ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ИНСУЛЬТ 

Сокращенное изложение

Magdy Selim
N Engl J Med, 2007; 356:706-713

Инсульт — одно из наиболее нежелательных осложнений хирургического вмешательства. Для обеспечения адекватных профилактических и терапевтических мероприятий врачи должны знать о факторах риска указанного состояния в периоперационный период.

В данной статье рассматривается патофизиология такого вида инсульта и рекомендации по стратификации и коррекции факторов риска.

ЧАСТОТА

Частота периоперационного инсульта зависит от типа и сложности хирургического вмешательства. Его риск после общехирургических (несердечных) операций очень низкий. Операции же на сердце и сосудах, в частности их сочетание, сопровождаются гораздо более высоким риском (таблица 1). Выбор времени для вмешательства также важен. Большинство инсультов развивается после неотложных, а не после плановых операций.

Несмотря на достижения в хирургических методиках и лечении, в периоперационном периоде частота инсультов не снижается, что отражает процесс старения населения и увеличение количества операций у пациентов пожилого возраста с коморбидными состояниями. Последствиями указанного осложнения являются: длительное пребывание в больнице, повышение частоты инвалидизации, госпитализация в специализированные учреждения для длительного ухода и возрастание послеоперационной смертности.

Патофизиология

Радиологические и патоморфологические исследования указывают на то, что периоперационные инсульты преимущественно являются ишемическими и эмболическими. В исследовании 388 больных с острой цереброваскулярной катастрофой после аортокоронарного шунтирования (АКШ) кровоизлияние произошло только в 1%; в 62% наблюдались эмболические инфаркты (рис. 1). Время развития эмболических инсультов после операции имеет бимодальное распределение. Приблизительно 45% периоперационных инсультов случается в первый день после вмешательства. Остальные 55% возникают после затяжного выхода из наркоза, начиная со второго дня послеоперационного периода. Ранняя эмболия особенно часто является следствием манипуляций на сердце и аорте или подключения аппарата искусственного кровообращения (АИК). Поздняя эмболия, как правило, связана с послеоперационной фибрилляцией предсердий, коагулопатией, инфарктом миокарда в результате несоответствия между обеспечением последнего кислородом и его потребностями. Хирургическая травма с ассоциированным повреждением ткани вызывает усиленное свертывание крови. В нескольких исследованиях была засвидетельствована активация системы гемостаза и угнетение фибринолиза после оперативного вмешательства. Это подтверждается снижением активности тканевого активатора плазминогена (тАП) наряду с повышением содержания ингибитора активатора плазминогена 1 типа, а также возрастанием уровней продуктов распада фибриногена, комплекса “тромбин-антитромбин”, тромботического белка-предшественника и D-димера сразу после операции вплоть до 14–21 дня. Такие факторы, как наркоз, дегидратация, постельный режим, послеоперационный стаз, ограниченное использование в периоперационном периоде антикоагулянтов и антитромбоцитарных средств, усугубляют индуцируемую хирургическим вмешательством гиперкоагуляцию и повышают риск периоперационного тромбоза, включая инсульт.

В настоящее время все чаще наблюдаются кратко- и долгосрочные когнитивные изменения (кратковременная потеря памяти, нарушения исполнительных функций, замедление психомоторных процессов) после АКШ. Причинами подобных изменений являются: ишемия в результате микроэмболизации, хирургической травмы, уже существующих изменений в сосудах и колебаний температуры тела во время операции.

В отличие от распространенных представлений, большинство инсультов у кардиохирургических пациентов, включая больных со стенозом каротид, не связано с гипоперфузией. Гипотензия при анестезии, вероятно, не оказывает отрицательного влияния на мозговое кровообращение и существенно не повышает риск периоперационного инсульта в результате гипоперфузии у больных со стенозом сонных артерий. Большинство подобных цереброваскулярных катастроф у таких пациентов имеют эмболический генез и являются контралатеральными относительно пораженной артерии или двусторонними (рис. 2), поэтому их нельзя связывать только со стенозом магистральных артерий шеи. В одном исследовании лишь 9% инсультов после АКШ возникали в пограничных зонах гипоперфузии. Как и предполагалось, большинство из них развивалось в первый день после вмешательства. Поздние гипоперфузионные инсульты, если и возникали, часто провоцировались послеоперационной дегидратацией и кровопотерей. Другими, менее распространенными причинами периоперационного инсульта, являются воздушная, жировая и парадоксальная эмболия или расслойка артерии при манипуляциях на шее при индукции наркоза или вмешательствах в данной области (таблица 2).

