БОЛЬ В ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА:
ПРИЧИНЫ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ*

Олег Иванив, травматолог-ортопед, к. м. н.

ДИАГНОСТИКА

Жалобы и анамнез

В первую очередь необходимо выяснить, какого характера жалобы доминируют (боль, слабость, ограничение движений, нестабильность сустава), тщательно собрать анамнез. Выясняется, было ли начало заболевания внезапным, связанным с травмой, подвергается ли плечо пациента по характеру его движений особой постоянной нагрузке. Пациента расспрашивают, в каком именно положении руки возникает боль, иррадиирует ли она, является ли постоянной либо острой, а также при каком положении руки наступает облегчение.

У больных в возрасте до 40 лет следует в первую очередь заподозрить нестабильность плечевого сустава, поражение акромиально-ключичного сустава или травму. У больных старше 40 лет чаще всего может иметь место импинджмент-синдром и дегенеративное поражение сустава.

Что касается поражений вращательной манжеты, у молодых пациентов заболевание чаще манифестируется после острой или хронической травмы, тогда как у лиц пожилого возраста заболевание развивается постепенно, часто — без явной клинической симптоматики, а инструментальные исследования позволяют обнаружить разрывы ВМ без четких указаний на травму в анамнезе. Основной жалобой пациентов является боль, она, как правило, локализируется в основном по передне-латеральной и верхней поверхности сустава, при полном разрыве — в области прикрепления m. deltoideus. Боль усугубляется при нагрузке на руку и поднимании ее вперед. Ночью боль может провоцироваться, если больной лежит на пораженной стороне. При острых травмах боль возникает после падения, подъема груза или даже при обычной нагрузке. Следующими по частоте симптомами являются слабость или ограничение движений. Пациент отмечает щелчки в суставе, крепитацию, “заклинивание” и плохую подвижность.

В пользу диагноза адгезивного капсулита по Codman свидетельствует постепенное начало боли, локальный дискомфорт в области прикрепления дельтовидной мышцы, невозможность спать на больной стороне, ограничение подъема и наружной ротации плеча. Согласно Lundberg необходимо, чтобы ограничение движений в плечевом суставе и лопаточно-грудном сочленении продолжалось не менее 1 мес. с достижением стадии плато относительно ухудшения симптоматики.

Больные с остеоартритом также указывают на медленное прогрессирование боли, она тупая, без четкой локализации, усиливается при движениях. Больные с поражением плечевого сустава вследствие ревматоидного артрита, как правило, жалуются на болезненное ограничение движений. Следует учитывать, что клиническая картина может осложняться болью в шейном отделе позвоночника и области акромиально-ключичного сустава, миелопатией.

Пациенты с многоплоскостной нестабильностью плеча часто жалуются на разлитую боль в области плечевого сустава, усиливающуюся при определенном положении плеча. Симптомы нестабильности (вывихи, подвывихи, заклинивания) встречаются реже. Симптоматика (течение заболевания) имеет волнообразный характер и ухудшается при некоторых видах активности, боль сохраняется в покое и при поддержании руки. Важно помнить, что нестабильность может сочетаться с патологией ВМ: смещение головки плеча вверх может приводить к симптоматике импинджмент-синдрома при любом строении клювоакромиальной дуги. Важно помнить, что нестабильность может комбинироваться с патологией ВМ и сопровождаться клиникой импинджмент-синдрома.

Физикальное обследование

При осмотре внимание обращается на рубцы, цвет кожи, деформации, отек, атрофию мышц и асимметрию. В частности, при массивных разрывах ВМ возможна атрофия mm. supraspinatus и infraspinatus. Часто отмечается нарушение движений в лопаточно-грудном соединении.

При пальпации мягких тканей и кожи определяются зоны болезненности. В случае поражений ВМ болезненность можно выявить при пальпации большого бугорка. Ниже акромиона и латеральнее дельтообразной мышцы можно пропальпировать суставные сумки (в области субакромиальной сумки при поражениях ВМ может быть болезненность). M. supraspinatus пальпируется спереди в положении наружной ротации и сгибания. При переразгибании можно пропальпировать m. infraspinatus.

При поражении плечевого сустава вследствие ревматоидного артрита наблюдается отек, увеличение сустава в объеме, локальное повышение температуры, возможно — пальпаторная болезненность, боль и хруст при движениях.

Обследование обязательно предусматривает оценку пульсации сосудов верхней конечности и неврологическое обследование зоны, соответствующей сегментам С5-Th1.

