КОНСУЛЬТАНТ
Лечение панического расстройства
Сокращенный обзор
Введение
Паническое расстройство — хроническое и инвалидизирующее заболевание, характеризующееся рецидивирующими внезапными паническими атаками в сочетании с тревожностью, связанной с ожиданием. Агорафобия является частым осложнением панического расстройства. Последнее же часто может иметь место одновременно с большим депрессивным расстройством (БДР) и пролапсом митрального клапана (ПМК).
В опубликованном Andersch and Hetta обзоре 15-летнего наблюдения за 55 амбулаторными больными с паническим расстройством полное выздоровление (отсутствие атак и необходимости в фармакотерапии на протяжении последних 10 лет) достигалось у 18% пациентов, а еще 13% выздоравливали при постоянном приеме фармакологических средств. 51% лиц исследуемой группы страдали от рецидивирующих тревожных приступов, а частота агорафобии уменьшилась с 69% до 20%. Изначально долгосрочный прогноз относительно повседневной активности у больных агорафобией был хуже по сравнению с пациентами без подобной патологии, хотя в обеих группах данный показатель улучшался. Поддерживающая фармакотерапия в исследовании была достаточно распространена. О случаях злоупотребления бензодиазепинами не сообщалось. Авторы пришли к выводу, что у значительного процента больных с паническим расстройством прогноз благоприятен, вместе с тем данное состояние хроническое и требует длительного лечения.
Терапия
Самые последние клинико-практические директивы по лечению панического расстройства и агорафобии были опубликованы в 2003 году Королевской коллегией психиатров Австралии и Новой Зеландии. Данные рекомендации включают образование больных; объяснение им и их родственникам психопатологии тревожности, страха и агорафобии; разработку плана лечения, оценку вероятности положительной реакции и ожидаемого временного диапазона последней. Познавательно-поведенческая психотерапия (ППП) считается более эффективной и дешевой, чем сугубо медикаментозное лечение. Трициклические антидепрессанты (ТЦА) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) одинаковы по эффективности, и именно им, а не бензодиазепинам, следует отдавать предпочтение. Фармакотерапию следует комбинировать с поведенческой терапией. Если реакция на лечение первой линии неадекватна, необходимо прибегнуть к другим доказанным методам терапии. Наличие тяжелой агорафобии является неблагоприятным прогностическим признаком, тогда как соответственно пролеченная коморбидная депрессия существенно не влияет на прогноз.
Самопомощь и психологическое образование
Самопомощь и психологическое образование больного считаются эффективными и достаточно важными методиками терапии панического расстройства.
Baillie and Rapee разработали прогностическую шкалу для оценки больных, которых удастся излечить от панических атак, и нуждающихся в более глубоком вмешательстве. Она может применяться для контроля над психологическим образованием, самопомощью или индивидуальной психотерапией как первый этап структурированного лечения.
Самостоятельная психотерапия при минимальном контакте с врачом может быть адекватным выбором для многих больных. В исследовании, проведенном Hecker et al., 28 пациентам с паническим расстройством были выданы копии брошюры “Как овладеть собственной тревогой и страхом”, они прошли 4 сеанса групповой ППП или один сеанс с психотерапевтом плюс три телефонных интервью. Среди больных, общавшихся с врачом по телефону, удалось достичь более высокого уровня стабилизации функционального состояния после лечения по сравнению с участвовавшими в групповой ППП (72% в противовес 24%), однако данная разность исчезла через 6 месяцев (45% в противовес 55%).
Marks et al. и Gega et al. разработали компьютеризованную систему ППП для лечения тревожных и депрессивных расстройств. Ее автономизированное применение в терапии панических и фобических состояний в домашних условиях сокращало время работы врача с конкретным больным на 73% без снижения эффективности. Контакт с медперсоналом при этом поддерживается по телефону. В открытом исследовании Kenwright and Marks 10 лиц с фобическим или паническим расстройством, которые не могли регулярно посещать психотерапевта, были подключены к компьютеризованной интернет-системе психологической самопомощи FearFighter, до работы с которой получали короткую консультацию врача. Их состояние значительно улучшилось, а прогноз приближался к показателям у пациентов, пользовавшихся FearFighter в стационарных условиях с непосредственной помощью медицинского работника. С помощью таких “расширенных систем клинической помощи” реально повысить степень удобства и уверенности больного в контроле собственного состояния, сократить финансовые затраты на ППП и уровень стигматизации.
Познавательно-поведенческая психотерапия
Национальный американский институт здоровья рекомендовал программы ППП как терапевтический метод выбора при паническом расстройстве. Они продемонстрировали свою эффективность как при коротком, так и длительном лечении. В последние годы такие исследования были опубликованы.