Рисунок 2. МРТ-томограмма: эмболические инфаркты у пациента 74 лет с инсультом после АКШ.

У больного отмечался стеноз (60–69% по данным допплер-сонографии) экстракраниального участка левой внутренней сонной артерии на фоне сахарного диабета 2 типа, гипертензии и гиперлипидемии. Диффузно-взвешенная МРТ засвидетельствовала незначительные яркие сигналы в правом полушарии, соответствующие локализации эмболических инфарктов, при отсутствии последних на стороне поражения сонной артерии.

Стратификация риска

Несколько факторов, связанных с пациентом и процедурой, сопряжено с повышенным риском периоперационного инсульта (таблица 3). Оценка соотношения “риск/польза” у каждого больного перед операцией важна для оптимизации лечения. Существует несколько моделей стратификации риска периоперационного инсульта. Ученые Исследовательской группы сердечно-сосудистых заболеваний северной Новой Англии применяли методику самонастройки для разработки и обоснования модели прогнозирования риска инсульта после АКШ в соответствии с важностью, определенной относительно семи предоперационных величин. Последние определились в обсервационном исследовании 33 062 пациентов, перенесших указанную операцию. В таблице 4 приведены главные элементы данной прогностической модели.

Модификация риска

Во избежание инсульта и с целью минимизации заболеваемости врачи могут использовать диагностические, терапевтические мероприятия или другие процедуры для модификации периоперационного риска. Анамнестические данные о транзиторной ишемической атаке или остром нарушении мозгового кровообращения являются мощными предикторами периоперационного инсульта. Поэтому клиницист должен выяснить все детали подобных фактов, диагностировать и устранить причины указанных нарушений, имевших место на протяжении 6 месяцев, предшествующих операции, особенно в случае отсутствия адекватной диагностики в прошлом и при ухудшении неврологического статуса пациента после упомянутого события. Сосудистый резерв головного мозга в первые дни после инсульта, как правило, ограничен, следовательно, для стабилизации гемодинамических показателей и неврологических симптомов после цереброваскулярного эпизода необходимо определенное время до планирования каких-либо хирургических вмешательств.

Риск периоперационного инсульта высок среди больных с симптомным стенозом сонных артерий, которые исследуются с помощью допплер-сонографии. Пациенты со стенозом сонных артерий, проявившимся в интервале предшествующих 6 месяцев, получат преимущества от реваскуляризации каротид перед обширными кардио- или ангиохирургическими операциями. У больных с наличием сердечных и каротидных проблем одновременно, требующих немедленного кардиохирургического вмешательства, то есть когда риск осложнений и смерти от сердечных причин преобладает над вероятностью инсульта, используется обратный (сначала АКШ, а затем реваскуляризация сонных артерий) или комбинированный подход (обе операции выполняются параллельно). При комбинированном вмешательстве, скорее всего, возрастает заболеваемость. В настоящее время исследуется безопасность каротидной эндартерэктомии по сравнению со стентированием сонной артерии. Предварительно полученные доказательства свидетельствуют, что стентирование, вероятно, больше подходит пациентам с симптомным поражением каротид и сопутствующей ишемической болезнью сердца, у которых рассматривается целесообразность предоперационной каротидной реваскуляризации.

Влияние бессимптомного (особенно одностороннего) стеноза сонных артерий на риск периоперационного инсульта часто преувеличено. Обзор литературы за период 1970–2000 гг. засвидетельствовал показатель общего риска инсульта после АКШ в 2%; до 3% у больных с бессимптомным односторонним стенозом (50–99%) сонной артерии, до 5% среди пациентов с двусторонним стенозом (50–99%) и до 7% у больных с окклюзией каротид. 60% периоперационных инфарктов мозга у больных со стенозом сонных артерий не связано с поражением данных сосудов.

