VADEMECUM

Polyposis nasi. Quantum?¹

Федор Юрочко

Кажется, странный вопрос, ответ на который может быть простым и сложным одновременно. Полипоз носа относится к одной из важнейших загадок современной отоларингологии. Относительно простой диагноз требует сложного и длительного лечения.

С древних времен простой доступ к полости носа обусловливал, в свою очередь, легкую доступность пациентов с полипозом носа для хирургов. Тем не менее, активное и агрессивное хирургическое вмешательство обеспечивало только временное облегчение, рецидивы после операции — вполне привычное явление, а наилучшим образом проведенная операция не являлась гарантией полного излечения пациентов. Хирургическое лечение можно считать симптоматической терапией полипоза носа, хотя известно, что “симптоматическая терапия всегда считалась “низкосортным” лечением, однако с точки зрения психотерапии она является важнейшей” (Вотчал Б. Е.).

Изучение полипоза носа привело к повсеместной поддержке теории, что в основе большинства случаев полипоза носа лежит воспаление. Основой лечения полипоза носа является противовоспалительная терапия, а наиболее активными и эффективными препаратами считаются кортикостероиды. Лечение кортикостероидами следует считать патогенетической терапией (“Врач должен устранять болезнь, как лесоруб рубит дерево, а именно — на корню”. Парацельс).

Всем известные системные эффекты кортикостероидов препятствовали возможности широкого распространения подобного лечения. “Врач-лесоруб” при лечении системными кортикостероидами может “срубить не только одно дерево” — полипоз носа, но и другие (например, нарушить работу гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, повлиять на зрительную функцию или метаболизм костной ткани). Однако с начала 1970-х годов появились публикации об успешном применении местных эндоназальных кортикостероидов с целью лечения носовых полипов.

С 1994 года данные препараты считаются золотым стандартом лечения полипоза носа. Следовательно, вопрос “Сколько?...” может касаться трех аспектов медикаментозного лечения. Во-первых, сколько препарата необходимо или, другими словами, какую дозу следует назначать таким пациентам. Во-вторых, сколько времени (как долго) следует ожидать облегчения после начала лечения. В-третьих, сколько времени (как долго) следует использовать препарат.

Подбор дозы

Эндоназальные кортикостероиды (ЭКС) достаточно изучены в лечении аллергического ринита. Доза препарата для лечения аллергического ринита различна в микрограммах и рекомендуется производителем, как правило, в режиме одного впрыскивания в каждую ноздрю один раз в день. Полипоз носа требует более высокой концентрации активного препарата в области поражения, поэтому в большинстве исследований ЭКС при полипозе носа используются дозы, вдвое превышающие таковые при аллергическом рините.

Однако возникает логичный вопрос. Получены весомые доказательства системной активности отдельных ЭКС в дозах, рекомендованных производителем для лечения аллергического ринита. Имеются доказательства тщательно спланированных исследований о системной активности различных ЭКС, в частности флутиказона пропионата², беклометазона дипропионата³, будесонида⁴. Поэтому при повышении дозы вдвое можно ожидать также и двукратного возрастания частоты или тяжести системных побочных эффектов. И не таким уж безопасным может оказаться лечение препаратами ЭКС с доказанной системной активностью.

Таким образом, при выборе препарата следует учитывать системную активность ЭКС, которая зависит от системной биодоступности препарата. Системной активностью не обладает Назонекс, так как его системная биодоступность минимальна — ниже 0,1%. И действительно, системные побочные эффекты не сообщали только для мометазона фуроата носового спрея.

Назонекс также считается лучше всего изученным препаратом для лечения полипоза носа. Он является первым ЭКС, одобренным американским FDA для лечения полипоза носа, а также первым ЭКС, одобренным для лечения полипоза носа в Украине.

Последние исследования ЭКС при полипозе носа однозначно засвидетельствовали, что Назонекс является эффективным и безопасным препаратом для такого лечения⁵. В клинических исследованиях применялись такие дозы препарата: по 200 мкг (по 2 спрея в каждую ноздрю) 1 или 2 раза в день. Введение препарата два раза в день эффективнее, однако такое лечение теоретически может сопровождаться плохой комплайентностью пациента.

Можно также рекомендовать следующую схему: по 2 спрея в каждую ноздрю дважды в день (общая суточная доза — 400 мкг Назонекса), а после достижения клинического эффекта — продолжить по 2 спрея в каждую ноздрю один раз в день (общая суточная доза — 200 мкг Назонекса).

