VADEMECUM

Аллергический ринит у маленьких детей

Федор Юрочко

Аллергические заболевания — сложная проблема во всем мире, а частота проявлений аллергии продолжает расти. И даже у очень маленьких детей респираторные симптомы встречаются довольно часто, при этом зачастую их сложно отдифференцировать от рецидивирующих инфекций верхних дыхательных путей. В Германии 6% детей в возрасте до 2 лет страдает гиперчувствительностью к пыльце растений и 3% — к клещам домашней пыли; а у 40% детей аллергический ринит развивается до 6 лет¹.

Известно, что ранняя диагностика является залогом выбора правильной тактики лечения и профилактики осложнений, а также предотвращает развитие бронхиальной астмы. Поэтому проблема аллергических заболеваний верхних дыхательных путей у маленьких детей является существенной.

Генетические факторы

Атопия — это генетическая склонность к синтезу иммуноглобулина Е (IgE) в ответ на воздействие белковых аллергенов окружающей среды в небольших количествах. У лиц с атопией IgE вырабатывается постоянно, что приводит к различным атопическим заболеваниям, таким как атопический дерматит (экзема), астма, аллергический ринит.

При резко выраженной атопии симптомы появляются еще в период новорожденности, как правило, сразу после рождения наблюдается атопический дерматит, затем развивается аллергический ринит, прогрессирующий до астмы. Такая очередность называется “атопическим маршем” (рис. 1).

Однако у пациентов с аллергией на пыльцу, проявившейся в подростковом или взрослом возрасте, симптомы атопии выражены меньше, вероятность появления экземы ниже. Тем не менее, сезонный ринит у таких больных быстрее прогрессирует до постоянного (круглогодичного) и далее до риносинусита и астмы².

Если у одного из родителей имеется аллергия, то риск атопии у ребенка вдвое выше, а если оба родителя страдают аллергическими заболеваниями, то риск аллергии у ребенка возрастает в 4 раза. И все же, если у ребенка есть генетическая предрасположенность к аллергии, то его аллергический статус предопределяется окружающей средой (рис. 2). Можно утверждать, что раннее окружение ребенка, а именно взаимодействие между факторами риска и защитными механизмами, предопределяет развитие у него аллергии до конца жизни.

Далее диагностика и лечение аллергических заболеваний у маленьких детей будет рассматриваться на примере аллергического ринита (АР).

Анамнез

Анамнестические данные играют важную роль в диагностике АР у маленьких детей. При опросе родителей следует учитывать различные факторы (табл. 1).

Таблица 1. Анамнез АР: провоцирующие и триггерные факторы

Группа	Факторы
Наличие у родителей	Экзема Астма Аллергический ринит Крапивница
Наличие у ребенка в прошлом или в настоящее время	Экзема Крапивница Астма Пищевая аллергия
Условия проживания	Жилище (старый или новый дом, сырость, грибок, недавний ремонт) Ковры, цветы, центральное отопление Постель Домашние любимцы (собака, кошка, птицы, аквариумные рыбки)

Определенное время появления и исчезновения симптомов достаточно характерно для АР. Например, утренние симптомы (чихание, заложенность носа, выделения из носа) характерны для АР.

Что касается влияния других факторов окружающей среды, то следует учитывать т. наз. “эффект выходных”, то есть когда семья с ребенком на выходные покидает место постоянного проживания для поездки в гости или, например, на дачу и у ребенка исчезают симптомы со стороны верхних дыхательных путей. В таком случае высока вероятность аллергического ринита.

Также всем известна сезонная вариабельность проявлений, когда симптоматика появляется либо усугубляется в период цветения (как правило, весной). Тем не менее, у маленьких детей чаще встречается круглогодичный, а не сезонный АР.

Симптомы

Диагностика аллергического ринита у маленьких детей крайне сложная. Симптомы АР известны — выделения из носа, чихание, зуд в полости носа, заложенность носа. Выделения из носа, как правило, являются водянистыми, реже слизистыми, иногда возможны гнойные выделения на протяжении короткого периода времени. Маленькие дети не будут жаловаться на зуд, однако аналогом у них является т. наз. симптом “аллергического салюта” (ребенок рукой трет нос снизу вверх или из стороны в сторону). Характерным симптомом является чихание, преимущественно по утрам, зачастую приступообразное (2 и более чиханий за приступ). Заложенность носа у маленьких детей проявляется ротовым дыханием (постоянно или часто открыт рот) и храпом ночью.

Иногда преобладают неносовые симптомы — глазные (зуд в области глаз, их покраснение, слезотечение), глоточные (кашель) и со стороны ушей (рецидивирующие отиты, снижение слуха).

