Діагностика та лікування спленомегалії

Скорочений виклад

Lewis J. Kaplan, David Coffman
http://www.emedicine.com/med/topic2156.htm

Анатомія та фізіологія селезінки

Селезінка відіграє активну роль в імунному захисті та гемопоезі. У нормі вага селезінки становить 150 г, а розмір у краніокаудальному напрямі — 11 см, цей орган малодоступний для пальпації. Селезінка, яка виступає з-під реберної дуги, звичайно важить 750–1000 г. Селезінка вагою 400–500 г свідчить про спленомегалію, деякі автори вважають, що вага більш як 1 кг вказує на масивну спленомегалію. Згідно з Poulin et al. при спленомегалії середнього ступеня найбільший розмір органа становить 11–20 см, а при важкому ступені — перевищує 20 см.

До фізіологічних функцій селезінки належать: (1) видалення мікробів та антигенів із кровообігу; (2) синтез IgG, пропердину (важливого компонента альтернативного шляху активації комплементу) та тафтсину1; (3) видалення патологічних еритроцитів; (4) ембріональний гемопоез при певних захворюваннях. У нормі в селезінці міститься депо приблизно третини усіх тромбоцитів організму та значної кількості нейтрофілів, які виділяються у відповідь на кровотечу або інфекцію. У багатьох випадках селезінка збільшується при її гіперфункції з розвитком гіперспленізму або без нього.

Критерії встановлення діагнозу гіперспленізму

Частота. У США під час двох великих досліджень вдалося пропальпувати селезінку відповідно у 2 та 5,6% хворих. Наявність збільшеної або такої, що пальпується, селезінки не завжди має клінічне значення. У деяких осіб з вивернутими назовні нижніми краями ребер легко вдається пропальпувати селезінку, проте вона невеликого розміру. Селезінка виступає на 1–2 см з-під реберної дуги у третини доношених новонароджених і в 10% здорових дітей. Синдром тропічної спленомегалії найчастіше трапляється в корінних жителів та подорожніх з малярійного поясу тропічної Африки.

Смертність та захворюваність залежать від первинного захворювання або проведеної операції, а не від самої спленомегалії, і визначаються наявністю або відсутністю супутніх хвороб, кровотечі та органної недостатності. Хворі зі спленомегалією більш схильні до розриву внаслідок травми. При травмі проведення у них консервативного лікування або заходів для збереження селезінки під час операції малоймовірні, враховуючи зміни архітектури селезінки, міцності капсули та часто — проблеми з гемостазом. Ушкодження селезінки частіше трапляється у хворих старшого віку, враховуючи стоншення капсули та підвищену масу селезінки.

Симптоматика. Найчастіший симптом — незначний біль у лівому верхньому квадранті живота. Рідше трапляється збільшення об’єму черевної порожнини. При масивній спленомегалії буває раннє відчуття ситості внаслідок зміщення шлунка. Трапляються такі супутні симптоми та захворювання:

Фізикальне обстеження. За розміром селезінки не можна достовірно міркувати про її функцію, якщо селезінка пальпується, — це не завжди свідчить про патологію. Так, у 3% здорових студентів, прийнятих до коледжу, можна було пропальпувати селезінку (McIntyre R., Ebaugh F. G., 1967); іншим дослідженням встановлено, що 5% госпіталізованих хворих мали нормальну селезінку згідно з результатами сканування, хоча їхні лікуючі лікарі вважали, що у них пальпується селезінка. У пацієнтів з хронічними обструктивними захворюваннями легень та низьким стоянням діафрагми звичайно можна пропальпувати селезінку. “Несправжньо-негативні” результати пальпації селезінки трапляються у хворих з ожирінням, асцитом, високим стоянням діафрагми, звуженими кутами ребер або зміщенням іншого органа в лівий верхній квадрант живота.

Пальпацію слід проводити у положенні пацієнта на спині та на правому боці, із зігнутими ногами в колінних та кульшових суглобах, під час повільного вдиху. Описано три методики проведення пальпації селезінки. Для зміщення селезінки назустріч пальцям лікаря можна покласти хворого в обернену позицію Тренделенбурга (це особливо корисно в пацієнтів з ожирінням).

img 1

Рис. 1. Під час бімануальної пальпації пацієнт лежить на спині, а лікар перебуває праворуч. Ліва рука лікаря розміщена на нижньому краю ребер, а правою проводиться пальпація.

img 2

Рис. 2. Положення рук лікаря під час пальпації селезінки метолом балотування.

img 3

Рис. 3. Пальпація селезінки третім методом з верхньої позиції.

img 4

Рис. 4. Перкусія селезінки методом Ніксона.

img 5

Рис. 5. Перкусія селезінки методом Кастелла: лікар проводить перкусію ділянки перехресту передньої аксилярної лінії зліва та ІХ міжреберного простору (виділено стрілкою). Нижня діагональна лінія вказує на розміщення селезінки в нормі.

img 6

Рис. 6. Розташування простору Траубе.

