Установление этиологии острой боли
в животе у пациентов пожилого возраста

Сокращенное изложение

C.  Lyon, D.  C.  Clark
Am Fam Physician 2006;74:1537-44

Острая боль в животе (продолжительностью до одной недели) — частая жалоба пациентов пожилого возраста при поступлении в больницу. Возраст около 1/4 больных, ургентно поступающих в больницу, — старше 50 лет. Клиническая картина у пациента старшего возраста с болью в животе может существенно отличаться от симптоматики у молодого больного. У старших пациентов больше неспецифических симптомов, они, как правило, обращаются за помощью позже, а круг заболеваний для дифференциальной диагностики шире. Больные пожилого возраста могут позже обращаться за медицинской помощью по причине страха утраты своей независимости или боязни больниц и смерти, отсутствия транспортного средства либо лиц, обеспечивающих уход за мужем/женой или домашними животными. В таблице 1 представлены наиболее частые проблемы, осложняющие постановку правильного диагноза у больных пожилого возраста с болью в животе.

Таблица 1. Потенциальные проблемы клинического обследования
у больных пожилого возраста с болью в животе

Сбор анамнеза Нарушение умственных способностей вследствие лихорадки, нарушений электролитного баланса или действия лекарств (например, опиатов, бензодиазепинов) Деменция Нарушение слуха Интоксикация Психиатрическая патология Клиническое обследование Отсутствие лихорадки, несмотря на серьезную бактериальную инфекцию или хирургическую патологию Отсутствие лейкоцитоза, несмотря на наличие хирургической патологии Нарушение болевой чувствительности по причине постоянного приема анальгетиков по поводу хронической боли Наличие сопутствующей патологии При серьезной патологии брюшной полости вероятность развития гипотермии в 4 раза выше При хирургической патологии локальная болезненность при пальпации снижена Дефанс и симптом Блюмберга выражены слабо вследствие атрофии мускулатуры брюшной стенки Подавление тахикардии медикаментами или сопутствующим заболеваниям сердца

Прогноз у больных пожилого возраста

Для пожилых больных с болью в животе характерна высокая смертность и заболеваемость; для проведения обследования и лечения часто необходимы госпитализация и консультация хирурга. Во время ретроспективных исследований (Bugliosi  T.  F. et al., 1990; Marco C.  А. et al., 1998; Kizer  K.  W. et al., 1998) выяснилось, что более половины больных старшего возраста, обратившихся в больницу по поводу острой боли в животе, пришлось госпитализировать, а 20–33% пациентов нуждались в ургентной операции. Состояние больных пожилого возраста вдвое чаще требует операции, чем состояние молодых пациентов. Смертность после ургентных абдоминальных операций достигает 15–34%, в основном по причине сопутствующих заболеваний.

По данным ретроспективного исследования 380 пациентов пожилого возраста (Marco C.  А. et al., 1998), такие находки, как наличие свободного воздуха на обзорной рентгенограмме брюшной полости, лейкоцитоз со значительным сдвигом влево и возраст старше 84 лет, были сопряжены с повышенным риском смерти, а гипотензия, патология, выявленная во время аускультации кишечника или его рентгенографии (например, раздутые петли кишечника, свободный воздух, чаши Клойбера), лейкоцитоз — с необходимостью проведения хирургического вмешательства.

Дифференциальная диагностика

Этиология острой боли в животе у пациентов пожилого возраста существенно не отличается от заболеваний у молодых больных, однако некоторые болезни у людей старшего возраста встречаются чаще.

Холецистит

Заболевания желчевыводящих путей, включая холецистит, — наиболее частое показание к оперативному вмешательству у больных пожилого возраста с болью в животе, данная патология встречается у 1/3 пациентов старше 55 лет, доставленных ургентно в больницу по поводу острой боли в животе. Повышенная заболеваемость желчекаменной болезнью связана с возрастными изменениями желчевыводящих путей: повышенная литогенность желчи, увеличение диаметра общего желчного протока, повышенная частота образования желчных камней и пигментированных камней в частности.

