Лечение и диагностика синусита —
не для отоларингологов
Федор Юрочко
Воспаления околоносовых пазух (синуситы) встречаются достаточно часто. Проблема заключается в том, что синуситы сравнительно редко диагностируются и часто лечатся неадекватно. В прошлом году данный вопрос был отражен в консенсусном документе Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps или EP3OS), сокращенный вариант которого напечатан в журнале Allergy за 2005 год (перевод этого документа будет опубликован в дополнении “Практическая оториноларингология” №4 к журналу ”Медицина світу”). Данный документ согласован с Европейским ринологическим обществом. К группе специалистов, составлявших консенсус, входит 15 лиц, из которых 13 — отоларингологи, среди них есть такие известные личности, как Валери Ланд из Великобритании, Питер Клемент и Клаус Башер из Бельгии, Дэвид Кеннеди из США, Штамбергер из Австрии.
Особенность консенсуса заключается в том, что он учитывает очень высокую частоту синусита. Авторы данного документа понимают, что с воспалениями околоносовых пазух сталкиваются не только отоларингологи, но и узкие специалисты других дисциплин, и врачи общей практики. В связи со значительными отличиями среди различных специалистов относительно технических возможностей в диагностике и лечении синусита данные аспекты разработаны для отдельных групп врачей — отоларингологов, врачей общей практики и узких специалистов других дисциплин (например, пульмонологи, аллергологи и др.).
Отоларингологи с синуситами сталкиваются очень часто, им хорошо знакомо данное заболевание. Но синуситов много, а отоларингологов мало. Поэтому часто случаи синусита остаются недиагностированными и, следовательно, их не лечат. Следствием является ухудшение качества жизни пациента, а также более высокая вероятность перехода заболевания в хроническое. На первом этапе с такими пациентами чаще всего сталкиваются семейные врачи, терапевты, педиатры, то есть врачи общей практики.
Поэтому целью данной статьи является освещение важной информации о синуситах для врачей общей практики на основании консенсусного документа ЕААСІ 2005 года.
Определение и диагностика синусита
Поскольку врачи общей практики не имеют возможности провести прямой осмотр полости носа (риноскопия или эндоскопия), то определение синусита базируется только на симптоматологии без отоларингологического осмотра и радиологических обследований.
Острый синусит определяется как внезапное появление двух и более таких симптомов:
- заложенность носа;
- выделения из носа или стекание выделений в носоглотку;
- боль/давление в проекции лица;
- снижение или отсутствие обоняния;
на протяжении <12 недель:
- с бессимптомным промежутком времени, если заболевание рецидивирующее.
Для исключения аллергического ринита необходимо задать вопрос относительно аллергических симптомов, то есть чихания, водянистых выделений из носа, зуда в носу и в глазах и слезотечения.
Для дифференциации острого синусита и простуды (острого вирусного ринита) необходимо выяснить продолжительность болезни — при вирусном рините (простуде) симптомы сохраняются до 10 дней. При остром невирусном синусите симптомы нарастают через 5 дней или сохраняются более 10 дней, но в целом меньше 12 недель.
Хронический синусит диагностируется при наличии следующих симптомов:
- заложенность носа/обструкция/блокада с такими симптомами:
- боль/давление в проекции лица или
- окрашенные выделения из носа (или стекание выделений в носоглотку) или
- ухудшение/отсутствие обоняния
- на протяжении >12 недель.
Также для исключения аллергического ринита следует задать вопрос относительно аллергических симптомов, то есть чихания, водянистых выделений из носа, зуда в носу и глазах и слезотечения.
Если во время хронического синусита наступает облегчение, то следует выяснить, полностью ли при этом отсутствуют симптомы синусита либо сохраняются, но менее выраженные. Если есть бессимптомный период, то синусит рецидивирующий, если симптомы сохраняются, то синусит хронический.
Все становится понятным после графического изображения различных видов синусита (рис. 1).
Субъективная оценка синусита базируется на следующих симптомах:
- заложенность носа;
- выделения из носа или стекание выделений, зачастую слизисто-гнойных, в носоглотку;
- боль или давление в области лица, головная боль;
- снижение или утрата обоняния.
Кроме перечисленных местных симптомов, имеют место также и отдаленные и общие симптомы. К отдаленным относятся раздражение глотки, гортани и трахеи, что приводит к болезненности, покашливанию, дисфонии и кашлю, а к общим — сонливость, недомогание и лихорадка. Индивидуальных отличий в таких общих симптомах может быть много.
Симптомы принципиально одни и те же при остром и хроническом синусите, однако их характер и интенсивность могут отличаться. Острые формы и острые фазы рецидивирующего синусита, а также обострения хронического, как правило, характеризуются более выраженной и тяжелой симптоматикой.
Что касается радиологических методов обследования при синусите, то, по мнению большинства врачей, для диагностики “гайморита” необходима рентгенография. Но консенсус EP3OS свидетельствует, что обзорная рентгенография околоносовых пазух слабочувствительна и поэтому имеет ограниченную пользу для диагностики риносинусита из-за большого количества ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов. А компьютерная томография (КТ) является методом выбора в получении изображений для подтверждения распространенности патологии и анатомии околоносовых пазух. Однако ее не следует считать первым шагом в диагностике данного заболевания, а скорее подтверждением анамнеза и эндоскопических находок после безуспешного медикаментозного лечения.
Поэтому в качестве первого этапа диагностики синусита не требуются никакие радиологические исследования.
СХЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СИНУСИТА ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
Схема для врачей общей практики по лечению взрослых с острым/рецидивирующим синуситом
Диагноз
Симптомы:
- боль в области лица или головная боль (у взрослых), особенно односторонняя, плюс один или более из следующих признаков:
- заложенность носа;
- нарушения обонятельной функции.
Лечение:
- легкий синусит: начните с симптоматического, анальгетики;
- умеренный/тяжелый синусит: добавляйте эндоназальные кортикостероиды (можно флутиказона пропионат1).
Безуспешное лечение при умеренном/тяжелом синусите:
- сохранение симптомов после 5 дней лечения или
- усугубление симптоматики после 2 дней лечения.
В случае безуспешного лечения необходимо повторно обдумать диагноз и при необходимости направить пациента к отоларингологу. Схему диагностики и лечения острого/рецидивирующего синусита см. на рис. 2.
Следует обратить внимание, что в список препаратов для лечения хронического синусита и острого легкого синусита для врачей общей практики не входят антибиотики. Это согласуется с экспертным мнением и доказательствами рандомизированных контролированных исследований о том, что достаточно часто острые синуситы разрешаются без антибиотикотерапии. А злоупотребление антибиотиками приводит прежде всего к развитию резистентности бактерий. При умеренном и тяжелом течении острого синусита антибиотики назначаются в соответствии с национальными рекомендациями. В Украине таких рекомендаций пока еще нет, поэтому можно воспользоваться советами того же консенсуса относительно лечения детей и выбрать амоксициллин/клавуланат2.
Также новым современным направлением в лечении синуситов является противовоспалительная терапия. Наиболее изученным с точки зрения доказательной медицины сегодня является назначение эндоназальных кортикостероидов (их назначение имеет один из наиболее высоких уровней доказательности — 1b). Действие этих препаратов сосредоточено в области выводных отверстий околоносовых пазух. Они имеют мощную противовоспалительную и противоотечную активность. Разблокируя пазухи, они улучшают их вентиляцию и дренирование, таким образом ускоряя выздоровление.
Одно из наиболее современных исследований синуситов с включением эндоназальных кортикостероидов провели Долор и сотр. в 2001 году, оно опубликовано в американском журнале JAMA. Схема лечения с включением флутиказона пропионата существенно ускоряет выздоровление при остром синусите (более чем в 1,5 раза) и дает более высокую частоту клинического выздоровления сравнительно с плацебо (последнее исследование — 94% сравнительно с 74% группы плацебо). Итак, можно рекомендовать врачам общей практики назначать эндоназальные кортикостероиды при лечении острого и хронического синусита. Схема лечения — по 1–2 спрея флутиказона пропионата в каждую ноздрю дважды в день, продолжительность лечения острого синусита — в среднем 3 недели, хронического — 3 месяца.
Консенсус включает перечень симптомов, которые могут свидетельствовать о потенциальных осложнениях и требуют немедленного направления к отоларингологу:
- отек/покраснение ввек;
- смещение глазных яблок;
- двоение в глазах (диплопия);
- офтальмоплегия;
- невозможность выполнить зрительные пробы;
- снижение остроты зрения;
- интенсивная односторонняя или двусторонняя боль в области лба;
- отек в области лба;
- признаки менингита или очаговые неврологические симптомы.
Схема для врачей общей практики — взрослый пациент с хроническим синуситом
Диагноз
Симптомы сохраняются более 12 недель:
- заложенность носа плюс один и более дополнительных симптомов:
- окрашенные выделения из носа;
- боль в области лба, головная боль;
- нарушения обоняния.
Дополнительная диагностическая информация:
- необходимо собрать аллергологический анамнез и при положительных результатах последнего необходимо выполнить аллергологическое обследование.
Не рекомендуется проведение обзорной рентгенографии, как и КТ, за исключением сложных случаев, таких как крайне тяжелое течение заболевания, пациент с иммунодефицитом, признаки осложнений и в случае показаний к хирургической операции. Признаки потенциальных осложнений, требующих неотложного направления к отоларингологу, перечислены выше.
Лечение включает эндоназальные кортикостероиды, носовые промывания, антигистаминные препараты у пациентов-аллергиков и исключение контакта с аллергеном у пациентов-аллергиков. Схему диагностики и лечения хронического синусита см. на рис. 3.
Схема лечения детей с синуситом
Следующие схемы (рис. 4 и 5) помогут врачам различных специальностей в лечении риносинусита у детей. Рекомендации базируются на доступных доказательствах, однако в каждом индивидульном случае выбор должен быть основан на конкретных обстоятельствах.
Безусловно, при наличии осложнений или крайне тяжелого состояния ребенка его следует направить к отоларингологу для госпитализации и, возможно, хирургического вмешательства. В схемах лечения детей с синуситом есть пункт об отсутствии необходимости лечения легких форм синусита, а среди антибиотиков преобладает амоксициллин/клавуланат в различных формах. Также при хроническом синусите необходимо выявлять и лечить системное заболевание. То есть хронический синусит сам по себе у детей бывает реже, он часто является компонентом системного заболевания.
ВЫВОДЫ
Таким образом, воспаление околоносовых пазух стало поводом для вмешательства не только отоларингологов, но и врачей других специальностей. В Европейском консенсусе 2005 года отмечается роль врачей общей практики в диагностике и лечении синуситов. Но тяжелые случаи, наличие осложнений или неэффективность первичного лечения требуют направления к отоларингологу.
Меня еще не раз спросят: зачем раскрываешь карты, зачем отдаешь хлеб другим? Я считаю, что случаев синусита достаточно много, на всех врачей хватит. Легкие синуситы пусть лечат другие специалисты, а отоларингологи должны заниматься более сложными формами болезни и вмешиваться при осложнениях.