ПОЯСНИЧНАЯ БОЛЬ:
СТРАТЕГИИ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Фармакотерапия широко применяется в лечении неспецифической поясничной боли (ПБ). Приблизительно 80% американских больных, впервые обращающихся к врачу по поводу данного диагноза, назначается один и более препаратов (таблица 1).
Таблица 1. Препараты первой линии, назначающиеся по поводу ПБ в США
| Препараты | % |
|---|---|
| Только НСПВП | 34,7 |
| НСПВП и миорелаксант | 24,2 |
| НСПВП и опиат | 4,1 |
| Только миорелаксант | 3,7 |
| Миорелаксант и опиат | 3,2 |
| НСПВП, миорелаксант и опиат | 2,7 |
| Другие комбинации лекарств | 6,9 |
| Немедикаментозное лечение | 20,5 |
| Всего | 100 |
Наиболее распространенными из них остаются анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП), миорелаксанты и антидепрессанты.
Анальгетики и НСПВП
В США 69% пациентов, впервые обращающихся к врачу по поводу ПБ, назначаются НСПВП, 4% — ацетаминофен (парацетамол) (таблица 1). Также и в Европе, например в Нидерландах, семейные врачи назначают НСПВП в 45% случаев ПБ (таблица 2).
Таблица 2. Фармакотерапия во всех случаях ПБ в Нидерландах
| Препараты | % |
|---|---|
| Анальгетики | 45 |
| Бензодиазепины | 5 |
| Небензодиазепины | 0 |
| Немедикаментозное лечение | 50 |
| Всего | 100 |
Роль НСПВП из группы селективных ингибиторов ЦОГ-2 при таком состоянии достаточно спорная. Одни авторы полагают, что им следует отдавать преимущество перед другими НСПВП, поскольку они не уступают по эффективности и реже вызывают побочные гастроэнтерологические эффекты, другие исследователи утверждают, что их преимущества перед традиционными средствами незначительные, разность в ценах между ними достаточно большая, а опыт применения таких препаратов непродолжительный. Ярким примером потенциальных проблем новых препаратов служит рофекоксиб — через 5 лет после его появления на рынке он был снят с продаж вследствие сердечно-сосудистых нежелательных эффектов. Риск последних при использовании других ингибиторов ЦОГ-2 неизвестен. В настоящее время целесообразно отдавать преимущество ингибиторам ЦОГ-2 перед традиционными НСПВП у больных с повышенным риском гастроэнтерологических осложнений и ограничивать применение первых у пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых нарушений. У больных с повышенным риском желудочно-кишечных побочных эффектов альтернативой может стать назначение неселективных НСПВП в комбинации с ингибиторами протонной помпы (омепразолом) или легких опиатов.
Неопиоидные и легкие опиоидные анальгетики часто назначаются при неспецифической ПБ. Легкие опиаты также иногда эффективны при пояснично-крестцовом радикулярном синдроме или раке. Их эффективность при данной патологии практически равноценна. Поэтому выбор назначаемого препарата больше зависит от профиля его побочных явлений и стоимости, нежели от терапевтической эффективности.
Показания для назначения анальгетиков и НСПВП достаточно подобны — болевой синдром. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила так называемую “лестницу боли” для классификации обезболивающих средств:
1 этап: неопиоиды — ацетаминофен и НСПВП;
2 этап: легкие опиаты — кодеин или трамадол;
3 этап — опиаты.
Она основана на принципе, что риск побочных эффектов повышается с каждым этапом. Врачи должны начинать лечение боли с неопиоидных препаратов и переходить на более сильные лекарства только при безуспешном применении первых.
Антидепрессанты
Приблизительно 23% семейных врачей в США рутинно назначают антидепрессанты при острой ПБ, хотя это и весьма спорный подход. Клинических исследований не проводилось, а анализ использования антидепрессантов при хронической ПБ засвидетельствовал достаточно противоречивые результаты. В 1996 году Turnet and Denny пришли к выводу, что доказательств целесообразности такого подхода недостаточно. В 1997 году van Tulder et al. подтвердили, что “существуют умеренно-достоверные доказательства отсутствия эффективности антидепрессантов”. В 2002 году Salerno et al. пришли к выводу, что данный класс лекарственных средств более эффективен в уменьшении хронической ПБ по сравнению с плацебо.