Больные с острым холециститом, как правило, жалуются на постоянную боль нарастающей интенсивности в правой половине живота, часто с лихорадкой и рвотой. Такие симптомы, как боль в правом верхнем квадранте живота и симптом Мерфи (задержка глубокого вдоха при пальпации правого верхнего квадранта живота в связи с выраженной болезненностью), выявляются приблизительно у половины больных холециститом — они менее достоверны, чем у молодых пациентов. У значительного процента пациентов пожилого возраста классическая симптоматика холецистита фактически отсутствует. Во время ретроспективного исследования Parker L.  J. et al. (1997) 168 больных острым холециститом старше 65 лет было установлено, что у 60% из них отсутствовала боль в пояснице или фланке, у 5% — вообще не было боли, более чем у 40% отсутствовала тошнота, более чем у 50% — фебрильная лихорадка, у 41% — лейкоцитоз, а у 13% не наблюдалось ни лихорадки, ни лейкоцитоза, ни патологических изменений печеночных проб.

Более чем у половины больных острым холециститом старше 65 лет развиваются такие осложнения, как острый восходящий холангит, желчный перитонит, перфорация желчного пузыря, эмфизематозный холецистит и непроходимость, вызванная обтурацией желчными камнями. Острый восходящий холангит редко встречается у пациентов моложе 40 лет, у большинства больных наблюдается триада Шарко (лихорадка, желтуха и боль в правом верхнем квадранте живота), повышенный уровень щелочной фосфатазы, в 50% случаев — положительный результат посева крови, а у 40% больных — гипербилирубинемия. Пентада Рейнольдса (триада Шарко с шоком и психическими нарушениями) обнаруживается только в 14% случаев.

Аппендицит

Для больных пожилого возраста с аппендицитом при поступлении более характерны следующие симптомы: разлитая болезненность, боль более продолжительна, вздутие, локальное напряжение мышц, аускультативные признаки ослабления перистальтики и наличие объемного образования в животе при пальпации. Согласно результатам исследования Kraemer M. et al. (2000), особенности симптоматики у больных пожилого возраста связаны с более поздним поступлением в больницу, а не с отличиями в патофизиологии болезни.

Во время ретроспективного анализа 65 больных старше 60 лет с патанатомически подтвержденным аппендицитом (Elangovan S., 1996) было установлено, что у пациентов пожилого возраста лихорадка имеет низкую прогностическую ценность для установления диагноза острого аппендицита: только у 23% наблюдалась лихорадка выше 37,7 °C. С подтвержденным диагнозом острого аппендицита тесно коррелировали только число палочкоядерных нейтрофилов более 6% и боль в правом верхнем квадранте живота (положительная прогностическая ценность достигала 100 и 90% соответственно).

Диагноз можно подтвердить при помощи спиральной КТ с контрастированием, однако исследование Hui T. T. et al. (2002), во время которого были проанализированы результаты лечения до и после широкого применения КТ в медицине, засвидетельствовало, что более частое применение КТ и диагностической лапароскопии не повлияло на смертность и сроки госпитализации у представителей популяции больных пожилого возраста.

Острый панкреатит

Пожилой возраст у больных с острым панкреатитом коррелирует с неблагоприятным прогнозом течения болезни. При панкреатите у пожилых пациентов смертность достигает 20–25% по сравнению с аналогичным показателем в общей популяции, не превышающим 8–10%. У больных пожилого возраста острый панкреатит может быть вызван алкоголизмом, заболеваниями желчевыводящих путей, инфекцией, гипер­три­глицеридемией, гипер­кальцие­мией, гипо­термией, отравлением угарным газом и действием различных медикаментов. Большинство случаев (65–75%) острого панкреатита у старших пациентов обусловлено ЖКБ.

