Исторические аспекты полипоза носа

Федор Юрочко

Полипы являются самыми частыми образованиями, которые обнаруживаются в носу. Название “носовые полипы” происходит от греческих слов poly pous, что означает “много ножек”, а по другой версии — “много подушечек”. Полип носа — это отросток отечной слизистой оболочки на ножке.

История полипоза носа началась 5000 лет назад с Древнего Египта, хотя не все историки медицины с этим согласны.

Полипы в Древнем Египте

Первым известным медиком, занимавшимся проблемой полипов в носу, был египтянин Ни-Анх Сехмет, являвшийся врачом фараона Сагури (Sahuras). Портрет этого врача вместе с его женой найден среди надписей на могиле фараона, где были выгравированы слова благодарности: “Он сделал мои ноздри свободными”, а болезнью, которой страдал фараон, был полипоз носа. B. Petruson представил рисунок с гробницы фараона, на котором изображен врач, успешно лечивший нос повелителя. Известно также, что древние египтяне описывали полипы носа как “гроздья винограда, вырастающие из носа”.

Лечение в Древнем Египте включало различные медикаменты, содержащие алкоголь. Вероятно, некоторые египетские хирургические инструменты также применялись для удаления полипов.

Полипы в Древней Греции

Несмотря на то что полипы были описаны в древних трудах Индии, Японии и Египта, все же считается, что современное название им было дано в Греции. Среди греческих ученых в развитии учения о полипозе носа выдающееся место занимает Гиппократ (IV век до н. э.). Он описывал образования с многочисленными ножками, выраставшие в полости носа.

В зависимости от характера, величины или консистенции тех образований он предлагал различные методы хирургического вмешательства. Гиппократ разработал технику удаления полипов, которая входила в учебники вплоть до конца ХІХ века (еще до учебника Вонтолини 1888 года). Данный метод называется методом “губки” — три-четыре нити привязывались к губке соответствующего размера и формы. Другие концы связывались вместе и фиксировались к концу гибкого зонда, который затем вводился через нос в глотку. Полипы извлекались вместе с губкой после прохождения последней через нос. Иногда Гиппократ использовал сухожильную петлю, наложенную вокруг полипа, и извлекал его из носа. Также он применял методику каутеризации раскаленным железом через трубку, служившую носовым зеркалом. Какой вид имела анестезия тех времен, можно только догадываться. Скорее всего это было вино, а возможно, опиум. Полипэктомия дополнялась местной аппликацией порошка купороса и введением небольших свинцовых пластин, смазанных маслом и медом.

С именем Гиппократа связан огромный прогресс в лечении болезней носа, поэтому не удивительно, что он был признан отцом ринологии. Работы Гиппократа прекрасно представил в своем труде “Ринология Гиппократа” Болдвайн в 1893 году.

Гиппократ предложил первую концепцию этиологии полипов носа, считая данную патологию следствием блокады оттока жидкости из полости черепа или же нарушения равновесия между четырьмя “жидкостями” организма, с одновременным учетом роли конституционного фактора. Данная концепция поддерживалась большинством врачей вплоть до XVIII века.

Гиппократ также был творцом первой классификации полипов носа. Он их разделил на 5 групп, каждая из которых подразумевала разную тактику лечения:

  1. Полипы, растущие вперед и вниз. В таком случае Гиппократ устранял их с помощью губки. Скорее всего описание подобных изменений соответствует картине типичных эозинофильных полипов.
  2. Полипозные изменения в носу (соответствуют современной гипертрофии носовых раковин) ученый устранял при помощи петли.
  3. Твердое препятствие, произрастающее из хряща носа в латеральном направлении и затрудняющее носовое дыхание (вероятно, это искривление носовой перегородки). В таком случае Гиппократ использовал метод прижигания раскаленным проводом.
  4. Твердое каменистое разрастание в полости носа (вероятнее всего, ринолит). Для его устранения Гиппократ разрезал нос, устранял патологическое образование и прижигал. Затем зашивал нос и накладывал мазь.
  5. Новообразование, произрастающее из хряща и свода полости носа (по-видимому, опухоль). В таком случае патологическое образование полностью выжигалось.

Следовательно, Гиппократ пользовался названием “полипы носа” не только для описания изменений, в настоящее время называемых полипами, но и в качестве совокупного понятия различных образований в полости носа.

Полипы носа в древнем арабском мире и Индии

В эру арабской медицины Авиценна (980–1037 гг. н. э.) описывал полипы носа как “геморрой в носу”. Самый знаменитый из арабских хирургов Альбуказис из Кордобы (1013–1106 гг. н. э.) использовал каутеризацию и устранял полипы с помощью крючка, срезал ножку полипов ножницами, а затем промывал полость носа уксусом.

Полипы носа также были известны в Индии. Из записей трехтысячелетней давности можно сделать вывод, что тогда это была распространенная и обременительная болезнь во многих районах Индии тех времен. Тогда же была предложена ложечка для удаления полипов носа, а также методика их прижигания.