Все исследователи соглашаются, что антидепрессанты достоверно не улучшают функциональные возможности больных с хронической ПБ. По данным Staiger et al. препараты из группы трициклических антидепрессантов (ТЦА) следует рассматривать отдельно от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) — если первые благоприятно воздействуют на хронический болевой синдром у таких пациентов, то вторые не обнаруживают подобных эффектов.
Механизмы действия антидепрессантов при хронической ПБ неясны. Предложено три варианта:
- хроническая ПБ может быть маркером субклинической или манифестной депрессии, отсюда и непосредственный антидепрессивный эффект;
- антидепрессанты могут оказывать седативное действие;
- антидепрессанты могут обладать выраженными обезболивающими свойствами.
1 механизм: непосредственный антидепрессивный эффект
Прямой антидепрессивный эффект применяемых препаратов при ПБ маловероятен. Во-первых, благоприятное влияние антидепрессантов не зависит от тяжести депрессии в начале их применения. Во-вторых, анальгезирующее влияние данных препаратов слабо взаимосвязано со стабилизацией депрессивного состояния. В-третьих, СИОЗС неэффективны в терапии ПБ, но они эквивалентны ТЦА в лечении депрессии.
2 механизм: седативный эффект
Возможно, боль облегчается вследствие побочных седативных эффектов антидепрессантов. Седация нормализует сон у больных с ночными болями. Если она — главный механизм действия, то это объясняет, почему невысокие дозы таких лекарств эффективны у некоторых больных с хронической ПБ. Это также объясняет, почему мощные антидепрессанты с минимальными побочными эффектами из класса СИОЗС уступают ТЦА в лечении ПБ.
3 механизм: обезболивающий эффект
Антидепрессанты могут также обладать анальгезирующими свойствами. Их обезболивающий эффект более выражен при ПБ с признаками невропатической боли. Вполне возможно, что некоторые формы “неспецифической” ПБ также имеют нейропатическое происхождение. Такой подход также согласуется с данными, что СИОЗС уступают ТЦА как при поясничной, так и при нейропатической боли.
Миорелаксанты
Назначение миорелаксантов на фоне острой ПБ очень популярно в США. В одном из литературных обзоров утверждается, что 91% семейных врачей рутинно назначают их при данном состоянии, согласно данным других анализов — упомянутые препараты принимают 35–64% таких пациентов. В случаях очень тяжелого острого болевого синдрома миорелаксанты применяются на протяжении 7–14 дней. В одном из голландских обзоров отмечается, что 89% врачей в этой стране иногда назначают их, но лишь при 5% новых эпизодов ПБ они (преимущественно диазепам) являются компонентом лечения, тогда как частота назначения небензодиазепиновых миорелаксантов практически приближается к нулю.
Систематический анализ демонстрирует, что данный класс лекарств (бензодиазепиновых, небензодиазепиновых и антиспастических) эффективнее плацебо для непродолжительной аналгезии у пациентов с острой или хронической ПБ. Бензодиазепины обеспечивают миорелаксацию в очень высоких дозах, поэтому выраженная сопутствующая сонливость может нарушать повседневную активность. Например, в Нидерландах медики назначат диазепам в режиме 6 мг дважды в день в течение недели. По их наблюдениям эффективность последнего лучше у больных, у которых ПБ ассоциируется с тревожностью, эмоциональным напряжением и расстройствами сна; и действительно, по данным одного исследования в 73% случаев целью лечения была миорелаксация, а в 56% — седация. Это позволяет предполагать, что преимуществом низких доз диазепама, вероятно, является успокоение, а не расслабление мышц. Бензодиазепины эффективны в лечении ПБ, когда желаемым является и достижение эмоциональной стабилизации.
Большинство клинических директив рекомендует использование миорелаксантов с осторожностью и в качестве препаратов второго ряда при отсутствии эффекта от анальгетиков и НСПВП из-за их побочных эффектов и риска зависимости. Последнее утверждение высказывается противниками данных лекарств, хотя подобное касается лишь бензодиазепинов. Проблема может быть решена путем классификации последних на “седативные”, а не “миорелаксанты”.