Как и молодые пациенты, больные пожилого возраста, как правило, поступают в стационар с тошнотой, рвотой, дегидратацией и постоянной болью в центральной области эпигастрия. Боль может иррадиировать в поясницу, а ее интенсивность у пожилых пациентов бывает различной. Специфичность такого лабораторного показателя, как повышение уровня амилазы сыворотки крови в 5 раз, составляет 70–100%, а чувствительность — 79–95%. Чувствительность такого параметра, как уровень липазы, подобна, а специфичность даже несколько выше (80–100%), поскольку незначительное повышение уровня амилазы наблюдается и при других патологических процессах — мезентериальной ишемии, язвенной болезни и перфорации кишечника.

Язвенная болезнь и перфорация

Диагноз язвенной болезни устанавливается в 16% случаев боли в животе у пожилых пациентов. НСПВП и инфицирование Helicobacter pylori представляют собой ведущие факторы риска развития язвенной болезни: соотношение шансов для употребления НСПВП и язвенной болезни составляет 2,7 для H. pylori-положительных пациентов и 5,3 для H. pylori-отрицательных больных.

Классическая симптоматика язвенной болезни, как правило, отсутствует или выражена слабо, без четкой локализации; около 30% больных старше 60 лет с подтвержденной язвой вообще не жалуются на боль в животе (Hilton D. et al., 2001). Часто первым проявлением болезни является острое осложнение, например перфорация. При перфорации боль в животе, как правило, возникает внезапно в области эпигастрия, сопровождается напряжением мышц брюшной стенки и аускультативно — отсутствием перистальтики. Тем не менее около трети больных с язвенной болезнью не жалуются на боль, особенно пациенты, принимающие НСПВП. Вскоре после перфорации в результате проникновения панкреатической амилазы в брюшную полость быстро развивается лейкоцитоз и повышение уровня данного фермента в сыворотке крови. Диагноз можно подтвердить с помощью обзорной рентгенографии брюшной полости, картина которой свидетельствует о наличии свободного воздуха (рис. 1), однако приблизительно в 50% случаев данный симптом отсутствует (Kauvar D. R., 1993). Язвенную болезнь можно подтвердить при помощи рентгеноскопии ЖКТ с контрастированием барием и ФГДС, однако данные виды обследования противопоказаны при подозрении на перфорацию. Если диагноз сомнителен, свободный воздух или жидкость в брюшной полости можно выявить с помощью УЗИ или КТ.

Дивертикулярная болезнь

С возрастом частота дивертикулярной болезни возрастает, данная патология обнаруживается у 2/3 популяции лиц старше 90 лет (в противовес 5% в общей популяции). Более чем в 90% случаев дивертикулярная болезнь поражает сигмовидную кишку. У 10–30% пациентов с дивертикулезом со временем развивается болевой синдром или дивертикулит.

Дивертикулярная болезнь с болевым синдромом проявляется приступами локализованной боли в животе при отсутствии признаков воспаления (лихорадки, лейкоцитоза или перитонеальных симптомов). Дивертикулит возникает вследствие микроперфорации одного и более дивертикулов. Поскольку чаще всего поражается сигмовидная кишка, у пациентов, как правило, возникает боль в левом нижнем квадранте живота и симптомы воспаления. При дивертикулите боль острее и интенсивнее, чем при дивертикулярной болезни. Диагноз часто устанавливается на основании клиники. При сомнительном диагнозе или при наличии подозрения на абсцесс или свищ следует выполнить КТ. В острой фазе следует избегать колоноскопии или ирригоскопии с контрастированием барием по причине риска распространения локализованной перфорации.

Механическая непроходимость тонкого кишечника

Механическая непроходимость тонкого кишечника у пожилых пациентов чаще всего обусловлена спаечной болезнью после перенесенной операции (50–70% случаев) и грыжами (15–30% случаев). В типичных случаях больные жалуются на разлитую приступообразную боль, тошноту и рвоту. Во время физикального обследования можно выявить вздутие кишечника, патологические шумы при аускультации кишечника, признаки дегидратации, разлитую болезненность при пальпации живота, иногда — опухолевидное образование в животе. Если возникла перфорация, обнаруживаются перитонеальные симптомы.