Выявление бессимптомного стеноза каротид часто начинается с наличия шума аускультации на шее во время предоперационной оценки пациента. Поскольку шум сам по себе не связан с риском периоперационного инсульта и тяжестью стеноза сонных артерий, в подобных случаях рутинная допплер-сонография не обязательна. Ее применение при наличии шума оправдано у больных с недавними эпизодами, напоминающими транзиторные ишемические атаки. Более того, есть определенные доказательства в пользу рутинного применения профилактической реваскуляризации перед обширными сердечно-сосудистыми вмешательствами у больных с бессимптомным стенозом каротид.

Реваскуляризация перед хирургическим вмешательством в целом не оправдана, поскольку она подвергает пациента двойному риску периоперационного инсульта и инфаркта миокарда без достоверного снижения риска первого. Однако некоторые больные с гемодинамически значимым бессимптомным стенозом (особенно двусторонним) каротид высокой степени могут получить преимущества при выполнении каротидной реваскуляризации перед плановыми операциями. Поэтому объем предоперационных диагностических мероприятий должен быть индивидуальным для каждого пациента. Как минимум, следует тщательно оценить его неврологический статус, собрать анамнез относительно наличия транзиторных ишемических атак в прошлом, провести компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную (МРТ) томографию с целью исключения ”немых” инфарктов на стороне стеноза. Другие исследования типа транскраниальной допплер-сонографии, компьютерной или магнитно-резонансной ангиографии, с помощью которых реально оценить сигналы с микроэмболов, внутричерепной кровоток и гемодинамическую значимость стеноза каротид, обеспечивают дополнительную информацию по идентификации пациентов, которым перед операцией необходимо провести каротидную реваскуляризацию. Вместе с тем, клиническая ценность и соотношение “стоимость/эффективность” при оценке состояния гемодинамики перед хирургическим вмешательством остаются предметом споров, необходимы последующие исследования для их четкого обоснования перед внедрением в рутинную практику.

Атеросклероз аорты — независимый предвестник риска периоперационного инсульта, в частности у кардиохирургических пациентов, подвергающихся реваскуляризации главного ствола левой коронарной артерии. Оценка распространенности и локализации атеросклеротических очагов перед операцией или на момент ее проведения с помощью чреспищеводной эхокардиографии или интраоперационного УЗИ аорты важна для модификации хирургической методики и возможности изменения области наложения аортальной канюли или передавливания аорты в обход кальцифицированных бляшек. Наложение канюли на аорту под эхографическим контролем или проведение внутриаортальной фильтрации при АКШ снижает риск периоперационного инсульта.

Систолическая дисфункция повышает риск инсульта, в частности у больных с фибрилляцией предсердий. Предоперационная эхокардиография для оценки фракции выброса и выявления внутрисердечных эмболов и атеросклероза аорты помогает стратифицировать риск инсульта и модифицировать лечебные подходы при сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий или подозрении на поражение клапанов, а также у пациентов, котрым выполняют реваскуляризацию главного ствола левой коронарной артерии.

Фибрилляция предсердий возникает у 30–50% больных после кардиохирургических вмешательств; ее пик приходится на 2–4-й день послеоперационного периода, она является ведущей причиной многих периоперационных инсультов. Послеоперационные нарушения электролитного баланса и изменения внутрисосудистого объема жидкости повышают эктопическую активность предсердий, способствующую аритмии (таблица 5). Поэтому важно контролировать состояние таких больных на предмет возможной аритмии на протяжении, как минимум, 3 дней после кардиохирургических процедур, а также корригировать электролитный состав и объем жидкости в послеоперационном периоде. Частоту послеоперационной фибрилляции предсердий и инсульта можно снизить путем профилактического назначения амиодарона и бета-адреноблокаторов хотя бы за 5 дней до вмешательства. Пациенты с данным состоянием, принимающие антиаритмические препараты, должны продолжать назначенное лечение также и в периоперационном периоде, в случае необходимости они вводятся внутривенно. Ни в одном из контролированных исследований прицельно не изучалось применение антикоагулянтов при наличии свежей послеоперационной фибрилляции предсердий, которая зачастую спонтанно исчезает через 4–6 недель. Американский колледж торакальных врачей рекомендует назначение гепарина, особенно пациентам высокого риска, например, с транзиторной ишемической атакой или инсультом в анамнезе, у которых фибрилляция развивается после операции, а также продолжение лечения антикоагулянтами на протяжении 30 дней до возвращения к нормальному синусовому ритму.

