ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА.
1. ФАКТОРЫ РИСКА, ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ

В одном только 1997 г. по оценочным данным в США на лечение сахарного диабета и его осложнений были направлены 44 млрд долларов, что составляет около 6% всех средств, израсходованных на нужды здравоохранения. Приблизительно шестая часть этой суммы приходится на лечение проблем, связанных с поражением нижних конечностей. Считается, что в данное время 3–4% больных сахарным диабетом имеют язвы стопы и их инфекционные осложнения, а всего на протяжении жизни язвы стопы наблюдаются у 15% диабетиков, среди последних у 15% язвы осложняются остеомиелитом. Диабетическая стопа в США является основной причиной ампутаций нижних конечностей — при ней риск ампутации возрастает в восемь раз. Риск смерти составляет 36% в течение двух лет после ампутации на уровне голени. Однако активные профилактические меры дают возможность избежать образования язв, а немедленная интенсивная терапия делает возможным их заживление.

Причины язв на стопе при сахарном диабете (СД) можно поделить на прямые и косвенные. Среди косвенных причин ведущее место занимает нейропатия, при которой поражены сенсорное, моторное и вегетативное звенья. Дистальная симметричная полинейропатия является наиболее частым осложнением, при котором поражаются нижние конечности при СД. Ее отмечают у 58% больных с продолжительным течением заболевания и у 82% с язвами стопы.

Миелинизированные сенсорные волокна типа А главным образом обеспечивают проприоцепцию, ощущение прикосновения, давления и вибрации. К этому же типу принадлежат моторные волокна, иннервирующие мышцы. Клиническим следствием их поражения будет атактическая походка и слабость мышц. Тип С сенсорных волокон имеет свободные нервные окончания, воспринимающие вредные болевые и термические раздражения. Клиническим следствием их поражения является потеря защитных видов чувствительности: пациент своевременно не замечает возникновения проблемы (давление обуви, повреждение кожи) либо недооценивает тяжесть осложнения. Это наиболее частая причина образования язв.

Вегетативная нейропатия обуславливает хронический отек вследствие венозного застоя, а также сопровождается дистрофическими изменениями кожи — ее сухостью, гипогидрозом, истончением, хрупкостью и образованием трещин, которые являются воротами для инфекции. Утрачены нормальный тонус сосудов и терморегуляция, наступают дистрофические изменения ногтей.

Моторная нейропатия, связанная с демиелинизацией и поражением нервных окончаний, приводит к слабости мышц и их атрофии, а затем и деформациям стопы. Чаще всего наблюдается поражение дистальных моторных нервов, иннервирующих небольшие собственные короткие мышцы стопы.

Поражение периферических сосудов занимает второе место среди косвенных причин язв стопы при СД, сниженный кровоток угнетает заживление и способствует инфекции, соответственно, маленькие ранки могут прогрессировать до такой степени, когда заживление становится невозможным. Язвы редко рецидивируют у мотивированных пациентов, которые обучены правилам ухода за стопой при СД, независимо от степени нейропатии. Неудача лечения и ампутация конечности чаще происходят при тяжелом поражении сосудов. Здесь надо заметить, что для заживления раны необходимы кровоток и доставка кислорода в 20 раз большие, чем для поддержания жизнедеятельности целостных тканей.

Обычно нарушение периферического кровотока при СД связывают с утолщением базальной мембраны капилляров, нарушением эластичности (способности деформироваться) эритроцитов, капиллярной гипоксией, которые приводят к локальному химически опосредствованному реперфузионному инсульту, а также с осмотическим и гликозиляционном эффектами гипергликемии. Современные исследования показали, что при СД развивается такое же поражение базальной мембраны артерий, как и при его отсутствии, особенностью являются поражения, преимущественно большеберцовой и малоберцовой артерий, в то же время артерии стопы, в т. ч. a. dorsalis pedis, остаются проходимыми, проходимым может также быть подвздошно-подколенный сегмент. Курение, артериальная гипертензия и гиперлипидемия увеличивают риск окклюзионных поражений артерий.

