Полипоз носа в вопросах и ответах

Федор Юрочко

Полипоз носа известен издавна, однако данное заболевание до сих пор представляет собой наибольшую загадку современной отоларингологии. Практические врачи достаточно часто сталкиваются с пациентами с полипозом носа. Такие больные являются настоящей клинической проблемой, так как сложно однозначно говорить о полном излечении при использовании любых известных в настоящее время методов лечения.

В данной статье будут представлены наиболее частые вопросы, возникающие по поводу полипоза носа, а также ответы на них.

Полипы носа являются редким заболеванием, может быть, не стоит уделять им много внимания?

По данным клинических испытаний частота полипоза носа в общей популяции составляет 2–4%. Однако данное заболевание встречается чаще, по результатам аутопсионных исследований частота носовых полипов достигает 26–42%, тогда как по данным компьютерной томографии — 11–28%. Во всех случаях больные не предъявляли жалоб со стороны носа. Следовательно, зачастую полипоз носа остается недиагностированным.

Откуда «растут» полипы носа?

Полипы носа располагаются, как правило, в среднем носовом ходу, произрастая из слизистой оболочки носа в зонах оттока секрета (устья, углубления, карманы) придаточных пазух, в частности в «остиомеатальном комплексе». В полостях околоносовых пазух полипы появляются намного реже, здесь они преимущественно вторичные.

С какими заболеваниями следует дифференцировать полипоз носа?

Диагноз полипоза носа установить не сложно, однако при наличии полипов носа обязательно следует учитывать вероятность других заболеваний, особенно опухолей (гемангиома, папиллома, ювенильная ангиофиброма носоглотки, рабдомиосаркома, лимфома, нейробластома, саркома, хордома, рак носоглотки, инвертированная папиллома, ювенильная ангиофиброма носоглотки, эстезионейробластома, карцинома, меланома, менингиома и глиома (у новорожденных)). При дифференциальной диагностике у детей прежде всего следует не забывать о муковисцидозе, гипертрофии аденоидной миндалины и менингоэнцефалоцеле (у маленьких детей).

Дает ли осложнения полипоз носа?

Полипоз носа характеризуется медленным ростом, поэтому очень редко приводит к угрожающим жизни осложнениям. Однако может наблюдаться эрозия решетчатой кости, стенок клиновидной кости и дна передней черепной ямки, что приводит к офтальмологическим и неврологическим последствиям вплоть до слепоты. Считается, что полипы носа могут осложняться мукоцеле придаточных пазух.

Как лечить полипоз носа?

Полипоз носа относится к заболеваниям, при которых основным методом лечения является медикаментозная терапия, в первую очередь противовоспалительная. Несмотря на то что в некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство, все же интенсивное медикаментозное лечение до операции и после нее является необходимым. Следует подчеркнуть, что хирургическое и медикаментозное лечение не исключают друг друга, иногда данные подходы комбинируются. И вновь обязательно следует напомнить, что в подавляющем большинстве случаев только хирургическая операция, целью которой является устранение полипов, не является адекватной тактикой лечения полипоза носа.

Что лежит в основе медикаментозного лечения полипоза носа?

Препаратами выбора уже 10 лет считаются эндоназальные кортикостероиды (ЭКС) — единственные препараты, эффективно контролирующие рост носовых полипов и подавляющие воспалительный процесс.

Хорошо ли изучены ЭКС при лечении полипоза носа?

К настоящему моменту уже проведено 13 рандомизированных исследований различных ЭКС при полипозе носа. Во всех исследованиях отмечалось улучшение различной степени, однако большинство из них имеет определенные методологические недостатки (небольшой объем и короткий период исследования), не свидетельствуя о благоприятном эффекте на обонятельную функцию и не выявляя последовательных результатов одних и тех же препаратов в различных исследованиях. Наилучшие результаты отмечались в исследованиях мометазона фуроата.

Существует ли ЭКС, глубоко изученный при полипозе носа?

Да. Это мометазона фуроат. В 2005 и 2006 гг. были опубликованы результаты двух исследований данного препарата при лечении полипоза носа. Это крупнейшие контролированные многоцентровые исследования полипоза носа с одинаково положительными и последовательными результатами при участии максимального числа пациентов. Эффективность мометазона фуроата в 2,3 раза превышала эффективность плацебо с точки зрения уменьшения размеров полипов и в 4 раза — в плане улучшения обонятельной функции у пациентов с полипозом носа. В Украине назальный спрей мометазона фуроата зарегистрирован под названием “Назонекс”.

Как дозировать мометазона фуроат при полипозе носа?

Назонекс дозируется следующим образом: по 200 мкг 1–2 раза в день, то есть по 2 спрея в каждую ноздрю 1–2 раза в день.

На какой срок следует назначать ЭКС с целью лечения полипоза носа?

Продолжительность современных исследований составляла 3–6 месяцев. Сначала ЭКС следует назначить на срок 1–1,5 месяца, а затем после оценки клинической эффективности, при условии положительного эффекта продлить лечение до 4–6 месяцев, а в случае отсутствия эффекта — планировать хирургическое лечение.

Какие из ЭКС можно рекомендовать для лечения полипоза носа?

В Украине для лечения полипоза носа одобрен только Назонекс. Это не удивительно, потому что только данный препарат в полном объеме изучен при указанной патологии. Назонекс относится к самым безопасным ЭКС, а поскольку при полипозе носа лечение продолжается месяцами, а то и годами, то его можно назначать на столь длительный период времени без риска развития системных побочных эффектов.

