МЕДИЦИНА, ЯКА БАЗУЄТЬСЯ НА ДОКАЗАХ

РЕКОМЕНДАЦІЇ З ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ
АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ 2007 РОКУ*

Скорочений виклад

Робоча група з діагностики та лікування артеріальної гіпертензії Європейського товариства з гіпертензії (ESН) і Європейського кардіологічного товариства (ESC)
Journal of Hypertension 2007; 25:1005-1187.

7. ТЕРАПЕВТИЧНІ ПІДХОДИ ПРИ ОКРЕМИХ СТАНАХ

7.1. Особи похилого віку (вставка 13)

Особи похилого віку отримують користь від гіпотензивного лікування щодо показників серцево-судинної смертності і захворюваності незалежно від того, мають вони систолічно-діастолічну чи ізольовану систолічну гіпертензію. Це засвідчено в багатьох рандомізованих клінічних дослідженнях, що включали осіб віком понад 60 або 70 років. Їх мета-аналіз довів, що зниження фатальних і нефатальних серцево-судинних подій та інсульту також відзначали в осіб віком 80 років і більше, хоча це не стосувалося загальної смертності. Позитивні впливи лікування на захворюваність, але не на смертність, у дуже старих пацієнтів недавно підтверджено в пілотному дослідженні HYVET.

Вставка 13. Гіпотензивна терапія в осіб похилого віку

  • Рандомізовані дослідження у пацієнтів із систолічно-діастолічною або ізольованою систолічною гіпертензією у віці 60 років та більше засвідчили відчутне зниження серцево-судинної смертності та захворюваності при гіпотензивній терапії.
  • Фармакотерапію можна ініціювати з тіазидного діуретика, антагоніста кальцію, антагоніста рецепторів ангіотензину, інгібітору АПФ і бета-адреноблокатора згідно із стандартними директивами. Дослідження, спрямовані на вивчення лікування ізольованої систолічної гіпертензії, засвідчили переваги тіазидів й антагоністів кальцію, але субаналіз інших досліджень продемонстрував також ефективність антагоністів рецепторів ангіотензину.
  • Ініціальні дози і подальше їх титрування мають бути більш поступовими через вищу ймовірність небажаних ефектів, особливо в осіб дуже похилого віку.
  • Цільовий АТ в осіб похилого віку є такий самий, як і в молодих — < 140/90 мм рт. ст. при адекватній переносимості лікування. Більшість старших пацієнтів потребують два та більше препаратів для контролю артеріального тиску, але зниження систолічного його варіанта нижче 140 мм рт. ст. часто малодосяжне.
  • Фармакотерапію слід коригувати щодо факторів ризику, ураження органів-мішеней і асоційованих серцево-судинних і несерцево-судинних станів, поширених у похилому віці. Через підвищений ризик постуральної гіпотензії АТ слід завжди вимірювати в положенні стоячи.
  • В осіб віком 80 років і більше докази щодо гіпотензивної терапії все ще непереконливі. Однак у цьому віковому діапазоні немає жодних підстав переривати успішне і добре переносиме лікування.

У рандомізованих контрольованих дослідженнях, що підтвердили позитивні ефекти гіпотензивного лікування на противагу плацебо у хворих похилого віку з систолічно-діастолічною гіпертензією, як препарат першого ряду застосовували діуретик або бета-адреноблокатор. Останній мета-аналіз засвідчив, що в цій віковій категорії бета-адреноблокатори мають менш виражений протекторний ефект щодо серцево-судинних подій, порівняно з діуретиками, хоча часто застосовується і їх комбінація. У дослідженнях ізольованої систолічної гіпертензії препаратами першого ряду переважно були діуретики або антагоністи кальцію з групи дигідропіридинів. У всіх них активне лікування дало ліпший ефект, ніж плацебо. Інші класи препаратів застосовували лише в дослідженнях, коли “нові” препарати порівнювали зі старими. У дослідженні STOP-2 виявлено, що частота серцево-судинних подій була та ж сама в гіпертоніків похилого віку, рандомізованих на прийом антагоніста кальцію, інгібітору АПФ чи стандартне лікування діуретиком або бета-адреноблокатором, а в дослідженні ALLHAT засвідчено, що антагоніст кальцію та інгібітор АПФ подібно впливали на серцево-судинні події у підгрупі хворих віком понад 65 років. У дослідженні LIFE виявлено, що в гіпертоніків віком 55–80 років із доказами гіпертрофії лівого шлуночка антагоніст рецепторів ангіотензину лосартан був ефективніший у зменшенні серцево-судинних подій, зокрема інсульту, порівняно з бета-адреноблокатором атенололом, що стосувалося також й ізольованої систолічної гіпертензії. У дослідженні SCOPE засвідчено зниження частоти нефатальних інсультів у гіпертоніків віком понад 70 років, що приймали антагоніст рецепторів ангіотензину кандесартан у загальній схемі гіпотензивного лікування порівняно з тими, у кого в схемі лікування не було цього середника. При цьому виявили 42% зниження частоти інсульту у групі тих хворих з ізольованою систолічною гіпертензією, хто приймав тестований препарат. Тому можна сказати, що продемонстровані позитивні ефекти в гіпертоніків похилого віку принаймні одного репрезентативного медикаменту із груп діуретиків, бета-адреноблокаторів, антагоністів кальцію, інгібіторів АПФ та антагоністів рецепторів ангіотензину. Тому немає залежної від віку стратегії вибору гіпотензивних ліків.

Ініціація гіпотензивної терапії в похилому віці здійснюється згідно з загальними рекомендаціями. Перед лікуванням і протягом нього АТ необхідно міряти в положенні сидячи і стоячи, беручи до уваги ризик розвитку постуральної гіпотензії. Старші особи частіше мають різні фактори ризику, ураження органів-мішеней та асоційовані серцево-судинні та супутні клінічні стани, порівняно з молодими. Це означає, що вибір першого препарату часто вимагає суттєвої точності за індивідуальними характеристиками. Крім того, багато таких хворих потребують двох та більше препаратів для контролю АТ, оскільки у старшому віці часто особливо важко знизити систолічний артеріальний тиск нижче 140 мм рт. ст.

Показник оптимального зниження діастолічного АТ в похилому віці невідомий. У дослідженні SHEP його роль оцінювали на фоні лікування ізольованої систолічної гіпертензії, при цьому дійшли висновку, що досягнення діастолічного тиску нижче 70 (а особливо 60) мм рт. ст. вказує на групу високого ризику з гіршим прогнозом. На думку авторів, це наслідок надмірного лікування. Однак у дослідженні Syst-Eur не виявлено доказів шкідливості зниження діастолічного АТ нижче 55 мм рт. ст., за винятком наявності в анамнезі ішемічної хвороби серця. Крім того, у тому ж самому дослідженні низький діастолічний тиск асоціювався з вищою несерцево-судинною смертністю у плацебо-групі, на основі чого можна думати про те, що надмірний ризик у таких хворих не є наслідком надмірного лікування. Вища серцево-судинна і несерцево-судинна смертність для величин діастолічного і систолічного АТ нижче 60 і 120 мм рт. ст. була задокументована в мета-аналізі кількох тисяч хворих. Це свідчить про обернений причинний зв’язок, тобто про те, що ініціальний високий ризик може бути відповідальним за надмірне зниження АТ при лікуванні, а не навпаки. Необхідні подальші дослідження для визначення того, наскільки безпечно можна знижувати артеріальний тиск в осіб похилого віку, і, зокрема, які рівні діастолічного тиску є прийнятними для оптимального контролю при ізольованій систолічній гіпертензії з допомогою терапії.

7.2. Цукровий діабет (вставки 14 і 15)

Давно встановлено, що співіснування гіпертензії і діабету будь-якого типу суттєво підвищує ризик розвитку уражень різних органів (зокрема нирок), що призводить до зростання частоти інсульту, ішемічної хвороби серця, застійної серцевої недостатності, захворювань периферичних артерій і серцево-судинної захворюваності. Як сказано в розділі 3.6.3, наявність мікроальбумінурії є раннім маркером ниркового захворювання і показником підвищеного серцево-судинного ризику. Дані щодо кардіопротекторного ефекту від гіпотензивної терапії обмежуються діабетом 1 типу, при якому, проте, згідно з певними доказами, конвенційне застосування інгібіторів АПФ сповільнює прогресування нефропатії.

Вставка 14. Гіпотензивна терапія в діабетиків

  • У разі необхідності слід застосовувати інтенсивні нефармакологічні підходи в усіх хворих з діабетом, зокрема стосовно зменшення ваги і зниження вживання солі при діабеті 2 типу.
  • Цільовий АТ має бути <130/80 мм рт. ст. і гіпотензивну терапію слід починати вже при показниках у підвищеному нормальному діапазоні.
  • Для зниження АТ можна використовувати всі ефективні і добре переносимі препарати. Часто потрібна комбінація 2 і більше ліків.
  • Доступні докази свідчать, що зниження АТ також чинить протекторний вплив на розвиток і прогресування ураження нирок. Додатковий захист можна одержати з допомогою блокаторів системи “ренін — ангіотензин” (інгібіторів АПФ або антагоністів рецепторів ангіотензину).
  • Блокаторам системи “ренін — ангіотензин” слід надавати перевагу при монотерапії, вони мають бути регулярним елементом комбінованого лікування.
  • Мікроальбумінурія має стимулювати застосування гіпотензивної терапії, якщо початковий АТ перебуває у підвищеному нормальному діапазоні. Блокатори системи “ренін — ангіотензин” мають виражений антипротеїнуричний ефект, їм слід надавати перевагу.
  • Стратегії лікування мають включати розгляд усіх інтервенційних шляхів щодо всіх факторів серцево-судинного ризику, включаючи статини.
  • Унаслідок підвищеної ймовірності постуральної гіпотензії АТ необхідно вимірювати в положенні стоячи.

Вставка 15. Гіпотензивна терапія в пацієнтів із нирковою дисфункцією

  • Ниркова дисфункція та недостатність асоціюються з дуже високим ризиком серцево-судинних подій.
  • Захист від прогресування ниркової дисфункції включає два компоненти: 1) чіткий контроль за АТ (< 130/80 мм рт. ст. і навіть нижче при протеїнурії понад 1 г/добу); 2) зниження протеїнурії по можливості до максимально нормальних величин.
  • Для досягнення цільового АТ потрібна комбінація кількох гіпотензивних агентів (включаючи петлеві дуретики).
  • Для зменшення протеїнурії потрібне застосування інгібітору АПФ, антагоніста рецепторів ангіотензину або їх поєднання.
  • Є суперечливі докази щодо того, чи блокада системи “ренін — ангіотензин” відіграє специфічну позитивну роль у запобіганні або сповільненні нефросклерозу в гіпертоніків без діабету та протеїнурії. Однак застосування принаймні одного препарату з цього класу в комбінованому лікуванні виглядає виправданим.
  • Інтегроване терапевтичне втручання (гіпотензивні, антитромбоцитарні і ліпідознижуючі препарати) часто розглядають у хворих з ураженням нирок унаслідок різкого зростання серцево-судинного ризику за подібних обставин.

