Этиология микрогематурии у взрослых

Сокращенное изложение

Mary M. Mcdonald, Daniel Swagerty, Louis Wetzel
Am Fam Physician 2006;73:1748-54

Частота бессимптомной микрогематурии у взрослых составляет 0,19–21%. Такой широкий диапазон обусловлен разностью толкования термина “микрогематурия” различными авторами (от 1 до 10 эритроцитов в поле зрения) и возраста исследуемых популяций. По определению Американской урологической ассоциации (AUA) клинически значимая микрогематурия — наличие трех и более эритроцитов в поле зрения при большом увеличении микроскопа в осадке двух из трех правильно собранных образцов мочи. Анализ мочи с помощью тестовых полосок может привести к ошибке, поскольку при этом невозможно отличить эритроциты от миоглобина или гемоглобина. Поэтому установление факта микрогематурии с помощью тестовой полоски влечет за собой необходимость подтверждения наличия эритроцитов в моче путем микроскопии.

Микрогематурия, в отличие от макрогематурии, часто обнаруживается случайно, однако приблизительно у 10% взрослых данный симптом связан с наличием злокачественной опухоли мочевыделительных путей. Микрогематурия часто представляет диагностическую дилемму для семейных врачей. Тщательно собранный анамнез и оценка факторов риска уротелиального (переходно-клеточного) рака может подсказать направление для последующего обследования: рентгенологическое исследование верхних мочевыделительных путей, цитологическое исследования мочи или цистоскопия. На рисунке 1 представлен алгоритм обследования больных с микрогематурией.

Рисунок 1. Алгоритм первичного обследования взрослых с микрогематурией.

Примечание. К группе повышенного риска развития переходно-клеточного рака относятся больные старше 40 лет, курильщики, лица, которые в силу своего рода профессиональной деятельности контактируют с бензолами или ароматическими аминами, наличие уротелиальной опухоли в анамнезе.

---

Этиология микрогематурии и установление клинического диагноза

Диапазон этиологических факторов микрогематурии широк и включает как клинически незначимые факторы, так и опухоли, представляющие собой потенциальную опасность для жизни (таблица 1). Во время исследования Khadra M. H. et al. (2000) 1930 пациентов, в полном объеме прошедших обследование по поводу гематурии, микрогематурия была подтверждена у 982 больных. Приблизительно у одного из пяти пациентов с микрогематурией имело место серьезное заболевание (при макрогематурии данное соотношение составляло 1 : 3). Рак был выявлен у 92 (9,4%) больных с микрогематурией. У 19–68% пациентов с помощью визуализационных методов обследования верхних мочевыводящих путей и последующей цистоскопии не удается установить этиологию микрогематурии. Чем моложе больной, тем меньше вероятность установить диагноз.

Таблица 1. Этиология микрогематурии

• [1] Врожденное заболевание, характеризующееся прогрессирующей потерей слуха, пиелонефритом или гломерулонефритом, и иногда патологией глаз. (Прим. перев.)
• [2] Болезнь накопления, сцепленная с Х-хромосомой, приводящая к отложению церамидтригексозида в сердечно-сосудистой системе и почках. Клинические симптомы: телеангиэктазии в области “купального костюма”, помутнение роговицы, жгучая боль в области ладоней, подошв и живота, хронические парестезии ладоней и стоп, поражение сердца и легких, отеки голеней, остеопороз, замедление роста и полового созревания. (Прим. перев.)
• [3] Гломерулонефрит, сопровождающийся кровоизлиянием в легкие и наличием циркулирующих антител против базальной мембраны, чаще всего встречается среди мужчин молодого возраста, протекает в форме быстропрогрессирующей почечной недостаточности с кровохарканьем, легочной инфильтрацией и одышкой. (Прим. перев.)
• [4] Наследственный синдром, проявляющийся дистрофией ногтей, отсутствием или гипоплазией надколенника, гипоплазией латерального отдела локтевого сустава и двусторонними подвздошными экзостозами. (Прим. перев.)
• [5] Наследуется по аутосомно-доминантному типу, проявляется рецидивирующей эритроцитурией, зачастую провоцирующейся инфекцией дыхательных путей. (Прим. перев.)
• [6] Полисистемное заболевание, в основном встречается среди мужчин, характеризуется некротизирующим гранулематозным васкулитом с поражением верхних и нижних дыхательных путей, гломерулонефритом и системным васкулитом мелких сосудов различной степени тяжести. (Прим. перев.)
• [7] Характеризуется двусторонними кистами почек и тубулоинтерстициальным склерозом, приводящим к терминальной почечной недостаточности. (Прим. перев.)
• [8] Возможно, связан с приемом эстрогенных контрацептивов, проявляется болью в пояснице продолжительностью от нескольких дней до 2–3 недель, макрогематурией и лихорадкой. (Прим. перев.)

