Обследование и лечение детей
с фебрильными судорогами
Сокращенное изложение
Фебрильные судороги — это “эпилептические судороги, возникающие в детском возрасте и связанные с фебрильной лихорадкой, однако без явной причины или признаков инфекции ЦНС. Данный термин не включает судороги при лихорадке у детей с нефебрильными судорогами в анамнезе” (Международная лига борьбы с эпилепсией, 1993). Фебрильные судороги встречаются часто: у 2–5% детей в Северной Америке в детстве наблюдается как минимум один приступ судорог; в большинстве случаев (65–90%) — это простые фебрильные судороги. Фебрильные судороги, как правило, наблюдаются у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет; пик заболеваемости наблюдается в возрасте 18–24 месяцев. Приблизительно у трети таких детей фебрильные судороги рецидивируют. Клиническое обследование направлено на установление природы судорог и первичного заболевания, вызвавшего лихорадку. Фебрильные судороги разделяются на простые и сложные (таблица 1).
Таблица 1. Сравнение простых и сложных судорог
| Простые фебрильные судороги | Сложные фебрильные судороги |
|---|---|
|
Продолжаются до 15 минут |
Продолжаются 15 минут и дольше |
|
Возникают 1 раз в сутки |
Возникают чаще 1 раза в сутки |
|
Генерализованные |
Локальные |
|
Неосложненный неврологический анамнез |
Осложненный неврологический анамнез, например, церебральный паралич |
Факторы риска
К первичным факторам риска возникновения фебрильных судорог относятся посещение детсада, задержка в развитии, наличие родственника первой или второй очереди, у которого были фебрильные судороги, и пребывание в отделении патологии новорожденных более 30 дней. Соотношение мальчиков и девочек составляет 1,4 : 1. У детей с наличием любых двух из четырех факторов риска существует 28% вероятность как минимум одного пароксизма фебрильных судорог. Риск повышается вдвое, если мать курила или употребляла алкоголь во время беременности. У детей с фебрильной лихорадкой основными факторами риска являются высота лихорадки и осложненный семейный анамнез относительно появления фебрильных судорог. Так, у субъекта, у которого в детстве наблюдались фебрильные судороги, 10% братьев или сестер и 10% собственных детей также будут страдать фебрильными судорогами. Не было обнаружено каких-либо доказательств гипотезы, что быстрое нарастание лихорадки является этиологическим фактором фебрильных судорог. Во время исследования Tarkka R. et al. (2003) у детей с фебрильными судорогами был обнаружен сниженный средний уровень ферритина — возможный этиологический фактор данного синдрома.
Таблица 2. Факторы риска рецидивных фебрильных судорог
(по Shinnar S., Glauser T. А., 2002)
|
В таблице 2 представлены факторы риска развития рецидивных судорог. Национальность, пол, патология нервно-психического развития, сложные фебрильные судороги с одним или более сложными компонентами не являются факторами риска рецидива фебрильных судорог. В таблице 3 перечислены факторы риска развития нефебрильных судорог (то есть эпилепсии) после приступа фебрильных судорог. В исследовании Pal D. K. et al. (2003) установлено, что у 10% детей с фебрильными судорогами впоследствии развилась эпилепсия.
Таблица 3. Факторы риска развития эпилепсии после приступа фебрильных судорог
(по Shinnar S., Glauser T. А., 2002)
|
* Возможным фактором риска является наличие более чем одного сложного компонента фебрильных судорог.
Национальность, пол, осложненный семейный анамнез относительно развития фебрильных судорог, возраст появления первых фебрильных судорог, высота лихорадки не принадлежат к факторам риска относительно последующего развития эпилепсии. Во время 12-летнего исследования Pantell R. H. et al. (2004) не было обнаружено взаимосвязи между склерозом гиппокампа и простыми или сложными судорогами при лихорадке. Склероз гиппокампа — самая частая патология, диагностируемая у больных с эпилепсией височной доли мозга. Выявление представленных выше факторов риска имеет важное значение для успокоения родителей, отбора пациентов, требующих последующего обследования, и обследования больных с рецидивными судорогами на фоне фебрильной лихорадки.
Обследование
План обследования больного с фебрильными судорогами такой же, как и любого ребенка с фебрильной лихорадкой: сбор анамнеза, данных о посещении детсада, недавних прививках и антибиотикотерапии, исключение хронического заболевания. Приблизительно у 10% младенцев в возрасте до 3 месяцев, состояние которых кажется удовлетворительным, однако сохраняется лихорадка выше 38° C, обнаруживается серьезная бактериальная инфекция или менингит. У 2% младенцев старше трех месяцев с лихорадкой выше 39° C обнаруживается бактериемия.
Во время ретроспективного исследования Teach S. J., Geil P. А. (1999) у детей, поступивших в больницу с фебрильными судорогами, изучалась частота бактериальной инфекции, включая незаподозренный менингит. Из исследования исключались больные с наличием в ликворе более 8 лейкоцитов в 1 мл, подтвержденным иммунодефицитом и наличием в анамнезе судорожных расстройств или другого хронического неврологического заболевания. У 3% данных пациентов выявлена бактериемия, вызванная Streptococcus pneumoniae, у 1% — инфекция мочевыделительного тракта; ни у одного больного не диагностирован бактериальный менингит.
