КОНСУЛЬТАНТ

Подагра

Сокращенное изложение

А. T. Eggebeen
Am Fam Physician 2007;76:801-8, 811-2

В США в 2002 г. задокументировано 3,9 миллиона амбулаторных визитов к врачу по поводу подагрического артрита. В отличие от других ревматологических заболеваний, этиология и патофизиология подагры хорошо изучены, данное заболевание можно легко диагностировать и назначить недорогое лечение. Однако приблизительно половине больных, страдающих подагрой, подобрать оптимальное лечение не удается. По данным III Национального исследования состояния здоровья и питания (1988–1994 гг.), заболеваемость подагрой среди мужчин старше 30 лет и женщин старше 50 лет достигает 2%. В период с 1990 по 1999 гг. заболеваемость подагрой выросла на 2 случая на 1000 лиц вследствие распространения ожирения и общего старения популяции, при том что пожилые люди чаще страдают хроническими заболеваниями, такими как артериальная гипертензия, по поводу которой назначаются диуретики.

Эпидемиология и патофизиология

Мочевая кислота — побочный продукт метаболизма пуринов. У большинства млекопитающих фермент уратная оксидаза (уриказа) превращает мочевую кислоту в аллантоин, благодаря чему поддерживается очень низкая концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови (< 0,060 ммоль/л). У человека и крупных обезьян гены, кодирующие уриказу, не функционируют. В общей популяции часто встречается гиперурикемия (концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови превышает 0,385 ммоль/л), обусловленная употреблением пищи, богатой пуринами, алкоголя, диуретической терапией и снижением функции почек.

Подагра возникает вследствие нарушения метаболизма пуринов, приводящего к гиперурикемии. Когда превышается порог растворимости мочевой кислоты в тканях, начинается отложение кристаллов моноурата натрия в суставах, почках и мягких тканях и появляется клиническая симптоматика, включающая артрит с отложением солей в мягких тканях (тофусы), нефролитиаз и уратную нефропатию. Бессимптомная гиперурикемия встречается часто и, как правило, не приводит к появлению клиники подагры.

Взаимосвязь между гиперурикемией и сердечно-сосудистыми заболеваниями остается спорным вопросом. Во время небольшого открытого рандомизированного контролированного исследования Johnson W. D. et al. (1991) было засвидетельствовано улучшение результатов аортокоронарного шунтирования у пациентов, получавших аллопуринол. Исследованиями Sundstrom J. et al. (2005) и Feig D. I. et al. (2004) установлена связь между гиперурикемией и гипертензией. Однако в недавнем метаанализе проспективных исследований (Wheeler J. G. et al., 2005) после учета других факторов, таких как масса тела больного, артериальное давление, курение и пол, не выявлена связь между гиперурикемией и сердечно-сосудистыми катастрофами. Во время исследования Krishnan E. et al. (2006) после учета влияния других факторов у мужчин с подагрой отмечался небольшой независимый риск острого инфаркта миокарда.

Факторы риска

Подагрический артрит вызван интенсивным воспалением в результате отложения кристаллов моноурата натрия в суставах. Отложению кристаллов способствуют такие местные факторы, как изменения уровня pH (например периоперационный кетоз у хирургических пациентов), снижение температуры тела (это объясняет обострение болей ночью), степень дегидратации суставов (например на начальных этапах лечения диуретиками). Однако у большинства лиц с повышенным уровнем мочевой кислоты в крови подагра не развивается. Установлено, что ежегодная заболеваемость подагрой у лиц с уровнем мочевой кислоты в пределах 0,415–530 ммоль/л составляет 0,5%, а если ее уровень превышает 0,535 ммоль/л — заболеваемость достигает 4,5% (Campion E. W. et al., 1987).

Любой системный фактор, повышающий риск гиперурикемии, сопряжен также с возрастанием риска симптоматической подагры. К факторам риска, которых можно избежать, относятся употребление в пищу продуктов, богатых пуринами, злоупотребление алкоголем, ожирение и терапия мочегонными. Доказано, что риск подагры повышается при употреблении красного мяса и морепродуктов, молочные продукты потенциально предотвращают подагру. Часто появлению острой подагры способствует инфекция, внутривенное введение контрастов, ацидоз, резкие колебания уровня мочевой кислоты в сыворотке крови при травмах, оперативных вмешательствах, обострении псориаза, на начальных этапах химиотерапии, при лечении диуретиками, в начале или в конце курса аллопуринола.

