ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ
ПОСЛЕ ПЕРКУТАННЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Сокращенное изложение
Резюме
Бурный рост количества перкутанных коронарных вмешательств (ПКВ) привел к тому, что немало клиницистов вынуждены оказывать помощь пациентам после ПКВ. В данном обзоре обобщены принципы коррекции ранних осложнений, встречающихся после ПКВ, таких как проблемы в области сосудистого доступа, нефропатия вследствие воздействия контраста, лекарственная тромбоцитопения и боль в грудной клетке. Обсуждается ведение больных в случае рестеноза и использование нагрузочных проб. Уделяется также внимание осложнениям двойной антитромбоцитарной терапии. Обобщена информация относительно прогноза у пациентов после ПКВ, значения сопутствующей сердечной недостаточности, а также особенностей использования новых технологий имплантированного дефибриллятора и ресинхронизации сердца. Подчеркивается важность вторичной профилактики путем модификации факторов риска, а также сотрудничества врачей общего профиля и кардиологов.
Предисловие
Со времени своего внедрения в 1977 году перкутанное коронарное вмешательство стало эффективным методом реваскуляризации при атеросклерозе коронарных артерий. Результаты ключевых исследований, в которых была доказана эффективность ПКВ, привели к астрономическому росту количества вмешательств. Только в США ежегодно выполняется приблизительно 1,2 млн. процедур ПКВ, в Великобритании — 45 000. Каждые десять лет количество ПКВ увеличивается в 5 раз. Появление пациентов, перенесших ПКВ, все более вероятно в работе врача общей практики. Быстрое продвижение технологий ПКВ означает, что данные технологии, а также связанные с ними новые осложнения встречаются все чаще и чаще. Существует значительная необходимость регулярного пересмотра тактики лечения таких пациентов. Далее обсуждаются принципы общего ведения больных, а также особые аспекты, связанные с новыми технологиями у пациентов после ПКВ.
Первая неделя после ПКВ
В настоящее время большинство пациентов выписывается в течение 24 часов после элективного ПКВ. Сразу после выписки помощь включает выявление осложнений в месте доступа к сосуду, осложнений, связанных с введением контраста или применением препаратов, а также тромбоза стента.
Осложнения в области сосудистого доступа
Доступ к сосуду для выполнения ПКВ выполняется через трансфеморальный, трансрадиальный или трансбрахиальный пути. Трансбрахиальный доступ используется редко, в связи с риском катастрофического осложнения: утраты верхней конечности в результате ишемии. Трансфеморальный доступ является технически простым и применяется чаще всего. Впрочем, все более популярным становится трансрадиальный доступ, что обусловлено меньшим количеством осложнений. Недавний мета-анализе показал, что при трансрадиальном доступе осложнения в зоне вмешательства наблюдаются реже. Однако из-за повышенных технических требований частота успеха вмешательства невысокая.
Частота феморальных сосудистых осложнений после ПКВ составляет около 2–6%. К осложнениям при трансфеморальном доступе относятся: гематома, псевдоаневризма, формирование артериовенозной фистулы, ишемия нижних конечностей, инфекция бедренной артерии и ретроперитонеальное кровотечение. Часто наблюдаются незначительные кровоподтеки и мелкие гематомы, не требующие специального обследования или лечения. При больших размерах образований или их увеличении следует заподозрить формирование гематомы или псевдоаневризмы. В таких случаях используется ультразвуковая визуализация сосудов. Допплерография сосудов помогает также выявить АВ фистулы, как правило, сопровождающиеся шумом или болью в паховой области. Феморальные гематомы, как правило со временем проходят и не требуют специальной терапии. Псевдоаневризмы и АВ фистулы исчезают на фоне компрессии сосуда под ультразвуковым контролем или без такового. При необходимости иногда требуется хирургическая коррекция сосуда. При незначительных кровоподтеках или гематомах пациента следует просто успокоить, при больших — направить к кардиологу.