Маски аллергического ринита

Проявления АР очень напоминают симптомы простуды (острого назофарингита, ОРВИ). Ключевыми признаками АР являются отсутствие температуры, особенности появления ринита (внезапное начало и часто внезапное прекращение симптомов), течение заболевания (высокая частота на протяжении года, длительность сохранения симптоматики, отсутствие температуры) (табл. 2). Обязательно следует учитывать вероятность гипертрофии аденоидной миндалины, врожденные пороки развития носа и носоглотки, воспаление околоносовых пазух (табл. 3). Одновременно не следует забывать, что ОРВИ провоцируют появление и ухудшают течение АР, а синусит и гипертрофия аденоидов зачастую сопутствуют с АР.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика АР и ОРВИ

Симптом	АР	ОРВИ
Контакт с аллергеном, сезонность	Да, часто	Нет
Зуд слизистых, “аллергический салют”	Да	Нет
Глазные симптомы	Да, часто	Иногда
В анамнезе — кожная и пищевая аллергия	+	–
Аллергия у родителей	+	–
Повышение температуры тела	Нехарактерно	Часто
Переохлаждение и появление симптоматики в период эпидемии ОРВИ	Нет	Да
Внезапное начало и внезапное прекращение	Характерно	Нет

Таблица 3. Дифференциальная диагностика АР и острого бактериального синусита (ОБС)

Симптом	АР	ОБС
Отек носовых раковин	++++	++
Чихание	++++	+/–
Бледная или бледно-синюшная слизистая носа	+	–
Водянистые выделения из носа	+++	–
Гнойные выделения	–/+	+++
Повышение температуры	–/+	++
Начало после перенесенного ОРВИ	–/+	++++
Наличие гноя в среднем носовом ходу	–	++++

Дополнительные методы обследования

Анализ крови на иммуноглобулин Е (IgE) у маленьких детей выполнять можно. Однако следует помнить о возрастных нормах данного показателя, а также о том, что уровень общего IgE может находиться в пределах возрастной нормы, к тому же более важным показателем является аллерген-специфический IgE. Аллергопробы разрешается проводить детям старше 5 лет.

Лечение аллергического ринита у маленьких детей

Первым этапом в лечении является выявление и устранение аллергенов. Как правило, это пищевые аллергены, поэтому следует изменить характер питания и строго соблюдать диетические рекомендации врача. Показаны также мероприятия по оздоровлению условий проживания ребенка.

Вторым этапом является медикаментозное лечение. В основном используются антигистаминные препараты. Среди них следует отдавать предпочтение средствам 2 поколения. Однако данная группа препаратов неоднородна.

Связывающая активность антигистаминных препаратов разная — самым мощным является Эриус (дезлоратадин) (рис. 3), данный показатель подтверждается его высокой клинической эффективностью при аллергическом рините у детей. Некоторые другие свойства также обеспечивают преимущества Эриуса по сравнению с другими антигистаминными препаратами (табл. 4).

Большим плюсом Эриуса является восстановление носового дыхания, что играет очень большую роль у детей раннего возраста. Эффективность устранения заложенности носа Эриусом фактически равняется эффективности известного перорального деконгестанта псевдоэфедрина⁵. Кроме того, следует помнить, что эффективность и безопасность Эриуса настолько высокие, что данный препарат разрешен для применения у детей, начиная с 6-месячного возраста.

Рисунок 3. Аффинность различных антигистаминных средств по отношению к Н₁-рецепторам человека ⁶

Препарат	Относительная связывающая активность
Эриус (дезлоратадин)	201
Левоцетиризин	88
Мизоластин	8,0
Терфенадин	4,4
Цетиризин	3,7
Эбастин	3,4
Фексофенадин	1,0

Таблица 4. Свойства антигистаминных препаратов 2 поколения⁷

Препарат	Повышение риска седации	Вероятное взаимодействие с лекарствами	Вероятное взаимодействие с пищевыми продуктами
Дезлоратадин	Нет	Нет	Нет
Левоцетиризин	Да	Нет	Нет
Фескофенадин	Нет	Да	Да
Лоратадин	Нет	Да	Нет
Цетиризин	Да	Нет	Нет
Эбастин	Да	Да	Нет
Мизоластин	Да	Да	Нет

Эндоназальные кортикостероиды не являются препаратами выбора для лечения маленьких детей. Сфера применения указанных средств довольно ограничена, они назначаются только в тяжелых и рефрактерных к другому лечению случаях. Среди представителей данной группы для лечения маленьких детей (с 2-летнего возраста) одобрен Назонекс (мометазона фуроата назальный спрей).

Выводы

Аллергические проявления у маленьких детей сложны в диагностике и лечении. Настороженность врачей в отношении атопии и владение современными методиками терапии помогут правильно диагностировать и лечить заболевания, связанные с ней.

Литература

• ¹ Scadding G. K., Fokkens W. J. Fast Facts: Rhinitis 2007 Health Press Ltd. Oxford, UK – 122 р.
• ² Scadding G. K., Fokkens W. J. Fast Facts: Rhinitis 2007 Health Press Ltd. Oxford, UK – 122 р.
• ³ Saarinen UM, Kajosaari M. Breast feeding as prophylaxis against disease: prospective follow-up study until 17 years old. Lancet 1995;346:1065-1069.
• ⁴ Scadding G. K., Fokkens W. J. Fast Facts: Rhinitis 2007 Health Press Ltd. Oxford, UK – 122 р.
• ⁵ Pleskow W., Grubbe R., Lutsky B. Efficacy and safety of an extended-release formulation of desloratadine and pseudoephedrine vs the individual components in the treatment of seasonal allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005;94:348–354.
• ⁶ Anthes J, Gilchrest H, Richard C, et al. Biochemical characterization of desloratadine, a potent antagonist of the human histamine H(1) receptor. Eur J Pharmacol 2002; 449: 229-37.
• ⁷ Summary of Products Characteristics, Available at: http://emc.medicines.org.uk