Диагноз механической непроходимости тонкого кишечника чаще всего устанавливается с помощью обзорной рентгенографии брюшной полости, которая позволяет визуализировать расширенные петли (диаметром более 2,5–3,0 см) тонкого кишечника, чаши Клойбера и снижение содержания воздуха в толстом кишечнике (рисунок 2). Однако у 25–40% больных данные рентгенографии бывают нормальными.

Непроходимость, вызванная обтурацией дистального отдела подвздошной кишки желчным камнем (диаметром более 2,5 см), является редкой, но все же важной причиной механической непроходимости тонкого кишечника у пожилых пациентов. Частота данной патологии у больных старше 65 лет достигает 20%. У пациентов имеет место классическая триада непроходимости тонкого кишечника, воздух в желчевыводящих путях и конкремент на обзорной рентгенографии брюшной полости. У половины пациентов анамнез относительно желчекаменной болезни отягощен, данная патология чаще встречается среди женщин. Диагноз зачастую устанавливается с опозданием, смертность достигает 15%.

Механическая непроходимость толстого кишечника

У пожилых пациентов механическая непроходимость толстого кишечника чаще всего обусловлена раковой опухолью, несколько реже — дивертикулитом и заворотом кишок. Карцинома толстого кишечника без обструкции просвета кишки обычно не вызывает острой боли в животе.

Заворот толстого кишечника чаще всего возникает в сигмовидном его отделе (75–80% случаев). К факторам риска относится прием слабительных, седативных, антихолинергических и противопаркинсонических средств. Постоянное расширение просвета кишки, увеличение ее длины и подвижности приводит к завороту.

Симптоматика механической непроходимости толстого кишечника на начальных стадиях бывает стертой, а клиническая картина подобна таковой при тонкокишечной непроходимости. Возможны рвота каловыми массами, исхудание и анемия, положительный анализ кала на скрытую кровь. На обзорной рентгенографии брюшной полости визуализируются раздутые (диаметром более 5 см) петли толстого кишечника с гаустрами, которые не полностью пересекают диаметр кишки (рис. 3). Если дилятация кишки превышает 9 см, возникает риск ее перфорации. Диагноз можно подтвердить при помощи ирригоскопии с барием, особенно в случае заворота кишок.

Аневризма брюшного отдела аорты

Аневризма брюшного отдела аорты (АБОА), как правило, формируется ниже участка отхождения почечных артерий и распространяется к подвздошным артериям. В большинстве случаев данная патология обнаруживается при рутинном обследовании или случайно во время проведения визуализационного обследования. Риск развития АБОА максимален у пожилых мужчин-курильщиков, страдающих артериальной гипертензией, заболеваниями периферических сосудов и при наличии отягощенного семейного анамнеза относительно АБОА. Курение — важнейший независимый фактор риска: 90% больных с АБОА злоупотребляли табаком. Комиссией по профилактике заболеваний (США) недавно было рекомендовано проведение скрининга на предмет АБОА среди всех мужчин 65–75 лет, куривших табак.

Аневризма значительного размера может быть бессимптомной. Если симптомы и возникают, они, как правило, неспецифические: боль в животе, пояснице или хромота. Разрыв аневризмы чаще всего проявляется интенсивной болью в животе, пояснице или фланке, гипотензией и наличием пульсирующего образования при пальпации. Однако классическая триада, характерная для разрыва аневризмы (гипотензия, боль в пояснице и пульсирующее новообразование в животе), наблюдается только в 25–50% случаев. Наличие образования в животе при пальпации с экхимозами по фланку — патогномоничный симптом разрыва аневризмы. При поступлении больные, как правило, жалуются на боль в животе и пояснице. Однако клиническая картина при поступлении может напоминать острый холецистит, перфорацию язвы, дивертикулит или почечную колику, что часто создает трудности при установлении диагноза.