Клиническая картина

Острая подагра

Острый подагрический артрит чаще всего начинается с поражения одного или нескольких суставов нижних конечностей, как правило, первого метатарзофалангеального, среднетарзальных, голеностопных или коленных суставов. Боль, отек и эритема обычно появляются рано утром, их интенсивность повышается со временем, достигая пика через 24–48 часов. Боль резко выражена, в период обострения пациенты часто не могут надевать носки или касаться простыни. Даже при отсутствии лечения вспышка подагры постепенно угасает на протяжении 5–7 дней.

Острая подагра иногда напоминает целлюлит и может приводить к слущиванию кожи над областью воспаления. Кроме того, подагра может вызывать острый бурсит или теносиновиит перисуставных структур. Острая полисуставная форма подагры наблюдается реже, однако характеризуется тяжелой клинической картиной. Острая подагра может сопровождаться высокой лихорадкой и лейкоцитозом (иногда > 40 × /10⁹/л), поэтому в ряде случаев ее сложно отдифференцировать от острого септического артрита. Если диагноз вызывает сомнения, инъекции кортикостероидов следует отложить до получения результатов посева синовиальной жидкости на стерильность.

Хроническая подагра

Частые рецидивы подагры приводят к развитию хронической узелковой подагры. Тофусы могут появляться на завитке уха, над локтевым отростком и межфаланговыми суставами в результате отложения кристаллов моноурата натрия. Тофусы также иногда появляются над остеоартритическими узелками Гебердена или Бушара соответственно в области дистальных и проксимальных межфаланговых суставов, особенно у женщин пожилого возраста. Узелковая подагра может сопровождаться выраженной болезненностью, а при отсутствии лечения вызывать эрозии и деструктивные изменения в суставах (рис. 1). Иногда полисуставная узелковая подагра проявляется подкожными узелками, напоминающими ревматоидный артрит; в подобном случае диагноз подагры можно подтвердить путем выявления кристаллов моноурата натрия в аспирате из узелка.

Диагностика

Американской коллегией ревматологии были предложены критерии диагностики подагры (таблица 1), группа экспертов Европейской лиги борьбы с ревматизмом (EULAR) на основании данных доказательной медицины также опубликовала свои рекомендации по диагностике и лечению подагры (таблица 6). Дифференцировать острую подагру приходится, как правило, с псевдоподагрой (отложение пирофосфата кальция) и септическим артритом (таблица 2).

Таблица 1. Предварительные критерии диагностики подагры Американской коллегии ревматологии (по Wallace S. L. et al., 1977)
Диагноз подагры устанавливается при наличии одного из нижеуказанных критериев:
Наличие кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости Наличие тофусов, подтвержденное исследованием кристаллов Как минимум, 6 из следующих симптомов: Асимметричный отек в суставе по данным рентгенографии Отек или болезненность при пальпации первого метатарзофалангеального сустава Гиперурикемия Воспалительные симптомы достигли пика всего за один день Наличие моноартрита Наличие в анамнезе не менее одного приступа острого артрита Гиперемия над областью суставов Наличие на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий Подозрение на наличие тофусов Отрицательный результат посева синовиальной жидкости на стерильность во время острого приступа Одностороннее поражение первого метатарзофалангеального сустава Одностороннее поражение плюсневого сустава

