ARIA Диагностика и лечение аллергического ринита. КРАТКОЕ РУКОВОДСТВО Международная группа по заболеваниям дыхательных путей International Primary Care Airways Group (IPAG)
Сокращенное изложение
Шаг 1. Анкета при аллергическом рините
Инструкция. Для оценки вероятности аллергического ринита начните разговор с пациентом с вопросов анкеты, приведенной ниже. Эта анкета содержит вопросы относительно симптомов аллергического ринита, определенных в заслуживающей внимания литературе как имеющие самое большее диагностическое значение. Это не обеспечивает получение окончательного диагноза, однако поможет Вам определить, следует ли в дальнейшем обследовать пациента по поводу аллергического ринита, или нет.
| Анкета по аллергическому риниту | ||
|---|---|---|
| Вопрос | Ответ | |
| 1. Присутствует ли у Вас какой-либо из следующих симптомов | ||
| • Только односторонние носовые симптомы | Да | Нет |
| • Заложенность носа без других симптомов | Да | Нет |
| • Густые зеленые или желтые выделения из носа (см. “Примечание”) | Да | Нет |
| • Стекание густой слизи в носоглотку (и далее в глотку) и/или выделения из носа | Да | Нет |
| • Лицевая боль | Да | Нет |
| • Рецидивирующие носовые кровотечения | Да | Нет |
| • Ухудшение обоняния | Да | Нет |
| 2. Есть ли у Вас следующие симптомы на протяжении как минимум одного часа в течение большинства дней (или большинства дней в течение сезона, если симптомы являются сезонными)? | ||
| • Водянистые выделения из носа | Да | Нет |
| • Чихание, особенно интенсивное и приступообразное | Да | Нет |
| • Заложенность носа | Да | Нет |
| • Зуд в носу | Да | Нет |
| • Конъюнктивит (красные зудящие глаза) | Да | Нет |
ССЫЛКА. Адаптировано из Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). Management of Allergic Rhinitis Symptoms in the Pharmacy: ARIA in the Pharmacy. 2003. Доступно на http://www.whiar.org
Комментарий
- Симптомы, описанные в вопросе 1, как правило, НЕ характерны для аллергического ринита. Наличие как минимум одного из этих симптомов (т. е. положительный ответ на какую-либо часть вопроса 1) указывает на необходимость обследования на предмет другого заболевания. Обдумайте другой диагноз и/или направьте к узкому специалисту.
- ПРИМЕЧАНИЕ. Пациенты, имеющие гнойные выделения и/или стекание выделений в носоглотку, но не водянистые выделения, вероятно, имеют синусит, который иногда может являться осложнением аллергического ринита. В такой ситуации врач должен также оценить вероятность наличия аллергического ринита.
- Наличие водянистых выделений из носа с ОДНИМ ИЛИ БОЛЕЕ других симптомов, приведенных в вопросе 2, указывает на вероятность аллергического ринита и необходимость дальнейшего обследования, указанного в шаге 2 (Руководство по диагностике аллергического ринита).
- Наличие ТОЛЬКО водянистых выделений указывает на то, что пациент МОЖЕТ иметь аллергический ринит. Ваше клиническое решение определяет, следует ли обследовать пациента в дальнейшем на предмет аллергического ринита по пунктам Шага 2 (Руководство по диагностике аллергического ринита).
- Если у пациента чихание, зуд в носу и/или конъюнктивит, однако нет водянистых выделений из носа, обдумайте другой диагноз или направьте к узкому специалисту.
- У взрослых при позднем начале аллергического ринита заподозрите влияние профессиональных причин и расспросите о них. “Профессиональный” ринит часто предшествует или сопровождает развитие профессиональной астмы. Если подозревают ассоциацию с профессиональными вредностями, следует направить к специалисту для дальнейшей объективной диагностики.