Групповая психотерапия. Dannon et al. оценивали эффективность групповой ППП в лечении панического расстройства, сравнивая ее терапевтические последствия с применением пароксетина. В острой фазе заболевания только психотерапия по эффективности была равноценна монотерапии данным препаратом.
Виртуальная реальность. Лечение панического расстройства, основанное на виртуальной реальности, может повышать доступность программ ППП и обладает рядом преимуществ перед общепринятыми методиками. Данный метод позволяет психотерапевту контролировать неприятные ситуации с высокой степенью безопасности для пациента и четко их градуировать. Кроме того, виртуальная реальность более конфиденциальна, работа с ней отнимает меньше времени. Она может быть полезным промежуточным этапом для больных, отказывающихся от реального психотерапевтического вмешательства в связи с боязнью столкнуться с актуальными ситуациями, провоцирующими агорафобию. В статье, написанной Botella et al., обобщены результаты апробации программы для лечения панического расстройства с агорафобией, кроме того, они сравниваются с реальными методами психотерапии. Они подтверждают терапевтическую эффективность виртуальной реальности при данном состоянии. Alcaniz et al. описали систему, позволяющую больному продолжать вспомогательное лечение с помощью виртуальной реальности на домашнем компьютере после выписки из больницы.
Познавательно-поведенческая психотерапия с помощью видеоконференции. Видеопсихотерапия может достоверно повысить доступность эмпирически обоснованного лечения. В исследовании Bouchard et al. у 21 пациента сравнивалась эффективность ППП при паническом расстройстве с агорафобией как при непосредственном контакте с врачом, так и с помощью видеоконференций. Ни одно из такого рода сравнений (включая и впечатления больных) не засвидетельствовало более низкую эффективность последних.
Фармакотерапия
Последние директивы относительно фармакотерапии панического расстройства несколько изменились в связи с появлением новых препаратов. В последнем обзоре Bruce et al. был проведен анализ изменений в применении психотропных средств за последние 10 лет, а также то, отражает ли оно изменения в рекомендациях по фармакотерапии. Несмотря на попытку повысить частоту использования СИОЗС для данной категории больных, удалось достичь лишь небольшого успеха. Схемы лечения на протяжении последней декады лет остаются постоянными, а наиболее распространенными средствами для лечения панического расстройства остаются бензодиазепины. Директивы относительно применения СИОЗС обычно не выполняются.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. СИОЗС стали антипаническими препаратами первой линии, поскольку они характеризуются хорошим профилем “безопасность/эффективность”, относительно безопасны (даже при передозировке) и не вызывают физической зависимости. Пароксетин, сертралин, циталопрам и флуоксетин одобрены для лечения панических расстройств как в США, так и в Европе.
Пароксетин. В 3-летнем исследовании прогноза у 143 больных, проведенном Dannon et al., изучалось течение панического расстройства на фоне длительной терапии пароксетином и лечения средней продолжительности. Это позволило сравнить частоту обострений и профиль побочных эффектов при агорафобии и без нее и проанализировать переносимость препарата на протяжении 24-месячного периода. Согласно данным упомянутого исследования удлинение периода поддерживающего лечения пароксетином от 12 до 24 месяцев не снижало риск обострений после отмены фармакотерапии. Последняя на протяжении 2 лет сопровождалась побочными эффектами со стороны половой системы и прибавкой массы тела, близкой к показателям в группе больных, лечившихся на протяжении только 1 года.
В предыдущем сообщении Yeragani et al. утверждается, что пароксетин уменьшает нарушения дыхательного ритма как при линейном, так и нелинейном его измерении у больных паническим расстройством. Авторы также отметили, что пароксетин безопаснее в плане риска побочных сердечно-сосудистых эффектов по сравнению с нортриптилином.
Kjernisted и Bleau в последнем обзоре лечения панического расстройства подчеркивают, что использование пароксетина и венлафаксина XR удваивало процент больных, у которых панические приступы исчезали, по сравнению с плацебо.
Недавно была создана форма контролируемого освобождения пароксетина. Bang and Keating утверждают, что у больных, принимавших ее, тошнота на протяжении первой недели лечения наблюдалась намного реже по сравнению с получавшими препарат немедленного освобождения.
Сертралин. В исследовании, проведенном Bandelow et al., взрослые амбулаторные больные, страдающие паническим расстройством с агорафобией и без нее, были рандомизированы двойным слепым методом на прием гибких доз сертралина (титрование: до 50–150 мг/сут; n = 112) или пароксетина (титрование: до 40–60 мг/сут; n = 113) на протяжении 12 недель. Оба препарата были эквивалентны по эффективности, но сертралин лучше переносился и ассоциировался с гораздо меньшей частотой клинического ухудшения при снижении дозы, чем пароксетин. В статье Sheikh et al. сообщается о предыдущем открытом исследовании сертралина при паническом расстройстве у лиц старшего возраста.
