КОНСУЛЬТАНТ

Обследование взрослых пациентов по поводу острой боли в животе

Боль в животе часто встречается в амбулаторной практике, установить ее причины бывает достаточно сложно. Несмотря на то, что в большинстве случаев боль в животе обусловлена доброкачественным заболеванием, 10% обращающихся в отделения неотложной помощи и еще реже у амбулаторных больных боль обусловлена тяжелым или угрожающим жизни заболеванием или патологией, требующей оперативного вмешательства. Поэтому логический и последовательный подход к диагностике причин боли в животе имеет важное значение.

Дифференциальный диагноз

При обследовании больного с острой болью в животе следует сфокусировать внимание на наиболее распространенных ее причинах, а также на серьезных заболеваниях. Обследование зависит от локализации боли (таблица 1). В некоторых случаях, к примеру, при аппендиците, локализация боли имеет важную прогностическую ценность.

За время одного визита амбулаторного пациента, как правило, сложно сразу установить окончательный диагноз, поэтому крайне важно начать обследование так, чтобы исключить серьезные заболевания (например, сосудистые: расслоение аорты и тромбоз мезентериальных сосудов) и неотложные хирургические состояния (например, аппендицит, холецистит). Также следует исключить патологию передней брюшной стенки — растяжение мышцы и опоясывающий герпес, поскольку о данных заболеваниях часто забывают в процессе дифференциальной диагностики.

Анамнез и физикальное обследование

Хотя первичное обследование зависит от локализации боли, сопутствующие симптомы могут указывать на определенные причины боли в животе (таблица 2) и помочь сузить круг заболеваний для дифференциального диагноза.

Анамнез

По возможности анамнез следует собирать у неседированного больного. Предварительный диагноз зависит от локализации боли, ее иррадиации и миграции (например, при аппендиците боль, как правило, смещается от околопупочной области до правого нижнего квадранта живота). После определения локализации боли расспросите об особенностях ее начала, продолжительности и тяжести, наличии факторов, усиливающих или облегчающих боль.

Сопутствующая симптоматика помогает сузить круг заболеваний для дифференциальной диагностики. Максимальной положительной прогностической ценностью характеризуется такой симптом, как запоры; при аппендиците — боль в правом нижнем квадранте живота, хотя миграция боли от околопупочной области до правого нижнего квадранта живота и лихорадка также характерны для данного заболевания. Прогностическая ценность некоторых симптомов, традиционно считавшихся характерными для отдельных заболеваний (например, анорексия у пациентов с аппендицитом), при статистической проверке оказалась низкой.

Коликообразная боль отмечается при некоторых заболеваниях внутренних полых органов. Ее механизм заключается в сокращении гладких мышц, расположенных проксимальнее области частичной или полной обструкции (например, желчного или почечного камня, зоны непроходимости тонкого кишечника). Локализация колики позволяет установить этиологию боли. Отсутствие колики помогает исключить такие заболевания, как острый холецистит; менее 25% пациентов с данным диагнозом поступают без колики и болей в правом верхнем квадранте живота (Trowbridge R. L. et al., 2003).

Язвенная болезнь часто связана с Helicobacter pylori (по данным Fraser A. G. et al. (1996), 75–95% язв двенадцатиперстной кишки и 65–95% язв желудка), хотя большинство пациентов не знают об инфицировании H. pylori. Кроме того, многие больные язвой с отрицательными серологическими пробами на наличие H. pylori во время сбора анамнеза упоминают недавний прием НСПВП. Среди других симптомов, характерных для язвенной болезни, следует упомянуть постоянную или периодическую ноющую или жгучую боль, уменьшающуюся после приема пищи и усиливающуюся ночью.

Такие симптомы, как лихорадка, продолжительная рвота, головокружение, признаки кровотечения из органов ЖКТ, в сочетании с болью в животе свидетельствуют о наличии хирургической или другой ургентной патологии.

Физикальное обследование

Общий вид пациента и основные показатели жизнедеятельности также помогают в дифференциальной диагностике. Пациенты с перитонитом лежат неподвижно, тогда как при колике больные беспокойны. Лихорадка свидетельствует о наличии инфекции; однако нормальная температура тела не позволяет полностью исключить инфекцию, особенно у больных пожилого возраста и пациентов с иммуносупрессией. Тахикардия и ортостатическая гипотензия свидетельствуют о гиповолемии. Последующее физикальное обследование зависит от локализации боли. Следует обратить особое внимание на обследование сердца и легких у больных с болью в верхних отделах живота, поскольку такая боль характерна для пневмонии и ишемии миокарда.

Некоторые симптомы обладают высокой прогностической ценностью для диагностики отдельных заболеваний: например симптом Карнетта (усиление боли, когда пациент, лежа на спине, напрягает мышцы передней брюшной стенки приподниманием головы и плеч над кушеткой) у больных с растяжением мышц брюшной стенки; симптом Мерфи¹ у пациентов с холециститом (однако он наблюдается всего у 65% взрослых пациентов с холециститом, особенно ненадежен у больных пожилого возраста); псоас-симптом² у больных аппендицитом.

