VADEMECUM

АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

А. В. Катилов, Н. И. Синчук, Д. В. Дмитриев, А. В. Мазулов
Винницкий национальный медицинский университет имени Н. И. Пирогова

Несмотря на то, что аллергические заболевания известны более двух с половиной тысяч лет, в современном мире проблемы, связанные с вопросами диагностики, профилактики и в особенности терапии аллергопатологий, остаются весьма актуальными.

В основе аллергических заболеваний лежит IgE-опосредованная реакция воспаления, имеющая общую патогенетическую природу и, следовательно, общие принципы терапии. Многочисленные медиаторы воспаления (гистамин, цитокины, интерлейкины, хемокины) способствуют развитию и поддерживают хроническое аллергическое воспаление и его клинические проявления. При этом основным медиатором аллергического воспаления является гистамин, с которым связаны такие биохимические эффекты, как повышение накопления цГМФ, усиление хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов, увеличение синтеза простагландинов, торможение миграции эозинофилов. Это, в свою очередь, приводит к развитию клинических эффектов: сокращению гладкой мускулатуры бронхов и кишечника, спазму сосудов малого круга кровообращения, повышению секреции слизистых желез носа и других воздухоносных путей, усилению секреции париетальными клетками желудка соляной кислоты. Таким образом, клинические проявления аллергической реакции напрямую обусловлены действием гистамина на Н1-рецепторы.

В связи с раскрытием данного механизма была создана первая и основная группа противоаллергических фармакологических средств — Н1-гистаминоблокаторы. Антигистаминные препараты — группа лекарственных средств, действие которых опосредуется их взаимодействием с рецепторами гистамина на клетках различных тканей и органов. Эти средства широко используются в лечении аллергических заболеваний миллионов пациентов, их принято разделять на три поколения.

Первые синтезированные препараты: дифенгидрамин (димедрол), хлорфенирамин (супрастин), прометазин (пипольфен), клемастин (тавегил), ципрогептадин (перитол), мебгидролин (диазолин), диметинден малеат (фенистил), хифенадин (фенкарол) — принадлежат к группе антигистаминов первого поколения. Следует четко понимать: невысокая селективность этих препаратов обусловливает их влияние и на другие типы рецепторов и, соответственно, целый ряд дополнительных клинических воздействий. Все препараты первого поколения обладают седативным эффектом разной степени выраженности, а ряд средств этой группы (например доксиламин) используется как снотворные средства. Помимо седативного эффекта, применение препаратов I поколения (хлорфенирамина, дифенгидрамина, прометазина, трипролидина) ограничивается их выраженным антихолинергическим действием. Даже при приеме среднетерапевтических доз у детей достаточно часто возникает парадоксальная реакция в виде психомоторного возбуждения. При длительном приеме препараты этого поколения способствуют увеличению веса.

Одним из недостатков, ограничивающим их применение, следует признать довольно короткий период полувыведения, что обусловливает необходимость их приема до 3–4 раз в сутки. Все препараты 1 поколения потенцируют действие седативных и снотворных лекарственных средств, наркотических и ненаркотических анальгетиков, ингибиторов МАО, а также алкоголя (последнее менее существенно в собственно педиатрической практике).

За счет множества точек приложения антигистаминные препараты первого поколения обладают большим количеством побочных эффектов, таких как выраженная сухость слизистых оболочек полости рта, носоглотки, бронхов, расстройства мочеиспускания, ухудшение зрения. Одним из недостатков, характерных для антигистаминных препаратов первого поколения, является снижение терапевтической активности препарата при приеме более 7–10 дней. Это в значительной степени ограничивает их применение в лечении хронической аллергической реакции, а также использовании с профилактической целью.

Однако до настоящего времени антигистаминные средства I поколения являются препаратами выбора в лечении острых аллергических состояний, поскольку при парентеральном введении начинают действовать значительно быстрее антигистаминных средств других поколений.