Принципиальным моментом диагностики является оценка диапазона активных и пассивных движений и взаимодействия лопатки и плеча. Если из-за боли невозможно оценить активные движения, выполняется оценка диапазона пассивных движений в плечевом суставе, в среднем он следующий:

сгибание вперед — 150–180°;

отведение — 150–180°;

ротация наружу в приведенном положении — 30–60°;

ротация наружу в отведенном положении — 70–90°;

ротация внутрь (измеряется, как высоко на спине находится точка, которую может достичь пациент разогнутым большим пальцем, например, бедро, Th12, L5) — Th5-Th10;

приведение — 45°;

разгибание — 45°.

Максимальное общее поднимание отмечается в плоскости лопатки, расположенной на 30° кпереди по отношению к фронтальной плоскости. Ротация оценивается в положении стоя, со стабилизированным лопаточно-грудным соединением; тугоподвижность при ротации лучше всего оценивать при отведении руки на 90°. При оценке функции отведения можно легко ошибиться, потому что больной может отвести плечо до 35° за счет одного только лопаточно-реберного соединения. При этом отмечается симптом Леклерка (недоуменное плечо) — при попытке отвести плечо больной вовлекает мышцы плечевого пояса, поднимая надплечие вверх.

У больных с разрывами ВМ при активном поднимании плеча отмечается уменьшение диапазона движений в плечевом суставе и увеличение амплитуды движений в лопаточно-грудном соединении. В целом ограничение поднимания руки при сохраненном диапазоне пассивных движений свидетельствует о разрывах ВМ (активные движения пациент ограничивает из-за боли и слабости), тогда как ограничение как активных, так и пассивных движений указывает на адгезивный капсулит. При импинджмент-синдроме в сочетании с повреждениями ВМ отмечается боль, когда рука поднята до 60–120°, в таком положении сухожилие прижимается к передней части акромиона и коракоакромиальной связке. При этом боль при поднимании выше 160° характерна для патологии акромиально-ключичного сустава.

Болезненность в области большого бугорка и ограничение отведения (как правило, до 70–100°) могут иметь место и при субакромиальном бурсите. При остеоартрите отмечается болезненное ограничение движений и крепитация при движениях.

Что касается адгезивного капсулита, то до сих пор нет единого мнения относительно ограничения диапазона движений, необходимого для установления диагноза (как, впрочем, и относительно сроков заболевания). Большинство авторов считает, что у таких больных отведение плеча ограничено до 45–135°.

Одним из самых характерных признаков многонаправленной нестабильности является двоякость клинических находок при обследовании. Несмотря на то, что объем активных движений может уменьшаться, диапазон пассивных движений сохранен и может быть даже гипернормальным. Для полноценного обследования важно адекватное расслабление больного, при необходимости обследование выполняется под анестезией.

Обследование предусматривает большое количество функциональных проб. С их помощью можно обнаружить поражение мышц, формирующих ВМ. Функция m. subscapularis оценивается при помощи пробы поднимания руки. Рука должна находиться за спиной, в положении внутренней ротации. Поднимание руки из-за спины с преодолением сопротивления позволяет оценить силу данной мышцы. Изолированно оценить функцию мышц, формирующих заднюю часть ВМ (mm. infraspinatus и teres minor), лучше всего, когда рука находится в положении сгибания кпереди на 90°, локтевой сустав также согнут на 90°. В таком положении оценивается наружная ротация, ее выраженное нарушение свидетельствует о массивном разрыве ОМ.

Тест изоляции m. supraspinatus (тест “пустой лейки”, тест Джоуба) — пациент вращает разогнутую в локте руку так, что большой палец указывает на пол, и пытается удержать ее в положении переднего сгибания на 30° и отведения на 90°. Если больной удерживает руку — нужно попробовать силой опустить руку, а пациенту предложить оказывать сопротивление. Blackburn рекомендует выполнять описанную пробу в положении отведения плеча на 100° и наружной ротации (большой палец вверх). Боль при выполнении пробы может свидетельствовать о тендините или частичном поражении сухожилия m. supraspinatus, тогда как слабость — на частичный разрыв сухожилия, а падение руки — на полный разрыв. Однако слабость отмечается и при тендините, в результате снижения силы сокращения мышцы по причине болевых стимулов. Malanda et al. указывают, что несмотря на то, что при обоих вариантах пробы активируется m. supraspinatus, полностью устранить активность других мышц не удается.

Важно оценить также функцию ротаторов лопатки — mm. trapezius и serratus anterior. Слабость последнего можно обнаружить, когда пациент опирается на стену. Если при отталкивании от стены лопатка выпячивается в виде крыла, это свидетельствует о слабости m. serratus anterior.