Полипы носа в древней Европе

В средневековой Европе (XI–XII век) процветала медицинская школа в Палермо, она перевела греческие и арабские медицинские книги на латынь. Тогда для лечения полипоза носа использовался также чеснок, завернутый в ткань; он помещался в нос, что приводило к чиханию и “вычихиванию” полипов.

В эпоху Ренессанса Форестус (1522–1597) описал случай полипоза носа. При явлениях аносмии он полагал, что ее причиной является обструкция решетчатого лабиринта или вытекание жидкости при катаре. Форестус также описал случай с пациенткой, из ноздрей которой торчали огромные полипы, с которых стекала слизь. Ее вылечили путем перевязки полипов и аппликации купороса на культю полипа, после рецидива процедуру повторили.

Фаллопий (1523–1562) применял лигатуры, которые завязывал вокруг “передних” полипов и оставлял на два-три дня, после чего полипы некротизировались и отпадали. Для удаления “задних” полипов, которые он считал геморроидами, Фаллопий разработал хирургическую петлю, что стало большим прогрессом. Такой же инструмент он применял и для прямокишечных полипов (очевидно, он был не только ринологом, а врачом широкого профиля).

О других ученых, сделавших свой вклад в учение о полипах или в развитие хирургической техники их удаления.

Цельсий (42 г. до н. э. — 37 г. н. э.) сравнивал полипы носа с сосками женской груди, а Гален (ІІ в. н. э.) для лечения полипов носа предложил местную аппликацию растительных или неорганических вяжущих средств. Павел Эгинский (625–690 гг. н.  е.) считал, что местом происхождения полипов являются решетчатые пазухи. Он развил концепцию Гиппократа о хирургическом удалении полипов, усовершенствовал достаточно “варварский” метод — шнурок с завязанными на нем узлами протягивал через полость носа и вырывал полипы, операция завершалась химической каустикой.

Полипы также упоминались в трудах Салицетто (1210–1270), Роланда из Пармы (середина XIII в.), Фаллопия (1523–1562), Аранзи (1530–1589), Фабриция (1537–1619), Морганьи (1682–1771).

Юнкер в 1721 году заметил, что “подобно тому, как месяц наполняется и исчезает, так и полипы растут и уменьшаются” — это было интересное наблюдение на тему спонтанной ремиссии и повторного появления полипов. Английский хирург Перцивал Потт (1714–1788) разделил полипы на доброкачественные и злокачественные, рекомендуя в качестве диагностического инструмента использовать носовое зеркало. Позже полипы начали расценивать как опухолевое образование. И действительно, определенные клинические наблюдения свидетельствовали, что отдельная небольшая группа полипозных изменений подвергались малигнизации, хотя большинство из них представляло собой добро­качествен­ные изменения. Подобную концепцию можно встретить в работе Педжета (1854 год) под названием “Хирургическая патология”, в которой он классифицирует полипы носа как волоконно-клеточные опухоли. Несколько лет спустя Вирхов отнес полипы носа к миксомам.

Отдельные аспекты истории хирургии полипоза носа

Издавна и даже в XIX веке полипы носа удалялись варварскими способами. В частности, их прижигали раскаленным прутом или какими-либо химическими соединениями. Много лет использовались другие методы “радикальной” хирургии. Слизистая оболочка околоносовых пазух, нередко вместе с носовыми раковинами, удалялась полностью. Этот метод также не позволял избежать рецидивов полипоза.

На протяжении веков изменялись инструменты для удаления носовых полипов. Следует вспомнить о врачах, развивавших гиппократовские методы лечения полипоза носа. Римский авторитет медицины Гален применял для операций по поводу полипов сначала малые ножи различной формы, а затем ложечки. Габриель Фаллопий, идя по следам Гиппократа, модифицировал петлю древнего врача: он изготовил прототип современного инструмента для удаления полипов — серебряную трубку, из которой выходила металлическая петля. Те полипы, которые нельзя было устранить с помощью петли, устранялись специальными щипцами. Фабриций в начале XVII века применял инструмент — некий гибрид щипцов и ножниц. Очень часто на протяжении многих веков, вплоть до ХІХ в., применялось прижигание полипов носа.

Что касается современной полипной петли, то некоторые историки медицины считают, что первым ее применил Katakuras и произошло это в Японии 11 июня 1794 г. В следующие годы полипная петля становится основным инструментом для удаления полипов.