Сколько времени ждать улучшения

Довольно распространено ошибочное мнение о том, что ЭКС являются препаратами медленного действия. То есть при их использовании улучшение наступает не быстро. Конечно, по скорости действия они не могут сравниться с носовыми деконгестантами (сосудосуживающими каплями), однако доказано, что, например, при аллергическом рините действие Назонекса начинается уже через 5 часов после введения препарата⁶ — он достоверно уменьшает заложенность носа.

При полипозе носа причиной заложенности является не только механическая обструкция полости носа полипами, но также и сопутствующее воспаление и отек окружающих мягких тканей. Поэтому эффективность ЭКС при полипозе заключается в уменьшении отека мягких тканей и размеров полипов.

Известно, что при полипозе носа облегчение наступает немного позже — например, разность в заложенности носа по сравнению с плацебо становилась ощутимой уже к концу первого месяца лечения Назонексом⁷ (рис. 1). Уменьшение размеров полипов под влиянием лечения представляет собой медленный процесс, поэтому уменьшение на 30% от исходного уровня к концу 4 месяца является большой заслугой данного препарата⁸.

Сколько времени лечить полипоз носа?

Полипоз носа относится к хроническим заболеваниям, поэтому на его лечение уходит много времени. Адекватно определить желательный срок лечения можно двумя способами. Во-первых, на основании данных рандомизированных исследований. Во-вторых, при помощи консенсусов по лечению полипоза носа.

Всего было проведено 13 рандомизированных исследований различных ЭКС при полипозе носа. Сроки лечения в них отличались (табл. 1). В среднем продолжительность лечения полипоза носа в указанных исследованиях составляла 11,5 недели, то есть почти 3 месяца.

Таблица 1. Сроки лечения полипоза носа в рандомизированных исследованиях

№	Автор, год	Препарат	Продолжительность (недели)
1	Mygind, 19759	БДП	3
2	Deuschl, 197710	БДП	2 х 4 недели
3	Holopainen, 198211	БУД	16
4	Tos, 199812	БУД	6
5	Vendelbo Johansen, 199313	БУД	12
6	Lildholt, 199514	БУД	4
7	Holmberg, 199715	ФП/БДП	26
8	Keith, 200016	ФП носовые капли	12
9	Penttilа, 200017	ФП	12
10	Lund, 199818	ФП/БДП	12
11	Hadfield, 200019	Бетаметазон	6
12	Small, 200520	МФ	16
13	Stjarne, 200621	МФ	16

БДП — беклометазона дипропионат, БУД — будесонид, ФП — флутиказона пропионат, МФ — мометазона фуроат

В настоящее время разработано два международных консенсуса для лечения полипоза носа. В первом²² (1994 год) рекомендуется после постановки диагноза полипоза носа назначить ЭКС на 4–6 недель, а затем оценить эффект и в случае наличия последнего продолжить лечение, при неэффективности оценить целесообразность назначения системных кортикостероидов или необходимости хирургического вмешательства.

В 2005 году Европейская академия астмы, аллергологии и клинической иммунологии по согласованию с Европейским ринологическим обществом разработала алгоритм лечения полипоза носа²³. В нем рекомендуется после постановки диагноза назначить ЭКС на срок 6 месяцев с последующей оценкой эффективности (размер полипов и тяжесть симптомов), а в случае неэффективности обдумать целесообразность хирургической операции. Те же рекомендации советуют оценивать эффективность лечения ЭКС каждые 6 месяцев, однако в них не указана общая продолжительность лечения.

Анализ указанной информации позволяет сделать еще один вывод. Согласно официальным всемирным международным рекомендациям срок лечения ЭКС продлен от 1–1,5 месяца (1994 год) до 6 месяцев (2005 год). Указанный срок представляет собой время, необходимое для оценки эффективности препарата. А продолжительность последних исследований по сравнению с первыми также ощутимо дольше — 3 недели (первое исследование ЭКС) по сравнению с 16 неделями (два последних исследования ЭКС). То есть увеличение числа доказательств безопасности и эффективности лечения ЭКС продлевает допустимый срок применения данных препаратов при полипозе носа.

Ergo quantum?²⁴

Сколько препарата? — Вдвое больше, чем обычно требуется для лечения аллергического ринита.

Сколько времени ждать? — Как минимум 1 месяц.

Сколько времени лечить? — Одобрен срок до 6 месяцев непрерывно, однако без опасений можно и дольше.

• ¹ Полипоз носа. Сколько? (лат.)

² Wilson AM, McFarlane LC, Lipworth BJ. Effects of repeated once daily dosing of three intranasal corticosteroids on basal and dynamic measures of hypothalamic pituitary-adrenal-axis activity. J Allergy Clin Immunol. 1998;101:470–474.