Доступні докази, обговорені в розділі 4.4, не залишають сумніву, що при діабеті 2 типу зниження АТ має виражений кардіосудинопротекторний вплив незалежно від того, які ліки призначено. У плацебо-контрольованих дослідженнях із позитивними результатами застосовували діуретики (часто в комбінації з бета-адреноблокаторами), антагоністи кальцію й інгібітори АПФ. Це привело до висновків, що навіть при діабеті серцево-судинні переваги від лікування значною мірою пов’язані із самим лише зниженням артеріального тиску. Останній мета-аналіз дає підставу думати, що цільове зниження АТ може мати ліпший вплив у пацієнтів з діабетом 2 типу, порівняно з недіабетиками. Рекомендації щодо ініціації лікування при АТ в межах підвищеного нормального діапазону і його зниження нижче 130/80 мм рт. ст. підтримано даними, представленими в розділі 5.1 і 5.2. Чи сприяє таке зниження тиску сповільненню діабетичної нефропатії, залишається менш з’ясованим (див. розділ 4.5.4).

У декількох контрольованих рандомізованих дослідженнях вивчали, чи має при діабеті 2 типу гіпотензивна терапія певними препаратами якісь нефропротекторні впливи, відмінні від самого лише зниження АТ. Як сказано в розділі 4.5.4, є докази ліпших ефектів антагоністів рецепторів ангіотензину й інгібіторів АПФ, котрі дуже ефективні у запобіганні і зменшенні мікроальбумінурії і протеїнурії.

Отже, можна сказати, що пацієнтам із діабетом 2 типу варто рекомендувати зниження АТ по можливості навіть нижче 130/80 мм рт. ст. Слід запроваджувати інтенсивні модифікації способу життя, спрямовані на зменшення ваги, оскільки ожиріння та діабет 2 типу співіснують, а зниження маси тіла асоціюється зі зменшенням артеріального тиску і поліпшенням толерантності до глюкози. Гіпотензивну терапію слід розглядати, якщо АТ перебуває у підвищеному нормальному діапазоні і при наявності мікроальбумінурії. У принципі можна розглядати використання всіх гіпотензивних середників, пам’ятаючи про те, що дуже часто тут потрібна комбінація двох і більше медикаментів. Бета-адреноблокатори і тіазидні діуретики не слід розглядати як препарати першого ряду, оскільки вони погіршують інсулінорезистентність і призводять до використання підвищених доз протидіабетичних засобів. Доступні докази свідчать, що при наявності мікроальбумінурії або діабетичної нефропатії лікування має починатися з препаратів, що діють на систему “ренін — ангіотензин”, або включати їх. Через останні докази, що при діабеті 2 типу інгібітори АПФ запобігають розвитку мікроальбумінурії, їх призначення рекомендують як первинний інтервенційний захід при нефропатії. Ліпідознижуючі середники (статини) слід брати до уваги, оскільки результати дослідження CARDS стверджують, що хворі-діабетики одержують додаткові переваги від чіткого контролю над ліпідним профілем.

7.3. Цереброваскулярні захворювання (вставка 16)

Вставка 16. Гіпотензивна терапія в пацієнтів із цереброваскулярними захворюваннями

  • У хворих із наявністю в анамнезі інсульту та транзиторних ішемічних атак гіпотензивна терапія відчутно знижує частоту рецидивів і асоційований ризик серцевих подій.
  • Цільовий АТ при цьому має становити <130/80 мм рт. ст.
  • Оскільки докази різних досліджень свідчать, що переваги лікування значною мірою залежать лише від самого зниження тиску, можна застосовувати всі доступні препарати і їх комбінації. Особливо це стосується інгібіторів АПФ й антагоністів рецепторів ангіотензину в комплексі з діуретиками та іншими шляхами конвенційного лікування, проте для встановлення церебропротекторного ефекту конкретних середників необхідні подальші дослідження.
  • На сьогодні немає доказів, що зниження АТ корисне при гострому інсульті, хоча тепер це питання досліджується. Поки не буде одержано чітких даних, гіпотензивну терапію необхідно починати при стабільному післяінсультному стані — зазвичай через кілька днів після його початку. У цьому плані потрібні додаткові дослідження, оскільки когнітивні розлади наявні у 15% і деменція у 5% осіб віком понад 65 років.
  • В обсерваційних дослідженнях когнітивний дефект і частота деменції мають пряму залежність із величинами АТ. Є докази, що прогресування обидвох цих станів при гіпотензивній терапії може до певної міри сповільнюватися.

7.3.1. Інсульт і транзиторні ішемічні атаки

Рекомендації ESH/ISH вже представили докази, що гіпотензивна терапія забезпечує переваги у хворих з наявністю в анамнезі інсульту або транзиторних ішемічних атак. Це грунтувалося на результатах двох подвійно сліпих плацебо-контрольованих, рандомізованих досліджень (PATS, де використовували діуретик індапамід, і PROGRESS, де вивчали інгібітор АПФ периндоприл у частій комбінації з першим), котрі засвідчили приблизно 30% зниження рецидивів інсульту в активно лікованих осіб. Ці два дослідження свідчать про позитивні ефекти лікування в осіб незалежно від їх вихідного тиску. Тенденція до позитивного ефекту від інгібіторів АПФ на противагу плацебо відзначалася у підгрупі хворих з інсультом в анамнезі у дослідженні НОРЕ. Таким чином, зменшення АТ є дієвою стратегією вторинної профілактики у хворих із цереброваскулярними захворюваннями навіть при показниках початкового артеріального тиску нижче 140/90 мм рт. ст. (див. розділ 5.1).

З часу публікації Рекомендацій 2003 року накопичилися додаткові докази, що прояснюють роль гіпотензивної терапії при нейросудинній патології. Додатковий аналіз результатів дослідження PROGRESS засвідчив, що переваги лікування стосуються як ішемічного, так і геморагічного інсульту, їх кількісні вираження пропорційні діапазону зниження АТ. У цьому дослідженні комбіноване лікування периндоприлом та індапамідом знижувало систолічний АТ на 12,3 мм рт. ст., а частоту інсульту на 43% (36% для ішемічного і 76% для геморагічного), тоді як сам периндоприл викликав лише невелике зменшення діастолічного артерільного тиску і недостовірне (5%) зменшення частоти цереброваскулярних катастроф. Рівень максимального зниження тиску поки що точно не відомий, хоча висновки дослідження PROGRESS дозволяють думати про цільові показники систолічного АТ нижче 130 мм рт. ст.

Також накопичилися дані щодо застосування антагоністів рецепторів ангіотензину. Аналіз за підгрупами у дослідженні SCOPE засвідчив достовірне зниження частоти інсультів і серйозних серцево-судинних подій у хворих із інсультом в анамнезі, котрих рандомізували на прийом кандесартану на противагу контрольному лікуванню плюс плацебо. Як резюмовано в розділі 4.4.4, у дослідженні MOSES у гіпертоніків із наявністю в анамнезі цереброваскулярних епізодів частота серцево-судинних подій була на 31% нижча при застосуванні антагоніста рецепторів ангіотензину епросартану, порівняно з антагоністом кальцію нітрендипіном, хоча зменшення рецидивів інсульту (12%) не досягало рівня статистичної значущості. Загалом, якщо роль зниження АТ виглядає більш-менш устійненою, порівняльна ефективність різних гіпотензивних середників у запобіганні повторній цереброваскулярній катастрофі потребує подальших досліджень.

Обмежена інформація існує щодо діапазону і найкращих методів зниження артеріального тиску при гострому інсульті. Нечіткі докази і патофізіологічні дані свідчать, що оскільки в такій ситуації церебральна авторегуляція порушена (зокрема в перифокальній зоні), то різке зниження АТ може призвести до гіпоперфузії ділянки ішемічної напівтіні і поширення незворотних уражень. Однак в останньому дослідженні 339 гіпертоніків призначення кандесартану з першого дня інсульту достовірно і відчутно знижувало кумулятивну 12-місячну смертність і частоту серцево-судинних подій. Потрібні інші рандомізовані дослідження щодо зниження артеріального тиску при гострому порушенні мозкового кровообігу для з’ясування багатьох моментів у цій ділянці, і деякі з них уже розпочато. Обережно слід знижувати АТ в перші години інсульту, оскільки за певний період часу (кілька днів) підвищений артеріальний тиск при цьому стабілізується спонтанно. З другого боку, виражений підйом АТ при цьому стані може загрожувати життю і його слід знижувати, особливо при наявності набряку легень, розшарування аорти і недавньому інфаркті міокарда.

7.3.2. Когнітивні дисфункції і деменція

Кілька обсерваційних досліджень свідчать, що високий артеріальний тиск асоціюється з когнітивними дисфункціями і що особи з гіпертензією мають підвищену схильність до розвитку певних форм деменції. Відомо, що гіпертензія призводить до мікроангіопатії, що відповідає за формування лакунарних інфарктів і уражень білої речовини, обидва ці стани пов’язані з когнітивним погіршенням.

Якщо є чіткі докази, що зниження АТ асоціюється із зменшенням ризику інсульту, то стосовно більш специфічних форм цереброваскулярних захворювань (вогнищ у білій речовині, когнітивних дефектів і прогресуючої деменції) таких чітких доказів немає. У розділі 4.5.3 представлено результати досліджень ефектів гіпотензивної терапії щодо різних вищих психічних функцій. Загалом, згідно зі спостереженнями, зниження артеріального тиску дещо поліпшує пам’ять і стабілізує когнітивний дефект, але цього не можна сказати про функцію навчання. На сьогодні наявність когнітивного порушення в гіпертоніка вважається показанням для зниження артеріального тиску, хоча тут і потрібні подальші дослідження, оскільки згідно з епідеміологічними висновками когнітивна дисфункція наявна приблизно в 15% осіб віком понад 65 років, а поширеність деменції зростає до 25% у віці понад 85 років.

7.4. Ішемічна хвороба серця і серцева недостатність (вставка 17)

Пацієнти з ішемічною хворобою серця часто мають підвищений артеріальний тиск або гіпертензію в анамнезі, а ризик подальших фатальних і нефатальних коронарних подій після інфаркту міокарда в них залишається підвищений. Кілька бета-адреноблокаторів та інгібіторів АПФ тестувалися відразу або через певний час після інфаркту міокарда у плацебо- та активно-контрольованих дослідженнях, що супроводжувалося переважно достовірними зниженнями серцево-судинної смертності і захворюваності. У багатьох випадках дизайн дослідження фокусувався на органопротекторних властивостях середників, а не на зниженні АТ, але якщо про останнє і повідомляли, то воно було суттєвим у групах активного лікування. Незалежно від основоположних механізмів, нині є чіткі докази на користь призначення гіпотензивних препаратів типу бета-адреноблокаторів, інгібіторів АПФ й антагоністів рецепторів ангіотензину хворим із недавнім інфарктом міокарда, зокрема ускладненим систолічною дисфункцією.