Эсциталопрам. Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролированное исследование 366 больных (128 из них принимали эсциталопрам, 119 — циталопрам и 119 — плацебо), проведенное Stahl et al., засвидетельствовало, что эсциталопрам эффективен и безопасен, характеризуется хорошей переносимостью при лечении панического расстройства. Частота отмены лечения конкретным препаратом в результате побочных эффектов составляла 6,3% для эсицталопрама, 8,4% для циталопрама и 7,6% для плацебо-группы.
Другие антидепрессанты. Обратные ингибиторы моноаминоксидазы А и ТЦА также демонстрируют активность при панических расстройствах. Для лечения панического расстройства одобрен кломипрамин. В исследовании Mavissakalian, где имипрамин сравнивался с сертралином при данном заболевании, раннее улучшение самочувствия чаще наблюдалось на фоне первого, однако разность исчезала через 8 недель терапии. Для имипрамина была характерна также более высокая частота побочных эффектов.
Клиническое применение ингибиторов моноаминоксидазы А, включая паническое расстройство, рассматривалось в последней статье Riederer et al.
Бензодиазепины. Мощные бензодиазепины, преимущественно альпразолам, клоназепам и лоразепам, эффективны в терапии панического расстройства и панических атак как с агорафобией, так и без нее как средства, вспомогательные к СИОЗС. Они быстродействующие, хорошо переносятся, однако при их приеме возможно развитие зависимости, рикошетной тревожности, нарушений памяти и синдрома отмены.
Клоназепам. Клоназепам недавно стал доступен в виде лиофилизированных таблеток, растворяющихся под воздействием слюны и облегчающих назначение препарата без изменения его фармакологических свойств, что было продемонстрировано в исследованиях биоэквивалентности. Два многоцентровых исследования в США, проведенные в конце 1990-х, среди прочего обеспечили серьезные доказательства эффективности данного препарата при паническом расстройстве. Последние опубликованные данные о клоназепаме касаются его использования в качестве вспомогательного средства к СИОЗС и при профилактике рецидивов БДР.
Rosenbaum сообщает, что в ответ на проблемную фармакокинетику альпразолама сотрудники психиатрического отделения Массачусетского госпиталя общего профиля провели комплексное исследование, которое в конечном итоге и доказало противопанические свойства клоназепама.
Альпразолам. Новая форма альпразолама длительного освобождения теперь позволяет его одно-, а не трех- или четырехкратный прием. При этом концентрация препарата в крови остается в пределах терапевтического окна на протяжении нескольких часов, что может уменьшить колебание лечебного эффекта.
Основательный обзор литературы, выполненный Verster и Volkerts, засвидетельствовал, что альпразолам намного лучше плацебо и эквивалентен по эффективности в облегчении симптомов ТЦА, например, имипрамину. Вместе с тем, при групповом анализе СИОЗС выглядят в лучшем свете, нежели оба средства. Поэтому альпразолам рекомендуется как препарат второй линии — в ситуациях, когда СИОЗС неэффективны или плохо переносятся. Он может нарушать реализацию многих навыков, что ограничивает его использование у больных, вовлеченных в потенциально опасные виды активности, например, вождение автомобиля.
Другие пути фармакотерапии: клонидин. Valenca et al. сообщают, что клонидин может быть эффективным в лечении панического расстройства с дыхательными симптомами. Он может облегчать симптомы тревожности благодаря повышенной адренергической активности у таких больных.
Физиотерапия
Антипанические эффекты физических упражнений и методик медленного дыхания рассматривались в медицинской периодике на протяжении последних лет.
Физические упражнения. Результаты исследования Broman-Fulks et al. свидетельствуют, что физические упражнения как низкой, так и высокой интенсивности уменьшают тревожность, известный предвестник панических атак и панического расстройства, причем последние более эффективны в данном отношении. Только на фоне физических упражнений очень высокой интенсивности уменьшался страх при соматизированных формах тревожности.
Респираторная обратная связь. Тренировка больных с целью изменения их дыхательных паттернов является довольно распространенной тактикой, хотя она редко оценивалась объективно и подвергалась тщательном мониторингу. Meuret et al. сообщают о новом методе дыхательной гимнастики, при котором используется обратная биологическая связь, что влияет на следующие респираторные процессы: повышение вентиляции (частоту дыхания + дыхательный объем), стабилизацию глубины и ритма дыхания, грудное дыхание.