Ретроперитонеальное кровотечение является следствием высокой пункции выше паховой связки (inguinal ligament). Кровь может скапливаться в ретроперитонеальном пространстве, вызывая боль в животе или спине без очевидных признаков формирования гематомы в паховой области. Подобное осложнение следует заподозрить при интенсивной боли в спине или поясничной области. Возможна также тяжелая кровопотеря при отсутствии боли. Частота ретроперитонеального кровотечения после ПКВ составляет <0,5%. О его вероятности свидетельствует персистирующая гипотензия. Все пациенты с подозрением на ретроперитонеальное кровотечение должны быть направлены к кардиологу. При массивных кровотечениях требуется хирургическая эвакуация и коррекция ОЦК.
Инфицирование в области феморального доступа возникает редко, однако подобные осложнения становятся все более важной проблемой по причине частого использования специальных приспособлений для закрытия артерии. Они позволяют существенно сократить продолжительность постельного режима после ПКВ (с 6 до 2 часов) и улучшить комфорт пациента. Однако использование таких устройств после ПКВ не сопровождалось снижением риска осложнений в зоне доступа. Кроме того, в случае инфекции инородный предмет попадает в инфицированную рану. Как правило, инфекция в области доступа устраняется внутривенным введением антибиотиков. Таких пациентов следует направлять в кардиологический центр, где антибиотикотерапия осуществляется под хирургическим контролем, поскольку в некоторых случаях возможно прогрессирование инфекции вплоть до разрыва бедренной артерии.
Пациентов необходимо предостерегать от избыточной активности и подъема тяжелых предметов в первую неделю после ПКВ. С целью уверенной активизации полезно использование местных программ кардиореабилитации.
Трансрадиальный доступ является, в целом, более комфортным для пациента, он связан с низким риском образования гематомы, псевдоаневризмы или АВ фистулы. Очень редко наблюдается потеря пульса на лучевой артерии, но это не приводит к ишемии руки при наличии адекватного коллатерального кровообращения через локтевую артерию. Наличие пульса на локтевой артерии является достаточной предпосылкой для трансрадиального доступа.
Содержание креатинина в сыворотке крови
В современных катетеризационных лабораториях используется неионный контраст, который переносится значительно лучше, чем контрасты предыдущего поколения. Несмотря на это, у пациентов пожилого возраста, с сахарным диабетом и поражением почек повышается риск контрастной нефропатии. Уровень креатинина достигает своего пика через 2–5 дней после ПКВ и, как правило, возвращается к исходному без специального лечения на протяжении 2 недель. Тем не менее, у пациентов с почечной недостаточностью возможно ее прогрессирование до терминальной стадии с необходимостью диализа. В ряде работ и мета-анализе были засвидетельствованы преимущества использования N-ацетилцистеина перед ПКВ наряду с адекватным наводнением во избежание контрастной нефропатии.
Другая важная, но редкая патология, которую следует дифференцировать от контрастной нефропатии, — нефропатия, индуцированная атероэмболами. Ухудшение функции почек при атероэмболии может развиваться с различной скоростью. Поражение почек постепенно прогрессирует на протяжении недель или месяцев. Выявление на нижних конечностях изменений кожи, характерных для васкулита, свидетельствует в пользу клинического диагноза атероэмболии. Диагноз подтверждается с помощью биопсии почек или кожи, но обычно для этого достаточно анализа клинической картины. Лечение атероэмболического поражения почек является исключительно поддерживающим. При постепенном и стойком повышении уровня креатинина пациента следует направить к кардиологу для контроля состояния в условиях клиники.
Количество тромбоцитов
Тромбоцитопения является редким осложнением лечения гепарином (который практически всегда, за редкими исключениями, используется во время ПКВ) и ингибиторами гликопротеина (Gp) IIb/IIIa (которые иногда вводятся во время ПКВ пациентам группы высокого риска). После использования ингибиторов Gp IIb/IIIa следует контролировать уровень тромбоцитов. Частота возникновения, течение, методы диагностики и лечения тромбоцитопении после ПКВ приведены в таблице 1.