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить кальцификаты аневризмы, новообразования из мягких тканей, отсутствие тени m. psoas или контуров почек. УЗИ — быстрый, безопасный и достоверный метод обследования для дифференциации между абдоминальной аневризмой и другой патологией брюшной полости, данное обследование можно провести непосредственно у постели больного. КТ по ургентным показаниям следует проводить только клинически стабильным пациентам для дифференциации между разрывом и расслаивающей аневризмой аорты. На рис. 4 приведен пример расслаивающей аневризмы аорты.

Острая мезентериальная ишемия

Острая мезентериальная ишемия — редкая, но часто смертельная причина острой боли в животе у пожилых пациентов. Частота данной патологии составляет 0,1% всех случаев поступления в стационар и 1% случаев поступления по поводу острой боли в животе.

Приблизительно у половины пациентов старше 45 лет имеются признаки атеросклероза а. сеliaca, а. mesenterica superior и а. mesenterica inferior, в связи с чем возрастает риск развития острой ишемии перечисленных сосудов, особенно у курильщиков. При острой мезентериальной ишемии чаще всего поражается бассейн верхней мезентериальной артерии. Ведущая причина острой мезентериальной ишемии — артериальная эмболия, артериальный тромбоз, неокклюзивная ишемия и тромбоз мезентериальных вен. В таблице 2 описаны четыре основные причины острой мезентериальной ишемии.

Таблица 2. Этиология острой мезентериальной ишемии

Причина	Частота (%)	Примечания
Эмболия верхней мезентериальной артерии	50	Эмбол, как правило, сердечного происхождения, представляет собой фрагмент расслоенного тромба (из левого предсердия, желудочка или пораженного клапана). К факторам риска относятся: фибрилляция предсердий, дилятация камер сердца, острый инфаркт миокарда и вегетации на клапанах левой половины сердца. Классическая триада: острая боль в животе, заболевание сердца в анамнезе, острое повышение моторики ЖКТ (диарея или рвота)
Тромбоз верхней мезентериальной артерии	15–25	Как правило, возникает на фоне хронической мезентериальной ишемии, обусловленной прогрессирующим атеросклерозом. Обычно не связан с патологией системы свертывания крови. В анамнезе возможны упоминания о хронической боли в животе после обеда, похудании и других симптомах со стороны ЖКТ. К поздним симптомам относятся: кровянистые испражнения и рвота, метаболические и электролитные изменения
Неокклюзивная ишемия	20	К данной категории ишемии относятся все остальные причины снижения кровотока (например, кардиогенный шок, сепсис, гемодиализ, гиповолемия); механическая непроходимость (например, инвагинация, ущемленная грыжа); травма; действие медикаментов (например, сосудосуживающих средств)
Тромбоз мезентериальных вен	5	Факторы риска: портальная гипертензия, сепсис или интраабдоминальная травма, злокачественное новообразование в органах брюшной полости, гиперкоагуляция. Следует заподозрить у больных с острой болью в животе и эпизодами тромбоза или коагулопатии в анамнезе. С помощью адекватного лечения антикоагулянтами можно сохранить жизнеспособность кишечника

В типичных случаях больные с острой мезентериальной ишемией жалуются на выраженную, плохо локализованную боль в животе, не сопоставимую с результатами физикального обследования. У трети пациентов наблюдается тошнота, рвота или диарея, что напоминает картину гастроэнтерита. На поздних стадиях развивается вздутие живота, шок и появляются симптомы раздражения брюшины, свидетельствующие о развитии инфаркта и перфорации. Анализ кала на скрытую кровь положителен только у 25% пациентов. Часто отмечается лейкоцитоз. При развитии перфорации имеют место признаки метаболического ацидоза, уровни лактата и амилазы в сыворотке крови повышаются, однако результаты данных проб на ранних стадиях ишемии могут быть нормальными.

