VADEMECUM

Що нового у лікуванні поліпозу носа?

Федір Юрочко

Поліпоз носа є відносно поширеним запальним захворюванням носа та приносових пазух. Від 2 до 4 із кожних 100 осіб мають носові поліпи, а поширеність поліпозу носа зростає з віком (Hedman et al., 1999; Johansson et al., 2003; Klossek et al., 2005).

Його патофізіологія залишається нез’ясованою, проте дуже характерною ознакою є сильне запалення слизової оболонки носа, при якому домінує еозинофільна інфільтрація (Bachert et al., 2003). Еозинофіли є основними запальними клітинами, які домінують у 90% усіх поліпів (Bachert et al., 2003), проте наявні також й інші клітини. Запальний процес слизової носа та приносових пазух зрештою призводить до формування поліпів, хоча точний механізм донині незрозумілий (Norlander et al., 1996). Поліпоз носа вважають підгрупою хронічного синуситу (Fokkens et al., 2007).

Клінічно поліпоз носа характеризується симптомами закладеності носа, виділеннями з нього та болем у ділянці обличчя (Fokkens et al., 2007). Зниження нюху (гіпосмія) або його відсутність (аносмія) є одним із яскравих проявів і ключових симптомів поліпозу носа (Bachert et al., 2003). Поліпоз носа також має істотний вплив на якість життя пацієнтів (Alobid et al., 2006). Поліпоз носа пов’язаний із суттєвими видатками системи охорони здоров’я (передусім за рахунок прямих коштів на хірургічне лікування) (Krouse et al., 2006).

Якщо починати лікування з ендоназальних кортикостероїдів (ЕКС), то це дешевше, ніж починати лікування з операції (Berggren et al., 2003). В Європейському меморандумі щодо синуситу та поліпозу носа (EPOS-2007) ЕКС вважають базисним, а також основним післяопераційним лікуванням поліпозу носа (Fokkens et al., 2007). Серед місцевих кортикостероїдів ЕКС у вигляді спреїв вважають зручнішими для застосування, ніж краплі (Stjärne, 2007).

Незаперечні передумови успіху

Серед сучасних ЕКС мометазону фуроату назальний спрей (МФНС) є найліпшим і найбільше вивченим методом лікування поліпозу носа, а також найбільш ефективним (Stjärne, 2007). Клінічні дослідження вказують, що МФНС добре переноситься і має низьку частоту побічних ефектів. Перевагами МФНС є:

МФНС схвалений для лікування поліпозу носа у дорослих віком 18 років і більше в 15 європейських країнах і в США. Схвалена доза для лікування носових поліпів становить 2 впорскування (50 мкг МФНС в одному впорскуванні) в кожну ніздрю 1 або 2 рази на день (загальна доза 200 або 400 мкг), залежно від країни.

Найбільші дослідження поліпозу носа

Три рандомізованих, плацебо-контрольованих, 4-місячних клінічних дослідження засвідчили ефективність та безпечність МФНС при лікуванні поліпозу носа в 962 осіб у віці 18 років і більше. Загалом у цих клінічних дослідженнях МФНС отримували 594 пацієнти.

Два з цих досліджень мали подібний дизайн — вони були великомасштабними, багатоцентровими, рандомізованими, подвійними сліпими, плацебо-контрольованими (Small et al., 2005; Stjärne, Mosges et al., 2006). Вони включали загалом 664 дорослих пацієнтів із двобічним поліпозом носа та клінічно вираженою закладеністю носа. Пацієнти рандомізовано отримували МФНС 200 мкг один раз на день (рнд), МФНС 200 мкг двічі на день або плацебо протягом 4 місяців. Ще в одному рандомізованому, подвійному сліпому, плацебо-контрольованому дослідженні, виконаному у 12 центрах із 4 скандинавських країн (Данія, Фінляндія, Норвегія та Швеція), 298 осіб рандомізовано отримували або МФНС 200 мкг 1 рнд вранці (n = 153), або плацебо (n = 145) протягом 16 тижнів (Stjärne, Blomgren et al., 2006).