Вставка 17.
Гіпотензивна терапія у хворих із ішемічною хворобою серця і серцевою недостатністю

  • У хворих, що вижили після інфаркту міокарда, раннє призначення бета-адреноблокаторів, інгібіторів АПФ або антагоністів рецепторів ангіотензину зменшує частоту рецидивів гострої міокардіальної ішемії та смерті.
  • Гіпотензивна терапія також корисна в гіпертоніків з хронічною ішемічною хворобою серця. Переваги можна одержати від різних препаратів та їх комбінацій (включаючи антагоністи кальцію), вони, ймовірно, пов’язані зі ступенем зниження АТ. Позитивні впливи були засвідчені, коли початковий АТ становив понад 140/90 мм рт. ст., а цільовий знижувався нижче 130/80 мм рт. ст.
  • Обтяжений анамнез щодо гіпертензії досить поширений при застійній серцевій недостатності. У таких хворих у лікуванні можна використовувати тіазидні або петлеві діуретики, бета-адреноблокатори, інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину й антиальдостеронові препарати. Антагоністів кальцію слід уникати, за винятком ситуацій, коли потрібен контроль над АТ або наявні коронарні симптоми.
  • Діастолічна серцева недостатність поширена серед хворих із наявністю гіпертензії в анамнезі і має несприятливий прогноз. Сьогодні немає доказів щодо переваг конкретних гіпотензивних препаратів при цій формі серцевої недостатності.

Важлива роль зниження АТ у хворих з ішемічною хворобою серця підтверджена аналізом із дослідження INVEST, де засвідчено, що незалежно від типу лікування в гіпертоніків із відомою ІХС частота серцево-судинних подій знижується відповідно до зниження артеріального тиску й ускладнення набагато рідше виникають у хворих з контрольованим тиском порівняно з тими, хто не має такого контролю.

Серед досліджень, в яких порівнювали різні режими терапії, у дослідженні INVEST повідомляють про близьку частоту коронарних і серцево-судинних подій серед пацієнтів із гіпертонією та ІХС, лікованих верапамілом (інколи в комбінації з трандолаприлом) або атенололом (інколи в комбінації з гідрохлортіазидом). Ці результати були доповнені даними великого підгрупового аналізу з дослідження ALLHAT, де засвідчено аналогічну частоту коронарних і серцево-судинних подій при лікуванні хлорталідоном, лізиноприлом або амлодипіном.

Виглядає так, що пацієнти з ішемічною хворобою серця одержують позитивні ефекти від власне гіпотензивного лікування і в цьому плані немає жодного значення, який препарат застосовується; зокрема, твердження, що при ІХС антагоністи кальцію можуть бути небезпечними, сьогодні спростоване. Очевидно, у пацієнтів з коронарними захворюваннями АТ необхідно знижувати поступово, щоб уникнути тахікардії.

Підвищений артеріальний тиск нечасто виявляють при явній серцевій недостатності внаслідок зниження серцевого викиду. Багато рандомізованих досліджень засвідчили поліпшене виживання або нижчий рівень госпіталізацій при призначенні в таких пацієнтів гіпотензивних середників. Зокрема, це стосується тіазидних і петлевих діуретиків, бета-адреноблокаторів, антиальдостеронових агентів, інгібіторів АПФ та антагоністів рецепторів ангіотензину в комплексі з сечогінними (див. розділ 4). У хворих із серцевою недостатністю, якщо гіпертензія продовжує персистувати на фоні використання названих препаратів, терапію можна доповнити антагоністами кальцію дигідропіридинового ряду, зокрема при паралельному існуванні стенокардії. Усе більше доказів свідчать, що значна пропорція хворих із серцевою недостатністю, зокрема гіпертоніки й особи похилого віку, не мають систолічної дисфункції, а лише “діастолічну” з боку лівого шлуночка (див. розділ 3.6.1). Згідно з висновками останнього дослідження призначення антагоністів рецепторів ангіотензину асоціюється з помірним рівнем позитивних впливів при серцевій недостатності і збереженій систолічній функції, хоча такі докази все ще обмежені, а переваги призначення гіпотензивних ліків при цій поширеній формі серцевої недостатності потребують підтвердження в ширших дослідженнях.

7.5. Фібриляція передсердь

Гіпертензія залишається найважливішим фактором ризику фібриляції передсердь у цілому в популяції. Остання підвищує ризик серцево-судинної захворюваності та смертності приблизно у 2–5 разів і асоціюється з відчутним зростанням ризику емболічного інсульту. З’ясовано, що підвищена маса лівого шлуночка і збільшення лівого передсердя є незалежними детермінантами нової фібриляції передсердь. Гіпертоніки з подібними змінами вимагають інтенсивної терапії. Потрібен чіткий контроль над АТ при призначенні антикоагулянтів через зростання рівня інсульту і геморагічних епізодів при систолічному артеріальному тиску понад 140 мм рт. ст. У світлі аналізів останніх двох досліджень, де засвідчено нижчу частоту нової фібриляції передсердь на фоні призначення антагоністів рецепторів ангіотензину, цим середникам можна надавати перевагу, хоча підтвердження актуальними дослідженнями і є бажаним.

У хворих із попередніми епізодами фібриляції передсердь згідно з висновками двох досліджень спостерігали нижчий рівень рецидивів при доповненні аміодарону антагоністом рецепторів ангіотензину. На сьогодні цей клас препаратів є бажаним у хворих із попередніми епізодами фібриляції передсердь, які потребують гіпотензивної терапії. У мета-аналізі опублікованих даних про первинну і вторинну профілактику названого стану виявлено, що призначення інгібіторів АПФ та антагоністів рецепторів ангіотензину зменшувало частоту цих епізодів у близькому діапазоні як при пароксизмальній фібриляції передсердь, так і застійній серцевій недостатності. Це дозволяє припустити, що блокада в системі “ренін — ангіотензин” будь-яким препаратом є корисною. При постійній фібриляції передсердь бета-адреноблокатори й антагоністи кальцію недигідропіридинових груп (верапаміл і дилтіазем) залишаються важливими класами ліків для контролю шлуночкового ритму.

7.6. Недіабетичне захворювання нирок (вставка 15)

До масового використання гіпотензивної терапії ураження нирок було дуже частим при первинній гіпертензії. У 1955 році Perera описав, що протеїнурія наявна у 42%, а хронічна ниркова недостатність у 18% хворих у групі 500 чоловік, за котрими спостерігали до самої смерті. У цій серії середня тривалість життя після початку залучення нирок становила не більше 5–7 років. Після запровадження гіпотензивної фармакотерапії ниркові ускладнення гіпертензії вважаються відносно нечастими, але після запровадження у практику формул оцінки швидкості клубочкової фільтрації або кліренсу креатиніну виявилося, що значний відсоток гіпертоніків має порушену функцію нирок, що, у свою чергу, залишається важливими фактором ризику серцево-судинних захворювань.

Як резюмовано в розділі 4.5.4, є достатні докази, щоб рекомендувати зниження АТ нижче 120/80 мм рт. ст. у таких хворих, зокрема при наявності протеїнурії. У декількох дослідженнях блокування системи “ренін — ангіотензин” було ефективним у відтермінуванні термінального ниркового захворювання, зростання сироваткового креатиніну і зменшенні протеїнурії і мікроальбумінурії. Цього не було виявлено в інших дослідженнях, наприклад ALLHAT, однак досягнення суттєвого зниження артеріального тиску потребує комбінованого лікування, а тому доцільно припустити, що це могла би бути будь-яка комбінація ліків, котра включатиме інгібітор АПФ або антагоніст рецепторів ангіотензину. Якщо цільового АТ досягнуто, а протеїнурія залишається на рівні >1,0 г/добу (або >1 г/г креатиніну), то лікування слід інтенсифікувати. У цьому плані є перспективним використання комбінації інгібітору АПФ з антагоністом рецепторів ангіотензину або високих доз останніх при адекватному моніторингу можливих підйомів сироваткового креатиніну і калію. Однак, це та ділянка, де перед пропонуванням рекомендацій потрібні додаткові дослідження.

7.7. Гіпертензія у жінок (вставка 18)

Жінки віком 30–44 років, звичайно, мають нижчий систолічний артеріальний тиск, порівняно з чоловіками. Однак у них цей показник зростає скоріше з віком, що означає, що у віці понад 60 років жінки мають вищий АТ і більшу частоту гіпертензії. Для них найважливішими рекомендаціями щодо гіпотензивної терапії є уникнення потенційно тератогенних препаратів у дітородному віці, особливо це стосується інгібіторів АПФ та антагоністів рецепторів ангіотензину.

Вставка 18. Гіпертензія у жінок

1. Лікування гіпертензії у жінок

  • Реакція на гіпотензивні агенти і позитивні впливи від зниження АТ подібні в чоловіків та жінок. Однак при вагітності та її плануванні слід уникати інгібіторів АПФ та антагоністів рецепторів ангіотензину через потенційні тератогенні ефекти.

2. Пероральні контрацептиви

  • Контрацептиви навіть із низьким вмістом естрогенів асоціюються з підвищеним рівнем гіпертензії, інсульту й інфаркту міокарда. Вибором є препарати, що включають лише прогестерон, але їхній вплив на серцево-судинний прогноз досліджений ще недостатньо.

3. Замісна гормонотерапія

  • Є докази, що єдиною перевагою цього лікування є зниження частоти переломів кісток і раку товстого кишківника, однак воно супроводжується підвищеним ризиком коронарних подій, інсульту, тромбоемболій, раку грудної залози, захворювань жовчного міхура та деменції. Це лікування не рекомендують для кардіопротекції жінкам у менопаузі.

4. Гіпертензія при вагітності

  • Гіпертензивні розлади при вагітності, зокрема прееклампсія, можуть несприятливо впливати на прогноз матері і плода.
  • Нефармакологічне лікування слід розглядати для вагітних жінок з систолічним АТ 140–149 мм рт. ст. або діастолічним АТ 90–95 мм рт. ст. При наявності гестаційної гіпертензії (з протеїнурією або без неї) фармакотерапія показана при рівнях АТ 140/90 мм рт. ст. і вище; систолічний АТ — 170 мм рт. ст. і вище та діастолічний АТ 110 мм рт. ст. і вище вважаються станами, котрі вимагають негайної госпіталізації.
  • При неважкій гіпертензії препаратами вибору залишаються метилдофа, лабеталол, антагоністи кальцію і (рідше) бета-адреноблокатори перорально.
  • При прееклампсії з набряком легень препаратом вибору є нітрогліцерин. Застосування діуретиків є неадекватним через знижений об’єм плазми.
  • При невідкладних станах показані внутрішньовенне введення лабеталолу, пероральне — метилдофи або ніфедипіну. Внутрішньовенне введення гідралазину нині не є методом вибору через надмір перинатальних побічних ефектів. Внутрішньовенне введення нітропрусиду натрію корисне при гіпертонічних кризах, але тривалого його застосування слід уникати.
  • Не рекомендують використовувати харчові добавки з підвищеним вмістом кальцію, риб’ячий жир і аспірин. Разом з тим низькі дози останнього можна використовувати профілактично в жінок із наявністю в анамнезі ранньої прееклампсії.