Роль фармакотерапии при острой ПБ
Прогноз при острой ПБ благоприятный даже без лечения. Целью фармакотерапии является не “излечение”, а облегчение симптомов. Оптимальный выбор препарата определяется конкретным обоснованием. Лекарства нужны тогда, когда боль затрудняет активную жизнедеятельность и нарушает сон.
При хронической ПБ больным рекомендуется прием специфических средств в зависимости от обстоятельств на протяжении конкретного периода времени, основываясь на психологических аргументах. При острой ПБ пациент должен уменьшить дозу или прекратить прием при стабилизации боли. Препараты для лечения расстройств сна не следует принимать днем.
Выбор препарата, которому следует отдавать преимущества при острой ПБ, следующий: (1) только анальгетики; (2) только миорелаксанты или (3) их сочетание. Комбинированное лечение по эффекту превосходит монотерапию и остается очень популярным. Около 69% больных, принимающих миорелаксанты, используют также и НСПВП.
Препаратом первого выбора для анальгезирующего лечения при острой ПБ является ацетаминофен. Его эффективность не уступает НСПВП, побочные эффекты выражены меньше, а стоимость — низкая. Второй вариант — НСПВП. Различные представители данного класса одинаково эффективны и выбор конкретного средства зависит от риска побочных эффектов. Вероятность гастроэнтерологических осложнений минимальна при использовании ибупрофена, диклофенака и напроксена, любой из упомянутых НСПВП адекватно демонстрирует свои положительные эффекты (таблица 3).
Таблица 3. Лечение болевого синдрома при острой или хронической неспецифической ПБ
| Препарат | Важнейшие побочные эффекты группы | Рекомендуемая суточная доза при ПБ (мг)* | Кратность приема (раз в сутки) | |
|---|---|---|---|---|
| Этап 1, 1 выбор | Ацетаминофен | 3000 | 3–6 | |
| Этап 1, 2 выбор | Диклофенак | Гастроэнтерологические | 75–150 | 3 |
| Ибупрофен | 1200–2400 | 3-4 | ||
| Напроксен | 500–1000 | 2 | ||
| Этап 1, 3 выбор | Целекоксиб | Сердечно-сосудистые, почечные | 200–400 | 2 |
| Эторикоксиб | 60–90 | 1 | ||
| Вальдекоксиб | 10–20 | 1 | ||
| Этап 2 | Трамадол | Запоры (особенно при лечении кодеином), головные боли, сонливость | 200–400 | 2-4 |
| Кодеин | 90–180 | 4-6 | ||
|
Этапы приведены согласно рекомендациям ВОЗ. *Оптимально повышать максимальную дозу на 24–33% в первые дни. |
||||
Пациентам с высоким риском желудочно-кишечных осложнений необходимо назначать НСПВП из группы селективных ингибиторов ЦОГ-2. Альтернативной является комбинация неселективного НСПВП с ингибиторами протонной помпы или использование легких опиатов. Больным с выраженным мышечным спазмом следует назначить миорелаксанты в качестве монотерапии или в сочетании с анальгетиками (таблица 4).
Таблица 4. Применение миорелаксантов при острой ПБ
| Важнейшие побочные эффекты группы | Препараты | Рекомендуемая суточная доза при ПБ (мг) | Кратность приема (раз в сутки) |
|---|---|---|---|
| Сонливость | Карисопродол | 140 | 4 |
| Циклобензаприн | 15–40 | 3–4 | |
| Орфенадрин | 200–210 | 2–3 | |
| Тизанидин | 4–24 | 2–3 |
В данной таблице представлена информация по препаратам, рекомендуемым, в частности, при ПБ с мышечными спазмами, и положительный эффект которых при острой ПБ подтвержден более чем в одном исследовании при пероральном приеме (на основании обзоров van Tulder et al.).
Роль фармакотерапии при подострой ПБ
Подострый период (временной интервал составляет 7–12 недель) является оптимальным для лечебного вмешательства с целью профилактики хронической боли и инвалидизации, вместе с тем он мало изучен. Более того, сложно сказать, чего должен ожидать врач от препаратов на данном этапе: облегчения боли, как в остром периоде, контроля боли с целью активации и реабилитации больного или просто контроля, как при хронической ПБ. Выбор будет влиять на то, какие препараты назначать.