Таблица 2. Дифференциальная диагностика острой подагры
Диагноз	Характеристика поражения суставов	Результаты анализа синовиальной жидкости
Диагноз	Характеристика поражения суставов	Количество лейкоцитов в синовиальной жидкости*	Бактериоскопия по Граму / результаты посева	Наличие кристаллов в синовиальной жидкости^†	Результаты рентгенографии
Подагра	Нижние конечности: метатарзофалангеальные, среднеплюсневые или коленные суставы; реже при первом приступе поражаются верхние конечности	2 × 10⁹ – 50 × /10⁹/л	Отрицательная	Игольчатые, отрицательное двойное преломление лучей	Острая подагра: асимметричный отек Хроническая подагра: периартикулярные эрозии с нависающими краями
Псевдоподагра (отложения пирофосфата кальция)	Коленные, запястные или первые метатарзофалангеальные суставы	2 × 10⁹ – 50 × /10⁹/л	Отрицательная	Ромбовидной формы, незначительное двойное преломление лучей	Отек мягких тканей, хондрокальциноз
Септический артрит	Чаще всего поражаются коленные суставы (возможно поражение любого сустава)	> 50 × /10⁹/л	Положительная	Отсутствие кристаллов	Наличие выпота в суставе; в других случаях в начале заболевания рентгенологические изменения отсутствуют
Примечание. Таблица касается только больных с отсутствием иммунодефицита. * Инфекцию невозможно исключить только на основании такого показателя, как количество лейкоцитов в синовиальной жидкости. ^† Септический артрит иногда наблюдается одновременно с кристаллообразующим артритом.

Таблица 3 отражает чувствительность и специфичность основных критериев диагностики подагры. Поражение первого метатарзофалангеального сустава или наличие тофусов подтверждает диагноз подагры. Наличие кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости характерно для подагры, однако такой анализ удается выполнить не всегда. При наличии классической клиники и гиперурикемии пациента можно лечить эмпирически, однако если диагноз сомнителен, следует произвести забор синовиальной жидкости на анализ. Определение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови недостаточно для подтверждения диагноза, поскольку при остром приступе ее уровень может оставаться в пределах нормы (Campion E. W. et al., 1987; McCarty D. J., 1994).

Таблица 3. Чувствительность и специфичность основных симптомов
при диагностике острой подагры
Симптомы	Чувствительность (%)	Специфичность (%)	СП+	СП–
Наличие асимметричного отека на рентгенограмме	42	90	4,2	0,64
Гиперурикемия	92	91	10,2	0,09
Наличие кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости	84	100	167,0	0,16
Изолированное поражение первого метатарзофалангеального сустава	96	97	32,0	0,04
Подтверждение наличия тофусов	30	99	30,0	0,71
СП+ — степень правдоподобности положительного результата теста. СП– — степень правдоподобности отрицательного результата теста.

Рутинное проведение анализа суточной мочи с целью определения экскреции мочевой кислоты не рекомендуется: сложно собирать мочу и придерживаться диетических ограничений, большинство пациентов получают аллопуринол длительное время с целью снижения уровня уратов независимо от причин гиперурикемии.

Лечение

Цель лечения подагры заключается в облегчении симптоматики во время острого приступа, устранении факторов риска, а также в фармакотерапии с целью профилактики рецидивов болезни и развития осложнений. Ниже представлены рекомендации EULAR по лечению подагры.

Ведущие симптомы подагры — боль и отек, которые могут сопровождаться лихорадкой и недомоганием. В таблице 4 представлены принципы фармакотерапии острой подагры.

К препаратам первого выбора для лечения острой подагры относятся НСПВП и кортикостероиды, в зависимости от сопутствующих заболеваний, имеющихся у пациента. Несмотря на то, что колхицин является эффективным препаратом второго выбора, при назначении его в высоких дозах побочные реакции нивелируют пользу от назначения препарата. Иногда к лечению необходимо добавлять опиаты короткого действия, такие как гидрокодон и оксикодон. Больным пожилого возраста все препараты следует назначать с осторожностью, поскольку у данной когорты пациентов порог развития токсичности ниже.