Третьей важной группой причин является иммунодефицит у больных СД. Гликозилированные иммунопротеины утрачивают эффективность, гранулоциты не способны адекватно функционировать, поэтому больные чувствительны к инфекциям, не представляющим опасности для здоровых лиц.

Наиболее частыми среди прямых причин язв являются деформации стопы. Их обнаруживают не менее чем у 50% пациентов с этим осложнением. К причинам развития деформаций принадлежат дисбаланс мускулатуры, обусловленный нейропатией, локальной ишемией, травмами и врожденной патологией; прямая травма — открытые ранения или переломы; хроническая травма; неправильно подобранная обувь.

К деформациям принадлежат шпоры, выпячивание головки пятой плесневой кости, вальгусное отклонение большого пальца, неправильное сращение переломов, артритические изменения, например ограничения подвижности в плюсне-фаланговых или подтаранном суставах. Частой причиной деформаций являются гипертрофированные сумки над выростами костей (бурсит). При травмировании данных участков образуются язвы, которые могут быстро распространяться к кости, обеспечивая путь распространения инфекции на кости и суставы. Утолщенные и деформированные вследствие дистрофии ногти травмируют окружающие ткани, создавая ворота для инфекции.

Слабость червеобразных и межкостных мышц вследствие моторной нейропатии, остеопороз приводят к проседанию дугообразной формы стопы, потере стабильности плюсне-фаланговых суставов во время средней позиции (рис. 1). Перегрузка длинных мышц, дисбаланс тонуса и силы сгибателей и разгибателей приводят к переразгибанию в плюсне-фаланговом суставе и “эффекте кривошипа”, когда головка плюсневой кости смещается в сторону подошвы, при этом усиливается контактное давление (в период между второй и третьей фазой шага) и часто образуются язвы. Язвы могут образовываться также на верхней поверхности межфалангового сустава, где палец трется об обувь. Развиваются деформации типа пальца-когтя, молоткоподобной деформации и т. п.

Подобный механизм образования язв вследствие давления на пятку. Если пяточная кость прижимает кожу к постели или является основной точкой опоры для нижней конечности, то в этих местах угнетается перфузия и быстро образуются пузыри. Деструкцию кожи, покрывающей пяточную кость, ускоряют сдвигающие силы (например, передвижение по постели). Затем развивается некроз мягких тканей, который часто осложняется остеомиелитом.

Хроническая травма. У многих больных СД отмечают нарушение походки и/или ненормальное распределение веса по стопе при стоянии или ходьбе. К причинам этого принадлежат слабость мышц вследствие нейропатии; деформации стопы, такие как косолапость, гиперпронация, плоскостопие, потеря силы, выносливости и координации в связи с потерей активности; заболевание периферических сосудов и другие осложнения СД (утолщение базальной мембраны капилляров, гликозиляционный эффект гипергликемии). Язвы или частичные ампутации в анамнезе увеличивают риск образования язв вследствие ненормального распределения веса тела по подошве, неустойчивости походки. Нарушение походки и/или ненормальное распределение веса по стопе часто приводят к сдвигающим нагрузкам, это одна из самых больших проблем при лечении диабетической стопы. Проблема усложняется наличием ожирения, контрактур, мышечной слабости, нарушением равновесия, периферических отеков и периферической нейропатии. Важным моментом является атрофия жировых подушек подошвы вследствие гликозиляции, соответственно кожа подвергается большому давлению со стороны костей под весом тела, развиваются мозоли. При хроническом влиянии небольших нагрузок повреждение может возникать в участках уже имеющихся деформаций костей или сумок, образованию язв предшествует эритема. При прямом влиянии интенсивного давления или при действии сдвигающих сил раны возникают быстро. Периферические сосудистые заболевания могут угнетать способность поврежденных тканей к заживлению. В таком случае бактерии пролиферуют в ишемизированной коже, приводя к целлюлиту или к пенетрируюшим язвам с глубоким распространением инфекции.