Шаг 2. Руководство по диагностике аллергического ринита
Инструкция. Пациентов всех возрастных групп с недавним началом носовых симптомов, соответствующим анкете по аллергическому риниту, следует далее обследовать на наличие аллергического ринита при помощи дальнейшего руководства. Все методы обследования, указанные в этом руководстве, могут быть недоступны во всех регионах; в большинстве случаев комбинация доступных диагностических методов и клиническое решение отдельных врачей-экспертов ведет к надежному диагнозу. Это руководство является дополнением к полному врачебному обследованию и тщательному медицинскому анамнезу, а не их замещением.
| Руководство по диагностике аллергического ринита | |
|---|---|
| Метод диагностики | Результат, поддерживающий диагноз |
| Физикальное обследование | Поперечные складки носа, “аллергический салют”, аллергические круги под глазами |
|
При постоянном рините: • передняя риноскопия с использованием носового зеркала и налобного рефлектора дает ограниченную информацию • эндоскопия носа (обычно выполненная узким специалистом) может быть необходима для исключения других причин ринита, полипов носа и анатомических патологий |
Исключение других причин |
| Пробное лечение | Улучшение при лечении антигистаминными препаратами или эндоназальными кортикостероидами |
| Кожные аллергопробы или измерение аллерген-специфического IgE сыворотки |
• Подтверждает наличие атопии • Идентификация специфических триггеров |
ССЫЛКА. Адаптировано из Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). Management of Allergic Rhinitis Symptoms in the Pharmacy: ARIA in the Pharmacy. 2003. Доступно на http://www.whiar.org.
Комментарий
- Если данные методы диагностики и Ваше клиническое решение поддерживают диагноз аллергического ринита, переходите к следующим шагам Оценка тяжести аллергического ринита и Лечение аллергического ринита
- Если данные методы диагностики и/или Ваше клиническое решение указывают, что аллергический ринит маловероятен, обдумайте другие диагнозы или направьте к узкому специалисту.
Шаг 3. Оценка тяжести аллергического ринита
Инструкция. Сразу же после постановки диагноза аллергического ринита его следует классифицировать по характеру, частоте и продолжительности симптомов (“интермиттирующий” или “персистирующий”), а также по тяжести и влиянии симптомов на ежедневную жизнь пациентов (“легкий” или “умеренный/тяжелый”). Для классификации и оценки тяжести аллергического ринита используйте руководство, указанное в таблице.
| Оценка тяжести аллергического ринита | |
|---|---|
| Шаг 1. Определите, имеет ли пациент интермиттирующие симптомы или персистирующие симптомы | |
|
Интермиттирующие симптомы ≤ 4 дней в неделю ИЛИ < 4 недель |
Персистирующие симптомы > 4 дней в неделю ИЛИ > 4 недель |
| Шаг 2. Определите, являются ли симптомы легкими или умеренными/тяжелыми | |
|
Легкие • нормальный сон • нормальная ежедневная активность, спорт, отдых • нормальная работа или учеба • нет мучительных симптомов |
Умеренные/тяжелые один или больше признаков • нарушенный сон • затруднения в ежедневной активности, спорте или отдыхе • проблемы на работе или в учебе • имеются мучительные симптомы |
ССЫЛКА. Адаптировано из Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma: Pocket Guide. 2001. Доступно на http://www.whiar.org
Комментарий. Классификация ринита определяет выбор адекватного лечения; переходите к следующему Шагу (Лечение аллергического ринита).
Шаг 4. Лечение аллергического ринита
Инструкция. Фармакологическое лечение аллергического ринита зависит и от классификации тяжести, и от отдельных симптомов пациента. У пациентов с аллергическим ринитом используйте нижеприведенную таблицу для руководства по выбору адекватного лечения, зависящего от тяжести заболевания. Выбор фармакологического лечения можно индивидуализировать на основе специфических комбинаций симптомов. Дозу, побочные эффекты и другие подробности о препаратах для лечения аллергического ринита можно найти в последней таблице.