Отмена варфарина или антитромбоцитарных препаратов перед хирургическим вмешательством повышает риск периоперационного инсульта, особенно это касается больных с ишемической болезнью сердца. Прогностический обзор больных, нуждавшихся в долгосрочной терапии варфарином, засвидетельствовал, что частота тромбоэмболических катастроф зависела от стратегии терапии; она составляла 0,6% в случае отмены варфарина без внутривенного назначения гепарина и 0% при отмене варфарина с внутривенным назначением гепарина. Частота массивных кровотечений, развивавшихся на фоне терапевтических доз варфарина, составляла 0,2% при стоматологических манипуляциях и 0% при артроцентезе, удалении катаракты, эндоскопии верхних отделов ЖКТ или колоноскопии с биопсией и без.

Исследование среди пациентов с высоким риском тромбоэмболии, перенесших операцию по замене коленного или тазобедренного суставов, засвидетельствовало, что длительное лечение варфарином в средних дозах (при международном нормализированном индексе 1,8–2,1) во время периоперационного периода было безопасным и эффективным с точки зрения профилактики эмболий. Результаты данных исследований позволяют предполагать, что большинству больных можно выполнять стоматологические манипуляции, артроцентез, удаление катаракты, диагностические эндоскопические процедуры и даже ортопедические операции без прерывания лечения антитромбоцитарными препаратами или пероральными антикоагулянтами. Если от использования последних следует воздержаться в случае проведения других инвазивных процедур, то период отмены должен быть минимизирован. Рекомендуется назначение гепарина после отмены варфарина и возобновление перорального приема антикоагулянтов в раннем послеоперационном периоде, особенно у пациентов с высоким риском тромбоэмболии, например с системной эмболией, фибрилляцией предсердий в анамнезе, или перенесших вмешательство по имплантации искусственных сердечных клапанов.

По возможности хирургам стоит пытаться минимизировать продолжительность самого вмешательства. Длительные операции сопряжены с повышенным риском периоперационных осложнений и инсульта. Также важно учитывать профиль риска больного при выборе хирургической методики. Среди больных с низкой фракцией выброса риск инсульта при коронарной ангиопластике ниже, чем при АКШ, а АКШ без подключения к аппарату искусственного кровообращения сопровождается меньшим риском цереброваскулярных катастроф, нежели АКШ с подключением АИК у пациентов с тяжелым атероматозным поражением аорты. “Бесконтактные” подходы и отказ от манипуляций на восходящей аорте желательны настолько, насколько это возможно при поражении аортальной дуги.

Кроме того, следует правильно подобрать тип анестезии и класс анестетика. По сравнению с наркозом регионарная анестезия реже сопровождается периоперационными осложнениями. Некоторые данные свидетельствуют, что изофлуран и тиопентал натрия обеспечивают нейропротекторный эффект.

Продолжаются споры относительно оптимального уровня артериального давления во время операции. В одном исследовании частота сердечных и неврологических осложнений, включая инсульт при АКШ, оказалась достоверно ниже при среднем артериальном давлении 80–100 мм рт. ст. по сравнению с 50–60 мм рт. ст., а это позволяет предполагать, что повышенное среднее системное артериальное давление при указанном вмешательстве безопасно и улучшает прогноз. Charlson et al. предполагают, что артериальное давление во время операции следует оценивать относительно предоперационного; они сообщают, что длительные колебания в диапазоне более 20 мм рт. ст. или 20% по сравнению с показателями перед операцией сопряжены с периоперационными осложнениями. Мероприятия, направленные на уравновешивание интра- и послеоперационного артериального давления по сравнению с предоперационными показателями, помогают снижать риск периоперационного инсульта и смерти.

Контроль температуры тела пациента при оперативном вмешательстве также влияет на прогноз. Общий обзор засвидетельствовал тенденцию к снижению частоты периоперационного инсульта, если температура пациента при подключении к АИК составляла 31,4–33,1 °С, в противовес 33,2 °С и выше. Вместе с тем, подобное преимущество нивелировалось повышенным уровнем смертности среди больных с более низкой температурой. Сбалансированные рекомендации заключаются в поддержке легкой гипотермии (около 34 °С) при подключении к АИК и недопущение быстрого согревания и гипертермии после операции с целью минимизации риска когнитивных расстройств после АКШ.