Несмотря на то что в целом не рекомендуется проведение скрининга больных с микрогематурией, ее часто диагностируют случайно с помощью тестовых полосок. Многие тесты настолько чувствительны, что позволяют обнаружить даже 1–2 эритроцита в поле зрения микроскопа. Однако с их помощью невозможно различить миоглобин, гемоглобин и эритроциты. Чувствительность мочевых тестовых полосок для выявления эритроцитов, гемоглобина и миоглобина составляет 91–100%, а специфичность — 65–99%. Положительная проба на наличие эритроцитов в моче требует подтверждения с помощью микроскопии.

Чаще всего микрогематурия обнаруживается во время обследования пациентов с подозрением на инфекцию мочевых путей. С помощью тестовых полосок в моче обнаруживаются эритроциты, а также эстераза лейкоцитов, нитриты и бактерии, что согласуется с симптоматикой пациента. В таком случае антибиотикотерапия должна привести к прекращению микрогематурии, что следует подтвердить исследованием мочи через 6 недель после лечения. Если микрогематурия отсутствует, в последующем диспансерном наблюдении нет необходимости.

Транзиторная микрогематурия возможна после тяжелой физической нагрузки, полового акта, травмы, обследования простаты реr rectum (должна прекратиться через 48 часов) или в результате загрязнения образца мочи менструальной кровью. Тем не менее следует отметить, что почечно-клеточный и уротелиальный рак также могут проявляться транзиторной микрогематурией.

Тщательно собранный анамнез может подсказать возможную этиологию микрогематурии. Следует узнать, какие лекарства получает пациент: некоторые популярные препараты, такие как анальгетики и пенициллины широкого спектра действия, способны вызывать гематурию (таблица 2). Постоянное использование варфарина не сопровождается гематурией, за исключением случаев сопутствующей урологической патологии. На основании собранного анамнеза относительно недавних путешествий и профессиональных факторов риска можно проследить контакт с определенными факторами или химическими веществами, обусловливающими гематурию (таблица 1).

Таблица 2. Медикаменты, способные вызывать гематурию

Поскольку на основании данных анамнеза и физикального обследования часто не удается установить этиологию микрогематурии, следует исключить наличие патологии почечных клубочков. На клубочковую этиологию указывает протеинурия (потеря более 300 мг белка в сутки), повышенный уровень креатинина, наличие выщелоченных эритроцитов и эритроцитарных цилиндров. Если гематурия клубочкового генеза, более чем 80% обнаруженных эритроцитов являются выщелоченными, тогда как при патологии нижних мочевыводящих путей — наоборот, более 80% эритроцитов имеют нормальную морфологию. Во время исследования Tomson C., Porter T. (2002) 165 взрослых с микрогематурией, подвергавшихся биопсии почек, приблизительно у половины больных была обнаружена патология клубочков, чаще всего — нефропатия, обусловленная Ig А или тонкой базальной мембраной. При подозрении на патологию клубочков пациента следует сразу же направить к нефрологу для дальнейшего обследования и, возможно, биопсии почек.

При исключении инфекции, доброкачественной транзиторной микрогематурии и патологии клубочков рекомендуется визуализационное обследование верхних мочевыводящих путей, цитологическое исследование мочи и цистоскопия. Этиологические факторы микрогематурии, не связанные с патологией почечных клубочков, представлены в таблице 1.

Визуализация верхних мочевых путей

У пациентов с микрогематурией для исследования верхних мочевыводящих путей часто используется экскреторная урография, УЗИ и КТ. Хотя было проведено немало исследований для сравнения трех упомянутых диагностических методик, до сих пор не разработаны четкие рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины.

