Лечение инфекций,
вызванных Staphylococcus aureus

Сокращенное изложение

D.  M. Bamberger, S.  E. Boyd
Am Fam Physician 2005;72:2474-81

Приблизительно 20% здоровых лиц являются постоянными носителями Staphylococcus aureus, а 60% — периодическими носителями. Колонизация данным микроорганизмом чаще наблюдается у пациентов, которым проводится гемодиализ, у инъекционных наркоманов, хирургических пациентов, инсулинозависимых или больных с плохо контролируемым диабетом. По данным Национальной системы наблюдения за нозокомиальными инфекциями (США), 60% госпитальных штаммов S. aureus, выделенных в 2003 г., оказались резистентными к метициллину (МРSA). У госпитализированных пациентов с инфекцией, вызванной S. aureus, риск внутрибольничной смертности в 5 раз превышает таковой у больных без указанной патологии.

Все чаще встречаются негоспитальные инфекции (как правило, кожи и мягких тканей), обусловленные МРSA, особенно у атлетов, детей, рекрутов, индейцев, коренных жителей островов Тихого океана и Аляски, заключенных и гомосексуалистов. Также возможны случаи постгриппозной пневмонии, некротизирующего фасциита, пиомиозита и синдрома Уотерхауза-Фридериксена.

Антимикробная терапия

Выбор препарата для противомикробной терапии зависит от спектра чувствительности возбудителя. Для борьбы со штаммами S. aureus, чувствительными к метилпенициллину (МЧSA), продуцирующими β-лактамазу, у пациентов с отсутствием аллергии на пенициллин желательно применять полусинтетические пенициллины (например, нафциллин, оксациллин внутривенно или диклоксациллин реr os) или цефалоспорины первого поколения (например, цефалексин реr os или цефазолин внутривенно). Учитывая слишком частое применение данного препарата, риск селекции резистентных штаммов и медленный клиренс бактериемии, ванкомицин следует применять исключительно для лечения МЧSA у пациентов с аллергией на пенициллин. При тяжелых инфекциях, вызванных МРSA, преимущество отдается ванкомицину, данный антибиотик применяется только внутривенно, поскольку он не полностью всасывается из ЖКТ. Уже появились штаммы S. aureus, умеренно чувствительные или резистентные к ванкомицину. Даже у пациентов с МРSA, чувствительным к ванкомицину, наблюдались случаи неэффективности лечения, очевидно, по причине наличия гетерогенных субпопуляций микробов с различной чувствительностью к ванкомицину или полиморфизма регуляторного гена.

Линезолид (Зивокс) оказывает бактериостатическое воздействие на S. aureus, он одобрен для лечения осложненных инфекций кожи, мягких тканей и пневмонии у детей и взрослых. Данный новый антибиотик относится к классу оксазолидинонов, вводится парентерально и орально с хорошей биодоступностью реr os. В исследовании Wunderink  R.  G. et al. (2003) была доказана более высокая эффективность линезолида по сравнению с ванкомицином для лечения нозокомиальной пневмонии, обусловленной МРSA, поскольку данный препарат достигает высоких концентраций в альвеолярной жидкости. Основной побочный эффект — супрессия костного мозга, особенно тромбоцитопения, усугубляющаяся при повышении дозы и продлении лечения. Во избежание токсического воздействия на ЦНС следует избегать одновременного назначения с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и адренергическими средствами.

Даптомицин (Кубицин) — представитель нового класса антибиотиков — циклических липопептидов — активный в отношении метициллин-чувствительных и метициллин-резистентных штаммов S. aureus. Для этого препарата характерен быстрый бактерицидный эффект в отношении S. aureus in vitro; он одобрен для лечения осложненных инфекций кожи и мягких тканей у взрослых. Поскольку препарат прочно связывается с белками сыворотки крови, но плохо проникает в легкие и инактивируется сурфактантом, его не следует применять при легочных инфекциях. Во время лечения следует контролировать уровень креатининкиназы, поскольку были сообщения о токсическом воздействии препарата на мышцы. Даптомицин вводится только внутривенно, рекомендуемая доза составляет 4 мг/кг массы тела с физраствором в виде 30-минутной инфузии один раз в день на протяжении 1–2 недель.