У пациентов с болью в области таза и нижних отделах живота рекомендуется провести прямокишечное обследование и обследование органов таза. Во время прямокишечного обследования можно обнаружить каловый завал, скрытую кровь в кале или пропальпировать опухоль. Болезненность, инфильтрация и нависание правой стенки прямой кишки может свидетельствовать о ретроцекальном аппендиците. Во время обследования тазовых органов можно заметить выделения из влагалища, характерные для вагинита. При внематочной беременности или других гинекологических осложнениях, таких как сальпингит, выявляются перитонеальные симптомы и болезненность при пальпации шейки матки.

Диагностические пробы

Лабораторное обследование

План диагностического обследования зависит от конкретной клинической ситуации. При подозрении на инфекцию или кровопотерю показан развернутый общий анализ крови. В исследовании Kessler N. et al. (2004) при участии пациентов в возрасте 15–83 года с подозрением на аппендицит обнаружилось, что наличие лейкоцитоза более 10 × 109/л для диагностики аппендицита имеет чувствительность 77%, а специфичность — 63%, то есть приблизительно у одного из четырех больных с аппендицитом повышенный лейкоцитоз отсутствует.

У пациентов с болью в эпигастрии рекомендуется одновременно определять уровни амилазы и липазы, поскольку, вероятнее всего, причиной повышенного уровня липазы при нормальной концентрации амилазы является не панкреатит. У пациентов с болью в правом верхнем квадранте живота важно проверить биохимические показатели функции печени. Наличие гематурии, дизурии или боли в пояснице является показанием для проведения общего анализа мочи. Для сужения круга потенциальных состояний для дифференциальной диагностики и определения противопоказаний к проведению определенных методов визуализационной диагностики всем женщинам детородного возраста с болью в животе необходим тест на беременность, а у женщин из группы риска наличия инфекций, передающихся половым путем, необходимо исключить хламидиоз и гонорею.

Визуализационные методы диагностики

Выбор визуализационного метода диагностики зависит от локализации боли (таблица 3). Если пациент жалуется на боль в правом верхнем квадранте, необходимо провести УЗИ. Для диагностики острого холецистита радиоизотопное сканирование несколько эффективнее, чем УЗИ, однако данный метод дороже, требует больше времени и не позволяет выявлять патологию за пределами желчевыводящих путей.

Больным с острой болью в правом нижнем квадранте показана КТ с внутривенным контрастированием, а при боли в левом нижнем квадранте — КТ с оральным и внутривенным контрастированием. У взрослых боль в левом нижнем квадранте чаще всего обусловлена дивертикулитом сигмовидной кишки, чувствительность КТ для диагностики данной патологии достигает 79–99% (Breе R. L. et al., 2007). КТ эффективнее УЗИ в диагностике аппендицита, данный метод позволяет обнаружить причину боли в животе при локализации за пределами толстого кишечника.

Боль в левом верхнем квадранте живота могут вызывать различные заболевания, поэтому четкие рекомендации по выбору визуализационных методов обследования отсутствуют. Если на основании собранного анамнеза и результатов физикального обследования заподозрена патология пищевода или желудка, необходимо провести ФГДС; у пациентов пожилого возраста необходимо провести КТ для визуализации поджелудочной железы, селезенки, почек, кишечника и сосудов. В целом, КТ — достаточно эффективный метод обследования пациентов с неспецифической болью в животе, нуждающихся в ургентном оперативном вмешательстве (Gerhardt R. T. et al., 2005).

Обзорная рентгенография органов брюшной полости доступнее, чем УЗИ и КТ, однако информативна лишь в отдельных случаях. Так, рентгенограмма в вертикальном положении больного позволяет выявить свободный воздух под диафрагмой, свидетельствующий о перфорации ЖКТ; визуализируются патологические кальцификаты: 10% камней желчного пузыря, 90% камней почек и камни червеобразного отростка у 5% больных аппендицитом (Jones R. S. et al., 2004); наличие на снимке чаш Клойбера позволяет диагностировать кишечную непроходимость.

Метод визуализационной диагностики особенно сложно выбрать у женщин детородного возраста. У таких женщин преобладает гинекологическая этиология боли в животе, при подозрении на беременность необходимо избегать рентгенологического обследования. Поэтому женщинам детородного возраста с болью в левом нижнем квадранте и беременным с болью в правом нижнем квадранте живота рекомендуется проводить УЗИ трансабдоминально или трансвагинально.