Экскреторная урография

Традиционно обследование больных с микрогематурией начиналось с экскреторной урографии (рисунок 2) для оценки анатомии мочевыводящих путей от почек до мочевого пузыря. Преимущества данного метода заключаются в относительно невысокой стоимости и доступности в любой больнице, а недостатком является сравнительно ограниченная чувствительность для выявления небольших объемных образований почки. Так, в исследовании Gray Sears  C.  L. et al. (2002) установлено, что с помощью экскреторной урографии удается обнаружить 85% опухолей диаметром более 3 см, однако всего лишь 21–52% новообразований меньшего диаметра. Экскреторная урография более информативна, чем КТ, для диагностики переходно-клеточного рака почки или мочеточника, однако недостаточно широко применяется для обследования мочевого пузыря и уретры. Во время экскреторной урографии пациентам вводятся потенциально нефротоксичные, особенно для больных с почечной недостаточностью, рентген-контрастные вещества.

Рисунок 2. Экскреторная урография при переходно-клеточном раке лоханки почки у 60-летней женщины с жалобами на периодическую боль в поясничной области слева и микрогематурией. На снимке, выполненном на 18-й минуте после введения контраста, видна небольшая папиллярная опухоль, растущая из медиальной стенки левой почечной лоханки.

УЗИ почек

УЗИ (рисунок 3) — самый дешевый и наиболее безопасный метод обследования по поводу микрогематурии, поскольку больному не нужно внутривенно вводить рентген-контрастное вещество. Данный метод также идеально подходит для обследования по поводу гематурии во время беременности. Хотя возможности УЗИ в диагностике солидных опухолей диаметром до 3 см ограничены, чувствительность данной методики для визуализации новообразований размером более 3 см, кисты и гидронефроза является высокой. Чувствительность УЗИ по сравнению с экскреторной урографией для визуализации рака почки выше, однако ниже в случае уротелиального переходно-клеточного рака. Чувствительность УЗИ для выявления камней почки составляет 64–96%, что значительно ниже, чем при КТ без введения контраста.

Рисунок 3. УЗИ рака почки у 51-летнего мужчины с раком головы и шеи и случайно выявленной микрогематурией в общем анализе мочи при проведении рутинного обследования. На поперечном срезе через нижний полюс почки латеральнее заметно экзофитное новообразование (обозначено стрелками), рядом с ним — нормальная ткань почки (K). Во время операции обнаружен рак почки.

Компьютерная томография

Больного с микрогематурией, связанной с почечной коликой, лучше обследовать с помощью КТ, учитывая высокую чувствительность данного метода для выявления камней почки. Для обследования больных с почечной коликой спиральная КТ без контрастирования (рисунок 4) точнее, чем УЗИ, экскреторная и обзорная урография, и поэтому во многих больницах США она заменила упомянутые подходы как методы обследования первого выбора. Сравнительно с экскреторной урографией преимущества спиральной КТ без контрастирования заключаются в более высокой точности, снижении дозы облучения, короткой продолжительности обследования, улучшении возможностей установления размера и локализации камней.

Рисунок 4. Спиральная КТ без контрастирования при уролитиазе у 49-летней женщины с жалобами на тупую боль в поясничной области с иррадиацией в пах и микрогематурией на протяжении 3 дней. Томограмма выполнена на уровне почечного синуса. Правая почка увеличена, длинной стрелкой показан гидронефроз. Обратите внимание на небольшой камень в правой почке (маленькая стрелка). Левая почка без патологии.

Чувствительность КТ с контрастированием (рисунок 5) выше по сравнению с экскреторной урографией или УЗИ для визуализации небольших опухолей почечной паренхимы. С помощью данной модификации КТ также можно обнаружить аневризму сосудов, проходящих возле мочеточника, — потенциально опасную для жизни, хотя и редкую патологию. Абсцессы почки и паранефрального пространства также лучше всего визуализируются с помощью КТ с контрастированием. После выявления объемного образования почки с помощью экскреторной урографии или УЗИ для дифференциальной диагностики между простой или осложненной кистой, солидной опухолью и установления стадии опухоли при планировании операции чаще всего назначается КТ. Поэтому нередко обследование начинается с КТ, несмотря на высокую цену.

