ВЗДУТИЕ ЖИВОТА ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА — ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
И ВОЗМОЖНЫЕ МЕХАНИЗМЫ

Сокращенное изложение

Agrawal А., Whorwell P. J.
Review article: abdominal bloating and distension in functional gastrointestinal disorders — еріdemiology and ехploration possible mechanisms
Aliment. Pharmacol. Ther. 27, 2–10.

Вздутие живота — довольно частое явление при функциональных нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта, и многие пациенты считают его особенно надоедливым симптомом. Симптоматика усугубляется после приема пищи, ее интенсивность колеблется, нарастая в конце дня и сохраняясь на протяжении ночи. Такая клиническая картина является практически патогномоничной для функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта, и не совсем ясно, почему это не достаточно широко используется в дифференциально-диагностических целях. Частично это объясняется меньшей частотой вздутия живота среди мужчин, а также тем, что мужчины описывают свои ощущения несколько иначе, характеризуя их как “тяжесть” или “напряжение” в животе. Исследования данного состояния, проводившиеся до настоящего времени, являлись разрозненными и эмпирическими, поэтому интерпретировать их результаты сложно. Новейшие инструментальные методы позволяют объективно оценить данное состояние, а следовательно, появились доказательства, что “bloating” — ощущение распирания, “пучения”, переполнения живота и “distension” — объективное увеличение живота в объеме имеют разные патофизиологические механизмы.

Популяционные исследования засвидетельствовали, что частота вздутия живота среди населения колеблется в пределах 16–30%, данный показатель мало отличается в странах Запада и третьего мира (например, в США, Мексике и Вьетнаме). Среди лиц, страдающих указанным нарушением, до 43% принимали медикаменты, 16% — обращались к врачу по причине данной проблемы, а каждый четвертый отмечал значительное влияние на повседневную активность. Поэтому можно сделать вывод, что расценивать вздутие живота как обычное явление у здоровых лиц ошибочно.

Среди пациентов с синдромом раздраженной кишки (IBS) до 90% жалуется на вздутие живота, при этом наблюдаются значительные отличиям в зависимости от пола, характера стула и тяжести симптомов. Вздутие живота среди женщин встречается вдвое чаще, чем среди мужчин, хотя это может быть обусловлено тем, что мужчины по-другому описывают свои жалобы. Синдром раздраженной кишки может проявляться диареей (IBS-D), запором (IBS-C) или чередованием данных симптомов (IBS-M), частота вздутия живота максимальна при запорах — в одном из исследований она достигала 75% при IBS-C в противовес 40,9% при IBS-D.

Во временном измерении пациенты с IBS отмечают вздутие на протяжении 28% времени, тогда как боль несколько больше времени — до 33%. Однако две трети пациентов считали вздутие самым тяжелым и изнуряющим симптомом, при этом боль расценивалась как самый тяжелый симптом всего в одной трети случаев. В самых тяжелых случаях пациенты вынуждены носить более свободную одежду, а женщины имеют вид беременных.

Хотя у здоровых женщин функция кишечника изменяется во время менструации, данные изменения намного заметнее у больных с IBS — 40–75% из них жалуются на нарушения дефекации и вздутие живота в перименструальном периоде. Такие особенности наводят на мысль, что вздутие живота тесно связано с гормональным фоном, хотя данный симптом может возникать на протяжении всего менструального цикла, а также у женщин после менопаузы.

Роль психологических факторов в патогенезе вздутия живота остается спорным вопросом. Изначально считалось, что подобного рода симптоматика является следствием того, что пациент умышленно выпячивает живот путем увеличения поясничного лордоза и опускания диафрагмы. От данной гипотезы пришлось отказаться благодаря доказательствам, полученным при помощи компьютерной томографии (КТ). При этом в некоторых исследованиях удалось засвидетельствовать взаимосвязь вздутия живота с психопатологией, тогда как в других — нет, а в целом пациенты редко связывают вздутие живота со стрессом.

Так как ожирение является доказанным фактором риска таких желудочно-кишечных расстройств, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и диспепсия, можно было бы предположить, что оно маскирует симптомы вздутия живота. Тем не менее, вздутие отмечается и у лиц с избыточным весом, а в Австралийском исследовании Talley N. J. et al. (2004) избыточная масса тела (ИМТ > 30 кг/м²) оказалась независимым предиктором вздутия живота даже после поправки на возраст, пол, употребление алкоголя и курение.

В прошлом считалось, что англоязычными терминами “bloating” (ощущение вздутия живота, распирание, переполненность) и “distension” (объективное увеличение живота в объеме) описывается один и тот же феномен. Однако в настоящее время известно, что не у всех лиц, жалующихся на ощущение вздутия живота, он увеличивается в объеме (“обхват талии”), поэтому данные понятия следует разграничивать.