При порівнянні перкусії з пальпацією з стандартним УЗД або сцинтиграфією для діагностики спленомегалії виявилося, що чутливість пальпації становить 56–71%, а перкусії — 59–82%.

Під час фізикального обстеження слід звернути увагу на наявність лімфаденопатії, гепатомегалії та ознак інфекції. На можливу етіологію спленомегалії можуть вказувати такі симптоми:

Анамнез. Під час збору анамнезу варто поставити такі запитання:

Етіологія. Причини розвитку спленомегалії різноманітні (див. таблицю 1), проте загалом їх для зручності згруповують у такі категорії:

Таблиця 1. Етіологія спленомегалії залежно від патофізіологічного механізму
(за Patrick H. Henry, Dan L. Longo, 1998)

Збільшення селезінки внаслідок гіперфункції

Гіперплазія ретикулоендотеліальної системи (для видалення патологічних еритроцитів)

Імунна гіперплазія

Реакція на інфекцію (бактеріальну, вірусну, грибкову, паразитарну)

Порушення імунорегуляції

Екстрамедулярний гемопоез

Збільшення селезінки внаслідок порушення кровообігу
в портальній або селезінковій вені

Інфільтрація селезінки

Внутрішньоклітинна або позаклітинна інфільтрація

Інфільтрація доброякісними або злоякісними клітинами

Невідомої етіології

Таблиця 2. Захворювання, які супроводжуються масивною спленомегалією
(за Patrick H. Henry, Dan L. Longo, 1998)*

*Якщо селезінка виступає з-під реберної дуги більш як на 8 см і/або її вага перевищує 1 кг.

Клініко-лабораторне обстеження

Загальний розгорнутий аналіз крові з формулою, ретикулоцитами, тромбоцитами та ШОЕ.

Біохімічний аналіз крові: білірубін (загальний та прямий), лужна та кисла фосфотаза, ЛДГ, АЛТ, АСТ, ревматоїдний фактор, антинуклеарні антитіла (скринінг СКВ). Можливе виявлення такої патології:

Візуалізаційні методи обстеження

У нормі верхньою границею розміру селезінки по краніокаудальній осі часто вважають величину 11–13 см. Проте, оскільки селезінка може мати різноманітну форму, немає строгої кореляції між довжиною селезінки та її загальним об’ємом, на відміну від інших органів (наприклад, нирки).

img 7

Підходи до спленомегалії невідомої етіології

Якщо хворий має безсимптомну спленомегалію, а селезінка збільшена до легкого або середнього ступеня (вага < 400 г), слід щомісяця проводити диспансерний огляд, особливо якщо вік не перевищує 35 років: у цій віковій групі розвиток первинної лімфоми селезінки малоймовірний. Якщо розмір селезінки не буде змінюватися, подальші огляди можна проводити рідше. Якщо вік хворого перевищує 35 років, а перебіг безсимптомний, важливо проводити часті огляди.

Якщо пацієнт має гарячку, профузне потовиділення, анорексію та схуднення або якщо перебіг безсимптомний, але підтверджено збільшення селезінки в розмірах, необхідне подальше обстеження: УЗД, лімфангіографія та сканування з галієм. Навіть якщо результати цих обстежень будуть негативними, слід розглянути показання для діагностичної лапаротомії з діагностичною спленектомією, біопсією печінки та множинної біопсії лімфовузлів.

Лікування

Успішне лікування первинного захворювання може привести до регресії гіперспленізму без оперативного втручання. При гематологічних злоякісних захворюваннях застосовують хіміотерапію. При інфекції слід призначити антибіотики, за винятком абсцесу селезінки (в останньому випадку показане хірургічне втручання). Усім кандидатам на планову спленектомію (з діагностичною або лікувальною метою) показана вакцинація проти пневмококів. Слід також розглянути показання для імунопрофілактики проти Haemophilus influenzae та Neisseria meningitidis.

Оперативне лікування

Найчастіше показання до спленектомії — травма селезінки, хоча завжди важливо провести заходи для збереження цього органа. Успішність консервативного лікування травми селезінки становить 52–98%, необхідність в операції звичайно виникає протягом перших 96 годин. Наявність кіст селезінки, пухлин та судинної патології може вимагати її видалення, хоча для зменшення ризику септицемії слід завжди намагатися зберегти частину тканини селезінки.