7.7.1. Пероральні контрацептиви

Пероральні контрацептиви спричиняють помірне підвищення артеріального тиску в більшості жінок і є причиною гіпертензії приблизно у 5% випадків. Така гіпертензія є переважно легкою і АТ повертається до нормальних величин в інтервалі 6 місяців після відміни названих препаратів. Наявні суперечливі повідомлення щодо ролі пероральних контрацептивів в індукції прискореної гіпертензії, тоді як деякі дослідження пов’язують їх застосування з патоморфологічно верифікованим ураженням нирок за відсутності первинного захворювання цього органа. Загалом припускають, що естрогени є головним чинником, відповідальним за гіпертензивний вплив; механізми цього невідомі. Хоча, згідно з повідомленнями, вони поліпшують ендотеліальну функцію, їх призначення також може стимулювати синтез ангіотензиногену в печінці. Більше того, еластичність артерій коливається протягом менструального циклу відповідно до концентрації естрогенів в організмі, і, згідно з деякими повідомленнями, вживання пероральних контрацептивів асоціюється з посиленою альбумінурією.

Препарати із вмістом естрогенів 30 мкг і прогестерону 1 мг та нижче вважають за відносно безпечні. Проте у великому проспективному когортному дослідженні американських медсестер виявили подвоєння вивіреного відносного ризику гіпертензії при застосуванні низькодозових препаратів.

Кілька досліджень, проведених у кінці 1960-х років, підтвердили асоціацію між використанням пероральних контрацептивів та інсультом. Незважаючи на певну суперечливість таких висновків, останній систематичний огляд застосування комбінованих контрацептивів жінками з гіпертензією справді засвідчив підвищений ризик інсульту та гострого інфаркту міокарда в цій популяції. Також серед них виявляють зростання частоти тромботичного інсульту і 2–6-разове зростання відносного ризику венозних тромбоемболічних станів.

Контрацептиви із вмістом самого лише прогестерону є вибором для жінок із високим артеріальним тиском незалежно від причин останнього. Не виявлено достовірної асоціації між їх прийомом і гіпертензією за даними 2–4 річних спостережень, хоча це ще не було предметом рандомізованих досліджень.

7.7.2. Замісна гормонотерапія

Без сумніву, після розвитку клімаксу жінки мають підвищений ризик серцево-судинних захворювань і сама менопауза несприятливо діє на багато факторів серцево-судинного ризику. Це спричинило посилений інтерес до вивчення кардіоваскулярних впливів замісної гормонотерапії. Кілька обсерваційних досліджень засвідчили, що жінки, котрі її приймають, мають кращий профіль серцево-судинного ризику і знижену частоту коронарних захворювань й інсульту, хоча при цьому і виявляли легке підвищення систолічного артеріального тиску. Однак останні дослідження засвідчили інше в цього контингенту пацієнтів, зокрема зростання ризику раку. Останній систематичний огляд даних Cochrane стверджує, що єдиною перевагою замісної гормонотерапії є зниження частоти переломів кісток і раку товстого кишківника, однак ця терапія супроводжується достовірно підвищеним ризиком коронарних подій, інсульту, тромбоемболій, раку грудної залози, захворювань жовчного міхура, а в жінок віком понад 65 років — деменції. Саме тому нині такий шлях лікування не рекомендують використовувати для кардіопротекції при клімаксі.

7.7.3. Гіпертензія при вагітності

Визначення гіпертензії при вагітності не є однозначним. Воно має базуватися на результатах принаймні двох вимірів при двох візитах. Однак засвідчено, що показники 24-годинного моніторингу АТ мають перевагу над стандартними вимірюваннями при прогнозуванні протеїнурії, ризику передчасних пологів, ваги дитини при народженні і загального прогнозу вагітності. Як із діагностичною, так і з терапевтичною метою корисно проводити моніторинг амбулаторного артеріального тиску, особливо у вагітних жінок високого ризику з гіпертензією, діабетом або захворюванням нирок. Донедавна рекомендували ідентифікувати діастолічний тиск за 4-ою фазою Короткова (приглушення тону), котрий точніше відповідає внутрішньоартеріальному діастолічному тиску, на відміну від 5-ої фази (зникнення тону), оскільки вважали, що остання відповідає занадто низьким показникам діастолічного тиску. Нині при вагітності беруть до уваги 5-ту фазу Короткова.

Розрізняють такі види гіпертензії при вагітності:

Набряки трапляються у 60% випадків нормальних вагітностей, і цей симптом нині не потрібен для діагностики прееклампсії.

Гіпертензивні розлади при вагітності, зокрема гестаційна гіпертензія з протеїнурією або без неї, можуть спричиняти гематологічні, ниркові і печінкові зміни, що несприятливо впливають на прогноз матері і плоду.

Нефармакологічне лікування слід розглядати для вагітних жінок з систолічним 140–149 мм рт. ст. і/або діастолічним АТ 90–95 мм рт. ст. при клінічних вимірах. Залежно від рівня артеріального тиску, терміну вагітності і наявності факторів ризику матері або плода лікування може включати регулярне спостереження й обмеження повсякденної активності. Рекомендується нормальна дієта без обмежень вживання солі. Втручання, спрямовані на зниження частоти гестаційної гіпертензії, особливо преекламспії, наприклад вживання харчових добавок із підвищеним вмістом кальцію, риб’ячого жиру і низьких доз ацетилсаліцилової кислоти, не дали очікуваних ефектів, і їх тепер не рекомендують. Однак низькі дози аспірину нині застосовують профілактично у жінок, які мали в анамнезі ранню (до 28 тижня вагітності) прееклампсію. Хоча зменшення ваги допомагає знизити АТ, його не рекомендують при вагітності в огрядних жінок через асоціацію цього втручання із зниженими масою тіла новонародженого і ростом немовляти.

Цінність тривалого призначення гіпотензивних препаратів у вагітних жінок з передгестаційною гіпертензією легко-середнього ступеня продовжує дебатуватися. По-перше, такі пацієнтки мають низький ризик серцево-судинних ускладнень протягом періоду вагітності. По-друге, хоча зниження АТ може бути і корисним для матері, воно несприятливо впливатиме на матково-плацентарну перфузію і розвиток плода. Нарешті дані щодо фармакотерапії гіпертензії легко-середнього ступеня у вагітних значною мірою походять із занадто малих досліджень. Разом з тим раціонально рекомендувати призначення гіпотензивних середників при систолічному АТ 150 мм рт. ст. і вище і діастолічному АТ 95 мм рт. ст. і вище. Проте нижчий поріг тиску (140/90 мм рт. ст.) бажаний у жінок із гестаційною гіпертензією (з протеїнурією та без неї), передгестаційною гіпертензією з нашаруванням гестаційної гіпертензії або гіпертензією з субклінічним ураженням органів або вторинними симптомами. Систолічний АТ 170 мм рт. ст. і вище і діастолічний АТ 110 мм рт. ст. і вище вважаються невідкладними станами, що вимагають госпіталізації. За таких обставин зниження артеріального тиску можна досягти внутрішньовенним введенням лабеталолу, а пероральним — метилдофи або ніфедипіну. Внутрішньовенне введення гідралазину не вважається методом лікування, оскільки цей препарат асоціюється із значними перинатальними побічними ефектами, порівняно із іншими середниками. Внутрішньовенна інфузія нітропрусиду натрію залишається методом вибору при гіпертонічних кризах, хоча його тривале введення пов’язане з підвищеним ризиком отруєння плода ціанідами унаслідок метаболізму медикаменту. При прееклампсії, асоційованій із набряком легень, препаратом вибору залишається нітрогліцерин. При неважкій гіпертензії в амбулаторних умовах вибір роблять між метилдофою, лабеталолом та антагоністами кальцію. При вагітності атенолол призначають обережно через наявність зв’язку між затримкою внутрішньоутробного росту плода і тривалістю лікування цим середником. У вагітних в жодному разі не можна використовувати інгібітори АПФ та антагоністи рецепторів ангіотензину. За винятком випадків олігурії, діуретики при прееклампсії не показані, оскільки об’єм плазми в них знижений. Доведений ефект внутрішньовенного введення сульфату магнію для запобігання еклампсії і лікування судом. Індукція пологів небажана при гестаційній гіпертензії з протеїнурією і таких станах, як зорові і коагуляторні порушення та дистрес плода.

Усі вищеназвані гіпотензивні середники виділяються із грудним молоком, проте їх концентрація, за винятком пропранололу і ніфедипіну, у ньому дуже низька.

Жінки з наявністю гестаційної гіпертензії в анамнезі, ймовірно, мають підвищений ризик серцево-судинних захворювань у майбутньому. Це може залежати від відносної гіпоандрогенії, змін ендотеліальної функції, метаболізму вуглеводів і ліпідів, котрі виявляють у здорових жінок із цієї категорії.

7.8. Метаболічний синдром (вставка 19)

Метаболічний синдром охоплює стани, що характеризуються різними комбінаціями порушень метаболізму глюкози і ліпідів, коливаннями артеріального тиску. Його найпоширенішими ознаками є такі: 1) висока, пов’язана з віком частота (до 30–40%) в середньому і похилому віці; 2) серцево-судинна захворюваність та смертність при ньому відчутно вища, порівняно з тими, хто його не має; 3) зростання ризику виникнення діабету в 3–6 разів, а також виникнення нової гіпертензії; 4) часта асоціація із субклінічним ураженням органів, що проявляється у вигляді мікроальбумінурії, зниженого рівня клубочкової фільтрації, ущільнення стінок артерій, гіпертрофії лівого шлуночка, діастолічної дисфункції, збільшення передсердь і потовщення стінки сонних артерій. Метаболічний синдром також часто супроводжується підвищеним рівнем запальних маркерів (високочутливий СРБ), котрі сприяють його атерогенному ефекту і подальшому зростанню серцево-судинного ризику.