| Лечение аллергического ринита* | |
|---|---|
| Легкий интермиттирующий аллергический ринит |
• Пероральные Н1-блокаторы • Эндоназальные Н1-блокаторы • Деконгестанты И/ИЛИ • Эндоназальный физиологический раствор |
|
Осмотр пациента через 2–4 недели При улучшении — обдумайте постепенную отмену лечения При неэффективности — пересмотрите диагноз, расспросите о тщательности выполнения назначений (комплайенсе), об инфекциях и других возможных причинах, далее обдумайте пробное лечение другим методом или перейдите на следующий этап (см. Умеренный/тяжелый интермиттирующий аллергический ринит) |
|
| Умеренный/тяжелый интермиттирующий аллергический ринит |
• Пероральные Н1-блокаторы • Эндоназальные Н1-блокаторы И/ИЛИ • Деконгестанты • Эндоназальный физиологический раствор • Эндоназальные кортикостероиды • Кромоны • Антилейкотриены (предпочтительнее у пациентов с сопутствующей астмой) • Обдумайте направление к узкому специалисту для проведения специфической иммунотерапии |
|
Осмотр пациента через 2–4 недели При улучшении — обдумайте постепенную отмену лечения При неэффективности — пересмотрите диагноз, расспросите о тщательности выполнения назначений (комплайенсе), об инфекциях и других возможных причинах, далее обдумайте пробное лечение другим методом или направление к узкому специалисту |
|
| Легкий персистирующий аллергический ринит |
• Пероральные Н1-блокаторы • Эндоназальные Н1-блокаторы И/ИЛИ • Деконгестанты • Эндоназальные кортикостероиды • Эндоназальный физиологический раствор • Кромоны • Антилейкотриены (предпочтительнее у пациентов с сопутствующей астмой) • Обдумайте направление к узкому специалисту для проведения специфической иммунотерапии |
|
Осмотр пациента через 2–4 недели При улучшении — продолжайте лечение как минимум 1 месяц после исчезновения симптомов. Обдумайте постепенное уменьшение дозы. При неэффективности — пересмотрите диагноз, расспросите о тщательности выполнения назначений (комплайенсе), об инфекциях и других возможных причинах, далее обдумайте пробное лечение другим методом или перейдите на следующий этап (см. Умеренный/тяжелый персистирующий аллергический ринит) |
|
| Умеренный/тяжелый персистирующий аллергический ринит |
• Эндоназальные кортикостероиды • Пероральные Н1-блокаторы • Деконгестанты • Эндоназальный физиологический раствор • Антилейкотриены (предпочтительнее у пациентов с сопутствующей астмой) • Обдумайте направление к узкому специалисту для проведения специфической иммунотерапии |
|
Осмотр пациента через 2–4 недели При улучшении — продолжайте лечение как минимум 1 месяц после исчезновения симптомов. Обдумайте постепенное уменьшение дозы. При неэффективности — пересмотрите диагноз, расспросите о тщательности выполнения назначений (комплайенсе), об инфекциях и других возможных причинах; далее: • Увеличьте дозу эндоназальных кортикостероидов, обдумайте пробное лечение другим методом или обдумайте направление к узкому специалисту • При чихании/зуде: добавьте Н1-блокаторы • При ринорее: добавьте ипратропиум • При заложенности носа: добавьте деконгестанты или пероральные стероиды коротким курсом • При неэффективности: обдумайте направление к узкому специалисту (включая возможность хирургического лечения). |
|
ССЫЛКА. Адаптировано из Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma: Pocket Guide. 2001. Доступно на http://www.whiar.org
* Обратитесь к Справочнику по препаратам для лечения аллергического ринита по поводу дозировки, побочных эффектов и других подробностей о медикаментах при аллергическом рините. Выбор препаратов в вышележащей таблице приведен не в порядке предпочтения.
Наблюдение и последующее лечение. Наблюдение указано в таблице по лечению аллергического ринита. Обратитесь к Справочнику по препаратам для лечения аллергического ринита по поводу особенностей методов лечения. Кроме того, учтите, что пациент также может иметь астму. Аллергический ринит и астма часто сосуществуют.