Негоспитальные штаммы МРSA, как правило, чувствительны к фторхинолонам, триметоприму/сульфаметоксазолу (Бисептолу), тетрациклинам и клиндамицину. Если инфекция поверхностная, можно назначить один из перечисленных препаратов. На основе анализа минимальной подавляющей концентрации антибиотиков бактериологическая лаборатория может установить, что негоспитальный штамм МРSA чувствителен к клиндамицину и резистентен к эритромицину. В таких случаях возможны эпизоды индуцируемой резистентности к клиндамицину, которая может проявиться во время лечения; для выявления истинной чувствительности к антибиотикам можно провести диффузионный тест с двумя дисками.

Инфекции кожи и мягких тканей

S. aureus вызывает различные гнойные поражения кожи и мягких тканей, включая фолликулит, импетиго, фурункулы, карбункул, гидраденит и целлюлит. Лечение зависит от распространенности инфекции. При небольших локализованных поражениях бывает достаточно провести обработку раны с дренированием. При локализованном импетиго возможно местное применение мупироцина. Системная антибиотикотерапия продолжительностью 5–14 дней (см. таблицу 1) показана при целлюлите или наличии системной симптоматики. Крупные карбункулы и локализованные абсцессы необходимо дренировать оперативным путем. Учитывая возрастающую обеспокоенность в отношении инфекций негоспитальными штаммами МРSA, при гнойных поражениях, требующих системной антибиотикотерапии, необходимо провести посев гноя для определения чувствительности к антибиотикам, а при выборе препарата для эмпирического лечения следует учитывать регионарное преобладание негоспитальных штаммов МРSA.

Таблица 1. Антибактериальная терапия при инфицировании Staphylococcus aureus

S. aureus, выделяя токсины, может вызывать синдром токсического шока и синдром «ошпаренной» кожи. Синдром токсического шока проявляется лихорадкой, гипотензией, макулярной сыпью, после которой наблюдается шелушение кожи, и полиорганной недостаточностью. Лечение заключается в устранении гнойного очага S. aureus (например, дренировании абсцесса или удалении влагалищного тампона) и назначении противостафилококкового антибиотика, устойчивого к воздействию β-лактамаз, в комбинации с клиндамицином, подавляющим выделение токсинов микроорганизмами. При синдроме “ошпаренной” кожи часто необходима внутривенная антибиотикотерапия и по возможности — дренирование гнойного очага.

Бактериемия

Бактериемия, обусловленная S. aureus, может вызывать такие осложнения, как септический эндокардит, сепсис или появление метастатических очагов инфекции. Приблизительно у 12% пациентов с бактериемией, обусловленной S. aureus, обнаруживается септический эндокардит. Для выявления мелких вегетаций, перивальвулярных абсцессов и поражения искусственных клапанов сердца чувствительность трансэзофагеальной ЭхоКГ выше, чем трансторакальной. Трансторакальная ЭхоКГ позволяет подтвердить диагноз септического эндокардита и предположить развитие серьезных осложнений со стороны сердца. Исследованием эффективности затрат средств на лечение (Fowler  V. G. Jr. et al., 1997) доказано, что при клинически неосложненной бактериемии, вызванной S. aureus, связанной с наличием катетера, применение трансэзофагеальной ЭхоКГ экономически оправдано по сравнению с 2–4-недельным курсом эмпирической антибиотикотерапии, хотя данный вопрос остается спорным. Также целесообразно проконсультироваться с инфекционистом. На рисунке представлен алгоритм лечения бактериемии, вызванной S. aureus.

Инфекции, связанные с наличием катетера

Согласно рекомендациям Американского общества инфекционных заболеваний катетеры без внутреннего просвета, расположенные в центральной вене и связанные с бактериемией S. aureus, следует удалить. Катетеры с внутренним просветом (например, катетер Хикмана) или имплантированные устройства следует удалять, если в месте установки или вдоль их просвета присутствует эритема или признаки гнойного воспаления либо если наличие катетера связано с осложненной инфекцией глубоких тканей. Для исключения инфекции кровеносной системы, связанной с наличием катетера, рекомендуется проведение трансэзофагеальной ЭхоКГ. При отсутствии эндокардита, септического флебита или инфекции глубоких тканей следует провести системную антибиотикотерапию на протяжении 14 дней. Если необходимо сохранить катетер у больных с неосложненной инфекцией, просвет катетера можно заполнить раствором антибиотика в высокой концентрации на несколько часов или дней и назначить 2-недельный парентеральный курс антибиотикотерапии. Если на протяжении 72 часов лечения и дольше сохраняется персистентная бактериемия, наступило клиническое ухудшение течения заболевания или возник рецидив бактериемии, катетер все-таки следует удалить. Препаратом выбора для лечения пациентов с МЧSA и отсутствием аллергии на пенициллин является β-лактамный антибиотик (например, нафциллин), при наличии инфекции МРSA, связанной с наличием катетера, преимущество следует отдавать ванкомицину.