Роль фармакотерапии при хронической ПБ
Проспективное когортное исследование, проведенное в Нидерландах, показало, что 21,6% пациентов с хронической ПБ принимали медикаментозное лечение на протяжении 12-месячного периода наблюдения: из них 3,9% использовало аспирин, 16,3% — НСПВП, 3,3% — бензодиазепины и 0,7% — транквилизаторы.
Цель терапии хронической ПБ полностью отличается от таковой при лечении острой ПБ. Большинство таких больных продолжает страдать от персистирующих или рецидивирующих симптомов, а поэтому ожидание “излечения”, скорее всего, нереально. При этом только уменьшения боли недостаточно, поскольку все положительные эффекты являются временными и симптомы опять возникнут после прекращения лечения.
Рациональным выбором препарата при хронической ПБ является: (1) только анальгетик; (2) антидепрессант или (3) комбинация. Принципы назначения обезболивающих практически те же, что и при острой ПБ, то есть средствами первой линии остаются ацетаминофен и НСПВП (таблица 3). Если подобное лечение окажется безуспешным, целесообразно попробовать ТЦА (таблица 5) или его комбинацию с анальгетиком.
Таблица 5. Применение антидепрессантов при хронической ПБ
| Побочные эффекты | Препарат | Рекомендуемая суточная доза при ПБ (мг) | Кратность приема (раз в сутки) |
|---|---|---|---|
| Сонливость, холинолитические симптомы | Амитриптилин | 50–150 | 1–3 |
| Имипрамин | 75–150 | ||
| Мапротилин | 50–150 | ||
| Нортриптилин | 25–100 |
Во многих случаях антидепрессанты не уменьшают боли, но, тем не менее, приносят пользу благодаря уменьшению явлений депрессии, мышечных спазмов, седативному эффекту и улучшению сна. Рассматривая целесообразность их назначения, следует взвесить все преимущества и потенциальные побочные эффекты (особенно сонливость и потенциальную кардиотоксичность).
Как улучшить эффекты фармакотерапии? Искусство назначения
Клинические исследования свидетельствуют об эффективности многих препаратов при ПБ, вместе с тем она явно незначительна. Систематический обзор применения НСПВП при острой ПБ утверждает, что относительная вероятность (ОВ) общего улучшения по сравнению с плацебо после 1 недели лечения составляла 2,0, в другом систематическом обзоре приведены практически аналогичные цифры относительно миорелаксантов. А, например, ОВ облегчения острой послеоперационной боли при однократном приеме напроксена в дозе 400 мг равнялась 4,8. Эффект антидепрессантов при хронической головной боли (СИОЗС сгруппированы вместе с ТЦА), выраженный в виде стандартизированной средней разности, равнялся 0,94, НСПВП при анкилозирующем спондилите — 0,84.
Даже если по данным клинических исследований эффективность фармакотерапии при ПБ невысока, она может оказаться даже еще ниже в повседневной практике. Как ее повысить? Ключевым является индивидуальный подход. Назначение препаратов должно быть основано на:
- определенных целях медикаментозного лечения;
- ожидаемых преимуществах и побочных эффектах;
- предпочтениях пациента;
- результатах пробного лечения.
Фармакотерапия неспецифической ПБ всегда направлена на облегчение симптомов. К последним относятся боль, нарушения движений, мышечный спазм и слабость, страх, депрессия и расстройства сна. В клинической картине доминантной остается боль, хотя другие проявления также важны. При подборе конкретной схемы лечения необходимо четко определить главные симптомы-мишени. При облегчении ведущих симптомов будут стабилизироваться и второстепенные. В повседневной практике выбор зависит от того, какой симптом легче купировать. Для лучшей комплайентности важно, чтобы больной понимал цель лечения и знал, что некоторые преимущества препарата потребуют определенного времени для проявления (например, как минимум двух недель для нормализации сна), а также что определенные побочные эффекты исчезнут не сразу.
Ожидаемые преимущества и побочные эффекты
Большинство пациентов с ПБ не нуждаются в медикаментозном лечении. Различные исследования свидетельствуют, что семейные врачи вообще не назначают лекарственных препаратов в 20–50% случаев ПБ. Решение относительно применения лекарств, в частности, конкретных, зависит от многих факторов (таблица 6).