Безсумнівне зменшення величини поліпів

Усі три дослідження чітко засвідчили, що МФНС ефективно зменшує величину поліпів та поширеність поліпозу (Small et al., 2005; Stjärne, Mosges et al., 2006; Stjärne, Blomgren et al., 2006). Особи, які брали участь у дослідженнях, мали ендоскопічно верифікований двобічний поліпоз носа. Розмір та поширеність поліпів у кожній половині порожнини носа визначали за шкалою: 0 (нема поліпів), 1 (поліпи в середньому носовому ході, не виходять нижче нижнього краю середньої носової раковини), 2 (поліпи виходять нижче нижнього краю середньої носової раковини, але не нижче нижнього краю нижньої носової раковини), 3 (великі поліпи, які досягають нижнього краю нижньої носової раковини або нижче нього, а також поліпи, що розміщені медіальніше середньої носової раковини). У дослідженнях Смол (Small et al., 2005) та Штярне (Stjärne, Mosges et al., 2006) ступінь поліпів кожної половини носа додавали й отримували ступінь двобічних поліпів, а у скандинавському дослідженні (Stjärne, Blomgren et al., 2006) фіксували порожнину носа тільки зі ступенем найбільших поліпів.

У дослідженні особи мали відносно великі поліпи (середній вихідний бал двобічних поліпів 4,21–4,27) (Small et al., 2005). Зменшення бала двобічних поліпів від вихідного рівня до кінцевої точки було суттєво більшим у групі МНФС 1 рнд (1,15 пункта) та МФНС 2 рнд (0,96 пункта) порівняно з плацебо (0,50 пункта) (рисунок 1).

img 1

Отже, бал величини поліпів під дією МФНС зменшився приблизно на 30% від вихідного бала. Враховуючи те, що зменшення величини поліпів вважають повільним процесом, таке поліпшення за 4 місяці вважають суттєвим.

Більшість учасників скандинавського дослідження мали бал поліпів принаймні 2 на вихідному рівні. Статистично суттєво більша частка осіб, які отримували МФНС 200 мкг 1 рнд (порівняно з плацебо), мали поліпшення (зменшення на ≥1 пункт) 41,4% порівняно з 26,6% (Stjärne, Blomgren et al., 2006).

Істотне поліпшення носового дихання

МФНС ефективно зменшує закладеність носа у пацієнтів з поліпозом носа. Для закладеності носа визначали бали за шкалою від 0 (немає) до 3 (сильна) у всіх трьох дослідженнях (Small et al., 2005; Stjärne, Mosges et al., 2006; Stjärne, Blomgren et al., 2006). Усі учасники на початку дослідження мали клінічно виражену закладеність носа (бал ≥ 2). Смол та ін. виявили, що вираженість закладеності носа суттєво зменшився протягом першого місяця лікування МФНС 200 мкг 1 рнд або 2 рнд, і бал закладеності носа продовжував зменшуватися протягом усього 4-місячного періоду лікування (рисунок 2).

img 2

У дослідженні Штярне та ін. бал закладеності носа був помірним або вираженим у 85–88% учасників, а середній бал був 2,18–2,23 (Stjärne, Mosges et al., 2006). МФНС 2 рнд був суттєво ефективніше, ніж плацебо, зменшував закладеність носа на 1 місяць (–0,66 порівняно з –0,23), а також в усі часові точки протягом 4-місячного періоду лікування. Скандинавське дослідження засвідчило, що істотно більша частка пацієнтів групи МФНС (74,3%), ніж групи плацебо (46,8%), мали зменшення закладеності носа (зменшення на ≥1 пункт) (Stjärne, Blomgren et al., 2006).

Суттєве полегшення інших симптомів

Лікування МФНС привело до суттєвого поліпшення й інших симптомів, таких як відчуття нюху, виділення з носа та стікання виділень у носоглотку (Small et al., 2005; Stjärne, Mosges et al., 2006; Stjärne, Blomgren et al., 2006). Ці симптоми оцінювали за шкалою від 0 (немає) до 3 (сильно виражений). Лікування МФНС 200 мкг 1 рнд та 200 мкг 2 рнд забезпечувало суттєво більше поліпшення цих симптомів порівняно з плацебо протягом 1 місяця лікування. Мало того, таке поліпшення продовжувало підтримуватися протягом 4 місяців лікування (Small et al., 2005). Такі самі результати отримано і в дослідженні Штярне (Stjärne, Mosges et al., 2006). Також суттєво поліпшувався нюх та зменшувались виділення з носа у скандинавському дослідженні у пацієнтів групи МФНС (рисунок 3) (Stjärne, Blomgren et al., 2006).

img 3

Прогресуюче збільшення носового потоку повітря

Поліпшення суб’єктивних симптомів під впливом МФНС в осіб із поліпозом носа супроводжувалося об’єктивним підвищенням пікового носового інспіраторного потоку (ПНІП) (Small et al., 2005; Stjärne, Mosges et al., 2006; Stjärne, Blomgren et al., 2006).

