ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С СИНКОПАЛЬНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ. РЕКОМЕНДАЦИИ АМЕРИКАНСКОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ И ФУНДАЦИИ АМЕРИКАНСКОЙ КОЛЛЕГИИ КАРДИОЛОГОВ
Сокращенное изложение
Синкопе — транзиторная потеря сознания — довольно распространенное явление в клинической практике. Ведущие причины синкопе связаны с сердечно-сосудистыми нарушениями. Они сопряжены с высокой смертностью пациентов с фоновым заболеванием сердца, эпизодической ишемией миокарда и другой кардиальной патологией. Ключевая цель обследования пациента с синкопе — выявить повышенный риск смерти. После изучения представленного материала важно уметь диагностировать фоновое заболевание сердца, ишемию миокарда, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, а также потенциально опасные для жизни генетические заболевания, такие как синдром удлиненного интервала QT, синдром Бругада, катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия. Если перечисленные нарушения можно исключить, целью становится установление причины синкопе для улучшения качества жизни пациента, предотвращение травматизации пациента и других лиц.
В данном документе обобщаются данные, предопределяющие принципы обследования пациентов с синкопе (рис. 1).
ОБЩЕЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
В общей популяции наиболее распространенными являются нейрокардиогенные причины синкопе, вторыми по частоте выступают первичные аритмии. Другие названия нейрокардиогенных синкопе — нейромедиаторные, вазодепрессорные, а также вазовагальные. Причины синкопе в значительной степени зависят от возраста. У детей и молодых пациентов чаще всего наблюдаются нейрокардиогенные синкопе, конверсионные реакции (психогенные), а также синкопе вследствие аритмий, таких как синдром удлиненного интервала QT и синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. В среднем возрасте нейрокардиогенные нарушения остаются наиболее распространенной причиной синкопе. Другие формы нейрокардиогенного синкопе, в частности, связанные с глотанием, мочеиспусканием, дефекацией и кашлем, а также ортостатические и панические расстройства чаще встречаются у пациентов среднего и пожилого возраста, нежели у молодых пациентов. В пожилом возрасте чаще наблюдаются синкопе, вызванные обструкцией выносящих трактов желудочков сердца, например, при аортальном стенозе или легочной эмболии, а также в результате аритмий на фоне сердечной патологии.
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обследование пациента с синкопе начинается с подробного анамнеза. У большинства пациентов причину синкопе можно точно установить на основании анамнеза и физикального обследования, тем не менее в 40% случаев механизм синкопе остается непонятным. В процессе анализа истории болезни, данных физикального обследования и ЭКГ должен также учитываться прием препаратов с проаритмическим эффектом, например, антиаритмических средств классов IA и IC.
Диагностику облегчают различные моменты истории болезни. Важными являются свидетельства очевидцев. Синкопе, сопровождающиеся приступами тонико-клонических судорог, могут быть вызваны как кардиальными, так и неврологическими нарушениями. Эпизоды нейрокардиогенного синкопе, как правило, сопровождаются последующим возникновением усталости или слабости, тогда как отсутствие продромального периода характерно для сердечных аритмий или реже — центральных нейродегенеративных расстройств с вегетативной недостаточностью, таких как болезнь Паркинсона. Ауры, предчувствие, спутанность и очаговые неврологические симптомы после приступа позволяют заподозрить неврологические причины синкопе. Преходящие ишемические атаки редко приводят к синкопе. Тем не менее у пациентов с поражениями базиллярной артерии или тяжелым двусторонним поражением сонных артерий могут возникать синкопе, связанные с очаговой неврологической симптоматикой. Перенесенный инфаркт миокарда с дисфункцией левого желудочка или без таковой повышает риск желудочковых аритмий. Травма головы у пациента молодого возраста без фонового заболевания сердца наталкивает на мысль о неврологических причинах синкопальных эпизодов, тогда как синкопе, возникающие при поворотах шеи, особенно у лиц пожилого возраста, — о гиперчувствительности каротидного синуса. В таких случаях можно применить массаж каротидного синуса в горизонтальном и/или вертикальном положениях. Однако применение указанной пробы недопустимо у пациентов, недавно перенесших преходящую ишемическую атаку или инсульт, или при тяжелом стенозе сонной артерии, или шуме над сонной артерией. Пациент прицельно опрашивается о случаях внезапной сердечной смерти неясного генеза в семье.