Спленектомію можна виконувати для лікування або встановлення стадії таких захворювань: вроджений сфероцитоз, аутоімунна тромбоцитопенія або гемоліз, хвороба Ходжкіна (як етап діагностичної лапаротомії). Спленектомія також показана для лікування хронічного важкого гіперспленізму при таких захворюваннях: волосинно-клітинний лейкоз, синдром Фелті, агногенічна мієлоїдна метаплазія, велика таласемія, хвороба Гоше, спленомегалія при гемодіалізі або тромбоз селезінкової вени.

Сьогодні при хворобі Ходжкіна спленектомію проводять рідко внаслідок удосконалення візуалізаційних методів обстеження для встановлення стадії хвороби, високого ризику розвитку сепсису в післяопераційному періоді та частішому застосуванні хіміотерапії з лікувальною метою. До того ж деякі дані вказують, що спленектомія в цієї когорти хворих підвищує ризик появи іншого злоякісного захворювання.

Спленектомія також показана для лікування тромботичної тромбоцитопенічної пурпури (ТТП). ТТП — рідкісне гематологічне захворювання, яке зумовлене оклюзією мікроциркуляторного русла скупченнями тромбоцитів. Класична пентада (трапляється менш як у 30% випадків) проявляється тромбоцитопенією споживання, мікроангіопатичною гемолітичною анемією, гарячкою, нирковою недостатністю та неврологічною симптоматикою (останні два симптоми вказують на ішемію відповідних органів). Патофізіологія ТТП достеменно невідома, сучасні уявлення включають ушкодження ендотелію, наявність патології VIII фактору згортання та фактору агрегації тромбоцитів. При відсутності лікування це захворювання може швидко прогресувати до летального кінця, хоча завдяки сучасному лікуванню за допомогою комбінації кортикостероїдів, антиагрегантів (наприклад, аспірину, дипіридамолу) та вінкристину смертність зменшилася до 20%. Спленектомію спочатку проводили у хворих, у яких гематологічні показники не поліпшувалися після замінного переливання плазми крові, проте ця операція супроводжувалася високою летальністю. Значно ліпші результати отримані в пацієнтів, прооперованих у період рецидиву ТТП, деякі автори вважають, що лапароскопічна операція безпечна, супроводжується низькою хворобливістю та швидким одужанням. Загалом проведення спленектомії дозволяє подовжити інтервали безрецидивного перебігу в більшості хворих, ця операція показана в ранньому періоді хронічної, рецидивної ТТП, хоча доцільність операції ще вивчається.

Відсутність селезінки зумовлює мінімальний довготерміновий вплив на картину крові. Відразу після операції можливий розвиток лейкоцитозу (до 25 х /109/л) та тромбоцитозу (до 1000 × /109/л), проте протягом 2–3 тижнів кількість та тривалість життя кожного ростку клітин крові повертається до норми. Хронічні прояви спленектомії включають зміну розміру та форми еритроцитів (анізоцитоз, пойкілоцитоз), наявність тілець Ховелла-Джоллі (залишків ядер), тілець Хайнца (денатурованого гемоглобіну), базофільної пунктації та іноді — еритроцитів з ядрами в периферичній крові.

Поява гарячки через кілька днів після спленектомії трапляється при рецидиві малярії. Цю етіологію гарячки слід виключати у хворих з ендемічних щодо малярії місцевостей та в ін’єкційних наркоманів. При інфікуванні Plasmodium malariae рецидив може розвинутися через десятки років після первинного інфікування, Plasmodium vivax залишається активним протягом 3–7 років, а Plasmodium falciparum — приблизно протягом року.

Диспансерне спостереження

Хворі після спленектомії відкритим або лапароскопічним доступом у післяопераційному періоді повинні обмежувати фізичне навантаження, як зазвичай рекомендують після таких операцій.

Пацієнти з нескоригованою спленомегалією повинні утримуватися від фізичного навантаження та видів спорту, які могли б призвести до тупої травми живота, оскільки в цьому випадку можливий розрив селезінки з неконтрольованою кровотечею.

Диспансерне спостереження після спленектомії слід фокусувати на моніторингу двох основних проблем: тромбоцитозу та важкого сепсису.

Іноді після спленектомії розвивається важкий тромбоцитоз, який потребує відповідного лікування для зменшення кількості тромбоцитів та запобігання тромботичним ускладненням. Ця проблема найчастіше трапляється у пацієнтів з масивною спленомегалією, зумовленою мієлопроліферативними захворюваннями. Моніторинг кількості тромбоцитів після спленектомії у пацієнтів групи ризику дозволяє вчасно діагностувати це ускладнення та розпочати відповідне лікування.