Другим следствием хронической травмы являются патологические (стрессовые) переломы. У больных с диабетической нейропатией такие переломы могут быть не диагностированными, пока не будет обращено внимание на отек, эритему, деформацию и/или нестабильность. С травмами связана гипертрофическая остеоартропатия Шарко, которую обнаруживают у больных СД с тяжелой периферической нейропатией. Этиология ее бывает нейротравматической или нейроваскулярной. Травматическая этиология связана с переломами или стресс-переломами при отсутствии нормальной чувствительности. Гипертрофический ответ вызван движениями не иммобилизованных костных обломков. Васкулярная этиология состоит в неадекватном, относительно чрезмерном кровоснабжении, которое приводит к резорбции костной ткани, ослаблению костей и т.п.. Такой феномен связан с вегетативной нейропатией, приводящей к “аутосимпатэктомии”, на фоне сохраненного кровоснабжения стопы кровоток становится чрезмерным. По Eichenholtz первая стадия заболевания — это фаза пролиферации, стопа очень опухшая (рис. 4D), горячая, на рентгенограмме признаков переломов или вывихов не обнаруживают. Вторая стадия — период перисуставных переломов и вывихов, третья — консолидации или заживления. Частота развития остеоартропатии Шарко составляет от 0,3 до 3,8% в год. В Техасском центре диабетической стопы ее обнаруживали у 12,9% пациентов. Частота образования язв при остеоартропатии Шарко достигает 17% в год.

Прямая травма. Вследствие слабости, сниженной чувствительности, в частности проприоцептивной, тугоподвижности суставов и плохого зрения больные СД часто травмируют стопы. Последствия таких травм у пациентов с нейропатией могут быть катастрофическими. Даже при условии оптимальных ортопедических операций простые переломы лодыжек могут приводить к смещению. При консолидации переломов без репозиции обломков образуются углы, осевые и ротационные деформации. Неправильно сросшиеся переломы нарушают механику стопы и делают ее еще более чувствительной к хронической травме и сдвигающим нагрузкам. Перелом может сопровождаться развитием инфицированного артрита голеностопного сустава, который может стать показанием к ампутации.

Неправильно подобранная обувь. Выбор обуви является сложной проблемой для больных СД, особенно при деформации стоп. Во-первых, больные могут просто не знать, какую обувь им нельзя носить. Во-вторых, при нейропатии больные не ощущают, что обувь им тесновата, и обнаруживают повреждение кожи с опозданием. Вместе с тем в случае отека выбирается весьма просторная обувь и после его исчезновения стопа свободно “болтается” в ней, а это сопровождается сдвигающими нагрузками.

Диабетическая стопа — это группа синдромов, при которых нейропатия, ишемия и инфекция приводят к повреждению тканей. Следствием этого являются нарушения функции и, возможно, ампутация (ВОЗ, 1995). В целом выделяют два основные патологические синдромы. Нейропатическая стопа. В этом случае сохранена циркуляция крови в стопе, она теплая, сухая, онемевшая. Обычно пульс сохранен, боли нет. Нейропатические язвы обнаруживают преимущественно на подошве. Вторым важным осложнением является нейропатическая артропатия Шарко. Нейро-ишемическая стопа холодная при прикосновении, пульс отсутствует. Отмечают боль в покое, язвы на выступах стопы в местах локального давления, а также гангрену в дополнение к нейропатическим осложнениям. По данным Thomson et al. эти варианты наблюдаются с одинаковой частотой.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ СД С ПАТОЛОГИЕЙ СТОПЫ

При обследовании стопы особенно внимательно надо осматривать участки кожи над костными выступами. Оценивают осанку пациента (асимметрия, неустойчивость), его походку. Надо оценить форму стопы в вертикальном положении и подошвы — в горизонтальном положении тела для выявления деформаций типа косолапости, плоскостопия и т.п., подвижность суставов. Внимание обращают на наличие мозолей: их образованию способствует потеря чувствительности, сухость кожи, ограниченная подвижность суставов. Наличие мозолей и локализация язв на подошве свидетельствуют в пользу нейрогенного генеза язв.