Интра- или послеоперационная гипергликемия сопряжена с повышенной частотой фибрилляции предсердий, инсульта и смерти. Интенсивный мониторинг и контроль уровня глюкозы у больного в периоперационном периоде играют важную роль. Назначение инсулина и калия во время и после хирургического вмешательства для поддержания показателей глюкозы крови ниже 140 мг/дл (7,8 ммоль/л) улучшает прогноз.

Профилактика и лечение воспалительных и инфекционных осложнений пери- и послеоперационного периода необходимы во всех случаях. Высокий уровень лейкоцитов связан с повышенной частотой инсульта, неблагоприятного прогноза и развития фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде.

Послеоперационные систолическая дисфункция и аритмии ассоциируются с повышенной частотой инсульта. Поэтому сразу после вмешательств необходимо оптимизировать уровни электролитов и объем жидкости, а за пациентом следует тщательно наблюдать на предмет возникновения признаков сердечной недостаточности и нарушений ритма. В послеоперационном периоде также полезно стимулировать раннюю активизацию движений наряду с мероприятиями по профилактике тромбоза глубоких вен. Парадоксальная эмболия, осложненная инсультом, может возникать у пациентов с шунтом справа налево на уровне предсердий.

Наконец, имеются доказательства, что начало антитромбоцитарной терапии, например аспирином, после операций на сердце или сонных артериях снижает частоту послеоперационного инсульта без повышения риска геморрагических осложнений. Также имеются доказательства в поддержку предоперационного назначения статинов независимо от липидного профиля пациента для снижения риска периоперационного инсульта у больных, перенесших хирургические вмешательства на сердце или сосудах.

Лечение

У больных, недавно перенесших обширные хирургические операции, внутривенное введение тканевого активатора плазминогена противопоказано вследствие повышенного риска кровотечений. Однако альтернативой остается внутриартериальное введение данного препарата и эндоваскулярное устранение тромба. Несколько серийных сообщений позволяют предполагать, что внутриартериальный тромболизис в пределах 6 часов после появления симптоматики периоперационного инсульта относительно безопасный. В исследовании 36 пациентов, подвергавшихся внутриартериальному введению тАП после периоперационного инсульта, частичной или полной реканализации удалось достичь у 80% пациентов, у 38% все симптомы минимализировались или исчезли вообще, а уровень смертности приближался к таковому у нехирургических больных, пролеченных путем внутриартериального тромболизиса. Кровотечение (как правило, минимальное) в области хирургического вмешательства возникло у 17% пациентов. Внутричерепное кровоизлияние развилось у 25% больных, однако всего у 8% наблюдалось усугубление симптомов. Такое осложнение было самым распространенным среди больных, перенесших краниотомию. Информации о применении механической тромбэктомии или эмболэктомии у пациентов с периоперационным инсультом недостаточно. Однако такие подходы могут быть полезными в послеоперационном периоде, особенно при наличии противопоказаний для внутриартериального тромболизиса. Ограниченный диапазон использования данных методик подчеркивает важность ранней диагностики периоперационного инсульта и немедленной консультации невролога.

БУДУЩИЕ НАПРАВЛЕНИЯ

Перспективным подходом является предоперационная профилактика периоперационного инсульта. В нескольких рандомизированных исследованиях оценивалось влияние нейропротекторных препаратов на риск инсульта и когнитивного дефицита у больных, котрым выполняются АКШ. Предоперационное назначение статинов и бета-адреноблокаторов, по-видимому, снижает частоту перечисленных осложнений после подобного вмешательства. Существуют определенные, хотя и спорные данные, что ингибитор фибринолиза апротинин обладает подобным эффектом. Такие результаты свидетельствуют, что нейропротекция может быть успешной в периоперационном периоде и что она заслуживает последующего изучения. Также необходимы рандомизированные контролированные исследования для идентификации оптимальных превентивных и терапевтических стратегий при периоперационном инсульте.

Подготовил Юрий Матвиенко