Как правило, пациенты жалуются на усиление ощущения вздутия живота и его увеличение в объеме на протяжении дня, что нашло объективное подтверждение при исследованиях с использованием сантиметровой ленты и КТ. Однако оценка вздутия живота с помощью сантиметровой ленты в определенной степени субъективна, кроме того, она не позволяет оценивать динамику объема живота в амбулаторных условиях (во время привычной повседневной активности) на протяжении длительного времени. Поэтому Houghton L.A. et al. разработали метод суточного амбулаторного измерения объема живота путем индуктивной плетизмографии (abdominal inductance plethysmography — AIP). Провод (от площади среза которого зависит его проводимость) образует петлю в эластическом поясе. Соответственно, при растяжении пояса проводимость уменьшается, такой метод позволяет оценивать изменения обхвата талии с точностью до миллиметра. Исследования с AIP в целом засвидетельствовали взаимосвязь субъективного ощущения вздутия живота и его объема у пациентов с IBS, однако чаще она прослеживалась у пациентов с подтипом IBS-C (запоры) — 72% больных (r > 0,5, P < 0,05), чем при IBS-D (диарея) — всего 30% больных.

Эксперименты с перфузией газов в тощую кишку засвидетельствовали, что при увеличении живота в объеме перфузия сопровождается ощущением вздутия только при сокращении тощей кишки, тогда как при релаксации кишки она хорошо переносится. Кроме того, именно еюнальное, а не прямокишечное введение газа вызывает абдоминальную симптоматику, несмотря на одинаковую степень увеличения живота в объеме. Ферментация лактулозы в толстом кишечнике вызывает ощущение вздутия живота и увеличение его в объеме, однако максимальные субъективные ощущения и объективная симптоматика вздутия не совпадают по времени и их колебания не коррелируют друг с другом.

Патофизиологические механизмы

Длительные споры продолжались вокруг того, может ли у пациентов с IBS ощущение вздутия живота быть обусловлено избыточным образованием газов.

В большинстве исследований, проведенных с помощью различных методик (рентгенологические, дыхательные тесты, промывания), не было засвидетельствовано отличий в газообразовании у больных с IBS и здоровых волонтеров, а при повышенном газообразовании оно не коррелировало с ощущением вздутия. Действительно, ощущением вздутия живота сопровождается потребление лактулозы, псилиума и метилцеллюлозы, несмотря на то что только лактулоза активирует газообразование. Кроме того, введение большого количества физиологической смеси газов в тощую кишку приводило к увеличению живота в диаметре всего на 2 см, при том что как минимум у половины больных с IBS он увеличивается на 6 и более см. Поэтому не следует забывать, что, несмотря на то, что усиленное газообразование может создавать ощущение вздутия живота, оно не является причиной данного симптома у большинства больных IBS.

Барселонской группой исследователей (Serra J. et al.) был проведен целый ряд хорошо спланированных исследований, помогающих понять, как газообразование обусловливает симптоматику у больных IBS. Полученные результаты свидетельствуют, что при нормальном объеме газа жалобы может вызывать нарушение его пассажа по кишечнику — замедление пассажа у больных с IBS коррелировало с увеличением объема живота, при этом подобного не наблюдалось у здоровых добровольцев. Описанные изменения усугублялись при энтеральной инфузии липидов, чем объясняется один из возможных механизмов постпрандиального вздутия живота. В другой работе данной группы авторов физический компонент приема пищи (интрагастральный баллон) вызывал ощущение вздутия, тогда как химический (энтеральная инфузия липидов) — увеличение живота в объеме. Нарушение пассажа газа вследствие спазма кишки приводит к ощущению вздутия, тогда как расслабление кишки, индуцированное глюкагоном, сопровождается бессимптомным увеличением живота в объеме.

Хорошо известно, что у многих пациентов с IBS имеет место висцеральная гиперчувствительность по всей длине желудочно-кишечного тракта. Это дает основания заподозрить присутствие данного компонента в ощущении вздутия. Предменструальная висцеральная гиперчувствительность сопровождается повышенным ощущением вздутия, но не увеличением живота в объеме. Также засвидетельствовано, что у пациентов с висцеральной гипочувствительностью наблюдается увеличение живота, а при гиперчувствительности — ощущение вздутия, тогда как увеличение живота в объеме не обязательно.

Моторика кишечника включает феномены миоэлектрической активности, сократимости, тонуса, эластичности (возможности растягиваться) и транспорта. Описано много различных вариантов кишечной моторики у больных IBS, однако они не обладают достаточной диагностической мощностью. Проблема взаимосвязи вздутия живота с различными составляющими кишечной моторики до сих пор изучена недостаточно, поэтому прийти к каким-либо конкретным выводам довольно сложно. Все еще неясной остается взаимосвязь между кишечным транспортом и вздутием живота, которое отмечается у больных как IBS-C, так и IBS-D. Тем не менее, ряд исследований засвидетельствовал связь вздутия, а скорее всего, увеличения живота в объеме с замедленным пассажем и местным растяжением/сокращением тонкой кишки.