Вставка 19. Метаболічний синдром

  • Метаболічний синдром характеризується різними поєднаннями вісцерального ожиріння, змінами метаболізму глюкози, ліпідів і підвищеного АТ. Він дуже поширений в осіб середнього і похилого віку.
  • Серед осіб із метаболічним синдромом також підвищена частота мікроальбумінурії, гіпертрофії лівого шлуночка і жорсткості артерій, порівняно з тими, хто не має цього розладу. Їх серцево-судинний ризик дуже високий, це ж стосується ризику розвитку діабету.
  • У хворих із метаболічним синдромом діагностичні процедури повинні включати більш поглиблену оцінку субклінічного ураження органів. Бажаним також є вимірювання амбулаторного (за 24 години) і домашнього АТ.
  • У всіх осіб із метаболічним синдромом необхідні інтенсивні заходи щодо модифікації способу життя. При застосуванні гіпотензивних препаратів слід утримуватися від тих із них, що можуть спричинити діабет. Тому слід застосовувати середники, що впливають на систему “ренін — ангіотензин”, до яких у разі потреби додають антагоніст кальцію або низькі дози тіазидних діуретиків. Бажано знижувати АТ до нормального діапазону.
  • Відсутність доказів специфічних клінічних досліджень не дає можливості дати чіткі рекомендації щодо застосування гіпотензивних ліків у всіх осіб із метаболічним синдромом із підвищеним нормальним АТ. Проте є певні дані на користь того, що призначення препаратів, які впливають на систему “ренін — ангіотензин”, може сповільнювати епізодичну гіпертензію.
  • Статини та антидіабетичні препарати слід призначати при наявності дисліпідемії і діабету. Засвідчено, що сенсибілізатори інсуліну відчутно знижують частоту нових випадків діабету, але їх переваги або недоліки при розладах метаболізму глюкози в контексті метаболічного синдрому ще мають бути з’ясовані.

Сучасні рекомендації розглядають зменшення маси тіла з допомогою низькокалорійної дієти і фізичних вправ як перший і головний крок у лікувальній стратегії метаболічного синдрому. Реальною метою залишається зменшення ваги на 7–10% протягом 6–12 місяців при відносно помірному зменшенні прийому калорій (на 500–1000 калорій/добу). Вимогами дієтотерапії також є зниження вживання насичених жирів, трансжирних кислот, холестерину і вуглеводів зі збільшенням споживання овочів, фруктів і цільного зерна. Довготривалого зменшення маси тіла можна досягти при регулярних фізичних вправах середньої інтенсивності (принаймні протягом 30 хвилин на добу). У вторинному аналізі Diabetes Prevention Program поширеність метаболічного синдрому знижувалася за 3,2 року із 51% до 43% у групі модифікацій способу життя, тоді як у групі звичайного лікування рівень цього стану зріс із 55% до 61%; отже, описані заходи мають протекторний ефект.

У пацієнтів із метаболічним синдромом за показаннями необхідне призначення гіпотензивних, антидіабетичних і ліпідознижуючих середників. Оптимальні величини цільового АТ в таких хворих не досліджувалися. Як уже було сказано, за винятком особливих показань, їм небажано призначати бета-адреноблокатори внаслідок негативного впливу останніх на частоту нових випадків діабету, масу тіла, чутливість до інсуліну і ліпідний профіль, хоча це й не стосується нових судинорозширюючих препаратів цього класу карведилолу і небівололу. Діабетогенні й інші дисметаболічні дії також характерні для тіазидних діуретиків, особливо у великих дозах, і тому їх використання як препаратів першого ряду при метаболічному синдромі не рекомендують. Необхідно розглядати застосування антагоністів рецепторів ангіотензину й інгібіторів АПФ, котрі асоціюються з нижчою частотою діабету порівняно з іншими групами і мають сприятливий органопротекторний вплив. Якщо артеріальний тиск не контролюється монотерапією одним із вищеназваних середників, до лікування необхідно додати антагоніст кальцію, оскільки представники цього класу препаратів метаболічно нейтральні і мають позитивний вплив на уражені органи. Крім того, засвідчено, що комбінація блокатора системи “ренін — ангіотензин” та антагоніста кальцію асоціюється з нижчою частотою діабету, порівняно зі стандартним лікуванням діуретиком і бета-адреноблокатором. Оскільки хворі на метаболічний синдром часто огрядні і мають чутливий до солі АТ, застосування в них тіазидних діуретиків у низьких дозах може стати раціональним другим або третім кроком у терапії. Низькі дози тіазидів мають менш виражений дисметаболічний ефект, менше знижують концентрацію калію в сироватці, що послаблює побічні впливи гіпокаліємії на інсулінорезистентність, переносимість вуглеводів і нові випадки діабету. Адекватна підтримка рівня калію в організмі запобігає формуванню порушеної толерантності до глюкози на фоні вживання тіазидів, на основі чого можна думати, що поєднання тіазидів і калій-зберігаючих діуретиків матиме метаболічні переваги над монотерапією самими лише тіазидами.

За і проти призначення блокатора системи “ренін — ангіотензин” у хворих з АТ у підвищеному нормальному діапазоні резюмовано в розділі 5. Зроблено висновок, що інтенсивні модифікації способу життя залишатимуться головним терапевтичним підходом, хоча в окремих випадках можна призначати певні середники, наприклад інгібітори АПФ та антагоністи рецепторів ангіотензину, беручи до уваги їхню потенційну здатність запобігати новим випадкам гіпертензії і діабету, а також органопротекторний вплив. Немає чітких доказів, чи призначення антидіабетичних засобів при метаболічному синдромі дасть якість переваги за відсутності діабету. У світлі п’яти проспективних досліджень застосування інгібіторів альфа-глюкозидази при патологічних рівнях глюкози натще знижувало частоту виникнення діабету 2 типу, хоча не відзначено відмінностей в параметрах смертності, інших типів захворюваності, АТ і глікозильованого гемоглобіну. Сенсибілізатори інсуліну тіазолідинедіони схвалено для використання при діабеті 2 типу через їхню здатність стимулювати пероксисомні проліфератори — активовані гамма-рецептори, що до певної міри є й функцією деяких антагоністів рецепторів ангіотензину. Один із цих середників (розиглітазон) тестували у пацієнтів із порушеною толерантністю до глюкози і виявили, що він ефективно запобігає новим випадкам діабету. Однак названі середники збільшують масу тіла і викликають затримку рідини в організмі, що робить баланс їх позитивних і негативних ефектів при відсутності діабету незрозумілим. Разом з тим засвідчено, що в діабетиків піоглітазон спричиняє достовірне зменшення частоти серйозних серцево-судинних подій і згідно з повідомленнями цей клас ліків дає легкий, але достовірний гіпотензивний ефект. Довготермінове зниження маси тіла, окружності талії, а також позитивні зміни інших метаболічних факторів ризику серцево-судинних захворювань (глюкоза плазми, холестерин ЛПВГ, тригліцериди сироватки, інсулінорезистентність) були недавно виявлені у плацебо-контрольованих дослідженнях блокатора ендоканабіоїдних С1-рецепторів римонабанту. Є також докази, що цей препарат викликає навіть невелике зниження артеріального тиску. Його вплив на серцево-судинний ризик нині досліджують у проспективному дослідженні.

Отже можна сказати, що в гіпертоніків із метаболічним синдромом діагностичні процедури мають бути інтенсивніші через більшу поширеність поліорганних уражень і підвищений рівень запальних маркерів. Слід застосувати інтенсивні модифікації способу життя, а при АТ понад 140/90 мм рт. ст. необхідно застосувати гіпотензивне лікування, головним чином інгібіторами АПФ та антагоністами рецепторів ангіотензину, з можливим доповненням антагоністами кальцію чи низькими дозами тіазидних діуретиків. Нині призначення блокаторів системи “ренін — ангіотензин” при АТ у підвищеному нормальному діапазоні з органопротекторною метою і для профілактики нових випадків діабету або гіпертонії рекомендувати не можна. Аналогічно протидіабетичні препарати слід призначити при наявності діабету 2 типу, як елемента метаболічного синдрому, проте немає точних рекомендацій щодо їх застосування лише при порушеній толерантності до глюкози. Про зниження частоти клінічних подій повідомляли в осіб із метаболічним синдромом, яким призначали статини. Фармакологічні підходи до пацієнтів із метаболічним синдромом без гіпертензії і діабету варті подальшого дослідження в тому сенсі, що в реальному житті комплаєнтність до модифікацій способу життя залишається низькою, а тривале зниження ваги внаслідок їх застосування є великою рідкістю.

7.9. Резистентна гіпертензія

Резистентну гіпертензію переважно визначають як стан, при якому план лікування, в який залучено модифікації способу життя і застосування принаймні трьох гіпотензивних середників (включаючи діуретик) в адекватних дозах, не дає адекватного зниження систолічного і діастолічного тиску до цільових величин. Згідно з таким визначенням поширеність цього стану досить висока: принаймні 15% серед досліджуваної популяції гіпертоніків у дослідженні ALLHAT. У таких ситуаціях хворого слід скерувати до спеціаліста з гіпертензії, оскільки її резистентний варіант часто асоціюється із субклінічним ураженням органів і високим додатковим серцево-судинним ризиком.

Причини резистентної гіпертензії представлено у вставці 20.

Однією з найпоширеніших причин резистентної гіпертензії є погана комплаєнтність до лікування і модифікацій способу життя (зокрема, це стосується вживання алкоголю). Тут можливі два підходи. Можна відмінити весь попередній режим лікування і застосувати інший під ретельним наглядом, часто для цього хворого кладуть у лікарню. Іншою частою причиною резистентної гіпертензії є обструктивний варіант синдрому сонного апное, можливо, внаслідок довготривалої дії нічної гіпоксії і стимуляції хеморецепторів, не кажучи вже про депривацію сну. Крім того, необхідно виключити всі причини вторинної гіпертензії (див. розділ 9). Наприклад, прихований стеноз ниркової артерії може призвести до підйому АТ, резистентного до лікування, хоча такий стан і реально відкоригувати з допомогою процедур реваскуляризації (встановлення стента або балонна ангіопластика). Труднощі у зниженні АТ можуть бути наслідком масивного, практично незворотного серцево-судинного ураження. Перевантаження об’ємом часто має за причину прогресуючу ниркову недостатність, прийом великої кількості солі, гіперальдостеронізм і найчастіше — неадекватну терапію сечогінними. Нарешті необхідно брати до уваги і наявність несправжньої гіпертензії, наприклад клінічної (гіпертензія білого халата). В осіб похилого віку треба пам’ятати про можливість псевдогіпертензії — стану, при якому крайній ступінь жорсткості судинної стінки робить дуже складним її стиснення манжетою сфігмоманометра, а одержані величини артеріального тиску вищі від справжніх.

Вставка 20. Причини резистентної гіпертензії

  • Погана комплаєнтність хворого до лікування
  • Невдача у модифікуванні способу життя, включаючи:
    • збільшення ваги
    • вживання великої кількості алкоголю
  • Продовження прийому препаратів, що підвищують АТ (пероральні контрацептиви, лакриця, карбеноксолон, носові краплі, кокаїн, амфетаміни, стероїди, нестероїдні протизапальні препарати, еритропоетин, циклоспорин)
  • Обструктивний варіант синдрому сонного апное
  • Несподівані вторинні причини
  • Незворотне або практично незворотне ураження органів
  • Перевантаження об’ємом унаслідок:
    • неадекватної терапії діуретиками
    • прогресуючої ниркової недостатності
    • прийому великої кількості солі
    • гіперальдостеронізму

    Причини несправжньої резистентної гіпертензії

  • Ізольована клінічна гіпертензія (гіпертензія білого халата)
  • Неможливість застосувати широкі манжети на товстій руці
  • Псевдогіпертензія.

