовать как достаточно умеренное. В исследовании Strik et al. разность в 2,7 балла ШОДГ на 25 неделе терапии между группами флуоксетина и плацебо не являлась статистически значимой.

В исследовании SADHART частота тяжелых сердечно-сосудистых событий оказалась ниже в группе сертралина (14,5%) по сравнению с плацебо-группой (22,4%), однако какой-либо статистически достоверной разности в общей частоте указанных осложнений обнаружено не было. Как признают и сами его авторы, оно не является статистически обоснованным для оценки снижения сердечно-сосудистых событий. Также вполне возможно, что кардиологические препараты, например, класса статинов, оказывают влияние на биологические факторы риска сердечно-сосудистых катастроф, связанных с БД, таким образом маскируя дополнительное влияние СИОЗС на прогноз сердечно-сосудистых заболеваний. Lesperance et al. (2004) засвидетельствовали, что среди больных, не принимавших статины после острого коронарного синдрома, у депрессивных пациентов уровень С-реактивного белка, признанного фактора риска, был значительно выше, нежели у больных без депрессии. При этом у пациентов, принимавших статины, данный показатель находился в тех же пределах, независимо от эмоционального состояния испытуемых.

После 6-месячного лечения и наблюдения можно считать, что сертралин, пароксетин и, вероятно, другие СИОЗС характеризуются безопасностью и умеренной эффективностью при лечении депрессии в постинфарктном периоде. Недавно Sauer et al. наблюдали статистически достоверное снижение сердечно-сосудистого риска ИМ у курильщиков, пролечившихся представителями данного класса. Хотя такие эпидемиологические данные интерпретировать сложно, они подчеркивают необходимость обоснованной оценки того, как СИОЗС влияют на сердечно-сосудистый прогноз.

Вместе с тем, ограничения доступных исследований не позволяют признать данный класс препаратов компонентом рутинного медицинского протокола. Вероятно, через несколько лет эффективность и безопасность антидепрессантов у больных после острого ИМ будет известна. Преимущества стратегий терапии собственно депрессии или путей лечения, направленных на ее влияние на активацию тромбоцитов или желудочковые аритмии, еще предстоит изучить. В настоящее время невозможно определить, улучшают ли СИОЗС сердечно-сосудистый прогноз; для выяснения данного вопроса требуются последующие, более сложные и масштабные исследования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Glassman AH. Does treating post-myocardial infarction depression reduce medical mortality? Arch Gen Psychiatry. 2005 Jul;62(7):711-2.
2. Glassman AH, O’Connor CM, Califf RM, Swedberg K, Schwartz P, Bigger JT Jr, Krishnan KR, van Zyl LT, Swenson JR, Finkel MS, Landau C, Shapiro PA, Pepine CJ, Mardekian J, Harrison W Sertraline treatment major depression in patients with асute MI or unstable angina. JAMA. 2002 Aug 14;288(6):701-9.
3. Shapiro PA, Lesperance F, Frasure-Smith N, O’Connor CM, Baker B, Jiang JW, Dorian P, Harrison W, Glassman AH. An ореn-label preliminary trial sertraline for treatment major depression after асute myocardial infarction (SADHAT Trial). Sertraline Anti-Depressant Heart Attack Trial. Am Heart J. 1999 Jun;137(6):1100-6.
4. Strik JJ, Honig A, Lousberg R, Lousberg AH, Cheriex EC, Tuynman-Qua HG, Kuijpers PM, Wellens HJ, Van Praag HM. Efficacy and safety fluoxetine in treatment patients with major depression after first myocardial infarction: findings from а double-blind, placebo-controlled trial. Psychosom Med. 2000 Nov-Dec;62(6):783-9.
5. Taylor CB, Youngblood ME, Catellier D, Veith RC, Carney RM, Burg MM, Kaufmann PG, Shuster J, Mellman T, Blumenthal JA, Krishnan R, Jaffe AS; ENRICHD Investigators. Effects antidepressant medication on morbidity and mortality in depressed patients after myocardial infarction. Arch Gen Psychiatry. 2005 Jul;62(7):792-8.
6. Zellweger MJ, Osterwalder RH, Langewitz W, Pfisterer ME. Coronary artery disease and depression. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):3-9.
7. Ziegelstein RC. Depression in patients recovering from а myocardial infarction. JAMA. 2001 Осt 3;286(13):1621-7.