Taблица 1. Лекарственная тромбоцитопения после ПКВ
| Частота тяжелой тромбоцитопении < 50 000/мм3 | Сроки начала после лечения | Диагностика | Тактика лечения | |
|---|---|---|---|---|
|
Нефракционированный гепарин |
0,5–5% |
> 5–14 дней (или раньше при предыдущей экспозиции) |
Тромботические осложнения Индуцированная гепарином тромбоцитопения, антитела (тест ELISA) Анализ продукции серотонина Неиммунный тип, снижение тромбоцитов <10% от исходного уровня, доброкачественное |
Отменить лечение гепарином. Количество тромбоцитов, как правило, нормализируется на протяжении 5 дней. Альтернативные антикоагулянты (прямые ингибиторы тромбина, возможно возобновление терапии низкомолекулярными гепаринами) Трансфузия тромбоцитов не требуется |
|
Ингибиторы GP IIb/IIIa Абциксимаб Эптифибатид, тирофибан |
Приблизительно 1% Приблизительно 0,2% Приблизительно 0,2% |
< 4–24 часов |
Механизм неизвестен |
Отменить препарат Expectant (повышение 20 000/мм3/день) ± трансфузия тромбоцитов |
В целом, после ПКВ специально не требуется введение гепарина, а инфузии ингибиторов Gp IIb/IIIa продолжаются, как правило, 18 часов после ПКВ. При подозрении на тяжелую тромбоцитопению, индуцированную препаратами, введение соответствующих лекарственных средств необходимо прекратить. Ассоциированная с ПКВ лекарственная тромбоцитопения наблюдается редко, поскольку применение соответствующих препаратов прекращается на протяжении 18 часов, а уровень тромбоцитов строго контролируется. Не следует прекращать введение клопидогреля и аспирина без консультации интервенционного кардиолога, даже при наличии тромбоцитопении.
Оценка боли в грудной клетке в ранние сроки после ПКВ
Боль в грудной клетке является частой проблемой у пациентов после ПКВ. Боль в груди наблюдается у 50% больных. Ее причины различны — от доброкачественного ощущения наличия стента до крайне опасного острого тромбоза стента. Ключевым методом оценки пациентов в ранние сроки после ПКВ является ЭКГ. Ее интерпретация, к счастью, подобна таковой при инфаркте миокарда. При незначительной постоянной боли после имплантации стента на фоне нормальной ЭКГ необходимо всего лишь успокоить пациента. Тем не менее, по причине риска острого тромбоза стента оценка всех других вариантов боли в груди должна осуществляться тщательным образом и при участии кардиолога (рис.).
Средне- и долгосрочное ведение пациентов после ПКВ
Длительное лечение пациентов после ПКВ имеет значительные индивидуальные особенности, но в общем включает диагностику и лечение возвратной ишемии, аритмий и сердечной недостаточности, соответствующую антитромбоцитарную терапию и вторичную профилактику.
Выявление возвратной ишемии
Возвратная (рецидивирующая) ишемия после ПКВ может быть следствием рестеноза, прогрессирования заболевания в том же или другом участке коронарного русла или увеличения потребностей миокарда в кислороде по различным причинам.
Клинически значимый рестеноз, как правило, проявляется через 3 месяца после ПКВ и достигает плато через 12 месяцев. Нетипичным является развитие выраженного рестеноза в более ранние сроки, в редких случаях — на протяжении первого месяца. Рецидив стенокардии спустя 12 месяцев и более после ПКВ позволяет заподозрить скорее прогрессирующий атеросклероз коронарных артерий, а не рестеноз. Важно также понимать, что к стенокардии после ПКВ может приводить увеличение потребностей миокарда в кислороде, например, в результате анемии или аортального стеноза. Другая возможная причина увеличения потребностей миокарда — повышение толерантности к нагрузке после реваскуляризации периферических артерий по поводу преходящей хромоты.