Як наслідок, першим кроком у вивченні резистентної гіпертензії є уважний збір анамнезу, ретельне обстеження пацієнта, ґрунтовний діагностичний пошук з метою виключення вторинних причин.

Зрештою, багато таких хворих потребуватимуть застосування більш ніж 3 препаратів. На сьогодні оптимальний вибір 3, 4 або 5 медикаментів не вивчався у рандомізованих дослідженнях. Проте останні обсерваційні дослідження свідчать, що доповнення різних режимів поліпрагмазії антагоністом альдостерону забезпечує додаткове зниження АТ. В одному плацебо-контрольованому дослідженні виявили додатковий гіпотензивний вплив амілориду, порівняно зі спіронолактоном. Останній, проте, спричиняв добре зниження артеріального тиску у відносно невеликих дозах (25–50 мг/добу). Невідомо, чи добра реакція на антиальдостеронові препарати при деяких випадках резистентної гіпертензії пояснюється наявністю прихованого первинного або вторинного альдостеронізму. Ефективність невеликих доз названих агентів доведена, але при їх використанні необхідно моніторувати рівень калію сироватки і концентрацію креатиніну, оскільки в багатьох таких хворих наявна супутня ниркова дисфункція і вони, ймовірно, прийматимуть блокатори системи “ренін — ангіотензин”. Переваги призначення антагоністів ендотеліну при резистентній гіпертензії нині вивчають. У таких пацієнтів недавно виявили зниження АТ при хронічній стимуляції нервів каротидного синуса з допомогою імплантованих електродів.

7.10. Невідкладні стани при гіпертензії

Невідкладні стани при гіпертензії спостерігають, коли важкі форми підйому артеріального тиску асоціюються з гострим ураженням органів-мішеней. Найважливіші з них наведено в таблиці 8.

Таблиця 8

Гіпертонічна енцефалопатія

Гіпертонічна недостатність лівого шлуночка

Гіпертензія з інфарктом міокарда

Гіпертензія з нестабільною стенокардією

Гіпертензія і розшарування аорти

Важка гіпертензія, асоційована з субарахноїдальним крововиливом або іншою цереброваскулярною катастрофою

Гіпертонічний криз при феохромоцитомі

Застосування рекреаційних препаратів (амфетаміни, ЛСД, кокаїн або екстазі)

Періопераційна гіпертензія

Важка прееклампсія або еклампсія

Деякі невідкладні стани рідкісні, але небезпечні для життя. При них контроль АТ має бути швидкий. Разом з тим необхідно стежити, щоб різке його зниження не супроводжувалося такими ускладненнями, як гіпоперфузія головного мозку і його інфаркт або ураження міокарда та нирок.

Швидке або надмірне зниження артеріального тиску небажане при інсульті (див. розділ 7.3.1).

7.11. Злоякісна гіпертензія

Хоча резистентна і злоякісна гіпертензія можуть перекриватися, у більшості розвинутих країн останню виявляють нечасто, та й то переважно серед бідних прошарків населення. Злоякісна гіпертензія включає синдром вираженого підйому АТ (діастолічний тиск >140 мм рт. ст., хоч і не завжди) із ураженням судин, що найчастіше проявляється крововиливами в сітківку, ретинальними ексудатами і/або набряком диска зорового нерва. Деякі лікарі використовують термін “прискорена гіпертензія”, коли названий синдром виявляють без набряку диска зорового нерва при офтальмоскопії. Злоякісна гіпертензія може виникати при різних станах. Важка, або погано контрольована есенціальна гіпертензія зазвичай є найпоширенішим передвісником злоякісної фази, хоча при багатьох дослідженнях недооцінюють наявність вторинних причин. Поширеність цього стану серед гіпертоніків очевидно зменшилася внаслідок раннього лікування і запровадження ефективніших терапевтичних програм, а також зменшення сприяючих причин. Дуже поганий прогноз злоякісної гіпертензії є наслідком зриву авторегуляції при тривалій дії високого артеріального тиску на судинну стінку. Патологоанатомічні дослідження свідчать, що при цьому виявляють проліферацію міоінтими і фібриноїдний некроз. Тяжкість проліферативної реакції корелює з важкістю і тривалістю дії високого артеріального тиску. Фібриноїдний некроз — це спазм і посилене розширення дрібних артеріол. Відтікання рідини в позаклітинний простір асоціюється з точковими крововиливами і очевидним пошкодженням органів-мішеней.

Найнебезпечнішим станом на фоні злоякісної фази гіпертензії є гіпертонічна енцефалопатія. Вона асоціюється зі зворотними змінами неврологічних функцій і включає болі голови, зорові розлади і зміни у психічному статусі. Із цим станом також пов’язане погіршення функції нирок, що є прогностично важливим, причому найважчі форми ниркової недостатності асоціюються зі зниженою середньою тривалістю життя, незважаючи на ефективне і швидке лікування гіпертензії. Деяким пацієнтам з незворотним ураженням нирок потрібен постійний гемодіаліз. Злоякісна фаза гіпертензії також пов’язана з гемолізом, розпадом еритроцитів і дисемінованим внутрішньосудинним згортанням крові.

Якщо її не лікувати, то прогноз дуже несприятливий, причому 50% таких хворих помирають в інтервалі 12 місяців, хоч останнім часом після запровадження ефективних програм лікування частота названого стану знизилася. Також поліпшилися показники виживання, що відображає не лише кращий контроль АТ, а й добру ідентифікацію вторинних причин і більшу доступність таких методів, як гемодіаліз та трансплантація.

Злоякісна гіпертензія вважається ургентним станом. При нормальній реактивності АТ застосовують пероральні препарати, а метою терапії є зниження діастолічного артеріального тиску до рівня 100–110 мм рт. ст. протягом 24 годин.

8. ЛІКУВАННЯ АСОЦІЙОВАНИХ ФАКТОРІВ РИЗИКУ (ВСТАВКА 21)

8.1. Ліпідознижуючі середники

Кілька рандомізованих досліджень первинної і вторинної профілактики дали можливість проаналізувати вплив ліпідознижуючої терапії статинами. Хоч епідеміологічні дослідження свідчать, що концентрація сироваткового холестерину чітко асоціюється з коронарними подіями, але не інсультом, ефект статинів засвідчено в запобіганні як коронарним, так і цереброваскулярним подіям у пацієнтів із нормальним та підвищеним АТ. У найбільшому рандомізованому дослідженні статинів, проведеному дотепер, а саме Heart Protection Study, призначення симвастатину хворим із встановленим серцево-судинним захворюванням відчутно знижувало серцеві і нейросудинні епізоди, порівняно із плацебо. Цей ефект був найбільш очевидний у підгрупі гіпертоніків (41% від загальної когорти) незалежно від типу застосовуваної гіпотензивної терапії. Аналогічні результати були отримані при терапії правастатином в осіб похилого віку в дослідженні PROSPER, з них 62% мали гіпертензію. Ефективною була профілактика і при використанні іншого середника — аторвастатину в пацієнтів з інсультом в анамнезі. Тому хворі до віку принаймні 80 років із встановленим серцево-судинним захворюванням (ішемічна хвороба серця, захворювання периферичних артерій, інсульт в анамнезі) або тривалим (принаймні 10 років) діабетом повинні одержувати статини. У всіх таких пацієнтів метою є зниження загального холестерину і холестерину ЛПНГ < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) і < 2,5 ммоль/л (100 мг/дл), слід також розглядати і нижчі величини, наприклад < 4,0 і < 2 ммоль/л (155 і 80 мг/дл).

Вставка 21. Позиційні твердження
Лікування асоційованих факторів ризику

    Ліпідознижуючі середники

  • Усі гіпертоніки із встановленим серцево-судинним захворюванням або діабетом 2 типу є кандидатами на лікування статинами, метою якого є досягнення рівнів сироваткового загального холестерину і холестерину ЛПНГ відповідно < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) і <2,5 ммоль/л (100 мг/дл) і в разі можливості ще нижче.
  • Гіпертоніки без явного серцево-судинного захворювання, але з високим серцево-судинним ризиком (20% ризик клінічних подій в інтервалі 10 та більше років) є кандидатами на лікування статинами, навіть якщо в них рівні загального холестерину і холестерину ЛПНГ не підвищені.
  • Антитромбоцитарна терапія

  • Антитромбоцитарну терапію, зокрема використання низьких доз аспірину, слід застосовувати в гіпертоніків із серцево-судинними подіями в анамнезі за умови, що в них немає надмірного ризику кровотечі.
  • Низькі дози аспірину треба розглядати в гіпертоніків віком понад 50 років без серцево-судинних подій в анамнезі при помірному підвищенні сироваткового креатиніну або високому серцево-судинному ризику. При всіх цих станах співвідношення “переваги–ризик” для подібного втручання (зменшення частоти виникнення інфаркту міокарда більш виражене, ніж ризик геморагії) було сприятливим.
  • Для мінімізації ризику геморагічного інсульту антитромбоцитарну терапію слід починати після досягнення контролю над АТ.
  • Контроль глікемії

  • Ефективний глікемічний контроль має важливе значення у хворих із гіпертензією та діабетом.
  • У таких пацієнтів дієтична терапія та фармакотерапія діабету має на меті зниження рівня глюкози плазми натще < 6 ммоль/л (108 мг/дл), а глікозильованого гемоглобіну < 6,5%.

У двох дослідженнях, ALLHAT і ASCOT, оцінювали позитивні ефекти від використання статинів, зокрема серед пацієнтів із гіпертензією. У першому з них призначення 10 000 хворим 40 мг/добу правастатину (2/3 з них мали судинні хвороби) знижувало сироватковий загальний холестерин і холестерин ЛПНГ (на 11% і 17% відповідно), порівняно зі звичайним режимом лікування, але достовірно не впливало на частоту виникнення ішемічної хвороби серця, інсульту і загальної смертності. У дослідженні ASCOT призначення аторвастатину в дозі 10 мг/добу більш ніж 10 000 гіпертонікам із додатковими серцево-судинними факторами ризику і рівнем загального холестерину < 6,5 ммоль/л знижувало рівень загального холестерину на 19,9%, порівняно із плацебо. Це супроводжувалося суттєвими перевагами як щодо загальних серцево-судинних подій (36% зниження), так й інсульту (27% зниження).