Таблица 4. Фармакотерапия острой подагры
(Terkeltaub R. A., 2003)
Препарат/дозирование	Меры предосторожности	Комментарии
НСПВП
Индометацин по 50 мг три раза в день на протяжении 4–10 дней Напроксен по 500 мг два раза в день на протяжении 4–10 дней Сулиндак по 200 мг два раза в день на протяжении 4–10 дней	Применять с осторожностью у пациентов пожилого возраста и больных с почечной, сердечной недостаточностью, язвой желудка, заболеваниями печени и у получающих антикоагулянты	Эффективны любые НСПВП
Кортикостероиды
Преднизон по 20–40 мг в день на протяжении 2–3 дней, с постепенным снижением дозы на протяжении 10–14 дней Метилпреднизолон 20–40 мг внутрь сустава однократно Метилпреднизолон 80–120 мг в/м однократно	Не назначать пациентам с септическим поражением суставов и с осторожностью применять у диабетиков	Внутрисуставное введение рассматривается как метод выбора только в случае поражения 1–2 легкодоступных суставов
Колхицин по 0,6 мг реr os 2–3 раза в день Подбор доз (в зависимости от клиренса креатинина): 50 мл/мин. (0,83 мл/с): 0,6 мг два раза в день 35–50 мл/мин. (0,58–0,83 мл/с): 0,6 мг в день 10–34 мл/мин. (0,17–0,57 мл/с): 0,6 мг каждые 2–3 дня < 10 мл/мин. (0,17 мл/с): не применять	Не назначать пациентам с тяжелой почечной или печеночной недостаточностью, поскольку это может привести к угнетению функции костного мозга и нейромиопатии	Избегать внутривенного введения; лучше начинать лечение на протяжении первых 24 часов после начала приступа; к наиболее распространенным побочным явлениям относятся тошнота, рвота и диарея; у пациентов пожилого возраста необходимо снижать дозу
Примечание. Препаратами первого выбора являются НСПВП или кортикостероиды, в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний; колхицин — эффективный препарат второго выбора.

Терапия, направленная на снижение уровня уратов при хронической подагре

Примерно у 60% пациентов, перенесших приступ подагры, на протяжении 12 месяцев развивается еще один приступ. Поэтому уже при первом приступе подагры показаны немедикаментозные мероприятия по устранению гиперурикемии, с учетом в первую очередь таких корригируемых факторов риска, как характер питания (ограничение потребления красного мяса и морепродуктов, увеличение доли молочных продуктов в пищевом рационе) и злоупотребление алкоголем. У многих больных замена диуретиков другими гипотензивными препаратами позволяет уменьшить степень гиперурикемии.

У пациентов с двумя и более приступами подагры в год, при наличии тофусов или признаков суставного поражения на рентгенограммах рекомендуется назначать препараты для снижения уровня уратов — ингибитор ксантиноксидазы или урикозурический препарат (таблица 5). Однако указанное лечение нельзя начинать до полного разрешения острой симптоматики, которой сопровождаются приступы подагры, поскольку колебание уровня мочевой кислоты в сыворотке крови усугубляет воспалительный процесс. Доказано, что благодаря параллельному назначению колхицина в низких дозах (0,6–1,2 мг в день) на срок 3–6 месяцев одновременно с препаратами для снижения уровня уратов риск развития повторных приступов подагры уменьшается. Цель лечения заключается в достижении сывороточного уровня мочевой кислоты ниже 0,355 ммоль/л (Li-Yu J. et al., 2001), необходимо соответственно повышать дозы уратоснижающих препаратов до достижения желаемой концентрации мочевой кислоты в крови.

Таблица 5. Фармакотерапия для снижения уровня уратов
у больных хронической подагрой
Препарат/дозы	Меры предосторожности	Комментарии
Аллопуринол по 50–300 мг в день (максимальная суточная доза — 800 мг) Коррекция первичной дозы в зависимости от клиренса креатинина: ≥ 90 мл/мин. (1,50 мл/с): 300 мг 60–89 мл/мин. (1,00–1,49 мл/с): 200 мг 30–59 мл/мин. (0,50–0,98 мл/с): 100 мг 10–29 мл/мин. (0,16–0,48 мл/с): 50–100 мг <10 мл/мин. (0,16 мл/с): применять очень осторожно	Может вызывать приступ острой подагры, синдром гиперчувствительности, незначительную сыпь; не назначать одновременно с азатиоприном; взаимодействует с варфарином	Не назначать на протяжении 4–6 недель после острого приступа; одновременное назначение колхицина (по 0,6 мг 1–2 раза в день на протяжении 6 месяцев) может предотвратить повторный приступ; титровать дозу до достижения уровня мочевой кислоты 0,355 ммоль/л; во время острых приступов продолжать лечение
Пробеницид сначала по 250 мг два раза в день, с постепенным повышением дозы до 500 мг – 2 г в день	Может вызывать приступ острой подагры, расстройства ЖКТ, сыпь или развитие нефролитиаза; влияет на выделение почками других препаратов; с осторожностью назначать одновременно с гепарином	Придерживаться адекватной гидратации организма (около 2 л в день); не применять одновременно с аспирином в низких дозах; неэффективен при клиренсе креатинина ниже 50 мл/мин.
Фебуксостат по 80 мг в день	Не назначать пациентам с печеночной недостаточностью	Недавно синтезированный препарат, еще не одобренный FDA

Аллопуринол — средство первого выбора для снижения уровня уратов. У больных с нормальной функцией почек стартовая доза составляет 300 мг в день, однако многие специалисты советуют начинать лечение с более низких доз (например 50–100 мг) с последующим повышением дозы на 50–100 мг каждые 2–4 недели (максимальная суточная доза — 800 мг), до достижения целевого уровня мочевой кислоты в сыворотке крови.