При подозрении на эктопическую беременность необходимо выполнить трансвагинальное УЗИ. У пациенток с положительным тестом на беременность (уровень хорионического гонадотропина превышает 25 мМЕ/мл) и патологическими результатами УЗИ чувствительность трансвагинального УЗИ составляет 95%, тогда как отрицательный результат теста на беременность и УЗИ практически позволяют исключить внематочную беременность (Stabile I. et al., 1988). Трансвагинальное УЗИ также позволяет выявить другую гинекологическую патологию, такую как фибромиома, опухоль яичников, заворот яичника или абсцедирующий сальпинго-оофорит.

Особые популяции больных

Существуют особые популяции пациентов, в частности женщины и лица пожилого возраста, спектр заболеваний у которых значительно отличается от остальных (рис. 1).

Боль в животе у женщин может быть связана с патологией органов таза, среди которой чаще всего встречаются кисты яичников, фибромиомы матки, абсцедирующий сальпинго-оофорит и эндометриоз. У женщин детородного возраста во время дифференциальной диагностики следуют в первую очередь исключить внематочную беременность и угрозу прерывания беременности. Подозрение на беременность значительно изменяет круг возможных заболеваний и диагностические подходы (избежание рентгенологических методов обследования).

Пациенты пожилого возраста с болью в животе представляют особую проблему для диагностики. У данной когорты больных значительно повышена частота и тяжесть отдельных заболеваний (например, более высокая частота дивертикулярной болезни или развития сепсиса на фоне инфекции мочевыводящих путей). У таких больных атипичная клиническая картина, плохое сотрудничество пациента для сбора анамнеза или уменьшение тяжести симптоматики могут привести к диагностическим ошибкам. Учитывая их распространенность среди пациентов пожилого возраста и высокий риск заболеваемости и смертности, у таких больных следует прежде всего исключать инфекцию мочевыводящих путей, перфорацию полого органа и ишемию кишечника, поскольку такие потенциально смертельные заболевания часто не принимаются во внимание во время обследования или же диагноз устанавливается слишком поздно.

Подход к пациентам

Поэтапное обследование пациентов с болью в животе включает выявление больных группы высокого риска. У пациентов группы низкого риска первичная дифференциальная диагностика зависит от локализации боли. Разработаны алгоритмы диагностики этиологии боли в отдельных областях живота.

При локализации боли в правом верхнем квадранте следует провести дифференциальную диагностику легочной, почечной и гепатобилиарной этиологии (рис. 2). При подозрении на инфекции мочевыводящих путей или нефролитиаз показан общий анализ мочи, при лихорадке, стеаторее, колике, положительном симптоме Мерфи необходимо провести УЗИ.

Обследование по поводу боли в правом нижнем квадранте живота зависит от данных анамнеза (рис. 3). При подозрении на аппендицит (лихорадка, миграция боли, положительный псоас-симптомом, дефанс, симптом Блюмберга) необходима ургентная консультация хирурга, при необходимости — КТ. Если результаты КТ в пределах нормы, рекомендовано углубленное обследование мочевыводящих путей, толстого кишечника и органов таза.

При боли в левом нижнем квадранте живота обследование заключается в исключении дивертикулита (рис. 4). Эмпирическое лечение или КТ показаны при наличии лихорадки, дивертикулита в анамнезе или соответствующих результатов физикального обследования (например, вздутие живота, болезненность при пальпации, кровь в прямой кишке). Если результаты такого обследования в пределах нормы, следует исключить патологию мочеполовой системы. Если не удается установить причину боли, необходимо тщательное динамическое наблюдение за такими больными и консультации узких специалистов.

Подготовил Богдан Борис

Литература

• 1. Sarah L. Cartwright, Mark P. Knudson. Evaluation of Acute Abdominal Pain in Adults. Am Fam Physician. 2008;77(7):971-978.
• 2. Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG. Does this patient have acute cholecystitis? JAMA. 2003; 289(1):80-86.
• 3. Fraser AG, Ali MR, McCullough S, Yeates NJ, Haystead A. Diagnostic tests for Helicobacter pylori-can they help select patients for endoscopy? N Z Med J. 1996;109(1018):95-98.
• 4. Kessler N, Cyteval C, Gallix B, et al. Appendicitis: evaluation of sensitivity, specificity, and predictive values of US, Doppler US, and laboratory findings. Radiology. 2004;230(2):472-478.
• 5. Bree RL, Foley WD, Gay SB, et al., for the Expert Panel on Gastrointestinal Imaging. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria. Right upper quadrant pain. http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria.aspx.
• 6. Bree RL, Blackmore CC, Foley WD, et al., for the Expert Panel on Gastrointestinal Imaging. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria. Right lower quadrant pain. http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria.aspx.
• 7. Levine MS, Bree RL, Foley WD, et al., for the Expert Panel on Gastrointestinal Imaging. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria. Left lower quadrant pain. http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria.aspx.

• ¹ Задержка глубокого вдоха при глубокой пальпации в проекции желчного пузыря. (Прим. перев.)
• ² Появление боли при сгибании или переразгибании бедра, вследствие контакта между очагом воспаления и m. psoas. (Прим перев.)