Несмотря на то что приблизительно у 10% пациентов после ПКВ с металлическими стентами имеет место бессимптомный рестеноз, нет доказательств, что рутинное использование нагрузочных проб после ПКВ позволяет улучшить результаты. Тем не менее, в определенных случаях, при высоком риске рестеноза с поражением значительной площади миокарда, американские эксперты рекомендуют их проведение приблизительно через 6 месяца после ПКВ. Данное обследование также полезно для установления физиологического значения некритического стеноза другого сосуда перед выполнением ПКВ. Поскольку нагрузочная проба является нечувствительным предиктором рестеноза (чувствительность составляет всего 50%), у таких пациентов она иногда комбинируется с методами неинвазивной визуализации миокарда, обеспечивающими повышение чувствительности (эхокардиография, ядерная перфузия, магнитный резонанс).
Нагрузочные пробы выполняются, как правило, через несколько недель после ПКВ. У отдельных, тщательно отобранных пациентов, возможно их более раннее проведение без риска подострого тромбоза стента или развития осложнений в зоне сосудистого доступа. Другое основание для отсрочки нагрузочной пробы на несколько недель заключается в высокой частоте ложно-положительных результатов при оценке перфузии миокарда во время нагрузки в слишком ранние сроки после ПКВ. Магнитно-резонансная визуализация может выполняться немедленно после ПКВ без риска миграции стента.
Рутинная контрольная ангиография показана лишь в отдельных случаях, с тщательным отбором пациентов. После стентирования ствола левой коронарной артерии повторную ангиографию можно выполнять через 3–9 месяцев.
Продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии
Острый тромбоз стента является тяжелым осложнением ПКВ. Оно возникает редко, тем не менее, ассоциируется с катастрофическими последствиями, такими как инфаркт миокарда и внезапная смерть. Частота данного осложнения составляет <1% при применении двойной антитромбоцитарной терапии и установлении стента под высоким давлением. В большинстве случаев оно развивается в ранние сроки после стентирования. Поэтому двойная антитромбоцитарная терапия аспирином и клопидогрелем обязательна для пациентов с коронарными стентами.
Оптимальные сроки двойной антитромбоцитарной терапии четко не определены, тем не менее признано, что минимальный период в случае установки металлических стентов должен составлять 4 недели. Описано несколько настораживающих случаев очень позднего (позже чем через 12 недель после вмешательства) тромбоза стента на протяжении нескольких дней после отмены антитромбоцитарных препаратов у пациентов с элютинг-стентами. Теоретическая вероятность более высокой частоты возникновения тромбоза стента в очень поздние сроки после установления элютинг-стентов объясняется задержкой реэндотелизации. Учитывая это, а также доказанные преимущества применения клопидогреля на протяжении 9 месяцев у пациентов с острым коронарным синдромом, после ПКВ с имплантацией элютинг-стентов двойная антитромбоцитарная терапия назначается, как правило, на срок 1 год. Предшествующий опыт поздних тромбозов стента по причине задержки реэндотелизации после внутрикоронарного облучения свидетельствует о целесообразности более осторожного подхода к лечению больных с элютинг-стентами. В нашем отделении применяется двойная антитромбоцитарная терапия на протяжении 6 месяцев при использовании элютинг-стентов типов сиролимус и паклитаксел. В отдельных случаях множественных элютинг-стентов или стентов в стволе левой коронарной артерии мы применяем два антитромбоцитарных препарата на протяжении 12 месяцев.
Аспирин рекомендуется всем пациентам с ИБС и должен назначаться на протяжении неопределенного срока пациентам со стентами, особенно элютинг-стентами. Полная отмена всех антитромбоцитарных средств на протяжении 12 месяцев после имплантации элютинг-стентов является потенциально опасной. Следовательно, при предполагаемой полной отмене лечения антитромбоцитарными средствами на протяжении нескольких недель после имплантации стента (например, перед проведением ургентного обширного хирургического вмешательства) лучше использовать металлические, а не элютинг-стенты.