Оценка неврологического статуса включает определение силы мышц, сухожильных рефлексов, вибрационную, проприоцептивную и защитные виды чувствительности. Мышечную силу оценивают с помощью степеневого ручного теста, при этом важно выявление асимметрии. Вибрационную чувствительность определяют с помощью камертона с частотой вибрации 128 Гц, болевую — с помощью шпильки, тактильную — с помощью куска ваты. При выполнении этих тестов пациента просят закрыть глаза.

Ощущение кожей давления определяют с помощью монофиламентов Семмеса-Вейнстайна. Это идеальный скрининговый метод для оценки нейропатии и риска образования язв с точки зрения простоты, чувствительности и малой стоимости. Лица с нормальной чувствительностью стоп обычно ощущают нажатие монофиламентом 4,17 (эффект отвечает линейному давлению 1 г). Группой риска считают тех, кто не ощущает нажатия монофиламентом 5,07 с силой, достаточной для его сгибания. В таком случае риск образования язв возрастает в семь раз. Простым исследованием для выявления группы риска образования язв в связи с периферической сенсорной нейропатией является тест с нейлоновым монофиламентом 10 калибра (рис. 3). Им нажимают на кожу стопы с силой, достаточной, чтобы он согнулся. Если пациент не ощущает давления, это свидетельствует о нарушении чувствительности. Отсутствие чувствительности в 4 из 10 точек характеризуется 97% чувствительностью и 83% специфичностью относительно потери защитной чувствительности.

Комплексно оценить состояние периферической нервной системы можно с помощью модифицированной шкалы нейропатической потери функций (табл. 1)

Таблица 1. Шкала нейропатической потери функций*

Чувствительность	Баллы
Вибрационный порог (определяют с помощью камертона с частотой вибрации 128 Гц на кончике большого пальца)
Нормальная (может различить наличие и отсутствие вибрации)	0
Ненормальная	1
Температура (на тыльной поверхности стопы; применяют камертон, помещенный в стакан с ледяной или теплой водой)
Нормальная (может различить горячее и холодное)	0
Ненормальная	1
Укол шпилькой (проксимальнее ногтя на большом пальце до вдавливания кожи)
Нормальная (может различить острое и тупое)	0
Ненормальная	1
Ахиллов рефлекс
Имеющийся	0
Усиленный	1
Отсутствует	2
Всего на одной стопе	0–5

* Сумма баллов на обеих стопах 6 и больше дает основания предвидеть образование язв. Частота образования язв составляет 1,1% на год при сумме баллов менее 6 и 6,3% при сумме баллов ≥ 6.

Об ишемии нижних конечностей может свидетельствовать совокупность клинических симптомов и результатов неинвазивных исследований сосудов. К такой симптоматике принадлежат перемежающаяся хромота, боль в бассейне артериальной дуги в покое и ночью, отсутствие пульсации на подколенной или задней большеберцовой артериях, истончение и блеск кожи, отсутствие волос на стопе и нижней части голени, утолщение ногтей или их отсутствие, покраснение пораженной зоны, когда конечность свисает вниз, и бледность, если она поднята вверх. Неинвазивные сосудистые тесты включают чрескожное определение насыщения кислородом, определение индекса “лодыжка-плечо” и абсолютного артериального давления на пальце. Индекс “лодыжка-плечо” определяют с помощью допплеровского датчика. Сначала манжету от аппарата для измерения артериального давления надевают на плечо и накачивают до тех пор, пока на плечевой артерии не исчезнет пульсация, которую определяют с помощью допплеровского датчика. Потом воздух постепенно выпускают до тех пор, пока допплеровский датчик подтвердит появление пульсации (систолическое давление). Потом этот прием повторяют на голени — манжету надевают на ее дистальный участок, а датчик ставят над задней большеберцовой артерией или тыльной артерией стопы. Определенное артериальное давление на уровне лодыжки делят на давление в плечевой артерии. Чувствительность и специфичность неинвазивных методов оценки кровотока дискутабельны. Принятые границы представлены в табл. 2. Надо отметить, что у пациентов с СД, особенно с хронической почечной недостаточностью, артерии могут быть кальцифицированы, что снижает достоверность оценки пульса или индекса “лодыжка-плечо”. Кальцификация артерий не влияет на результаты чрескожного определения насыщения кислородом артериальной крови. При данных неинвазивных тестов, указывающих на недостаточность кровотока, больных направляют к сосудистому хирургу, который решает вопрос о целесообразности ангиографии.