Анамнез также позволяет выявлять факторы, ухудшающие или облегчающие состояние больного. Например, добавление нового препарата, особенно антиаритмического или антигипертензивного средства, может быть сопряжено с риском проаритмии и ортостатическими реакциями. У пожилых лиц склонность к ортостазу повышают фенотиазины и трициклические антидепрессанты. Кроме того, следует обращать внимание на возможный прием безрецептурных препаратов и добавок, например, содержащих эфедрин.
Важную роль в обследовании больных с синкопе играет тщательное физикальное обследование. Ортостатическую гипотензию, вегетативную дисфункцию и иногда структурное поражение сердца можно выявить путем измерения артериального давления на верхних и нижних конечностях, в горизонтальном и вертикальном положении, а также оценки изменений частоты пульса. Шумы на сонных артериях свидетельствуют о возможном нарушении церебрального кровотока и сопутствующем поражении коронарных артерий. Физикальное исследование также позволяет обнаружить признаки легочной гипертензии, дисфункции левого желудочка, признаки поражения клапанов и других форм органической патологии сердца. Нарушения когнитивных функций и речи, ограничение полей зрения, движений, функций органов чувств, появление тремора, а также нарушений походки свидетельствуют о возможных неврологических расстройствах.
ЭКГ, ЭХОКАРДИОГРАФИЯ И ДИАГНОСТИКА ИШЕМИИ
ЭКГ обеспечивает важную информацию о ритме сердца и атриовентрикулярной (АВ) проводимости. О признаках синдрома слабости синусового узла или эпизодах полной АВ блокады могут свидетельствовать синусовая брадикардия, удлинение интервала PR или блокада ножки пучка Гиса. Оценка комплекса QRS позволяет обнаружить дельта-волну, что свидетельствует о наличии дополнительного пути проведения импульсов и синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. На поверхностной ЭКГ можно также выявить признаки врожденной патологии ионных каналов, таких как синдром удлиненного интервала QT и синдром Бругада, приводящие к синкопе и угрожающим жизни желудочковым аритмиям. ЭКГ позволяет также заподозрить аритмогенную дисплазию / кардиомиопатию правого желудочка. В таком случае для установления диагноза необходимо проведение магнитно-резонансной визуализации сердца. Желудочковая экстрасистолия или неустойчивая желудочковая тахикардия у пациента с фоновым заболеванием сердца свидетельствует о возможной аритмической причине синкопе.
Эхокардиография — полезное скрининговое исследование в случаях, когда анамнез, физикальное обследование и ЭКГ не позволяют установить диагноз, или при подозрении на фоновое заболевание сердца. Эхокардиограмма — метод выбора в диагностике патологии сердца, в том числе клапанных заболеваний. Данная методика также позволяет заподозрить легочную эмболию при наличии легочной гипертензии либо увеличения правого желудочка. Наиболее распространенной причиной внезапной смерти у спортсменов является гипертрофическая кардиомиопатия, которую также позволяет обнаружить эхокардиография. Вторая по частоте причина внезапной смерти молодых лиц — аномалия коронарной артерии. У молодых и худощавых индивидуумов устья коронарных артерий можно визуализировать при помощи трансторакальной эхокардиографии, а при необходимости — чреспищеводной эхокардиографии, магнитно-резонансного исследования сердца или компьютерной томографии.
Ишемию следует заподозрить у пациентов с риском ИБС либо наличием данного заболевания в анамнезе. Проба с физической нагрузкой показана пациентам с синкопе неясного генеза, при возникновении эпизода синкопе во время нагрузки. Данный метод позволяет оценить изменения частоты пульса и артериального давления. У пациентов моложе 40 лет снижение артериального давления либо отсутствие его повышения на фоне нагрузки свидетельствует о вероятности гипертрофической кардиомиопатии либо стеноза ствола левой коронарной артерии; у пожилых пациентов в таком случае можно заподозрить вегетативную недостаточность. Нагрузочная проба позволяет также осуществлять скрининговую оценку катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии.