Можно ли назначать ЭКС вместо хирургического лечения?

Да. Данные препараты обладают достаточной эффективностью, чтобы стать заменой хирургической операции в большинстве случаев. Доказано, что лечение ЭКС у больных с полипозом носа позволяет избежать хирургического вмешательства в половине случаев. Поэтому при установлении диагноза полипоза носа такому пациенту рекомендуется сразу же назначить ЭКС на длительный срок. Однако если при непрерывном лечении ЭКС на протяжении 1–1,5 месяца эффективность отсутствует, следует планировать операцию.

Как лечить полипоз носа у детей?

В первую очередь следует исключить другие причины полипоза, прежде всего опухоли. При подтверждении полипоза носа у ребенка ему нужно назначить Назонекс на длительное время. Препарат одобрен для применения у детей уже с возраста 2 лет (признак его высокой безопасности), а также это единственное средство, одобренное для лечения полипоза носа.

Какое место системных кортикостероидов в лечении полипоза носа?

Системные стероиды оказывают выраженное влияние на воспалительный процесс различного генеза. Однако системные побочные эффекты данных препаратов широко известны. Поэтому короткий курс системных кортикостероидов следует ставить на одно из последних мест с точки зрения индукции ремиссии и контроля прогрессирования полипоза.

Какие показания к хирургическому лечению полипоза носа?

Если симптоматика не улучшается или полипы носа не уменьшаются в размерах на протяжении 4–6 месяцев адекватного медикаментозного лечения, то пациента необходимо оперировать. Показаниями к операции также являются: постоянная или рецидивирующая инфекция носа и пазух, формирование мукоцеле или развитие других осложнений полипоза носа, высокий риск побочных эффектов медикаментозного лечения либо осложнений.

Какие подходы к хирургическому лечению используются при полипозе носа?

Оптимальный метод хирургического лечения полипоза носа –– функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух. Однако такое лечение в настоящее время не всегда доступно, учитывая высокую стоимость оборудования и инструментария, а также необходимость в ринохирургах высокой квалификации.

Что делать, если при показаниях к хирургическому лечению функциональная эндоскопическая хирургия недоступна?

Можно выполнить простую полипэктомию, однако после нее обязательно назначить Назонекс на длительный срок (минимум 6 месяцев). Указанный подход был изучен в одном из исследований.

Какими осложнениями может сопровождаться хирургическое лечение полипоза носа?

Оперативное вмешательство осуществляется в непосредственной близости от жизненно важных структур, поэтому оно сопряжено с риском их повреждений. Грозные осложнения операции при полипозе (орбитальные или интракраниальные осложнения, кровотечения, требующие перевязки сосуда или декомпрессии глазницы либо возвращения в операционную) развиваются в 0,4% случаев. Осложнения средней тяжести возникают в 6,6% случаев: чаще всего массивное периоперационное кровотечение (5,0%), а также послеоперационное кровотечение, требующее гемостаза (0,8%).

Часто ли рецидивирует полипоз после хирургического вмешательства и можно ли с этим бороться?

Частота рецидивов высокая, она достигает до 87% за период наблюдения 4 года. Однако вероятность рецидива можно уменьшить. Есть исследования, засвидетельствовавшие однозначно положительное влияние на риск рецидива при долгосрочном послеоперационном использовании ЭКС на длительное время. Длительность лечения ЭКС составляла от 6 месяцев до 2,5 года.

Что делать пациенту после хирургического вмешательства по поводу полипоза носа?

После заживления слизистых оболочек пациенту следует назначить ЭКС на длительный срок, потому что только такое лечение эффективно предотвращает рецидивы полипоза носа.

Опасно ли длительное лечение ЭКС?

И да, и нет. Полипоз носа сам по себе является хроническим заболеванием, требующим постоянного лечения. Нет согласованного мнения об оптимальных сроках лечения ЭКС, но для того, чтобы достичь видимого эффекта, оно должно продолжаться месяцами, а то и годами. Полипоз носа требует постоянного лечения, поэтому следует выбрать самый безопасный препарат. Даже незначительные отличия в профиле побочных эффектов могут постепенно накапливаться и проявиться в виде какого-либо осложнения.

Как правило, в исследованиях системной безопасности ЭКС не было засвидетельствовано каких-либо системных эффектов, за исключением нескольких. Среди ЭКС системные побочные эффекты засвидетельствованы у беклометазона дипропионата, флутиказона пропионата, триамцинолона ацетонида и будесонида. В частности, отмечалось замедление роста и угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. При долгосрочном использовании никаких системных побочных эффектов не было засвидетельствовано только у мометазона фуроата.

То есть длительное лечение ЭКС может представлять угрозу здоровью, если выбирать препараты с плохим профилем безопасности, и наоборот, если назначить препарат с оптимальным профилем безопасности (Назонекс), то такое лечение не сопровождается каким-либо риском.

Каково мнение всемирно известных ринологов о лечении полипоза носа?

С 2000 года в мире проведено 4 международные конференции ринологов по проблеме полипоза носа. В 2002 году в Загребе мировые лидеры в области ринологии отвечали также на вопросы специальной анкеты. По результатам опроса после постановки диагноза полипоза носа в 19 из 20 случаев ведущие ринологи назначают эндоназальные кортикостероиды, а 55% специалистов считают мометазона фуроат препаратом выбора для лечения полипоза носа. По мнению большинства из них (62,5%) полипоз носа однажды исчезнет из операционных списков оториноларингологических клиник благодаря совершенствованию консервативного лечения данного заболевания.