| Справочник по препаратам для лечения аллергического ринита | ||||
|---|---|---|---|---|
| Группа, а также известные как | Генерическое название | Механизм действия | Побочные эффекты | Комментарии |
| Пероральные Н1-блокаторы |
2 поколение Цетиризин, эбастин, фексофенадин, лоратадин, мизоластин, акривастин, азеластин Новые препараты Дезлоратадин, левоцетиризин 1 поколение Хлорфенирамин клемастин, гидроксизин, кетотифен, меквитазин, оксатомид, другие Кардиотоксические Астемизол, терфенадин |
- блокада Н1-рецепторов - определенная противоаллергическая активность - препараты нового поколения можно использовать один раз в день - нет развития тахифилаксии |
2 поколение - большинство препаратов не вызывают седации - нет антихолинергического эффекта - нет кардиотоксичности - акривастин имеет кардиотоксический эффект - пероральный азеластин может индуцировать седацию, он неприятен на вкус 1 поколение - характерна седация - и/или антихолинергический эффект |
- новое поколение пероральных Н1-блокаторов предпочтительнее вследствие благоприятного коэффициента эффективность/безопасность и фармакокинетики - быстро действуют (менее чем за 1 час) на носовые и глазные симптомы - слабо действуют на заложенность носа - следует избегать кардиотоксических препаратов |
| Местные Н1-блокаторы (эндоназальные, внутриглазные) |
Азеластин Левокабастин |
- блокада Н1-рецепторов - определенная противоаллергическая активность в азеластина |
- легкие местные побочные эффекты - азеластин — неприятный на вкус некоторым пациентам |
быстрое и эффективное действие (до 30 мин.) на носовые и глазные симптомы |
| Эндоназальные кортикостероиды |
Беклометазон Будесонид Флунизолид Флутиказон Мометазон Триамцинолон |
- уменьшают носовую гиперреактивность - потенциально уменьшают воспаление в носу |
- легкие местные побочные эффекты - широкий диапазон системных побочных эффектов - влияние на рост только в некоторых препаратов - у детей учитывать комбинацию эндоназальных и ингаляционных препаратов |
- наиболее эффективное фармакологическое лечение аллергического ринита - эффективны при заложенности носа - эффективно улучшают обоняние - эффект наблюдается уже через 6–12 часов, а максимальный эффект развивается через несколько дней |
| Пероральные/ внутримышечные (в/м) кортикостероиды |
Дексаметазон Гидрокортизон Метилпреднизолон Преднизолон Преднизон Триамцинолон Бетаметазон Дефлазакорт |
- сильно уменьшают воспаление в носу - уменьшают носовую гиперреактивность |
- характерны системные побочные эффекты, особенно при в/м введении - депо-инъекции могут вызывать местную атрофию тканей |
- по возможности пероральные и в/м стероиды следует заменить эндоназальными кортикостероидами - однако при сильно выраженных симптомах может быть необходим краткий курс пероральных кортикостероидов |
| Местные кромоны (эндоназальные, внутриглазные) |
Кромогликат Недокромил |
- механизм действия изучен слабо | - легкие местные побочные эффекты |
- внутриглазные кромоны очень эффективны - эндоназальные кромоны менее эффективны, их действие непродолжительно - прекрасная общая безопасность |
| Пероральные деконгестанты |
Эфедрин Фенилэфрин Псевдоэфедрин Другие |
- симпатомиметические препараты - уменьшение симптомов заложенности носа |
- гипертензия - сердцебиение - беспокойство - тремор - бессонница - головная боль - сухость слизистых - задержка мочи - обострение глаукомы или тиреотоксикоза |
- у пациентов с сердечными заболеваниями пероральные деконгестанты использовать осторожно - комбинация пероральных Н1-блокаторов и деконгестантов может быть более эффективна, чем отдельные компоненты, однако увеличивается возможность побочных эффектов |
| Эндоназальные деконгестанты |
Эпинефрин Нафазолин Оксиметазолин Фенилэфрин Тетрагидрозолин Ксилометазолин Другие |
- симпатомиметические препараты - уменьшение симптомов заложенности носа |
- такие же побочные эффекты, как и пероральных деконгестантов, но менее интенсивны - возможность медикаментозного ринита (феномен рикошета при использовании дольше, чем 10 дней) |
- действуют быстрее и эффективнее, чем пероральные деконгестанты - ограниченная продолжительность лечения (до 10 дней) для предупреждения развития медикаментозного ринита |
| Эндоназальные антихолинергические препараты | Ипратропиум | - антихолинергические препараты устраняют почти исключительно ринорею |
- легкие местные побочные эффекты - почти отсутствует системная антихолинергическая активность |
- эффективны у пациентов с аллергическими и неаллергическими заболеваниями, проявляющимися ринореей |
| Антилейкотриены |
Монтелукаст Пранлукаст Зафирлукаст |
блокируют цислейкотриеновые рецепторы | хорошая переносимость | - перспективные препараты, используемые в качестве монотерапии или в комбинации с пероральными Н1-блокаторами |
ССЫЛКА. Адаптировано из Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma: Pocket Guide. 2001. Доступно на http://www.whiar.org
Печать и распространение этого документа IPAG-ARIA стало возможно благодаря образовательному гранту от Schering-Plough