СИНКОПЕ У ПАЦИЕНТА С НОРМАЛЬНЫМИ РЕЗУЛЬТАТАМИ ОБСЛЕДОВАНИЯ
При отсутствии фонового заболевания сердца синкопе не ассоциируется с повышением смертности. В основном риск связан с возможными физическими травмами при повторных эпизодах синкопе. В таких условиях степень интенсивности диагностического поиска определяется “злокачественностью” эпизода. В данном документе под злокачественным подразумевается эпизод синкопе, сопровождающийся некими предвестниками или без таковых и приводящий к серьезным травмам или утрате имущества, например, автомобильной катастрофе.
Если при общем обследовании изменений обнаружено не было, причину синкопе установить тяжело. Несмотря на то что многие угрожающие жизни состояния маловероятны у пациентов с нормальными результатами обследования, все же сохраняется риск нейрокардиогенного синкопе, гиперчувствительности каротидного синуса, пароксизмальных брадиаритмий, суправентрикулярной тахикардии, желудочковой тахикардии, а также ряда некардиальных причин синкопе. Золотым стандартом диагностики аритмической природы синкопе является регистрация на ЭКГ нарушений ритма в момент появления симптомов. Однако во время первого эпизода синкопе редко удается задокументировать сердечный ритм.
Неинвазивное мониторирование ЭКГ
Метод и продолжительность амбулаторного мониторирования ЭКГ зависят от частоты возникновения симптомов. Холтеровское мониторирование применяется при эпизодах, возникающих как минимум ежедневно. Мониторирование эпизодов идеально подходит в тех случаях, если синкопе наблюдаются хотя бы один раз в месяц. Вживленные петлевые мониторы позволяют оценивать взаимосвязь симптомов и ритма сердца у пациентов с редкой симптоматикой.
Холтеровское мониторирование ЭКГ, как правило, проводится на протяжении 24 или 48 часов. Сокращение срока наблюдения ограничивает его диагностические возможности. Регистраторы обеспечивают продление амбулаторного мониторирования с 30 до 60 дней. Активация устройства пациентом позволяет сохранить ЭКГ на протяжении 1–4 минут до и 30–60 секунд после момента запуска. Основное ограничение устройства заключается в сложности его практического применения, что приводит к ошибкам пациентов при получении и передаче данных. Внедрение регистраторов с непрерывной записью, оснащенных триггерами для ручной и автоматической активации, позволит улучшить диагностические возможности мониторов.
Вживленные петлевые регистраторы, которые вводятся под кожу, способны регистрировать биполярные сигналы ЭКГ на протяжении около 14 месяцев. Пациент может использовать активатор для регистрации ритма в момент появления симптомов, а устройство автоматически записывает эпизоды брадикардии и тахикардии. У пациентов с синкопе неясного генеза использование вживленного петлевого регистратора на протяжении 1 года обеспечивало необходимую для постановки диагноза информацию более чем в 90% случаев. Описанный метод позволяет точнее установить механизм синкопе, нежели обычный подход с использованием Холтеровских или фрагментарных мониторов и электрофизиологического исследования1.
Оценка альтерации зубца Т, сигнал-усредненной ЭКГ и вариабельности сердечного ритма являются неинвазивными методами, позволяющими выявлять пациентов с повышенным риском внезапной сердечной смерти2. На сегодняшний день для рутинного применения указанных методов в отношении пациентов с приступами синкопе и отрицательными результатами первичного обследования достаточных оснований не существует.
Ортостатическая проба
Ортостатическая проба на специальном столе с возможностью пассивного перехода пациента в вертикальное положение (tilt table testing) рекомендуется в качестве дополнительного метода диагностики нейрокардиогенного синкопе. Впрочем, существует немало вопросов относительно чувствительности, специфичности, диагностических возможностей и воспроизводимости результатов ортостатической пробы. Диапазон чувствительности составляет от 26% до 80%, а специфичность — приблизительно 90%. У пациентов с отрицательным результатом обследования, то есть без признаков ишемии и структурных изменений сердца, вероятность нейрокардиогенного синкопе высокая, и поэтому ортостатическая проба мало поможет установить диагноз. У пациента любого возраста с нормальными результатами обследования и отрицательной ортостатической пробой наиболее вероятным диагнозом все равно остается нейрокардиогенное синкопе. У пациентов со злокачественными эпизодами синкопе важнее исключить другие причины синкопе, такие как брадиаритмии, суправентрикулярная тахикардия и желудочковая тахикардия, нежели выполнять ортостатическую пробу. Это особенно важно, поскольку риск повторения приступов синкопе у пациента с нормальными результатами кардиологического обследования и синкопальными состояниями подобен в случае положительных и отрицательных результатов ортостатической пробы.