У світлі результатів дослідження ASCOT видається раціональним розглядати терапію статинами у гіпертоніків віком до 80 років, котрі мають оцінений 10-річний ризик серцево-судинного захворювання понад 20%, а серцево-судинної смерті — 5% і більше. Є повідомлення, що переваги призначення статинів при гіпертензії можуть включати певне зниження АТ. Цільовою метою має стати рівень сироваткового загального холестерину і холестерину ЛПНГ відповідно < 5 ммоль/л (190 мг/дл) і < 3 ммоль/л (115 мг/дл). Більшість пацієнтів досягають його з допомогою адекватних доз статинів у поєднанні з нефармакологічними заходами. Для хворих, котрі не досягають цільових рівнів холестерину ЛПНГ, а також у котрих рівні холестерину або тригліцеридів залишаються ненормальними (<1,0 ммоль/л, > 2,3 ммоль/л), показане доповнення лікування езитимібом чи іншими препаратами або скерування у спеціалізовану клініку.

8.2. Антитромбоцитарна терапія

Засвідчено, що антитромбоцитарна терапія, зокрема низькі дози аспірину (75–100 мг/добу), знижують ризик інсульту і/або інфаркту міокарда в багатьох популяційних групах, починаючи від безсимптомних осіб з низьким серцево-судинним ризиком і закінчуючи хворими зі встановленим серцево-судинним захворюванням. При цьому ризик серйозного судинного епізоду зменшується приблизно на 25%. Разом з тим тривале лікування низькими дозами ацетилсаліцилової кислоти приблизно подвоює ризик серйозних позачерепних кровотеч. У хворих зі встановленим серцево-судинним захворюванням, що приймають названий середник, кількість серйозних судинних подій, яким запобігли, чітко переважає кількість великих геморагічних ускладнень. Чи вищими є переваги аспірину від його побічних ефектів в осіб низького ризику, залишається невідомим. Тому рішення про доповнення гіпотензивної терапії ацетилсаліциловою кислотою слід приймати відповідно до загального серцево-судинного ризику і/або наявності ураження органів. Докази щодо переваг і можливих побічних впливів застосування низьких доз препарату в гіпертоніків були одержані в дослідженні НОТ. Загалом дослідження засвідчило 15% зниження серйозних серцево-судинних подій і 36% зниження гострого інфаркту міокарда за відсутності змін щодо частоти інсульту і ризику внутрішньочерепного крововиливу, але 65% зростання ризику серйозних геморагічних епізодів. Однак аналіз дослідження за підгрупами виявив популяції гіпертоніків, що, ймовірною, матимуть більше позитивних ефектів. Хворі з рівнем сироваткового креатиніну >115 мкмоль/л (>1,3 мг/дл) мали набагато більше зниження частоти серцево-судинних подій та інфаркту міокарда (–3 і –7 подій / 1000 пацієнто-років), тоді як ризик кровотеч достовірно не підвищувався. Позитивний баланс між перевагами аспірину і завданою ним шкодою виявили у хворих із підвищеними загальним початковим ризиком і високим початковим систолічним та діастолічним артеріальним тиском, тоді як у гіпертоніків з нижчим початковим ризиком переваги аспірину компенсувалися його негативними ефектами. Ці спостереження сумірні з висновками кількох мета-аналізів досліджень первинної профілактики із залученням хворих із нормальним тиском, а також результатами недавнього профілактичного дослідження жінок. Тому застосування низьких доз аспірину має сприятливий профіль “переваги/ризик” тільки тоді, коли його призначають хворим, у яких поріг загального серцево-судинного ризику дещо вищий (15–20% за 10 років). Це також стосується гіпертоніків із помірним підвищенням креатиніну сироватки, віком понад 50 років із високим або дуже високим серцево-судинним ризиком або вираженим підйомом початкових величин АТ. Слід підкреслити, що в дослідженні НОТ низькі дози ацетилсаліцилової кислоти не перешкоджали впливам паралельної гіпотензивної терапії. Переваги виявляли також у хворих із ефективним контролем над тиском (діастолічний АТ < 90 мм рт. ст.). Тому можна припустити, що в гіпертоніків із високим або дуже високим ризиком аспірин необхідно призначати лише при досягненні ефективного контролю над АТ.

8.3. Контроль глікемії

Діабет та порушена толерантність до глюкози є серйозними факторами ризику серцево-судинних захворювань. Більше того, гіпертензія сама по собі асоціюється із подвоєнням ризику розвитку діабету 2 типу. Ефективний глікемічний контроль має важливе значення в таких пацієнтів. У дослідженні UKPDS гіпертоніки з діабетом 2 типу одержали позитивні ефекти від інтенсивного контролю глюкози крові щодо мікросудинних ускладнень. Однак інші дослідження свідчать, що інтенсивні модифікації стилю життя і фармакологічні втручання з метою стабілізації порушеного вуглеводного метаболізму також захищають від макросудинних ускладнень, що підтверджено дослідженням EDIC при діабеті 1 типу. Згідно з Рекомендаціями з лікування діабету терапевтичною метою є зниження рівня глюкози натще < 6,0 ммоль/л (108 мг/дл) і < 6,5% для глікозильованого гемоглобіну. Унаслідок відомого негативного впливу тіазидних діуретиків і бета-адреноблокаторів на метаболізм глюкози застосування цих середників при порушеній толерантності до глюкози потребує інтенсивного призначення протидіабетичних препаратів. Більше інформації про сприятливі серцево-судинні ефекти глікемічного контролю буде доступно після завершення двох великих рандомізованих досліджень хворих із діабетом 2 типу — ACCORD і ADVANCE.

9. СКРИНІНГ ТА ЛІКУВАННЯ ВТОРИННИХ ФОРМ ГІПЕРТЕНЗІЇ

Специфічні причини підйому АТ можна виявити в невеликої кількості дорослих хворих на гіпертензію. Простий скринінг при цьому вимагає збору клінічного анамнезу, фізикального обстеження і рутинних лабораторних досліджень. У деяких випадках можуть бути потрібні специфічні діагностичні процедури.

9.1. Паренхіматозне захворювання нирок

Паренхіматозне захворювання нирок є найпоширенішою причиною вторинної гіпертензії. Виявлення двобічних новотворів у верхніх відділах живота сумірне з полікістозом нирок і вимагає абдомінального УЗД. Нині сонографія нирок практично повністю замінила внутрішньовенну урографію через свою неінвазивність, нетоксичність і діагностичну точність у візуалізації анатомічних даних щодо розмірів і форми нирок, товщини кори, непрохідності сечовивідних шляхів і новотворів. Оцінка наявності білка, еритроцитів і лейкоцитів у сечі, а також вимірювання концентрації креатиніну сироватки є адекватними функціональними тестами скринінгу при паренхіматозному захворюванні нирок. Їх необхідно проводити всім гіпертонікам. Цю патологію можна виключити, якщо аналізи сечі й рівні креатиніну сироватки нормальні при серійних вимірах. Наявність еритроцитів і лейкоцитів слід підтверджувати мікроскопією сечі. Якщо скринінгові тести щодо ниркової паренхіматозної гіпертензії позитивні, необхідне докладне дослідження цього органа.

9.2. Реноваскулярна гіпертензія

Реноваскулярна гіпертензія є другою найпоширенішою причиною вторинної гіпертензії і за даними спеціалізованих центрів трапляється приблизно у 2% дорослих пацієнтів-гіпертоніків. Вона спричиняється одним або кількома стенозами позаниркових артерій, що в осіб старшого віку найчастіше має атеросклеротичну природу. Фібромускулярна дисплазія відповідальна за 25% загальної кількості випадків і найпоширеніша серед молодих осіб. Гіпертензія з раптовим початком, а також підйом артеріального тиску, що погано реагує на лікування, дозволяють думати про такий стан. Ознаками стенозу ниркової артерії є аускультативні шуми в животі з латералізацією, гіпокаліємія і прогресуюча ниркова недостатність, хоч їх у багатьох хворих із реноваскулярною гіпертензією не виявляють. Визначення поздовжнього діаметра нирок з допомогою УЗД можна застосовувати як скринінгову процедуру. Однак різниця в довжині понад 1,5 см між двома нирками (діагностично цінний критерій стенозу ниркової артерії) наявна лише в 60–70% таких гіпертоніків. Кольорова допплерографія часто дає змогу виявити вказаний стеноз, особливо якщо він локалізується близько до зони відходження судини від аорти. Імпульсна допплерографія дає змогу визначити індекс опору, прогностично важливий при ангіопластиці і накладанні стента. Є докази, що використання тривимірної ЯМР-ангіографії з підсиленням гадолінієм є діагностичною процедурою вибору при реноваскулярній гіпертензії. Іншим чутливим методом є спіральна комп’ютерна томографія, яка, проте, вимагає введення рентген-контрасту і застосування високих доз опромінення. Якщо існує велика підозра щодо стенозу ниркової артерії, то для його підтвердження застосовується внутрішньоартеріальна субтракційна цифрова ангіографія. Інвазивні процедури досі залишаються золотим стандартом діагностики. Метод визначення співвідношення реніну в нирковій вені потребує частих катетеризацій, але інвазивність та складність тесту не компенсується прийнятним рівнем чутливості та специфічності, тому його не рекомендують як скринінгову процедуру.

Лікування реноваскулярної гіпертензії є досить контроверсійним через обмежену кількість масштабних довготермінових досліджень, у яких порівнювали різні терапевтичні підходи, а також труднощі у прогнозі реакції АТ у відповідь на процедури ниркової реваскуляризації в конкретних хворих. Однак доступні дані підтверджують такі рекомендації: 1) рефрактерна гіпертензія (тобто підвищений АТ, незважаючи на призначення принаймні трьох препаратів, включаючи адекватні дози діуретиків) або прогресуюча ниркова недостатність виправдовують необхідність реваскуляризації; 2) незважаючи на наявність різних підходів, сьогодні хірургічну реваскуляризацію проводять рідше, її все більше замінює ангіопластика; 3) саме ангіопластика є методом вибору при фібромускулярній дисплазії, що супроводжується високим рівнем терапевтичного успіху, тобто персистуючої нормалізації артеріального тиску або його зниження до величин, що реагують на фармакотерапію. Успіхи гірші при атеросклеротичному ураженні, що супроводжується вищою частотою рестенозу; 4) консервативне лікування порівнювали з ангіопластикою в багатьох дослідженнях, причому мета-аналіз засвідчив помірну, але достовірну перевагу останньої. Разом з тим результати цієї процедури чітко залежать від навичок і досвіду лікаря, тоді як консервативна терапія залишається першорядною у хворих із атеросклеротичним реноваскулярним захворюванням. Її слід вважати оптимальним вибором при збереженій функції нирок, при можливості досягнення контролю над АТ, невираженому стенозі ниркової артерії і тривалій (понад 10 років) гіпертензії. Унаслідок високого ризику прогресування атеросклеротичних уражень їх лікування включає модифікації способу життя, низькі дози аспірину, статини і призначення кількох гіпотензивних середників. Серед останніх перевагу надають адекватним дозам тіазидних діуретиків й антагоністам кальцію із можливим доповненням блокаторами системи “ренін — ангіотензин”, за винятком наявності двобічного стенозу ниркових артерій. Така терапія знижує АТ в більшості хворих із реноваскулярним захворюванням. Головним ризиком залишається погіршення функції нирок і зростання сироваткового креатиніну внаслідок відчутного падіння перфузійного тиску після місця стенозу, особливо при застосуванні інгібіторів АПФ або антагоністів рецепторів ангіотензину, хоча рівень сироваткового креатиніну повертається до норми після їх відміни.