Ряд проб разработан специально для диагностики импинджмента. В частности это тест Neer: с силой поднимается рука, ротированная внутрь, в плоскости лопатки (между сагиттальной и фронтальной плоскостями). При этом происходит столкновение сухожилия m. supraspinatus с передне-нижним краем акромиона. Тест Hawkins-Kennedy предусматривает форсированную ротацию руки, согнутой на 90° в плечевом и локтевом суставах, внутрь. Сухожилие m. supraspinatus прижимается к коракоакромиальной дуге. Проба считается положительной, если пациент отмечает боль. Импинджмент-тест заключается во введении 10 мл 1% лидокаина в субакромиальное пространство. После этого выполняются вышеуказанные пробы. Если боль не возникает или существенно уменьшается, значит, проба положительна. Тест падающей руки — пациент поднимает руку как можно выше (в плоскости лопатки) и медленно опускает (тест можно повторять после введения лидокаина); если рука резко падает, это свидетельствует о разрыве ВМ. Вариант — пациенту предлагается удержать пассивно отведенную до 90° руку в таком положении.

Другие пробы направлены на выявление нестабильности. К ним относится тест борозды: захватывается предплечье пациента и выполняется тракция книзу. Западение кожи ниже акромиона (признак борозды) указывает на смещение плеча вниз, что наводит на мысль о многоплоскостной нестабильности с доминированием нестабильности в нижнем направлении (тест патогномоничен для указанной патологии). Тест остановки лучше всего выполнять в вертикальном положении тела пациента со стабилизированной лопаткой. Рука больного осторожно отводится и ротируется наружу. Если пациент оказывает сопротивление, это может свидетельствовать о нестабильности плечевого сустава в переднем направлении. Тест релокации, как правило, выполняется вместе с пробой остановки. После того как пациент примет позу пробы остановки, осуществляется давление, направленное кзади, на переднюю поверхность проксимальной части плечевой кости, воспроизводя возвращение плечевого сустава, который был смещен во время теста остановки, назад. Можно почувствовать сдвиг головки плечевой кости в суставной впадине. Положительной проба считается, если пациент чувствует облегчение при надавливании на переднюю поверхность плеча — это может свидетельствовать о нестабильности плечевого сустава в переднем направлении.

Оценивать диапазон движений и выполнять функциональные пробы следует обязательно с обеих сторон — для сравнения больного и здорового плеча.

Инструментальная диагностика

Лабораторные исследования у больных с жалобами на боль в области плеча целесообразны при подозрении на системное заболевание с артритом плечевого сустава, а также для исключения патологии, при которой возрастает частота адгезивного капсулита. Назначается общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и СОЭ, определение содержания в крови сахара, С-реактивного белка, ревматоидного фактора, при необходимости — гормонов щитовидной железы, антинуклеарных антител, мочевой кислоты. При выраженном артрите проводится микроскопия синовиальной жидкости.

Принципиальное значение в диагностике поражений области плечевого сустава имеет рентгенография. Стандартной является графия четко в передне-заднем направлении (в плоскости лопатки), в аксиллярной проекции и проекции канала m. supraspinatus (латеральная рентгенография перпендикулярно плоскости лопатки, луч отклонен на 10° в каудальном направлении). В истинном передне-заднем направлении можно определить расстояние между акромионом и плечевой костью. При разрывах ВМ оно уменьшено. Можно также выявить склероз и формирование шипов на акромионе и реактивные изменения в области прикрепления ВМ к большому бугорку, в т. ч. склероз и образование кист. Все перечисленные признаки связаны с хронической патологией ВМ. Проекция канала m. supraspinatus дает возможность оценить форму и положение акромиона, выявить наличие остеофитов и субакромиальный склероз (симптом брови). Риск импинджмент-синдрома возрастает, если акромиально-плечевое расстояние меньше, чем 7 мм. Аксилярная проекция помогает оценить положение головки плечевой кости относительно суставной впадины и ее отрыв от нее. Такая графия выполняется в положении внутренней ротации плеча с отклонением луча на 20° вверх для оценки функции акромиально-ключичного сустава.

Адгезивный капсулит не сопровождается какими-либо изменениями по данным рентгенографии плечевого сустава. Артрозоартрит сопровождается сужением суставной щели, образованием остеофитов и кист, субхондральным склерозом. На поздних стадиях возникают эрозии суставной впадины, преимущественно в ее задней части, и смещение головки плечевой кости кзади. При ревматоидном артрите наблюдается остеопения, юкстаартикулярные эрозии, симметричное сужение суставной щели, кистозные изменения, при тяжелом поражении — центральные эрозии суставной впадины и смещение головки плечевой кости вверх.

Артрография позволяет выявить полные разрывы ВМ, в таком случае контраст может поступать из полости сустава в бурсу, субакромиальное и субдельтовидное пространство. Однако частичные разрывы удается лучше диагностировать с помощью ЯМР или ультразвуковой диагностики.