Электрофизиологическое исследование
Электрофизиологическое исследование предусматривает введение трансвенозных катетеров в сердце для оценки функции синусового узла, АВ проводимости, а также склонности к суправентрикулярным и желудочковым тахикардиям. У пациентов с нормальными результатами обследования на предмет причины синкопе информативность электрофизиологического исследования составляет приблизительно 3%. Его чувствительность для выявления брадиаритмий низкая. Учитывая низкую информативность электрофизиологического исследования, его рутинное проведение у пациентов без фонового заболевания сердца не рекомендуется. Тем не менее, учитывая низкий риск, сопряженный с данным методом обследования, и высокий риск повторных приступов синкопе, потенциально опасных для пациента, соотношение риска и пользы может обусловить целесообразность проведения именно электрофизиологического исследования в случаях злокачественных приступов синкопе.
СИНКОПЕ У ПАЦИЕНТА С ИБС
Риск смерти пациента с приступами синкопе и ИБС возрастает в зависимости от степени дисфункции левого желудочка. У пациента с ИБС учитывается вероятность повторных эпизодов ишемии и нарушений сердечного ритма, таких как брадикардия и желудочковая тахикардия.
Основная цель обследования пациентов с ИБС и приступами синкопе — выявить состояния, угрожающие жизни. Поэтому обследование направлено на диагностику ишемии, фонового сердечного заболевания и аритмий. В случае необходимости реваскуляризации все же следует провести обследование на предмет аритмий, поскольку субстрат желудочковой тахикардии и фатальных желудочковых аритмий не корригируется при возобновлении коронарного кровотока. При этом желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков, возникающие на фоне острого инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST, могут не требовать специального аритмологического обследования, особенно в случае сохраненной фракции выброса левого желудочка.
Электрофизиологическое исследование
После обследования на предмет ишемии пациента с ИБС и синкопе следует подвергнуть электрофизиологическому исследованию, позволяющему выявить субстрат опасных для жизни желудочковых тахиаритмий у пациентов с ИБС и синкопальными эпизодами. Независимо от фракции выброса левого желудочка пациентам с ИБС и синкопе с мономорфной желудочковой тахикардией во время электрофизиологического исследования следует вживлять кардиовертер-дефибриллятор.
У пациентов с ИБС, синкопе и мягкой или умеренной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса > 35%) индукция желудочковой тахикардии во время исследования относительно маловероятна. Однако, несмотря на ограниченные возможности диагностики аритмий, электрофизиологическое исследование в данном случае целесообразно, поскольку индукция желудочковой тахикардии заметно влияет на тактику ведения больных. Тогда как при отрицательном результате обследование в указанной популяции пациентов, как правило, заканчивается. В случаях, когда требуется точный диагноз, может применяться монитор событий или вживленный петлевой монитор.
С целью постановки точного диагноза пациенту с ИБС и синкопе можно провести диагностическое электрофизиологическое исследование в случае, если фракция выброса левого желудочка < 35%. Впрочем, даже при отсутствии синкопе вживление дефибриллятора приносит значительную пользу пациентам с ИБС и фракцией выброса левого желудочка < 35%. Следовательно, пациент с синкопальными эпизодами и тяжелой ишемической кардиомиопатией рассматривается как кандидат для вживления дефибриллятора, независимо от результатов электрофизиологического исследования.
НЕИШЕМИЧЕСКАЯ ДИЛЯТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
Синкопе у пациентов с неишемической дилятационной кардиомиопатией (НИДКМП) ассоциируется с возрастанием смертности. Вероятная причина данного явления заключается во взаимосвязи эпизодов синкопе с приступами желудочковой тахикардии, прекращающейся спонтанно. Однако частое возникновение таких эпизодов может привести к остановке сердца. Частота синкопе в указанной группе пациентов точно не определена. В Американском исследовании карведилола (1996) с участием пациентов с рефрактерной сердечной недостаточностью любого происхождения у 33% пациентов отмечалось головокружение, при этом только у 0,3% на протяжении 6-месячного периода наблюдения возникали эпизоды синкопе.