Сопутствующее применение варфарина после ПКВ
Пероральная антикоагулянтная терапия варфарином, даже в сочетании с аспирином, уступает двойной антитромбоцитарной терапии с точки зрения профилактики острого тромбоза стента. С другой стороны, применение варфарина обязательно в определенных категориях пациентов, например, при наличии механических клапанов сердца. У пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) или другими показаниями для назначения варфарина оптимальный подход после ПКВ следует подбирать индивидуально. Он зависит от рассчитанного риска тромбоэмболии и тромбоза стента, в противовес риску кровотечения на фоне двойной антитромбоцитарной терапии или применения варфарина. Возможные варианты развития осложнений и подходы к ведению больных приведены в таблице 2.
Tаблица 2. Тактика ведения пациентов с сопутствующими
показаниями к назначению варфарина после ПКВ
| Клинические особенности | Рекомендуемые подходы |
|---|---|
|
Механические клапаны сердца |
Варфарин от дня 0 на неопределенный срок |
|
ФП и высокий риск тромбоэмболий (например, ревматическое поражение митрального клапана и ранее перенесенная цереброваскулярная катастрофа) |
Аспирин и клопидогрель на протяжении 4 недель (металлические стенты) Отменить один антиромбоцитарный препарат через 3–6 месяцев, другой — через 12 месяцев (элютинг-стенты) При высоком риске кровотечения — варфарин только через 4 недели (подумать об использовании металлических стентов) |
|
ФП и средний риск тромбоэмболий (например, пациенты пожилого возраста с диабетом и гипертензией) |
Как упоминалось выше, при ФП с высоким риском тромбоэмболий ИЛИ Аспирин и клопидогрель — на срок 4 недели, с последующим переходом на варфарин (металлические стенты) Аспирин и клопидогрель на протяжении 3–6 месяцев, затем заменить клопидогрель на варфарин. Варфарин только спустя 12 месяцев (элютинг-стенты) ИЛИ Аспирин и клопидогрель на неопределенно длительный срок |
|
ФП и низкий риск тромбоэмболий (например, пациенты пожилого возраста с изолированной ФП) |
Аспирин и клопидогрель на протяжении 4 недель с последующей отменой клопидогреля (металлические стенты) Аспирин и клопидогрель на срок 3–6 месяцев с последующим переходом на аспирин на неопределенно длительный срок |
Кровотечение после ПКВ на фоне антитромбоцитарных препаратов и варфарина
Частота массивного кровотечения > 30 дней после рандомизации в исследовании CURE оказалась достоверно выше на фоне двойной антитромбоцитарной терапии (1,7%), чем при монотерапии аспирином (1,1%). При этом добавление клопидогреля к аспирину не приводило к повышению риска фатального кровотечения или геморрагического инсульта в данном исследовании. Для сравнения: риск кровотечения на протяжении 1 года в исследовании CAPRIE составлял 1,55% при монотерапии аспирином и 1,38% — клопидогрелем. Не удивительно, что данные о повышении риска кровотечения на фоне тройной терапии (аспирин, клопидогрель и варфарин) (9,2%), по сравнению с применением комбинации варфарина и аспирина, довольно ограниченны (6,5%).
Вторичная профилактика после ПКВ
Важность проведения вторичной профилактики ИБС после ПКВ невозможно переоценить, однако она не является предметом данного обзора.
Прогноз
Прогноз стабильного пациента с сохранной функцией левого желудочка после полной реваскуляризации является, в целом, благоприятным. У молодых (< 60 лет) пациентов без сахарного диабета с поражением одного сосуда и сохранной функцией левого желудочка долгосрочный прогноз после ПКВ соответствует таковому в общей популяции. В недавно опубликованном регистре ARTS II применение ПКВ с использованием элютинг-стентов типа сиролимус при поливаскулярном поражении позволяло достичь через год такой же выживаемости без нарушений, как и после коронарного шунтирования в исследовании ARTS I.
Несмотря на это, у некоторых пациентов после ПКВ функция левого желудочка ухудшается даже при реваскуляризации. У пациентов с симптомами сердечной недостаточности классов III или IV по NYHA ежегодная смертность составляет от 20 до 50%, причем около половины случаев приходится на внезапную смерть.