Таблица 2. Неинвазивные тесты оценки артериального кровотока в нижних конечностях

Тест	Пороговое значение
Чрескожное определение насыщения кислородом	< 40 мм рт. ст.
Индекс “лодыжка–плечо”	< 0,8 — ненормальный < 0,45 — тяжелая ишемия, угроза ампутации
Абсолютное артериальное давление на пальце	< 45 мм рт. ст.

Оценка язв стопы при СД

Оценка собственно язвы включает определение ее локализации, размеров и глубины, а также окружающих тканей для выявления признаков инфекции или гангрены.

Нейропатические язвы обычно безболезненны. Даже при тяжелом инфекционном процессе многие больные отмечают мало субъективных жалоб и обращают внимание прежде всего на загрязнение носков и обуви. Вместе с тем нейропатия не имеет отрицательного влияния на заживление язв стопы. Более того, она иногда облегчает лечение, поскольку при ее наличии манипуляции по очистке раны и смене повязок вызывают меньший дискомфорт и поэтому более эффективны. Кроме того, усиленное кровоснабжение вследствие нейропатии (как в случае артропатии Шарко) способствует заживлению язв.

Обычно после удаления некротических наслоений, покрывающих нейропатическую язву, видна грануляционная ткань. Если же дном являются некротические мягкие ткани, язва не имеет тенденции к заживлению и больной жалуется на боль, надо думать об ишемическом генезе раны. Для ишемических язв стопы характерны отсутствие кровоточивости, а также провоцирующей травмы. Эти язвы часто образуются на подошвенной поверхности стопы или над головками первой и пятой плюсневых костей. Они редко возникают на тыльной поверхности стопы, которая не только испытывает меньшее давление, но и лучше перфузирована. Надо заподозрить артериальную недостаточность, если язвы плохо заживают, и в таком случае провести подробное обследование для решения вопроса о реваскуляризации.

Для оценки глубины поражения разработано несколько классификаций, из них распространена классификация Вагнера: степень 0 — предязвенные изменения; 1 — поверхностные язвы; 2 — язвы поражают мягкие ткани на всю толщину; 3 — остеомиелит; 4 — гангрена пальцев/плюсны; 5 — гангрена среднего и заднего участков стопы, рекомендуется ампутация нижней конечности. Многие авторы пользуются этой классификацией в модификации J. Brodsky (табл. 3).

Таблица 3. Оценка глубины язв и ишемии

Глубина	Описание	Лечение
0	Группа риска, язв нет	Обучение пациента, аккомодативная обувь, регулярные клинические осмотры
1	Поверхностные неинфицированные язвы	Разгрузка в повязках с тотальным контактом, хождение с палкой или в специальной обуви
2	Глубокие язвы, на дне которых видны сухожилия или суставы	Хирургическое очищение раны с дальнейшим местным лечением, разгрузка, антибиотикотерапия согласно результатам посева
3	Распространенные изъязвления или абсцессы	Хирургическая обработка раны или ограниченная ампутация, разгрузка, антибиотикотерапия согласно результатам посева
Классификация ишемии
A	Ишемии нет
B	Ишемия без гангрены	Неинвазивные исследования с целью оценки кровотока, консультация сосудистого хирурга в случае клинических проявлений
C	Гангрена передней части стопы (частичная)	Консультация сосудистого хирурга
D	Гангрена всей стопы	Ампутация нижней конечности

Альтернативную систему оценки состояния ран разработал M.B. Strauss (табл. 4), она включает 5 критериев, каждый из которых оценивают по трехбалльной шкале. Раны считают “здоровыми” при суммарной оценке 8–10 баллов, в таком случае местные манипуляции, которые не сопровождаются травматизацией тканей, обеспечивают хорошие результаты, вместе с тем раны с оценкой 0–3 балла “безнадежны”, и, вероятно, будет нужна ампутация, если нет возможности выполнить ангиопластику или реваскуляризацию. Раны между этими крайними группами являются “проблемными” и для их заживления необходимо всестороннее активное лечение. При улучшении состояния раны ее оценку в баллах можно пересмотреть.