У пациентов с почечной недостаточностью дозы аллопуринола следует корригировать в зависимости от клиренса креатинина. Приблизительно у 2–5% больных, принимающих аллопуринол, появляется легкая сыпь или другие побочные проявления. Редко встречается синдром тяжелой гиперчувствительности, проявляющийся лихорадкой, токсическим эпидермальным некролизом, гепатитом и эозинофилией; при этом смертность достигает 20%. Пациентам с непереносимостью аллопуринола показана десенсибилизация либо прием оксипуринола (активный метаболит аллопуринола).

Урикозурические препараты применяются как средства второго выбора у пациентов, не переносящих аллопуринол, или в комбинации с аллопуринолом у больных с резистентной гиперурикемией. В США из урикозурических препаратов чаще всего применяется пробеницид. Урикозурическая терапия противопоказана больным с нефролитиазом в анамнезе и неэффективна у больных с клиренсом креатинина ниже 50 мл/мин. (0,83 мл/с). Лозартан и фенофибрат также обладают урикозурическим действием, их можно применять в качестве вспомогательной терапии у пациентов с подагрой, гипертензией и гиперлипидемией.

Таблица 6. Рекомендации Европейской лиги борьбы с ревматизмом (EULAR) по диагностике и лечению подагры (Zhang W. et al., 2006)
При острых приступах быстро нарастают боль, отек и болезненность при пальпации, достигающие пика на протяжении 6–12 часов, в особенности наряду с эритемой окружающих тканей, что характерно для воспаления, вызванного отложением кристаллов солей, хотя и неспецифично для подагры. Клинический диагноз можно достаточно точно установить на основании типичной клинической картины (рецидивный артрит метатарзофалангеального сустава с гиперурикемией), для подтверждения диагноза необходимо доказать наличие кристаллов мочевой кислоты. Диагноз подагры однозначно подтверждается путем выявления кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости или аспирате из тофуса. Все образцы синовиальной жидкости, полученные из суставов с воспалительным процессом неизвестной этиологии, необходимо рутинно исследовать на предмет кристаллов моноурата натрия. Выявление кристаллов моноурата натрия в аспирате из клинически интактного сустава достоверно свидетельствует о подагрическом процессе в межприступном периоде. Подагра и сепсис зачастую сосуществуют, поэтому при подозрении на септический артрит следует всегда производить посев синовиальной жидкости на стерильность и бактериоскопию по Граму, даже после выявления кристаллов моноурата натрия. Несмотря на то, что уровень мочевой кислоты в сыворотке крови — это ведущий фактор риска подагры, определение уровня не позволяет ни подтвердить, ни исключить диагноз подагры, поскольку у многих людей с гиперурикемией подагра не развивается, а во время острого приступа уровень мочевой кислоты в сыворотке может быть нормальным. У некоторых пациентов (особенно у лиц с отягощенным семейным анамнезом заболевания подагрой в раннем возрасте) в случае начала заболевания в возрасте до 25 лет и при наличии камней в почках следует определять экскрецию мочевой кислоты почками. Несмотря на информативность рентгенографии для дифференциальной диагностики и возможность визуализации типичной картины хронической подагры, данный метод обследования не позволяет подтвердить подагру в момент острого приступа или на начальных фазах заболевания. Следует исключить наличие факторов риска подагры и сопутствующих заболеваний, включая симптомы метаболического синдрома (ожирение, гипергликемия, гиперлипидемия, гипертензия). Оптимальная терапия подагры, включающая медикаментозные и немедикаментозные средства, зависит от следующих факторов: специфические факторы риска (уровень уратов в сыворотке крови, приступы подагры в анамнезе, результаты рентгенографии); клиническая фаза (острая/рецидивная подагра, межприступный период, хроническая узелковая подагра); общие факторы риска (возраст, пол, ожирение, злоупотребление алкоголем, прием препаратов, повышающих уровень уратов, лекарственные взаимодействия, сопутствующие заболевания). В