Интегрированное лечение
Интегрированное лечение, при котором фармакотерапия комбинируется с ППП, вероятно, является оптимальным подходом. Аргументы, на основании которых психиатры принимали решение относительно интенсивной терапии больных паническим расстройством с агорафобией с помощью только ППП, ППП плюс мощные бензодиазепины или ППП в комбинации с бензодиазепинами и антидепрессантами (в частности, флуоксетином), были проанализированы Starcevic et al. В целом врачи назначают комбинированное лечение при тяжелых формах у таких пациентов. ППП была методом выбора при доминирующих тревожно-когнитивных феноменах. Больные с паническими атаками и соматическими симптомами вероятнее лечились с помощью комбинации ППП и бензодиазепинов, а пациенты с выраженными депрессивными симптомами и высоким уровнем инвалидизации — ППП, бензодиазепинами и антидепрессантами. Во всех трех группах наблюдалось достоверное синхронизированное уменьшение симптомов при проведении такого интенсивного лечения.
Длительное лечение
Всемирный совет по проблемам тревожности (The World Council of Anxiety) недавно опубликовал рекомендации по длительному лечению панического расстройства. Пролонгированная фармакотерапия безопасна и эффективна в облегчении симптомов и профилактике обострений. Именно поэтому долгосрочная эффективность и простота в применении являются важными критериями выбора лечения, поскольку поддерживающую терапию в таких ситуациях необходимо проводить на протяжении как минимум 12–24 месяцев, а в некоторых случаях неограничено.
Длительное лечение панического расстройства рассматривалось в последнем обзоре Doyle и Pollack, где было засвидетельствовано, что доступная фармакотерапия в сочетании с ППП демонстрирует свой эффект как при кратковременным, так и при длительном применении, хотя, несмотря на это, у многих пациентов симптомы сохраняются.
В 3-летнем наблюдательном исследовании 326 больных Toni et al. изучали связь между реакцией на длительное лечение, побочными эффектами и отменой фармакотерапии при паническом расстройстве. В целом назначенное лечение прервало 179 пациентов. Из них 26,8% больше не обращались к врачам, а 36,9% считали последующие контакты с психиатром ненужными в связи с ремиссией. Другими причинами отказа от дальнейшего приема препаратов являлись: отсутствие лечебного эффекта (18,4%), побочные эффекты (10,6%) и личные факторы (7,3%). Больные, отказавшиеся от дальнейшей медикаментозной терапии в связи с симптомной ремиссией, оставались дольше в исследовании по сравнению с теми, у кого лекарства не принесли положительных результатов. Данное исследование засвидетельствовало, что высокий процент пациентов с медикаментозно индуцированной ремиссией отказывались от последующего лечения. Факторами комплайентности к пролонгированному лечению антидепрессантами являлись тяжесть и продолжительность симптомов.
Курение и употребление производных конопли
Курение четко взаимосвязано с паническим расстройством, в отличие от других тревожных состояний, что доказано в недавнем анализе McCabe et al. В одном из российских исследований сочетание высокого риска тревожности и курение были предикторами избегания агорафобических ситуаций. Ежедневное курение может быть причинным фактором при паническом расстройстве и агорафобии — состояниях, которые можно предотвратить путем отказа от первого, что обосновывается в недавней статье Breslau et al.
Употребление производных конопли также потенциально ассоциируется с началом как панических атак, так и собственно панического расстройства. В исследовании Tournier et al. не было получено доказательств анксиолитического или анксиогенного эффекта данных веществ в повседневной жизни. В нем также не подтвердилась гипотеза о том, что пациенты с высоким уровнем тревожности используют производные конопли для самолечения. Взаимосвязь между агорафобией и повседневным употреблением производных конопли может объясняться тревожностью, связанной с ожиданием, вторичной относительно предыдущих симптомов, подобных паническим, вызванным этими веществами. В последнем исследовании Dannon et al. продемонстрировали, что паническое расстройство, развивающееся после употребления производных конопли, поддается медикаментозному лечению.
Выводы для стоматологов
Статья Friedlander et al. наталкивает на мысль, что по причине взаимосвязи панических атак и ПМК стоматологи должны консультироваться с семейными врачами конкретного больного относительно наличия данной сердечной патологии с сопутствующей митральной регургитацией. Таким больным необходима антибиотикопрофилактика при проведении лечебных процедур в ротовой полости, которые, как известно, могут вызывать бактериемию и повышать риск эндокардита.
Выводы
Паническое расстройство — хроническое инвалидизирующее состояние, зачастую связанное с необходимостью длительного лечения. Эффективными терапевтическими методами первой линии являются ППП, ТЦА и СИОЗС, второй — мощные бензодиазепины. В долгосрочной перспективе психотерапевтические методы могут стать более эффективными, чем фармакотерапия. Вместе с тем длительное применение последней остается безопасным и эффективным методом облегчения симптомов и профилактики обострений.