Рисунок 5. КТ с контрастированием при раке почки небольшого размера у 59-летней женщины с микрогематурией при отсутствии жалоб. На отсроченных снимках четко визуализируется небольшая опухоль правой почки (обозначена стрелкой).

Для оценки состояния верхних мочевыводящих путей также можно использовать МРТ (хотя в литературе встречаются противоречия в отношении данного утверждения). Высокая стоимость такого обследования и отсутствие соответствующего томографа во многих больницах часто ограничивают применение данного метода, для выявления небольших образований паренхимы почки чувствительность КТ и МРТ практически одинакова. В отдельных случаях при подозрении на небольшой артериовенозный свищ выполняется ангиография.

Обследование нижних мочевыводящих путей

Выявление патологии верхних мочевых путей не означает, что не нужно обследовать нижние мочевыводящие пути, поскольку возможна сопутствующая патология. У 70% больных после визуализационных методов обследования верхних мочевыделительных путей и исследования мочи на наличие патологии клубочков почек этиология микрогематурии остается неизвестной. Для обследования нижних мочевых путей показано цитологическое исследование мочи и цистоскопия.

Цитологическое исследование мочи

Согласно рекомендациям АUА больным с микрогематурией после рентгенологического обследования верхних мочевыводящих путей следует проводить цитологическое исследование мочи. Для выявления рака мочевого пузыря цитологическое исследование мочи, полученной после акта мочеиспускания, менее чувствительно (66 и 79% — по результатам двух клинических исследований), чем цистоскопия. Чувствительность цитологии возрастает, если мочу для анализа собирать утром на протяжении трех дней подряд во время первого мочеиспускания после сна. Специфичность цитологии мочи в плане выявления рака высокая (95 и 100% по результатам двух клинических исследований). Чувствительность цитологии мочи максимальна в плане диагностики низкодифференцированного рака мочевого пузыря и carcinoma in situ. Преимущество цитологического исследования мочи перед цистоскопией заключается в неинвазивности процедуры и отсутствии дискомфорта для пациента. Однако цитология мочи малоинформативна в диагностике высокодифференцированного рака мочевого пузыря и рака почки.

Цистоскопия

Согласно рекомендациям АUА всем пациентам старше 40 лет, а также больным с наличием факторов риска рака мочевого пузыря следует проводить цистоскопию для более полного обследования по поводу микрогематурии. Патологический результат цитологического исследования мочи также является показанием для цистоскопии, чувствительность которой в плане выявления рака мочевого пузыря составляет 87% [9] (Cohen R. А. et al., 2002). Цистоскопия — единственный надежный метод диагностики переходно-клеточного рака мочевого пузыря и уретры. Недостатком данного метода обследования является дискомфорт у пациента, обусловленный инвазивностью процедуры, и ограниченная возможность выявить carcinoma in situ мочевого пузыря.

• [9] Чувствительность цистоскопии для диагностики рака мочевого пузыря повышается при проведении фотодинамического обследования. (Прим. перев.)

Диспансерное наблюдение

Продолжаются споры об оптимальном подходе к диспансерному наблюдению больных с идиопатической микрогематурией. Наиболее приемлемый подход — повторять общий анализ мочи с цитологическим исследованием мочи каждые 6 месяцев и цистоскопию ежегодно. Это особенно важно для больных старше 40 лет и пациентов с наличием факторов риска рака мочевого пузыря (курильщиков, лиц, находящихся в постоянном контакте с бензолом или ароматическими аминами на производстве резины, шин, при обработке кожи или с наличием урологической опухоли в анамнезе).

Понимание преимуществ и недостатков каждого рентгенологического метода обследования в сочетании с анализом данных анамнеза и физикального обследования может помочь семейным врачам избрать наиболее приемлемый метод обследования верхних мочевых путей. Следует подчеркнуть, что пациентов старше 40 лет и больных с наличием факторов риска уротелиального рака лучше направить к урологу для углубленного обследования.

Подготовил Богдан Борис