ЛЮБИМЫЕ НАПИТКИ — ПИТЬ ИЛИ НЕ ПИТЬ?

Игорь Тумак
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого

Kawa, kawa, kawa musi być.
Jak nie ma kawy, nie ma zabawy.
Kawa musi być!

(Из старинной львовской песенки)

2. КОФЕ

Кофе — отвар или настой, приготовленный из молотых кофейных зерен, — имеет не столь древнюю историю, как чай. Известно, что дикорастущие кофейные деревья встречаются только в Эфиопии. Согласно легенде, тамошние пастухи обнаружили, что у коз, наевшихся листьев и ягод кофейных деревьев, наступает возбуждение. Данной особенностью воспользовались монахи, у которых была необходимость длительных бдений во время молитв. Именно им приписывается изготовление напитка из зерен кофейных ягод. Листья и ягоды кофе для бодрости во время походов употребляли в пищу также местные воины. Так или иначе, а практике пить кофе как напиток положили начало арабы Аравийского полуострова приблизительно в XII веке. В Европу кофе попал в XVII веке; приятно осознавать, что популярности кофе и кофеен способствовал наш земляк из Львовщины (собственно, из Кульчиц возле Самбора) Юрий Кульчицкий — герой австро-турецкой войны 1683 года, которому в Вене поставлен памятник. Не останавливаясь на подробностях истории кофе (см. многочисленные сайты, посвященные кофе), перейдем к собственно медицинским аспектам его употребления.

Изначально кофе приобрел популярность не только благодаря аромату и вкусу, но и (по-видимому, в первую очередь) благодаря кофеину и его тонизирующим свойствам. Этим пользовались еще врачи Средневековья (на Востоке), а в XVII–XVIII веках и в Европе. Но и тогда велась дискуссия о возможной вредности кофе и чая. Впрочем, первые “жертвы” контролированного исследования — близнецы, приговоренные к казни; одного из них заставляли ежедневно пить чай в большом количестве, а второго — кофе, в результате испытуемые пережили и организатора эксперимента — шведского короля Густава ІІІ, а также исполнителей — профессоров-медиков. Первым умер близнец, пивший чай, в возрасте 83 лет.

Именно с кофеином связаны как лечебные эффекты кофе, так и его потенциально вредные свойства. Однако, так же как и в чае, в кофе содержится сложная смесь сотен различных веществ — углеводов, липидов, азотосодержащих соединений, витаминов, алкалоидов и фенолов. Как и в случае с чаем, данные обсервационных исследований влияния кофе на организм были противоречивыми, сопровождались рядом методологических проблем. Понятно, что в настоящее время такой популярный напиток, как кофе, не мог не попасть в поле зрения серьезных исследовательских групп, проводящих эпидемиологические исследования и метаанализы. Итак, как нам сегодня нужно относиться к кофе?

Химический состав кофе

Кофе содержит сотни различных соединений растительного происхождения, и хотя раньше на него экстраполировались результаты исследований влияния кофеина на организм, однако эффекты кофе — это следствие взаимодействия всех его составляющих, многие из которых пока не изучены.

Кофеин (1,3,7-триметилксантин) представляет собой пуриновый алкалоид. Биологический его эффект опосредуется через антагонизм к А1 и А2А подтипам аденозиновых рецепторов. Аденозин относится к эндогенным нейромодуляторам преимущественно с ингибиторной активностью, поэтому кофеин оказывает в основном стимулирующий эффект, в т. ч. на центральную нервную систему, вызывая повышение артериального давления, ускорение обменных процессов и диуреза. Кофеин быстро и практически полностью всасывается в желудке и тонком кишечнике и распределяется по всем тканям, в том числе поступает в мозг. Его метаболизм происходит в печени с помощью в первую очередь изоформы CYP1A2 цитохрома Р450 (95% первичного метаболизма кофеина). В последующем метаболизме производных кофеина принимают участие ксантиноксидаза и N-ацетилтрансфераза 2 (NAT2). Важное значение в реакции организма на кофеин играет полиморфизм гена NAT2, следовательно, люди разделяются на “быстрых” и “медленных ацетиляторов”. Кроме того, курение ускоряет клиренс кофеина посредством активации CYP1A2. Кофеин повышает скорость метаболических процессов в покое, однако данные о его взаимосвязи с индексом массы тела и ожирением противоречивы. Смертельная доза кофеина составляет 5–50 г, а уже 15–30 мг/кг вызывает выраженную интоксикацию с возбуждением, делирием, судорогами, аритмией и гипергликемией. Побочными реакциями на меньшие дозы кофеина являются тахикардия, возбуждение, бессонница, тремор, тошнота, головная боль, диарея и повышенный диурез.