Таблица 4. Оценка язв стопы в баллах
по Strauss M. B. (66th Annual Meeting of the AAOS, 1999)

Количество баллов	Вид (дно раны)	Размер	Глубина поражения	Инфекция	Перфузия
2 балла*	Красное	Как кончик пальца или меньше	Кожа/подкожная клетчатка	Отсутствует или поверхностная контаминация	Теплая, розовая, быстрое наполнение капилляров после пережимания, пульс пальпируется
1 балл*	Желтое/белое	Кончик пальца–кулак	Мышцы/сухожилия	Целлюлит	Прохладная, бледная, замедленное наполнение капилляров и/или пульс, который определяется лишь при допплеровском исследовании
0 баллов*	Черное	Больше, чем кулак	Кость/сустав	Септическое состояние†	Холодная, цианотичная, наполнение капилляров отсутствует и/или отсутствие пульса

* Пол-балла (или 1,5) можно давать, если состояние раны промежуточное (например, частичная васкуляризация или дно частично покрыто фибрином).

^† С сепсисом ассоциируются такие симптомы, как лихорадка, озноб, бактериемия, лейкоцитоз и уровень глюкозы в крови, который не поддается контролю.

Еще одна классификация, учитывающая глубину раны, наличие инфекции и ишемии, разработана в Техасском университете (Сан-Антонио), где A — чистые раны, B — инфицированные, C — ишемия без инфекции и D — инфекция на фоне ишемии. Согласно глубине выделяют тоже 4 степени: 0 — предязвенные или послеязвенные изменения, 1 — поверхностные язвы без поражения сухожилий, суставных капсул и костей, 2 — язвы пенетрируют до сухожилий или суставных капсул, 3 — язвы пенетрируют до костей. Инфицированными язвы считаются при наличии 2 и более местных признаков инфекции (боль, покраснение, отек и индурация, локальное повышение температуры, лимфаденит или лимфангоит).

В случае язв стопы при СД инфекция является осложнением, а не причиной образования раны. Общепринятыми признаками инфекционного процесса являются системные признаки (лихорадка, лейкоцитоз), гнойные выделения и два или более местных симптомов воспаления. Однако отсутствие горячки и лейкоцитоза не является надежным критерием для исключения инфекционного процесса, у больных СД они очень часто отсутствуют даже при наличии глубоких абсцессов. Вместе с тем при инфекционном процессе часто имеется гипергликемия, которую тяжело корригировать. Надо учитывать, что при отсутствии язв признаки воспаления (опухлость стопы, гиперемия и т. п.) более вероятно указывают на остеоартропатию Шарко, чем на инфекцию.

В таблице 5 представлена классификационная схема, дающая возможность на основании клинических критериев предположить возможный характер раневой флоры, что важно для эмпирического назначения антибиотиков.

Таблица 5. Оценка тяжести диабетических язв
и возбудителей инфекции (по Grayson M.L., 1995)