Революцию в хирургических ринологических инструментах сделал парижский врач Пьер Дионис в первой половине XVIII в., описавший 5 различных методик удаления полипов с помощью созданного им инструментария. В последующие столетия прогресс в лечении полипоза существенно замедлился. Например, немецкий врач Людвиг советовал не “входить” в места, не видимые человеческим глазом. Уже упоминавшийся Потт, сам страдавший полипами носа, предлагал устранять их с помощью окончатых щипцов, но, с другой стороны, описывал вероятность многочисленных осложнений, в частности угрожающих кровотечений. В 1807 году Чарльз Белл опубликовал большой труд на тему различных хирургических методик при полипозе носа, в которой представил также метод удаления хоанальных полипов с помощью петли. В то же время он был первым, кто предостерегал от вероятности внутричерепных осложнений при таких операциях. Наш соотечественник профессор хирургии Николай Пирогов описал в середине ХІХ ст. свою радикальную, но эффективную методику полипэктомии, заключавшуюся в удалении полипов с помощью щипцов. Образования, расположенные глубже, “выталкивались” вперед пальцем со стороны полости рта через хоаны, где можно было свободно оперировать хирургическим инструментом.

Результаты операций были неудовлетворительными по причине сопутствующего риска, обусловленного тем, что хирург практически всегда выполнял их вслепую. Однако во второй половине ХІХ в. в практику внедрились носовые зеркала, налобные рефлекторы и свет для ежедневной рутинной диагностики. А профессор Чермак из Вены также разработал технику исследования задних отделов носа с помощью зеркальца, которую впервые продемонстрировал в Будапеште в июле 1859 г. В конце ХІХ в. Вонтолини описал прижигание с помощью электрического тока (электрическую каустику) как лечебную методику, применявшуюся также и для устранения полипов носа.

Существенным препятствием в хирургическом лечении полипоза носа была выраженная болезненность, связанная с операцией, и опасные кровотечения. Толчок к безболезненной хирургии полипов дал Карл Коллер в 1884 году, открывший возможности применения в хирургии кокаина, а использование в 1897 году адреналина существенно снижало риск кровотечений из носа во время операций.

Начало эндоскопическому направлению в ринологии было положено в 1901 году, когда Гиршман применил 4-миллиметровый цистоскоп для лучшего обзора полости носа и носоглотки, а в конце 1960-х — в начале 1970-х годов Мессерклингер разработал технику систематического эндоскопического обследования.

В настоящее время дизайн хирургической петли усовершенствовался, а кроме того, доступны эндоскопы, шейверы, электрокоагуляция.

История консервативного лечения полипов носа и профилактики рецидивов

Консервативное лечение оставалось однозначно запущенным делом как метод основного лечения, так и профилактики рецидивов. Иногда применялись травы, минеральные или химические вещества, а также вещества животного происхождения (капуста, чеснок, сульфид железа, мышьяк, антифон, свежая кровь птиц). Также пациенту рекомендовалось полоскать нос маслами, винным уксусом, желчью. Однако очень часто упомянутые соединения вызывали повреждение слизистой носа, иногда вплоть до некроза. Первым известным медиком, прибегнувшим к консервативному лечению полипов носа, был Като Цензор (234–149 гг. до н. э.). Он советовал своим пациентам вкладывать листья дикой капусты в нос.

Известно было также и о том, что полипы в носу снова появлялись даже после хирургического лечения. Были предложены различные методы профилактики рецидивов. Так, например, Вальсальва считал, что кость ниже ножки полипа следует всегда удалять, а Пирогов удалял все содержимое полости носа — все ее структуры вместе с носовыми раковинами. Также использовались различные методы консервативного лечения, некоторые из которых уже упоминались.

В 1975 году пионер применения эндоназальных кортикостероидов Нильс Мигинд (Дания) впервые засвидетельствовал эффективность данных лекарственных средств при полипозе носа. С тех пор данное направление активно развивалось, и в настоящее время оно является основным в консервативном лечении полипоза носа и профилактике рецидивов полипов после операции.

Древние теории образования полипов в носу

Концепция образования полипов носа Гиппократа около 400 г. до н. э. была общепринятой до XVIII века. Последующее более глубокое понимание строения и функции человеческого организма и, в частности, структуры слизистой оболочки, отразилось в появлении новых теорий образования полипов. Например, согласно одной из них полип образуется тогда, когда испаряется слизь из носа. Другая — “вместе с кровью к слизистой оболочке носа переносятся определенные не переваренные остатки пищи, остающиеся в слизистой оболочке носа, вместо того чтобы выходить со слизью”. Еще одна теория свидетельствовала, что слизь из желез не может выйти и тогда находит себе выход между клетками слизистой оболочки и далее к мелким сосудам, следствием чего является отек. Некоторые из таких теорий в настоящее время мы воспринимаем с улыбкой, другие дали толчок современным концепциям этиологии и патогенеза носовых полипов.

В ХІХ веке стало понятно, что основной причиной образования полипов является хроническое воспаление слизистой оболочки носа. Данная концепция была обстоятельно представлена в работах Вейкса в 1885 году и Гайека в 1896 году. Она стала основой для формирования современных взглядов на образование полипов носа.

Выводы

Как видно из представленного исторического обзора теорий образования и методов лечения, полипы носа всегда были серьезной медицинской проблемой, захватывавшей помыслы врачей и ученых с древнейших времен. Данная проблема привлекает внимание многих ученых и в настоящее время.

Литература

© 1996-2018 Журнал «Медицина світу»; www.msvitu.com