Причинами синкопе у пациентов с НИДКМП могут являться: брадикардия, тахикардия, ортостатическая гипотензия и легочная эмболия. Несмотря на то что синкопе в данной популяции пациентов может развиваться и по другим причинам, наличие дисфункции миокарда повышает риск синкопе аритмического генеза. Считается, что сильное сокращение желудочков является критическим компонентом ответа на вагусную стимуляцию у пациентов с нейрокардиогенным синкопе. Поэтому непонятно, может ли возникнуть вазодепрессорное синкопе у пациентов с дисфункцией желудочков, тогда как у них наблюдается избыточная вазодилятация в ответ на уменьшение преднагрузки. Препараты для лечения сердечной недостаточности, такие как ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и бета-блокаторы, могут еще больше усиливать патологические барорефлексы у пациентов с кардиомиопатией по причине вазодилятации, уменьшения объема циркулирующей крови и дисфункции синусового узла. С учетом данных причин только лишь патологические результаты ортостатической пробы не могут быть основанием для установления диагноза вазодепрессорного синкопе у пациента с НИДКМП.
Электрофизиологическое исследование
Электрофизиологическое исследование часто используется с целью выявления аритмической причины синкопе, оно менее информативно у пациентов с НИДКМП, нежели у больных, перенесших инфаркт миокарда. Стимуляция желудочков также имеет ограниченное значение в обследовании пациентов после эпизода синкопе. В исследовании с участием пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью и НИДКМП риск внезапной смерти на протяжении года составлял 45%, независимо от причины синкопе. Приведенные результаты позволяют рассматривать электрофизиологическое исследование у пациентов с НИДКМП и синкопальными состояниями как метод с низкой негативной предиктивной ценностью. Нет убедительных доказательств в пользу применения неинвазионного тестирования для стратификации риска у пациентов с дилятационной кардиомиопатией и синкопе неясного генеза.
НИДКМП, синкопе неясного генеза и отрицательный результат электрофизиологического исследования
Существуют ограниченные данные о лечении пациентов с НИДКМП и синкопальными состояниями в случаях, когда полное обследование не позволяет установить диагноз. Нет доказательств в пользу эмпирического применения антиаритмических средств у таких пациентов. Возможно, есть смысл в имплантации дефибриллятора. В исследовании 14 пациентов с НИДКМП, приступами синкопе неясного генеза и отрицательным результатом электрофизиологического исследования, которым был имплантирован дефибриллятор, 50% получили соответствующие разряды дефибриллятора на протяжении 2-летнего периода наблюдения. Более того, повторные синкопальные и предсинкопальные состояния, как правило, были обусловлены желудочковыми тахиаритмиями, а частота соответствующих электрических разрядов была подобной таковой у пациентов с НИДКМП и ранее перенесенной остановкой сердца. В подобном исследовании дефибриллятор “сработал” у значительной доли пациентов с НИДКМП и синкопальными состояниями, у которых не индуцировались аритмии. Внутренний кардиовертер-дефибриллятор оказался также эффективным методом лечения как минимум половины пациентов с НИДКМП и синкопальными состояниями, вызванными желудочковой тахикардией, в качестве средства вторичной профилактики внезапной сердечной смерти.
В нескольких недавних крупномасштабных исследованиях была засвидетельствована эффективность дефибрилляторов у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью без эпизодов синкопе в анамнезе. В исследование SCD-HeFT (2005) было включено много пациентов с НИДКМП и застойной сердечной недостаточностью. Преимущества использования дефибрилляторов с точки зрения выживаемости были четко продемонстрированы. В исследовании DEFINITE (2004) с участием только пациентов с НИДКМП терапия дефибриллятором достоверно снижала риск внезапной сердечной смерти, с приближенным к достоверному уменьшением смертности от всех причин. Поскольку, вероятно, синкопе дополнительно повышает риск внезапной сердечной смерти у пациентов с НИДКМП, терапия внутренними кардиовертерами-дефибрилляторами в данной ситуации целесообразна.