Ядерно-магнитный резонанс является исследованием с высокой чувствительностью и специфичностью, однако недостатком является высокая стоимость. Данный метод позволяет определить характер, локализацию и степень поражения ВМ. При разрывах ВМ сухожилия дают светлый сигнал на Т1-взвешенных снимках, который значительно усиливается на Т2-взвешенных изображениях. Усиление сигнала на Т2-взвешенных изображениях — это жидкость, заполняющая дефект, что позволяет дифференцировать разрыв от тендиноза.

Ультрасонография (УЗИ) является безопасным и недорогим методом диагностики поражений ВМ. Для обеспечения адекватного ультразвукового исследования сухожилий манжеты необходимо использовать качественный современный ультразвуковой аппарат, обладающий высокой разрешающей способностью. Применяется высокочастотный линейный датчик (7–15 МГц).

Существуют различные методики исследования, причем одна группа специалистов предпочитает располагаьтся лицом к пациенту, а другая — за пациентом, выполняя сканирование через его плечо.

Сухожилие длинной головки бицепса исследуется в пределах межбугорковой борозды как в поперечной, так и продольной плоскостях, при этом рука пациента находится в нейтральном положении, а локоть согнут под углом 90°. Можно выявить наличие жидкости вокруг сухожилия и тогда необходимо искать жидкость в bursa subdeltoidea. Если выполнить наружную ротацию плеча, тогда можно получить изображение сухожилия m. subscapularis и исследовать его в обеих плоскостях. Сонографист должен быть внимательным, чтобы не спутать специфическую структуру сухожилия (с продольными перегородками) как признак его разрыва. На данной стадии производится поиск подвывиха или смещение сухожилия длинной головки бицепса.

После этого пациента просят выполнить внутреннюю ротацию плеча. Данное положение достигается, если пациент заводит предплечье за спину, ладонь при этом должна смотреть назад. Другой способ — положить ладонь на верхнюю область ягодицы. При обоих положениях руки наблюдается несколько различная степень внутренней ротации и их можно применять в комбинации. Затем обследуются сухожилия mm. supraspinatus et infraspinatus как в поперечной, так и продольный плоскостях. Опять же, можно оценить наличие жидкости в бурсе, а также контур костной поверхности плечевой кости. Исследование завершают, попросив пациента положить ладонь на противоположное плечо. Такое положение позволяет дополнительно оценить целостность сухожилия m. infraspinatus, если это необходимо, получить изображение акромиально-ключичного сустава под действием стресса, а также изображения соединения между подостевой и надостевой ямками по всей его глубине, поскольку в данной области ганглии или другие образования могут вызывать компрессию надлопаточного нерва.

Можно выполнять динамическое УЗ исследование во время отведения, при этом в продольной плоскости сечения оценивается сухожилие m. supraspinatus и субакромиальная сумка. Хорошо видно, как происходит их глубокая ретракция под клювоакромиальную связку. Выпячивание ткани и изгиб связки коррелируют с импинджментом.

Ограничение УЗ исследования. При исследовании области плеча с помощью ультразвука очень важно знать соответствующие анатомические детали, особенности патологии и как она выглядит при УЗ исследовании, а также иметь соответствующий опыт. Данная методика имеет ограничение у полных пациентов, а также у больных со значительно ограниченным диапазоном движений. С помощью сонографии невозможно получить непосредственное изображение субакромиального пространства и какую-либо информацию о нижней поверхности акромиально-ключичного сустава. При ультрасонографии можно увидеть контур костей, но глубже поверхности костей УЗ не проходит. Ультразвук менее чувствителен, нежели ЯМР, относительно внутренних изменений в пределах сухожилия при отсутствии его разрыва.

Электромиография и определение проводимости нервов помогают исключить шейную радикулопатию, поражение плечевого сплетения и отдельных нервов как причину боли и мышечной слабости.

При многоплоскостной нестабильности плечевого сустава рентгенография часто не позволяет обнаружить патологию, при КТ или ЯМР можно выявить слабость капсулы и притупление суставной губы. При такой патологии важную роль играет диагностическая артроскопия. Данное исследование преимущественно выполняется непосредственно перед операцией. Артроскопии должна предшествовать углубленная оценка объема движений под общей анестезией, являющаяся высокоинформативной. Артроскопию следует выполнять как с переднего, так и с заднего доступов. У больных с многоплоскостной нестабильностью плечевого сустава суставная капсула истончена, суставные связки плохо визуализируются, может быть плохо развита суставная губа, аксилярный карман широкий. Вместо этого на суставной поверхности отсутствуют выраженные изменения. Важен также осмотр субакромиального пространства, особенно у больных с данными об импинджмент-синдроме, поиск дефектов акромиона и ВМ.

Окончание в следующем номере журнала

---

*Продолжение. Начало в предыдущем номере журнала.