Антигистаминные средства II поколения (астемизол, лоратадин, эбастин, акривастин, цетиризин) открыли новые возможности в терапии аллергических заболеваний в связи с наличием существенных преимуществ. Их особенностями являются высокая специфичность и сродство к гистаминовым Н1-рецепторам при отсутствии влияния на серотониновые и М-холинорецепторы, быстрое начало клинического эффекта (через 30–60 минут) и длительный период действия (24–48 часов). В отличие от препаратов I поколения, они клинически более эффективны, не способствуют увеличению веса, имеют менее выраженный седативный эффект, а следовательно, не влияют на когнитивную способность у детей; последнее в первую очередь относится к лоратадину. В то же время цетиризин и левоцетиризин в терапевтических дозах все же обладают седативным эффектом, который при увеличении дозировки значительно усиливается. Антигистаминные препараты II поколения значительно реже вызывают нежелательные побочные действия со стороны ЦНС, что положительно отличает их от предшественников. Большинство антигистаминных препаратов второго поколения не имеют антихолинергического эффекта, за исключением цетиризина, который вызывает сухость во рту чаще, чем прием плацебо.

Недостатком некоторых из этих средств является возможность развития тяжелых желудочковых аритмий из-за удлинения интервала QT, особенно при комбинации с макролидами и некоторыми противогрибковыми препаратами. Это в основном относится к терфенадину и астемизолу (в некоторых странах их применение запрещено). Лоратадин и цетиризин в этом отношении безопасны.

Подавляющее большинство антигистаминных препаратов представляет собой пролекарства, которые при поступлении в организм нуждаются в дополнительном метаболизме в печени системой цитохрома Р450, что повышает потенциальный риск опасных взаимодействий и возможных побочных эффектов. Именно поэтому нужно соблюдать осторожность при приеме данных препаратов с ингибиторами МАО (например эритромицином или флуконазолом).

Значительным преимуществом этой группы препаратов по сравнению с I поколением является отсутствие тахифилаксии, что позволяет продлить прием данных лекарственных средств на период до одного месяца. Таким образом, терапевтический индекс антигистаминных препаратов II поколения достаточно высок и их можно использовать в лечении большинства аллергических заболеваний.

Все вышеперечисленные особенности и недостатки антигистаминных препаратов I и II поколения способствовали прогрессу в фармакологии антигистаминных средств, что привело к созданию III поколения. В настоящее время к III поколению относят фексофенадин (Телфаст) и дезлоратадин (Эриус). Они являются природными метаболитами препаратов II поколения. Появление этого поколения антигистаминных средств позволило еще в большей степени снизить соотношение риска и пользы в терапии аллергических заболеваний.

К принципиальным отличиям этой группы препаратов следует отнести быстрое блокирующее действие на Н1-гистаминовые рецепторы, отсутствие кардиотоксического действия, седативных и психомоторных реакций, тахифилаксии, биотрансформацию лишь незначительной части принятого препарата и, в конечном итоге, высокую клиническую эффективность. Оба препарата принимаются независимо от приема пищи. Эффект действия обоих препаратов развивается уже в течение первых 24 часов.

В отличие от фексофенадина, который имеет период полувыведения, равный 12–15 часам, у Эриуса период полувыведения составляет 27 часов и позволяет более длительно контролировать аллергическую воспалительную реакцию как в утреннее, так и в вечернее время. Совместный прием антацидов и фексофенадина способствует снижению биоэквивалентности последнего, в то время как Эриус не имеет потенциала взаимодействия с лекарственными средствами. Клиническое применение фексофенадина в педиатрии имеет возрастные ограничения, препарат назначается с 6 лет, тогда как Эриус разрешен для применения у детей с 6 месяцев.

Эриус (дезлоратадин) отличают быстрое начало действия и стабильный терапевтический эффект в течение суток и на протяжении всего срока лечения. Препарат в настоящее время является самым сильным известным блокатором Н1-гистаминовых рецепторов и имеет высокий уровень безопасности. Эриус обладает выраженным деконгестивным действием, в то время как большинство антигистаминных препаратов не эффективны при заложенности носа. Это единственный из антигистаминных препаратов, который в терапевтических дозах оказывает одновременно антигистаминное, мембраностабилизирующее и системное противовоспалительное действие, блокируя различные медиаторы воспаления, что обусловливает его высокую эффективность при различных проявлениях аллергии, как острых, так и хронических. Сравнительная клиническая характеристика наиболее распространенных антигистаминных препаратов представлена в таблице 1.

Таблица 1. Сравнительная характеристика отдельных антигистаминных препаратов

Таким образом, по сравнению с другими антигистаминными препаратами, в том числе и третьего поколения, Эриус вобрал в себя лучшие качества предыдущих поколений, избавился от их недостатков и сегодня является лучшим лекарственным средством в лечении аллергических заболеваний в детском возрасте. Какому антигистаминному препарату следует отдавать предпочтение? Вывод делайте сами.