СИНКОПЕ ПРИ ДРУГИХ ФОРМАХ СТРУКТУРНОЙ ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА
Гипертрофическая кардиомиопатия
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — относительно редкое (1 на 500 субъектов), генетически детерминированное заболевание миокарда с различными последствиями. Диагноз ГКМП подтверждается методом эхокардиографии, позволяющей выявить утолщенный и недилятированный левый желудочек при отсутствии вторичных причин гипертрофии. Хотя раньше риск внезапной сердечной смерти переоценивался из-за особенностей категории госпитализированных больных, ГКМП остается важной причиной внезапной смерти, особенно в молодом возрасте. Ежегодный риск внезапной смерти у неселктированных пациентов с ГКМП колеблется в пределах 0,6–1%. Часто наблюдается впечатляющее несоответствие между риском внезапной сердечной смерти, эхокардиографическими находками и симптоматикой.
Синкопе — важный фактор риска внезапной сердечной смерти у больных с ГКМП (относительный риск около 5), особенно если оно возникает повторно или при нагрузке. Впрочем, помимо желудочковых аритмий, прекращающихся спонтанно, синкопе при ГКМП может быть вызвано многими другими механизмами, такими как суправентрикулярные аритмии, тяжелая обструкция выносящего тракта, брадиаритмии, снижение артериального давления в ответ на нагрузку, а также нейрокардиогенное синкопе. Степень риска зависит от наличия других факторов риска внезапной смерти, таких как соответствующий семейный анамнез, частые эпизоды преходящей желудочковой тахикардии или выраженная гипертрофия миокарда. Большинство экспертов считает, что электрофизиологическое исследование имеет минимальную ценность для стратификации риска. Были обнаружены особые генные мутации, связанные с высоким риском внезапной сердечной смерти. Но установление генотипа для определения степени риска не является рутинным методом обследования.
В ряде наблюдений было засвидетельствовано, что вживление дефибрилляторов эффективно у больных с ГКМП и высокой степенью риска. При трехлетнем наблюдении адекватные разряды дефибрилляторов были зарегистрированы у 12% пациентов с ГКМП, которым данные устройства устанавливались с целью первичной профилактики внезапной сердечной смерти. При проведении вторичной профилактики частота адекватных и неадекватных разрядов дефибриллятора составляла соответственно 40% и 25%.
Аритмогенная дисплазия / кардиомиопатия правого желудочка
Аритмогенная дисплазия / кардиомиопатия правого желудочка (АДКПЖ) характеризуется желудочковой тахикардией и нарушениями морфологии миокарда правого желудочка, характеризующимися замещением миоцитов жировой тканью или фиброзом. АДКПЖ может быть семейной (30–50%). Иногда наблюдаются совершенно разные спорадические формы. Возможно скрытое течение АДКПЖ, и в таких случаях целесообразно пользоваться согласованными критериями, базирующимися на структурных, функциональных и ЭКГ-признаках патологии. До 20% случаев внезапной сердечной смерти у пациентов в возрасте < 35 лет может быть обусловлено АДКПЖ. Внезапная смерть бывает первым проявлением заболевания, однако чаще у пациентов наблюдаются желудочковые экстрасистолы, синкопе или эпизоды стойкой желудочковой тахикардии с признаками блокады левой ножки пучка Гиса. Синкопе рассматривается как предвестник злокачественного течения АДКПЖ. Информативность электрофизиологического исследования у таких пациентов четко не доказана. В типичных случаях у больных с эпизодами желудочковой тахикардии индуцируется стойкая желудочковая тахикардия, но ее роль в стратификации риска не выяснена. В ряде сообщений доказана эффективность вживления дефибрилляторов с частотой адекватных разрядов 15–20%.
Окончание в следующем номере журнала
- 1 В Украине в случаях нечастых приступов синкопе, которые могуть быть связаны с аритмиями, сначала рассматривается целесообразность электрофизиологического исследования.
2 Или, наоборот, указывать на низкую степень риска (если метод исследования имеет высокую отрицательную предиктивную ценность).