Таблица 6. Симптомы, влияющие на выбор подхода к лечению ПБ
| Ведущий симптом | Предлагаемое лечение |
|---|---|
| Легкая боль | Немедикаментозное лечение |
| Боль, нарушающая повседневную активность | Анальгетики, НСПВП, легкие опиаты |
| Боль с признаками нейропатии | ТЦА |
| Боль с мышечными спазмами | Небензодиазепиновые миорелаксанты |
| Боль с непродолжительной бессонницей | Трамадол, кодеин, миорелаксанты |
| Боль с длительной бессонницей | Трамадол, кодеин, ТЦА |
| Боль с признаками депрессии | СИОЗС, ТЦА |
| Боль со страхом | Немедикаментозное лечение |
| Боль с признаками социальной дисфункции | Немедикаментозное лечение |
У больных с риском гастроэнтерологических осложнений первым выбором должны быть НСПВП в качестве монотерапии или в сочетании с ингибиторами протонной помпы. При запорах противопоказан кодеин и в определенной степени трамадол. Сонливость является распространенным побочным эффектом трамадола, кодеина, ТЦА и миорелаксантов, нарушающим дневную активность, однако назначение упомянутых препаратов оправдано у больных с нарушениями сна. При острой ПБ с мышечными спазмами и диссомниями больше всего подходят миорелаксанты.
Предпочтения и индивидуальная чувствительность больного
Пациенты могут отдавать преимущество определенным лекарствам, а также опасаться их, основываясь на индивидуальном опыте их использования, полученной информации или обычных предрассудках. Проблема заключается в том, что часто больные лица прекращают употреблять эффективное средство, и наоборот. Необходимо выяснить у пациента, какие препараты он принимал ранее, в какой дозе, как долго и с какими результатами. При положительных результатах лучше всего назначить то же средство. В повседневной практике как врачи, так и больные пытаются найти оптимальный препарат и его дозу методом проб и ошибок. Из литературы известно, что не существует разности в эффективности между различными НСПВП при ПБ, однако подобное утверждение базируется на групповом анализе. Некоторые пациенты могут предпочитать конкретный препарат, по-разному реагировать или у них могут возникать различные побочные эффекты.
Результаты пробного лечения
Неспецифическая ПБ является гетерогенным состоянием, и успех терапии значительно зависит от индивидуального подхода. Поскольку пациенты по-разному реагируют на различные лекарства, стоит использовать тактику пробного лечения. Это поможет выбрать оптимальный препарат, дозировку и предотвратить серьезные побочные эффекты.
Большинство анальгетиков при ПБ начинает действовать в интервале 1–2 дней, миорелаксантов и антидепрессантов — 3–4 дней. Однако интенсивность боли колеблется в диапазоне времени, в результате чего оценка конкретного средства затруднена. Поэтому, чтобы адекватно ее провести, следует попринимать анальгетики как минимум 3 дня, а антидепрессанты — 1 неделю.
Преимущества фармакотерапии ПБ лишь возрастут, если:
- препарат прописан только для тяжелых симптомов;
- выбор препарата направлен на ключевой симптом;
- больные понимают цель и знают продолжительность лечения;
- тип и доза препарата подобраны индивидуально.
Выводы
В данной статье мы попробовали собрать лучшие доказательства по эффективности медикаментозного лечения БП. Известно, что при данном состоянии эффективность ряда препаратов превосходит плацебо, однако такой эффект весьма незначителен. Если основываться на эффективности, выбор остается достаточно небольшой — ацетаминофен, НСПВП и легкие опиаты. При острой ПБ стоит рассматривать целесообразность назначения анальгетиков с небензодиазепиновыми миорелаксантами или без них, при хронической ПБ — анальгетики и при их неэффективности — ТЦА. На данный момент в лечении ПБ нет места для бензодиазепинов и СИОЗС.
Успех фармакотерапии можно повысить. Во-первых, следует осознать, что неболевые симптомы заболевания часто намного важнее и легче поддаются коррекции. Во-вторых, побочные эффекты препарата иногда могут быть полезными. Наконец, долгосрочные результаты медикаментозного лечения только улучшатся, если комбинировать его с немедикаментозными подходами.
Практические аспекты
|
Исследовательские аспекты
|