Лікування тромбоцитозу показане тоді, коли кількість тромбоцитів перевищує 1000 × /109/л. Застосовують різні препарати, включаючи гідроксисечовину та аспірин. Під час рандомізованих, плацебо-контрольованих досліджень не виявлено переваг жодного методу лікування щодо виживання. Також невідомо, чи контролювання кількості тромбоцитів дає якусь користь пацієнтові.

Найважливішим відтермінованим ускладненням після спленектомії є розвиток фульмінантної інфекції, яка становить небезпеку для життя. Це зумовлено тим, що макрофаги селезінки відіграють важливу роль у фільтрації з крові та фагоцитозу бактерій і клітин крові, інфікованих паразитами, до того ж селезінка — важливе джерело синтезу антитіл.

Синдром сепсису в постспленектомічному періоді (ССПП) розпочинається з неспецифічного грипоподібного продромального періоду, який може швидко розвинутися в бактеріємічний шок з гіпотензією, анурією та ДВЗ-синдромом. Подальший клінічний перебіг часто нагадує синдром Вотерхауза-Фредериксена з виявленням на розтині крововиливів в обох наднирниках.

Незважаючи на застосування адекватних антибіотиків та інтенсивної терапії, колись смертність становила 50–70%. Нині, якщо пацієнт вчасно звернувся за медичною допомогою, смертність не перевищує 10%. Більш як половина хворих помирає протягом перших 48 годин після госпіталізації.

Більшість випадків серйозних інфекцій зумовлені інкапсульованими бактеріями. Згідно з літературними даними, пневмококові інфекції викликають 50–90% випадків, а смертність від них досягає 60%; H. influenza типу B, менінгококи та стрептококи групи A зумовлюють ще 25% випадків інфекції.

ССПП потребує ургентної допомоги. Критично важливо виявити пацієнта з групи ризику та провести агресивне лікування. Ніколи не можна відкладати початок емпіричного лікування, поки триває обстеження. Препаратами вибору для емпіричної антибіотикотерапії вважають цефотаксим (доза для дорослих — 2 г в/в кожні 8 год., для дітей — 25–50 мг/кг в/в кожні 6 год.) або цефтріаксон (доза для дорослих — 2 г кожні 12–24 год., для дітей — 50 мг/кг в/в кожні 12 год.). На жаль, деякі пневмококи, резистентні до пеніциліну, також стійкі до цефалоспоринів, у такому випадку слід призначити ванкоміцин.

Частота ССПП достеменно невідома; найдостовірніші дані — приблизно 1 випадок на 500 людино-років спостереження. У дітей віком менш як 5 років та особливо немовлят, у яких спленектомію проведено з приводу травми, частота інфекції може перевищувати 10%.

Ризик появи інфекції після спленектомії з приводу гематологічних захворювань, таких як таласемія, вроджений сфероцитоз або лімфома, вищий, ніж при травмі. У хворих з травмою важливим фактором ризику є наявність сторонніх тіл у селезінці або додаткових селезінок.

Заходи для профілактики ССПП можна розділити на три категорії: освіта, імунопрофілактика та антибіотикопрофілактика.

Освітні заходи слід проводити завжди. Хворим треба завжди мати при собі записку, у якій засвідчено відсутність селезінки. Пацієнти повинні бути проінструктовані про необхідність попередження лікаря про гостру появу фебрильної гарячки, особливо в поєднанні з дрощами або іншою системною симптоматикою.

Важливим заходом для профілактики ССПП є вакцинація, особливо проти S. pneumoniae. На жаль, найбільш вірулентні серотипи пневмококів є найменш імуногенними, доведено, що вакцинація найменш ефективна в дітей наймолодшого віку, які належать до групи найвищого ризику. При ідеальних умовах в особи з нормальною імунною системою та відсутністю інших хвороб вакцина забезпечує захист у 70% випадків. Вакцинацію слід проводити щонайменше за 2 тижні перед плановою спленектомією, а якщо це неможливо, якомога швидше після одужання після операції, до виписки з лікарні.

Більшість авторів рекомендує проводити антибіотикопрофілактику в дітей, особливо протягом перших 2 років після спленектомії. Деякі дослідники вважають, що антибіотикопрофілактику в дітей слід проводити щонайменше протягом 5 років або до досягнення ними 21 року, проте доцільність такого підходу не підтверджена клінічними дослідженнями.

Підготував Богдан Борис

При підготовці матеріалу також використано:

© 1996-2018 Журнал «Медицина світу»; www.msvitu.com