Логичной является гипотеза о наличии висцеросоматической рефлекторной реакции мускулатуры передней брюшной стенки на наполнение желудка пищей, беременность или изменение положения тела. Соответственно, у больных с увеличением живота в объеме такие рефлексы могут нарушаться, что приводит к неприятным ощущениям. В исследовании Барселонской группы с введением газа в толстую кишку было выявлено нарушение рефлекторной реакции с парадоксальной релаксацией внутренней косой мышцы живота.

У пациентов с IBS сравнительно часто встречается непереносимость лактозы, фруктозы и сорбитола, однако то же самое наблюдается и в общей популяции, данная причина может играть всего лишь дополнительную роль в развитии вздутия. Тем не менее, исключение данных продуктов из пищевого рациона целесообразно для пациентов с крайне тяжелыми проявлениями вздутия.

Несколько исследований позволили выяснить роль бактериальной флоры в клинической симптоматике IBS и вздутии живота. Во-первых, некоторые предыдущие данные свидетельствуют о разности состава толстокишечной флоры у больных с IBS и представителей здоровой популяции. Во-вторых, в настоящее время увеличивается число сообщений о положительном влиянии лечения IBS пробиотиками, в частности бифидобактериями и лактобациллами. Некоторые авторы рекомендуют при вздутии живота назначать антибиотики (Sharara А. И. et al., 2006, Stefano M. et al., 2000). В-третьих, исследования группы Lin H. C. et al. (2004) засвидетельствовали избыточный рост бактерий в тонкой кишке у больных с IBS и вздутием живота. Интерес также представляет потенциальная роль метаногенных бактерий, способных замедлять гастроинтестинальный транзит и, соответственно, приводить к вздутию живота. Однако данные относительно избыточного роста бактерий в тонкой кишке все еще неполные, хотя это состояние может объяснять клинику IBS, как минимум, частично.

Дифференциальная диагностика

Как правило, дифференциальная диагностика вздутия живота, связанного с функциональными расстройствами со стороны ЖКТ, не представляет сложностей, особенно при перемежающемся характере жалоб, ухудшении состояния после приема пищи и при суточных колебаниях. При постоянном характере и прогрессировании заболевания в тяжелых случаях необходимо исключить асцит и опухоли яичников. Следует также учитывать риск интермиттирующей тонкокишечной непроходимости.

Лечение

У большинства пациентов с IBS ухудшение отмечается после приема пищи, и больные с вздутием живота не являются исключением из данного правила. Несомненно, что потребление продуктов с высоким содержанием волокон усугубляет симптоматику вздутия живота, поэтому ограничение приема подобной пищи является достаточно эффективным мероприятием. Кроме того, рекомендуется ограничить потребление жиров, отказаться от газированных напитков и перейти на заменители сахара. Для медикаментозного лечения вздутия живота используются такие препараты, как симетикон и активированный уголь, однако доказательств их эффективности сравнительно мало. Доказательств эффективности спазмолитиков также недостаточно, тогда как запоры, сопровождающиеся увеличением живота в объеме, эффективно купируются при помощи слабительных средств. При этом следует избегать лактулозы, поскольку практически всегда ее прием сопровождается усилением вздутия живота. Несмотря на то, что в клинических исследованиях эффективность пробиотиков не являлась постоянной, их все-таки стоит назначать, поскольку вздутие относится к симптомам, облегчающимся под воздействием данных препаратов. Облегчение симптоматики IBS, в том числе и вздутия живота, было засвидетельствовано в исследованиях эффективности неомицина и особенно — более нового препарата рифаксимина, однако спорные вопросы при этом все-таки остаются. К ним относятся необходимость продолжительного лечения и повторных курсов терапии, а также риск развития резистентности.

В 2002 г. Барселонской группой исследователей было доказано, что неостигмин уменьшает задержку газов. Такое наблюдение в сочетании с фактом, что запоры коррелируют с увеличением объема живота, наводит на мысль о целесообразности применения прокинетиков. Частичный агонист 5-HT4-рецепторов тегасерод обладает прокинетической активностью, он засвидетельствовал свою эффективность при вздутии живота в ряде исследований и объединенном анализе их результатов. Таким образом, логичным путем решения проблемы является применение прокинетиков или слабительных с целью ускорения пассажа кишечного содержимого.

R Spiller et al. Guidelines on irritable bowel syndrome mechanisms and practical management. Gut 2007;56;1770-1798.

Таким образом, ощущение вздутия живота и увеличение его в объеме являются отчасти различными феноменами, в патогенез которых вовлечен целый ряд механизмов. Чувствительные механизмы играют более важную роль в субъективном ощущении вздутия, поэтому можно предполагать положительный эффект терапии, влияющей на данные процессы, например, целесообразно изучение влияния трициклических антидепрессантов. Напротив, увеличение живота в объеме имеет механическую основу, соответственно, пользу могут принести прокинетики или слабительные средства. Тем не менее, многим пациентам показана более сложная тактика лечения с комбинацией диетических, медикаментозных, бактериологических и поведенческих подходов.

Подготовил Игорь Тумак