Прекращение употребления кофеинсодержащих напитков может повлечь за собой симптомы отмены, к которым относятся головная боль, утомляемость, сонливость, раздражительность и подавленность, сложности с концентрацией внимания. Такие симптомы могут появиться вследствие отмены длительного употребления кофеина уже в дозе 100 мг/сут., они интенсивнее при значительно больших дозах. Постепенное уменьшение употребления кофеина снижает риск развития симптомов отмены.

Понятно, что доза кофеина в чашечке кофе может колебаться в широких пределах, в зависимости от сорта кофе и способа приготовления. Считается, что в среднем она составляет от 60 до 130 мг. В зернах содержание кофеина колеблется от 0,7 до 2,7% в зависимости от сорта кофе, в “робусте” его больше, чем в “арабике”.

В медицинском аспекте важными являются компоненты кофейного масла — дитерпены кафестол и кафеол. Исследования засвидетельствовали, что именно они повышают содержание холестерина в сыворотке крови — как общего, так и входящего в ЛНП (липопротеины низкой плотности). Метаанализ 14 рандомизированных контролированных исследований засвидетельствовал, что употребление заварного кофе имеет дозозависимую связь с повышением уровня холестерина в сыворотке крови, тогда как отфильтрованный кофе очень слабо влияет на него. Объяснением данного феномена служит тот факт, что кафестол и кафеол содержатся в значительном количестве (6–12 мг на чашку) в заварном кофе (который в большом количестве употребляют жители Скандинавских стран), кофе по-турецки и кофе, приготовленном в кофеварках под давлением без фильтров (т. наз. французском кофе). В кофе эспрессо концентрация дитерпенов относительно высокая, однако в маленькой порции их немного (4 мг на чашку). После фильтрации через бумагу или перколяции кафестола и кафеола в кофе остается мало (0,2–0,6 мг на чашку), мало их и в растворимом кофе. До 70% дитерпенов всасывается в тонком кишечнике, механизм их влияния на метаболизм липопротеидов неизвестен, однако наблюдается повышение активности транспортного белка холестериновых эфиров (CETP).

Хлорогенные кислоты являются семейством эфиров хинной и транскоричной кислот, это важная группа пищевых фенолов. При этом важнейшим соединением является 5-O-кафеолхинная кислота, часто называемая просто хлорогенной кислотой. Для лиц, употребляющих кофе, это основной источник хлорогенной и коричной (кофейной) кислот. В 200-миллилитровой чашечке^* содержится 70–350 мг хлорогенной и 35–175 мг кофейной кислоты. В тонком кишечнике всасывается 33% хлорогенной и 95% кофейной кислоты. Следовательно, две трети хлорогенной кислоты поступают в толстый кишечник, распадаясь в нем под влиянием микрофлоры путем гидролиза до кофейной и хинной кислот. Выявление указанных продуктов распада в моче подтверждает возможность их всасывания в толстой кишке. In vitro хлорогенная и кофейная кислоты проявляют антиоксидантную активность, однако ее степень in vivo неизвестна в связи с интенсивным обменом и меньшей антиоксидантной активностью метаболитов по сравнению с первичным веществом. Антиоксидантами являются и другие фенолы, содержащиеся в кофе, — феруловая и p-кумаровая кислоты.