³ Wihl J-Å, Andersson K-E, Johansson S-Å. Systemic effects of two nasally administered glucocorticosteroids. Allergy 1997;52:620-626.

Skoner DP, Rachelefsky GS, Meltzer EO, et al. Detection of growth suppression in children during treatment with intranasal beclomethasone dipropionate. Pediatrics. 2000;105:E23.

⁴ Wolthers OD & Pedersen S. Short term growth in children with allergic rhinitis treated with oral antihistamine, intranasal and depot corticosteroids. Acta Pediatr 1993;82:635-640.

⁵ Small C. B., Hernandez J., Reyes A. et al (2005) Efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol;116:1275-81.

Stjärne P., Blomgren K., Cayé-Thomasen P., Salo S., Søderstrøm T. (2006) The efficacy and safety of once-daily mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study Acta Otolaryngol. Vol. 126, Nr 6 / June рр 606-612.

⁶ Berkowitz et al. Allergy Asthma Proc. 1999;20:167.

⁷ Small C. B., Hernandez J., Reyes A. et al (2005) Efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol;116:1275-81.

⁸ Small C. B., Hernandez J., Reyes A. et al (2005) Efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol;116:1275-81.

⁹ Mygind N, Pedersen CB, Prytz S, Sorensen H. Treatment of nasal polyps with intranasal beclomethasone dipropionate aerosol. Clin Allergy 1975;5(2):159-64.

¹⁰ Deuschl H, Drettner B. Nasal polyps treated by beclomethasone nasal aerosol. Rhinology 1977;15(1):17-23.

¹¹ Holopainen E, Grahne B, Malmberg H, Makinien J, Lindqvist N. Budesonide in the treatment of nasal polyposis. Eur J Respir Dis Suppl 1982;122:221-8.

¹² Tos M, Svendstrup F, Arndal H, Orntoft S, Jakobsen J, Borum P, et al. Efficacy of an aqueous and a powder formulation of nasal budesonide compared in patients with nasal polyps. Am J Rhinol 1998;12(3):183-9.

¹³ Vendelo Johansen L, Illum P, Kristensen S, Winther L, Vang Petersen S, Synnerstad B. The effect of budesonide (Rhinocort) in the treatment of small and medium-sized nasal polyps. Clin Otolaryngol 1993;18(6):524-7.

¹⁴ Lildholdt T, Rundcrantz H, Lindqvist N. Efficacy of topical corticosteroid powder for nasal polyps: a double-blind, placebo-controlled study of budesonide. Clin Otolaryngol 1995;20(1):26-30.

¹⁵ Holmberg K, Juliusson S, Balder B, Smith DL, Richards DH, Karlsson G. Fluticasone propionate aqueous nasal spray in the treatment of nasal polyposis. Ann Allergy Asthma Immunol 1997;78(3):270-6.

¹⁶ Keith P, Nieminen J, Hollingworth K, Dolovich J. Efficacy and tolerability of fluticasone propionate nasal drops 400 microgram once daily compared with placebo for the treatment of bilateral polyposis in adults. Clin Exp Allergy 2000;30(10):1460-8.

¹⁷ Penttila M, Poulsen P, Hollingworth K, Holmstrom M. Dose-related efficacy and tolerability of fluticasone propionate nasal drops 400 microg once daily and twice daily in the treatment of bilateral nasal polyposis: a placebo-controlled randomized study in adult patients. Clin Exp Allergy 2000;30(1):94-102.

¹⁸ Lund VJ, Flood J, Sykes AP, Richards DH. Effect of fluticasone in severe polyposis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124(5):513-8.

¹⁹ Hadfield PJ, Rowe-Jones JM, Mackay IS. A prospective treatment trial of nasal polyps in adults with cystic fibrosis. Rhinology 2000;38(2):63-5.

²⁰ Small C. B., Hernandez J., Reyes A., Schenkel E., Damiano A., Stryszak P., Staudinger H., Danzig M. Efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis J Allergy Clin Immunol 2005;116:1275-81.

²¹ Stjarne et al. The efficacy and safety of once-daily mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study Acta Otolaryngol Vol.126, Nr6/June 2006, 606-612.

²² Lildholdt T. (1994) Position statement on nasal polyps. Rhinology; 32: 126.

²³ European Academy of Allergology and Clinical Immunology. (2005) European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinol Suppl; (18):1-87.

²⁴ Итак, сколько? (лат.)