Остеомиелит

S.  aureus — наиболее частый возбудитель остеомиелита, более трети выделенных микробов представлены МРSA. Гематогенная диссеминация S.  aureus может приводить к остеомиелиту позвоночника и потенциально к образованию эпидурального абсцесса. Таким больным, особенно при наличии неврологической симптоматики, для исключения абсцесса необходимо провести МРТ. Лечение остеомиелита, обусловленного S.  aureus, требует антибактериальной терапии на протяжении как минимум 4–6 недель. У детей гематогенный остеомиелит часто поражает длинные трубчатые кости. У данного контингента больных, адекватно реагирующего на первичную антибиотикотерапию без осложнений, можно назначить антибиотики внутривенно коротким курсом (например, на протяжении 2 недель), с последующим переходом на пероральный прием на протяжении еще 2–4 недель. При наличии вторичного остеомиелита, как правило, после ортопедических операций или травм, помимо продолжительной антибактериальной терапии, требуется хирургическое дренирование очага инфекции. Инфицированные имплантаты, как правило, приходится удалять, при несрастании костей данную операцию можно отсрочить, назначив антибиотики реr os до стабилизации состояния пациента.

Инфекции суставов

S. aureus — основной возбудитель инфекций суставов. Данная патология, как правило, требует хирургического дренирования в сочетании с 4-недельным курсом противомикробных препаратов. Пациентам без бактериемии на протяжении последних 2 недель лечения антибиотики иногда назначаются перорально. С инфекциями протезированных суставов сложно бороться без удаления протеза, после такой повторной операции назначаются антибиотики на срок 4–6 недель. Данные об ограниченном количестве больных (Zimmerli  W. et al., 1998) свидетельствуют, что раннюю инфекцию протезированных суставов можно лечить с помощью ранней вторичной обработки раны в сочетании с продолжительным курсом фторхинолона с рифампицином без удаления протеза.

Инфекции легких

S.  aureus — частый возбудитель нозокомиальных пневмоний, которые могут быть обусловлены гематогенной диссеминацией возбудителя или аспирацией. Негоспитальная пневмония, вызванная S. aureus, чаще наблюдается после гриппа. При поступлении на обзорной рентгенограмме ОГК картина может быть разнообразной — от локального уплотнения легочного рисунка до образования абсцессов и диффузных инфильтратов с вовлечением нескольких долей. Пневмония может приводить к эмпиеме плевры. В таких случаях требуется дренирование, иногда возникает необходимость в торакоскопическом или открытом дренировании.

Инфекции ЦНС

С инфицированием S. aureus связано около 2% всех случаев бактериального менингита в результате гематогенной диссеминации или распространения из послеоперационной раны. У 84% пациентов с послеоперационным менингитом, вызванным S. aureus, в ране был катетер (как правило, шунт либо эпидуральный катетер). Катетер следует удалить и установить повторно после эрадикации инфекции.

С инфицированием S. aureus связано 10–15% случаев абсцессов головного мозга и 60–90% случаев эпидурального абсцесса и септического венозного тромбоза. Как правило, следует провести открытое дренирование или дренаж под рентген-контролем, хотя некоторые небольшие абсцессы при отсутствии неврологической симптоматики реагировали на консервативное лечение (Bamberger  D. M., 1998).

Профилактические мероприятия

Эпидемиологические мероприятия, рекомендованные Центрами контроля и профилактики болезней (США) для ухода за госпитализированными больными с МРSA, включают пребывание пациентов в индивидуальной палате, одевание перчаток при входе в палату и защитного халата при контакте с пациентом или предметами в палате, мытье рук после снятия перчаток. Несмотря на соблюдение перечисленных рекомендаций, все чаще встречаются случаи нозокомиальной инфекции, обусловленной МРSA. Колонизация МРSA наблюдается приблизительно у 5% госпитализированных пациентов.

Для уменьшения колонизации носа S. aureus эффективно местное применение мупироцина, однако влияние данных мероприятий на снижение риска хирургической или нехирургической инфекции доказано недостаточно. Также неизвестно, уменьшает ли мупироцин колонизацию МРSA. Эффективность сочетания местного мупироцина с ванночками, наполненными антибактериальными растворами (например, хлоргексидином или системными препаратами), требует дальнейших исследований.

Подготовил Богдан Борис