Во время другого ретроспективного исследования (Trainor J. L. et al., 2001) детей с простыми фебрильными судорогами в 1,3% случаев была выявлена бактериемия, обусловленная S. pneumoniae, в 6% — инфекция мочевыводящих путей и ни одного случая менингита. В исследование не включались пациенты, которые после судорог находились в коматозном состоянии, этим может объясняться низкая частота менингита в исследуемой когорте пациентов.
Согласно современным рекомендациям следует рассмотреть показания для проведения люмбальной пункции, особенно у детей в возрасте до 18 месяцев, поскольку у детей данной возрастной группы менингеальные симптомы менее достоверны. Частота менингита среди детей с фебрильными судорогами составляет 1–2%; при отсутствии характерных признаков в анамнезе и при физикальном обследовании вероятность того, что лихорадка и судороги обусловлены бактериальным менингитом, невысокая. Другие лабораторные тесты, такие как определение электролитов крови, наиболее информативны при наличии четкой симптоматики, обусловленной сопутствующими болезнями, такими как диарея или рвота.
Визуализационные методы обследования черепа (МРТ, КТ) следует проводить у детей с фебрильными судорогами и симптоматикой внутричерепной гипертензии, при подозрении на травму по данным анамнеза или физикального обследования или аномалию развития (при наличии микроцефалии или спастичности). Преимущество следует отдавать МРТ. Согласно результатам проспективных исследований ЭЭГ не позволяет спрогнозировать риск развития эпилепсии в дальнейшем. У детей с фебрильными судорогами, особенно с простыми фебрильными судорогами, необходимость в консультации невропатолога возникает редко.
Лечение
Современные рекомендации не советуют после пароксизма простых фебрильных судорог назначать нейролептики или бензодиазепины для постоянного приема или курсового лечения. После простых фебрильных судорог ни один препарат не уменьшает риск эпилепсии. Интенсивное рутинное применение жаропонижающих препаратов не является более эффективным для снижения частоты рецидивов фебрильных судорог, чем назначение антипиретиков при фебрильной лихорадке. Хотя вальпроевая кислота, диазепам, лоразепам и фосфенитоин показаны для лечения судорог, спектр действия данных препаратов не ограничен исключительно фебрильными судорогами.
Риск рецидивирующих фебрильных судорог снижается, если ребенок постоянно получает фенобарбитал (5–8 мг/кг/сут. для детей в возрасте 2–24 месяца и 3–5 мг/кг/сут. для детей старше 2 лет) или вальпроевую кислоту (10–15 мг/кг/сут. в раздельных дозах, максимальная доза составляет 60 мг/кг/сут.), однако данные препараты вызывают серьезные побочные проявления. Фенобарбитал приводит к транзиторным нарушениям сна, ухудшению памяти и снижению внимания. Вальпроевая кислота связана с нарушениями гемопоэза, нефротоксичностью, панкреатитом и фатальной гепатотоксичностью.
Периодический пероральный прием диазепама также снижает риск рецидива фебрильных судорог, однако эффективность данного препарата ограничена. Во время рандомизированного исследования Baumann R. J. (1999) установлено, что рецидивы судорог возникали у 15% больных, получавших диазепам, и у 18% детей, которым давали плацебо. Возможное объяснение ограниченной эффективности данного препарата может заключаться в том, что приблизительно у половины больных из групп диазепама и плацебо фебрильные судороги были первым симптомом болезни. Наиболее частым побочным эффектом диазепама была гиперактивность, несколько реже — летаргия, атаксия и сонливость. Последние из упомянутых побочных явлений могут маскировать развитие инфекции ЦНС.
Для снятия фебрильного эпилептического статуса (судороги продолжаются во время обследования ребенка) часто эффективно внутривенное введение диазепама (0,2–0,5 мг/кг массы каждые 15 минут до достижения суммарной дозы в 5 мг для детей в возрасте от 1 месяца до 5 лет). На догоспитальном этапе или при невозможности внутривенного введения диазепам можно назначить ректально (разовая доза для детей 2–5 лет составляет 0,5 мг/кг) или в форме геля. Другим препаратом выбора для внутривенного введения является лоразепам (0,1 мг/кг, максимальная доза составляет 4 мг), по сравнению с диазепамом данный препарат дольше сохраняет эффект.
Если судороги продолжаются после введения адекватной дозы диазепама (или другого бензодиазепина), следует начать лечение эпилептического статуса согласно протоколу. Фосфенитоин имеет несколько теоретических и клинических преимуществ по сравнению с фенитоином: более удобный и быстрый способ внутривенного введения; быстрее достигает терапевтической концентрации в крови; может вводиться внутримышечно; сравнительно низкая вероятность побочных проявлений в месте инъекции. Если данные дополнительные меры неэффективны, остается провести интубацию под общим обезболиванием.