Лечение злокачественных аритмий и сердечной недостаточности после ПКВ
Лечение пациентов с аритмиями и сердечной недостаточностью должно проводиться при участии кардиолога или врача с богатым опытом оказания помощи кардиологическим больным.
У пациентов с ИБС и дисфункцией левого желудочка антиаритмические средства следует применять с осторожностью. Бета-блокаторы являются препаратами выбора благодаря их антиаритмическому эффекту и доказанной эффективности у пациентов с сердечной недостаточностью. Препараты класса I (флекаинид и пропафенон) противопоказаны. Амиодарон можно без опасений назначать пациентам с сердечной недостаточностью класса ІІ по NYHA, однако данный препарат не улучшает выживаемость.
Всем пациентам после ПКВ рекомендуется назначать ингибиторы АПФ (ИАПФ). Эффективность данных препаратов четко доказана у пациентов с дисфункцией левого желудочка. В то же время ИАПФ приносят пользу даже больным с сохранной функцией левого желудочка, уменьшая риск сердечно-сосудистых нарушений. Хотя у пациентов с сердечной недостаточностью доказательства свидетельствуют скорее в пользу применения ИАПФ, нежели блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ, целесообразность назначения последних рассматривается при непереносимости ИАПФ. Комбинация ИАПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ обеспечивает снижение сердечно-сосудистой смертности и частоты госпитализаций у пациентов с фракцией выброса 40% и ниже.
Блокада альдостерона путем назначения спиронолактона в низких дозах или эплеренона рекомендуется после ПКВ пациентам с сердечной недостаточностью классов III или IV в связи с систолической дисфункцией левого желудочка, при условии строгого контроля функции почек и уровня калия в сыворотке крови.
Применение различных устройств после ПКВ
Целесообразность использования имплантированного кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) рассматривается у пациентов после ПКВ, с необратимой ишемической дисфункцией левого желудочка. Установка данного устройства является методом вторичной профилактики после перенесенной остановки сердца или состояния, подобного внезапной смерти, или первичной профилактики при фракции выброса левого желудочка ниже 30–35%. В исследование по первичной профилактике ИКД не включались нестабильные пациенты, в том числе больные, перенесшие инфаркт миокарда на протяжении последних 2 месяцев, а также пациенты с симптомами декомпенсированной застойной сердечной недостаточности. Поэтому после стабилизации всех потенциальных субстратов желудочковых аритмий следует оценивать фракцию выброса левого желудочка и показания для ИКД.
У пациента после ПКВ с симптомами рефрактерной сердечной недостаточности классов III-IV по NYHA, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, при наличии признаков механической асинхронизации желудочков проводится ресинхронизация с бивентрикулярной стимуляцией. Традиционно признаком механической асинхроннизации считалось удлинение комплекса QRS на ЭКГ. Для выявления асинхронности в работе желудочков и улучшения контроля ресинхронизационной терапии используются также совершенные методики ультразвуковой визуализации сердца. У пациентов ожидается улучшение толерантности к нагрузке, состояния гемодинамики, прекращение или обратное развитие хронического ремоделирования камер сердца. Все больше данных свидетельствуют о возможных преимуществах ресинхронизационной терапии относительно влияния на смертность, даже без имплантации дефибриллятора. Несмотря на это, большинство больных после ПКВ, нуждающихся в ресинхронизационной терапии, вероятно, будeт соответствовать также действующим рекомендациям по использованию ИКД.
Выводы
Тактика ведения пациента после ПКВ не должна рассматриваться исключительно как кардиологический вопрос. Атеросклеротическое поражение коронарных артерий невозможно вылечить одним только вмешательством. Не менее важными моментами являются: длительное наблюдение, медикаментозная терапия и модификация факторов риска. Обязательным является взаимное сотрудничество между кардиологами и врачами других специальностей, задействованных в процесс лечения пациентов, особенно при наличии серьезных некардиальных заболеваний.