9.3. Феохромоцитома

Це дуже рідкісна причина вторинної гіпертензії (0,2–0,4% усіх випадків підвищеного артеріального тиску) із середньою річною частотою 2–8 на 1 млн. осіб. Вона може бути вродженою або набутою. Гіпертензія виникає у 70% хворих із феохромоцитомою, є стабільною або пароксизмальною (проявляється такими симптомами, як болі голови, потіння, серцебиття і блідість шкіри). Діагноз ґрунтується на виявленні у плазмі або сечі підвищених рівнів катехоламінів або їх метаболітів. Його також підтверджують фармакологічними тестами, котрі передують візуалізаційним методикам для локалізації пухлини. Найточнішим (97–98%) є вимірювання вільного метанефрину плазми разом із його фракціями в сечі. Доступним діагностичним методом вибору є дослідження фракціонованого метанефрину і катехоламінів сечі. Дуже високі величини не потребують подальших досліджень. З другого боку, лише при невеликих підвищеннях названих показників навіть при клінічній підозрі на феохромоцитому можна провести стимуляційні проби із глюкагоном або клонідином, хоча через двозначність їх результатів багато лікарів відразу вдаються до візуалізації. Пробу із глюкагоном роблять лише після того, як пацієнта ефективно пролікували альфа-адреноблокаторами з метою запобігання вираженому підйому АТ після введення гормону. Результати проби супресії клонідином вважаються негативними, коли виявляють чітке зниження рівнів катехоламінів плазми.

Після встановлення діагнозу феохромоцитоми необхідним є визначення локалізації пухлини. 95% з них розміщені в наднирниках або біля них, їх часто виявляють з допомогою УЗД. Однак найчутливішою діагностичною процедурою (98–100%) залишається КТ і ЯМР, котрі, проте, мають низьку (50%) специфічність. Крім них, допоміжним методом є ізотопне сканування з мета-йодобензилгуанідином, що корисне для верифікації екстраадреналових пухлин і метастазів. Також необхідним є проведення генетичних досліджень, коли феохромоцитома асоціюється з якимись спадковими симптомами. Головним методом лікування є видалення пухлини. Пацієнт до цього має бути адекватно підготовлений — йому слід призначити альфа-адреноблокатори, а після адекватної терапії першими — бета-адреноблокатори. Нині хірургічне видалення, як правило, проводять лапароскопічно.

9.4. Первинний альдостеронізм

Останнім часом первинний альдостеронізм став ділянкою суперечливих поглядів при лікуванні гіпертензії. Його поширеність коливається в діапазоні 1–11%. Як скринінговий тест при цьому застосовують вимірювання калію сироватки, хоча лише в дуже невеликої кількості пацієнтів виявляють гіпокаліємію на ранніх стадіях захворювання. 30% випадків первинного альдостеронізму спричинені пухлинами наднирників, котрі поширеніші в жінок і є рідкістю в дітей. 70% випадків викликано гіперплазією наднирників, хоч існують асоціації і з раком цієї залози і автосомно-домінантним варіантом альдостеронізму, який реагує на глюкокортикоїди. Профіль АТ — помірне або виражене підвищення, резистентне до лікування. Гіпертензія, яка реагує на глюкокортикоїди, виявляється дуже рано і часто в дітей. Існують асоціації первинного альдостеронізму із феохромоцитомою, гіперпаратирозом й акромегалією. Вважають, що лише пацієнтів із неспровокованою гіпокаліємією або істинною резистентною гіпертензією слід перевіряти щодо наявності первинного альдостеронізму. Діагноз підтверджують тестом супресії флудрокортизоном і за допомогою вимірювання альдостерону і реніну у стандартизованих умовах. У мета-аналізі 19 досліджень із залученням 10 396 хворих були значні варіації у співвідношенні альдостерон/ренін. Високе співвідношення виявляли у 5,5–39% хворих, тоді як аденому — в 0–6,5%. Корисність таких вимірів суперечлива. Для візуалізаційної діагностики застосовують КТ, ЯМР і радіоізотопні методики із радіоактивно міченим холестерином. Проте при їх реалізації також доцільно проводити забір венозної крові з наднирників. Згідно з певними даними це зменшило кількість непотрібних адреналектомій на 25%. Застосовувана хірургічна методика видалення наднирників — лапароскопічна адреналектомія. Перед втручанням бажане лікування антагоністом альдостерону спіронолактоном, хоча це і пов’язане з побічними ефектами типу гінекомастії. У таких ситуаціях вдаються до еплеренону, хоча при рекомендованих дозах він, порівняно із попереднім препаратом, дає менший ефект.

9.5. Синдром Кушинга

Синдром Кушинга уражає < 0,1% всього населення. При ньому гіпертензія є дуже поширеним станом і виявляється у 80% таких пацієнтів. Зазвичай цей синдром проявляється специфічною конституцією тіла. Найпрактичнішим і найбільш діагностично цінним є визначення кортизолу в добовій сечі, де його підвищення понад 110 ммоль (40 мкг) свідчить про синдром Кушинга. Діагноз також підтверджують тестом супресії низькими дозами чи нічним тестом супресії дексаметазоном. При їх нормальних результатах синдром Кушинга виключають. Для диференціальної діагностики різних форм цього синдрому застосовують інші методики.

9.6. Обструктивний варіант синдрому сонного апное

Цей стан характеризується рецидивуючими епізодами припинення дихання з подальшим зниженням насичення крові киснем. Особливо про нього слід пам’ятати в огрядних пацієнтів із фармакорезистентною гіпертензією. Його симптомами є денна сонливість, порушена концентрація уваги, тривожний сон, апное, ніктуртія, дратівливість, зміни особистості, знижене лібідо. Для таких хворих є спеціальні питальники, хоча золотим стандартом діагностики залишається полісомнографія. Для оцінки наявності і ступеня цього синдрому застосовують індекс апное-гіпопное. Його нелікування призводить до порушень серцево-судинних функцій, що пов’язано з активацією симпатичної нервової системи, оксидативним стресом, запаленням і ендотеліальною дисфункцією. У багатьох пацієнтів такий стан сприяє підвищенню АТ.

9.7. Коарктація аорти

Це рідкісна причина гіпертензії в дітей і молодих людей. Її діагноз очевидний із фізикального обстеження. Середньосистолічний шум при цьому можна почути над передньою поверхнею грудної клітки і на спині. Пульс на стегнових артеріях відсутній або сповільнений щодо пульсу на променевих судинах. Гіпертензію виявляють при вимірах АТ на верхніх кінцівках, тоді як на нижніх він не визначається. Після реконструкції аорти або накладання стента артеріальний тиск може коливатися, тому багато таких хворих потребують продовження гіпотензивної терапії.

9.8. Медикаментозна гіпертензія

Препарати і речовини, що піднімають АТ, включають такі: пероральні контрацептиви, лакриця, карбеноксолон, носові краплі, кокаїн, амфетаміни, стероїди, нестероїдні протизапальні препарати, еритропоетин, циклоспорин, такролім. Хворого слід розпитати про всі препарати, які він приймав, а застосування середників, котрі піднімають артеріальний тиск, необхідно регулярно моніторувати.

10. СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА ХВОРИМ (ВСТАВКА 22)

Під час титрування препарату хворих необхідно бачити досить часто (кожні 2–4 тижні) для адаптації режиму терапії щодо досягнутого артеріального тиску чи появи побічних ефектів. Хворого слід проінструктувати, як і коли вимірювати тиск удома. Якщо цілей лікування досягнуто, включаючи досягнення цільового АТ і контроль усіх коригованих факторів ризику, частоту візитів знижують. Хворих із низьким серцево-судинним ризиком та легким ступенем підвищення АТ можна оглядати раз на 6 місяців, а якщо ризик вищий — частота візитів зростає. Часті обсерваційні візити необхідні у хворих, які отримують нефармакологічне лікування, оскільки 1) комплаєнтність до цих втручань низька, 2) реакція АТ варіабельна, 3) на певному етапі такий підхід вимагатиме переходу на медикаментозне лікування.

Вставка 22. Спостереження за хворим

  • Титрування медикаментів для досягнення контролю над АТ потребує частих візитів до лікаря з метою модифікації режиму лікування щодо гемодинамічних змін і побічних ефектів.
  • При досягненні цільового АТ частоту візитів до лікаря можна знизити, хоч і не до дуже тривалих інтервалів, оскільки це перешкоджає стосункам між медиком і пацієнтом та погіршує комплаєнтність до лікування.
  • Хворих з низьким ризиком або гіпертензією 1 ступеня слід оглядати кожні 6 місяців, вони повинні регулярно вимірювати свій АТ удома. При вищому ризику і ступеню хвороби візити мають бути частішими. Це також стосується хворих, які отримують немедикаментозне лікування, з варіабельною реакцією на гіпотензивну терапію і при низькій комплаєнтності до лікування.
  • При обсерваційних візитах контролюють усі зворотні фактори ризику, а також ураження органів-мішеней. Унаслідок того, що зміни, викликані лікуванням, з боку маси лівого шлуночка і товщини стінки сонної артерії дуже повільні, проведення таких обстежень слід робити принаймні через 1-річні інтервали.
  • Гіпертензію лікують пожиттєво, оскільки припинення терапії спричиняє рецидив гіпертензивних епізодів. Слід обережно зменшувати дози гіпотензивних препаратів, хоча це і реально в пацієнтів із низьким ризиком після тривалого контролю над АТ, особливо після успішного запровадження немедикаментозних втручань.

Загалом не рекомендують дуже широкі часові інтервали між візитами, оскільки саме лікування чітко залежить від формату стосунків між лікарем і хворим. Якщо за 6 місяців лікування контроль над артеріальним тиском не досягається, необхідне скерування у спеціалізовану клініку. Спостережні візити мають перевагу в тому сенсі, що під час них проводять періодичну оцінку ураження органів, оскільки відсутність прогресування названих процесів має сприятливий прогноз. Тут немає чітких графіків, але слід пам’ятати, що спричинені лікуванням зміни у виділенні білка з сечею виникають в інтервалі тижнів, а в показниках гіпертрофії лівого шлуночка — принаймні за 1 рік. Припинення лікування гіпертоніком рано чи пізно призводить до рецидиву гіпертензії. Разом з тим після тривалого доброго контролю над АТ можливе поступове зменшення доз і кількості застосовуваних препаратів, особливо у хворих, які чітко дотримуються модифікацій способу життя, хоча це і слід супроводжувати регулярним моніторингом гемодинамічних параметрів.

Підготував Юрій Матвієнко