На обзорной рентгенографии органов брюшной полости сначала изменений нет, однако по мере прогрессирования ишемии возможно появление признаков адинамической кишечной непроходимости, фиксированных раздутых петель кишечника, чаш Клойбера, симптомов “отпечатка указательного пальца” (рис. 5). На КТ визуализируется утолщение стенки толстого кишечника в результате отека или кровоизлияния, а также газ в стенке тонкого кишечника; данный метод обследования позволяет исключить другую патологию и диагностировать тромбоз верхней мезентериальной вены. Если имеется обоснованное подозрение на мезентериальную ишемию, диагноз подтверждается с помощью ангиографии.

Редкие причины

У пациентов старшего возраста острая боль в животе может быть обусловлена другими заболеваниями, например инфекцией мочевыводящих путей, инфарктом миокарда (нижней стенки), эмболией легких, застойной сердечной недостаточностью с гепатомегалией, пневмонией, запорами, задержкой мочи или травмой мышц брюшной стенки.

Обследование больного

В таблице 3 представлен перечень необходимых лабораторных и визуализационных методов обследования и их интерпретация, а на рисунке 6 — алгоритм обследования больного пожилого возраста с острой болью в животе. Благодаря тщательному сбору анамнеза и проведению физикального обследования устанавливается срочность и поочередность соответствующего метода исследования (таблица 3). Большинству пациентов показана обзорная рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости с целью исключения пневмонии, мезентериальной ишемии, кишечной непроходимости и наличия свободного воздуха. Если это не помогло установить диагноз, необходимо срочное проведение УЗИ или КТ (при подозрении на мезентериальную ишемию — ангиографии). При подозрении на язвенную болезнь необходима консультация гастроэнтеролога для оценки показаний к ФГДС с биопсией.

Таблица 3. Лабораторные и визуализационные методы обследования
больных с острой болью в животе

Обследование	Этиология
КТ органов брюшной полости	Аппендицит; дивертикулит; кишечная непроходимость; панкреатит; аневризма брюшной аорты у стабильного пациента; мезентериальная ишемия
Обзорная рентгенография органов брюшной полости	Перфорация кишечника (свободный воздух); механическая непроходимость/заворот кишок (раздутые петли кишечника с чашами Клойбера); аневризма брюшной аорты (дилятированная кальцифицированная аорта); мезентериальная ишемия (раздутые петли кишечника, чаши Клойбера, pneumatosis intestinalis [газ в стенке кишки], симптом “отпечатка большого пальца” [субмукозный отек стенки кишки с выпуклыми изгибами в ее просвет])
Амилаза	Панкреатит (показатель уровня амилазы менее специфичен, нежели содержание липазы); механическая кишечная непроходимость; перфорация язвы; перфорация кишечника; мезентериальная ишемия
Ангиография	Мезентериальная ишемия
Посев крови на стерильность	Инфекция
Обзорная рентгенография органов грудной клетки	Пневмония; свободный воздух в поддиафрагмальном пространстве
ЭКГ	Ургентные состояния без поражения органов брюшной полости, такие как инфаркт миокарда или легочная эмболия
Электролиты	Диабетический кетоацидоз; нарушения электролитного баланса; метаболический ацидоз при инфаркте кишечника (мезентериальная ишемия)
Лейкоцитоз	Инфекция; ишемия тонкого кишечника; перфорация язвы
Липаза	Панкреатит; механическая непроходимость кишечника; язва двенадцатиперстной кишки
Печеночные пробы (включая трансаминазы)	Холецистит (чаще всего повышается уровень щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтрансферазы, билирубина); мезентериальная ишемия (возможно повышение уровня щелочной фосфатазы)
Пульсоксиметрия	Пневмония; легочная эмболия
УЗИ	Холецистит; аппендицит (менее достоверная методика, чем КТ, и больше зависит от квалификации врача-диагноста); аневризма брюшной аорты у нестабильного пациента
Общий анализ мочи	Инфекция мочевыводящих путей

Подготовил Богдан Борис