основе лечения лежат образовательные мероприятия и рекомендации по коррекции образа жизни (похудание при наличии ожирения, соблюдение диеты, ограничение потребления алкоголя, особенно пива). Во время лечения подагры следует учитывать сопутствующие заболевания и такие факторы риска, как гиперлипидемия, гипертензия, гипергликемия, ожирение, курение. Препаратами первого выбора при остром приступе являются оральный колхицин и/или НСПВП; при отсутствии противопоказаний следует отдавать преимущество НСПВП. Колхицин в высоких дозах может вызывать побочные реакции; некоторым пациентам с острой подагрой может быть достаточно низкой дозы (например по 0,5 мг трижды в день). При остром приступе внутрисуставная аспирация и инъекция стероида длительного действия считается эффективным и безопасным методом лечения. Пациентам с острыми рецидивирующими приступами, артропатией, наличием тофусов или рентгенологических признаков подагры показаны уратоснижающие средства. Цель уратоснижающей терапии заключается в облегчении растворения кристаллов и предотвращении их образования, для выполнения указанной задачи уровень мочевой кислоты в сыворотке крови не должен превышать порог насыщения для моноурата натрия (0,360 ммоль/л). Аллопуринол можно применять для долгосрочной уратоснижающей терапии; лечение следует начинать с низкой дозы (например 100 мг в день), а при необходимости повышать дозу на 100 мг каждые 2–4 недели; больным с почечной недостаточностью показана коррекция дозы; при развитии токсических реакций можно назначать другие ингибиторы ксантиноксидазы, урикозурический препарат или провести десенсибилизацию к аллопуринолу (последнее мероприятие применяется только в случае легкой сыпи). Пациентам с нормальной функцией почек вместо аллопуринола назначаются урикозурические препараты, такие как пробенецид и сульфинпиразон, однако следует помнить об относительных противопоказаниях у больных уролитиазом; бензбромарон можно назначать пациентам с почечной недостаточностью легкой или средней степени тяжести, тем не менее, описанное лечение сопровождается незначительным риском гепатотоксичности. На протяжении первых месяцев уратоснижающей терапии с целью предотвращения острых приступов можно применять колхицин в низких дозах (0,5–1 мг в день) и/или НСПВП (при соответствующих показаниях — одновременно с препаратами для профилактики язвенной болезни). Если симптоматика подагры проявилась на фоне терапии диуретиками, следует по возможности отменить мочегонные; рассмотреть показания к назначению лозартана и фенофибрата по поводу артериальной гипертензии и гиперлипидемии соответственно (оба препарата обладают слабым урикозурическим эффектом).

Новые методы лечения

Фебуксостат (недавно синтезированный препарат, еще не одобренный FDA) — новейший непуриновый антагонист ксантиноксидазы, эффективность которого в снижении уровня мочевой кислоты сравнима с аллопуринолом (Becker M. А. et al., 2005). При приеме фебуксостата в дозе 80 мг в день чаще удавалось достичь желаемого уровня мочевой кислоты в крови, нежели при лечении аллопуринолом в суточной дозе 300 мг. Через 52 недели частота приступов подагры в вышеупомянутых группах лечения сравнилась. Фебуксостат выводится, в основном, печенью, поэтому он подходит пациентам с хронической почечной недостаточностью, у которых не удается уменьшить уровень мочевой кислоты, даже несмотря на прием аллопуринола в дозах, подобранных с учетом ХПН.

Все более популярной становится идея снижения общего содержания уратов у пациентов с тяжелой узелковой подагрой при помощи рекомбинантного фермента уриказы (разбуриказы). Данный препарат применяется для лечения синдрома лизиса опухолей, а в последнее время — и при резистентной к лечению узелковой подагре, однако при его длительном применении развивается антигенный ответ.

Подготовил Богдан Борис

При подготовке статьи использовались также следующие источники:

Zhang W, Doherty M, Pascual E, Bardin T, Barskova V, Conaghan P, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;65:1301-11.