У дослідженні Смол та ін. вихідні показники ПНІП були нижчі, ніж нормальні показники (100–300 л/хв.) у всіх групах лікування (Small et al., 2005). Засвідчено суттєво більше поліпшення ПНІП в осіб, які отримували МФНС 1 рнд або 2 рнд, у всі місяці лікування, порівняно з групою плацебо. Середнє збільшення ПНІП від вихідного рівня на 1 місяць було 25,1 л/хв. для МФНС 200 мкг 2 рнд, 21,1 л/хв. для МФНС 200 мкг 1 рнд та 10,3 л/хв. для групи плацебо. Не було суттєвих відмінностей у зміні ПНІП між двома групами МФНС, за винятком 2 тижня, коли МФНС 200 мкг 2 рнд засвідчив більше поліпшення, ніж МФНС 200 мкг 1 рнд.

Так само і в дослідженні Штярне суттєво більше поліпшення ПНІП засвідчено в обох групах МФНС порівняно з плацебо (рисунок 4). Це дослідження засвідчило, що вплив на ПНІП може бути дозозалежним, оскільки пацієнти групи МФНС 2 рнд мали більше поліпшення, ніж пацієнти групи МФНС 1 рнд.

img 1

Скандинавське дослідження виявило статистично суттєве підвищення ПНІП від вихідного рівня до кінцевої точки під впливом МФНС 200 мкг 1 рнд порівняно з плацебо (22 порівняно з 10 л/хв.) (Stjärne, Blomgren et al., 2006). На відміну від цього, ПНІП не поліпшувався після ендоскопічної хірургії пазух у групі 200 пацієнтів, незважаючи на суб’єктивне зменшення закладеності носа (Derendorf et al., 2002).

Активніше життя, ліпший сон

Результати скандинавського дослідження свідчать, що в пацієнтів групи МФНС поліпшувалась якість життя (рисунок 5). Суттєво більша частка пацієнтів групи МФНС мали поліпшення носового дихання, щоденної активності та зменшення кількості розладів сну (Stjärne, Blomgren et al., 2006).

img 5

Висока безпечність та надійна переносимість

Загалом 962 пацієнтів брали участь у контрольованих дослідженнях поліпозу носа, з них 594 отримували МФНС 200 мкг 1 рнд або 2 рнд протягом 4 місяців (Small et al., 2005; Stjärne, Mosges et al., 2006; Stjärne, Blomgren et al., 2006). Частка пацієнтів, які повідомляли про побічні ефекти, була порівняльна в усіх групах лікування усіх досліджень і не відрізнялася від побічних ефектів, які спостерігали в дослідженнях МФНС для лікування алергічного риніту (Schenkel, 2003) та гострого риносинуситу (Meltzer et al., 2005). Усі побічні ефекти типові для носових кортикостероїдних спреїв (Nielsen et al., 2001) і наведені в офіційно зареєстрованій інструкції для препарату. Найчастішими побічними ефектами була носова кровотеча (широкий спектр виділення крові з носа — від масивної кровотечі до прожилків крові у слизу) та біль голови (Small et al., 2005; Stjärne, Mosges et al., 2006; Stjärne, Blomgren et al., 2006). В усіх групах лікування кровотеча була переважно легкою та припинялася самостійно. Не було занотовано жодного впливу на гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникову систему (Small et al., 2005).

Висновки

МФНС ефективно поліпшує всі симптоми поліпозу носа. Суб’єктивне поліпшення супроводжується поліпшенням об’єктивних показників. Засвідчено, що таке поліпшення супроводжується також і поліпшенням якості життя, особливо сну та збільшенням щоденної активності. Більшість провідних ринологів світу вважають цей препарат препаратом вибору в лікуванні поліпозу носа.

Література

© 1996-2018 Журнал «Медицина світу»; www.msvitu.com