	Язвы	Выделения	Некроз тканей	Проявления системной интоксикации	Возможные возбудители инфекции
Легкая степень	Поверхностные, абсцессов или остеомиелита нет	Гнойные или серозные	Целлюлит отсутствует или минимальный (< 2 см вокруг раны)	Нет	Staphylococcus aureus; коагулазо-негативные стафилококки; стрептококки группы B и другие виды
От среднего до тяжелого (потенциально угрожающий сохранности конечности)	Глубокие (до подкожных тканей); ± остеомиелит	Гнойные	Распространенный целлюлит с умеренным или средней тяжести некрозом	Умеренные системные проявления (лихорадка, лейкоцитоз)	Грамположительные: S. aureus, коагулазо-негативные стафилококи; B-гемолитические стрептококки, энтерококки; Грамотрицательные: Proteus mirabilis, P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli
Тяжелый (потенциально угрожающий жизни)	Глубокие (до подкожных тканей, костей, суставов); ± остеомиелит	Гнойные	Тяжелый или распространенный некроз ± гангрена	Тяжелые системные проявления (ацидоз, бактериемия, синдром сепсиса)	Грамположительные: S. aureus, гемолитические Streptococci, виды родов Enterococcus, Corynebacterium Грамотрицательные: P. mirabilis, P. aeruginosa, K. pneumoniae, E. coli, представители рода Citrobacter; Анаэробы: представители родов Bacteroides, Peptostreptococcus

Считается, что результаты посева на микрофлору, взятого с помощью ватного тампона с поверхности открытой раны, неприемлемы для выбора лечения. Если необходимо провести посев на баккультуру, то надо выполнять чрескожную пункционную биопсию, аспирацию глубоких тканей либо производить посев с образцов ткани и некротических масс, удаленных открытым путем. При легкой степени наблюдается преимущественно инфекция 1–2 видами, в случае моноинфекции это стафилококки или стрептококки; грамотрицательные виды или анаэробы случаются редко и лишь как компоненты ассоциаций. При язвах средней тяжести доля грамотрицательных аэробов и анаэробов в ассоциациях возрастает, однако среднее количество видов в результатах культуры составляет 1,5. При тяжелом заболевании в 84% случаях высеивают более чем один микроорганизм. Хотя стафилококки и стрептококки и остаются наиболее частыми возбудителями, однако частота грамотрицательных аэробов (преимущественно как компонентов ассоциаций) достигает 66%, анаэробы обнаруживают у 60% больных, однако они редко наблюдаются в виде моноинфекции. Угрожающей является тенденция к увеличению в последние годы инфекции метициллин-резистентными штаммами S. aureus (MRSA), такая инфекция сопровождается повышенным риском ампутации конечности.

Остеомиелит может возникать почти в двух из трех случаев язв стопы при СД. Его развитие подозревают в случае: 1) глубоких язв, особенно размещенных над костными выступами (даже без визуальных признаков инфекции на поверхности язвы); 2) если язва не зажила на протяжении 6 недель при соответствующем лечении и разгрузке конечности; 3) кость видна на дне раны или ее можно пропальпировать зондом; 4) стопа отечна, в анамнезе была язва стопы; 5) красного, опухшего пальца; 6) непонятно высокого лейкоцитоза или других маркеров воспаления; 7) рентгенологических признаков деструкции костей.

Для диагностики остеомиелита применяют несколько методов визуализации. Рентгенография является простым и недорогим методом, дающим возможность обнаружить отек мягких тканей, разрушение кортексного слоя кости и отслоение надкостницы. Однако эти изменения часто появляются с опозданием — до двух недель после реальной деструкции кости; иногда разрушено до 50% ткани кости, пока появятся эти признаки. Радиоизотопное сканирование дает возможность выявить зону инфекции, однако недостатком этого метода является его низкая специфичность. Ядерно-магнитный резонанс дает возможность обнаружить поражение как мозговой части костей, так и мягких тканей, его чувствительность высока и может быть еще более улучшена путем применения гадолиния. Однако этот метод дорогой и доступен далеко не всюду. ЯМР и изотопные исследования также дают возможность отличить остеоартропатию Шарко от остеомиелита.

Тупым инструментом зондируют рану и ее боковые карманы для того, чтобы выяснить, поражены ли сухожилия, капсула суставов либо кости. Проспективные исследования показали, что зондирование глубоких язв и боковых карманов является высокочувствительным методом выявления костной инфекции. Обнаружение на дне раны обнаженной костной ткани обладает более высоким прогностическим значением относительно диагностики остеомиелита, чем визуализационные находки. Золотым стандартом диагностики считается гистологическое исследование образцов кости, полученных путем биопсии, и посев из них.

Подготовил Игорь Тумак

Окончание в следующем номере журнала