Влияние кофе на здоровье человека обусловлено различными микронутриентами, содержащимися в нем. Чашечка (240 мл) заварного кофе (традиционная для США) обеспечивает организм 7 мг магния и 116 мг калия, а 30 мл эспрессо — 24 мг магния и 34 мг калия. Таким образом, одна порция кофе обеспечивает от 1 до 5% суточной потребности в магнии (420 мг) и всего 1–2% потребности в калии (4700 мг). В зеленых зернах кофе содержится тригонелин, который при обжаривании деметилируется до никотиновой кислоты, следовательно, чашечка кофе содержит 1–3 мг никотиновой кислоты и обеспечивает 6–18% суточной потребности в ниацине. Однако кофе не является богатым источником витамина Е — чашка кофе содержит всего 0,2 мг α-токоферола и 0,2 мг γ-токоферола.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Как упоминалось выше, сложно сравнивать влияние кофе на состояние здоровья людей разных стран, приходится учитывать, как именно готовится кофе, причем не только в конкретной стране, но и конкретными участниками исследования. В некоторых странах кофе предпочитают пить молодые, а поэтому более здоровые люди, тогда как старшее поколение употребляет чай (например в Шотландии). Декофеинизированный кофе употребляют лица с отягощенным анамнезом заболеваний.

Более ранние исследования продемонстрировали противоречивые результаты влияния кофе на смертность — сообщались как положительные, так и отрицательные данные. Последним крупнейшим исследованием взаимосвязи употребления кофе со смертностью является опубликованный в 2008 г. анализ баз данных NHS (Nurses’ Health Study) и HPFS (Health Professionals Follow-up Study), возобновляющихся каждые 2 года (E. Lopez-Garcia et al.). Он включал данные 41 736 мужчин и 86 214 женщин. После многомерной поправки с учетом возраста, курения, употребления алкоголя, сердечно-сосудистой патологии и факторов риска онкологических заболеваний было засвидетельствовано, что употребление кофе не сопровождается возрастанием риска смерти. Кроме того, употребление кофе (в т. ч. декофеинизированного) характеризовалось обратной взаимосвязью умеренной силы с риском смерти от всех причин как среди мужчин, так и среди женщин, отчасти за счет снижения риска сердечно-сосудистой смертности без влияния на смертность от рака.

Авторы объясняют такие результаты положительным влиянием кофе на функцию эндотелия, агрегацию тромбоцитов, риск диабета 2 типа и при воспалительных процессах. Удалось выявить обратную взаимосвязь кофеинсодержащего кофе с E-секретином (поверхностными молекулами адгезии лейкоцитов) и С-реактивным белком (активатором моноцитов относительно эндотелия) у женщин с диабетом, а также обратная взаимосвязь декофеинизированного кофе с С-реактивным белком у здоровых женщин (E. Lopez-Garcia et al., 2006, Yukawa G. S. et al., 2004). Отмечалось, что регулярное употребление кофе снижает активность окисления липопротеинов низкой плотности, что, возможно, оказывает положительное влияние на стабильность атеросклеротических бляшек. Вероятно, имеют значение антиоксидантные свойства фенолов, содержащихся в кофе.

Сердечно-сосудистые заболевания

В целом более ранние исследования по типу “случай-контроль” засвидетельствовали значительное повышение риска ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда (ИМ) при употреблении кофе в больших количествах. В частности, в двух различных метаанализах (Greenland S., 1993, Kawachi И. et al., 1994) прослеживалось возрастание риска ИБС на 40–60% при употреблении 5 и более чашек кофе в сутки по сравнению с лицами, не употребляющими данный напиток. Затем в нескольких исследованиях по типу “случай-контроль” было засвидетельствовано, что потребление кофе в больших количествах (5–10 чашек) сопровождается повышением риска ИМ, тогда как у лиц, выпивающих 3–4 чашки ежедневно, подобный эффект засвидетельствован не был. Интересная J-подобная зависимость выявлена в исследовании в Греции (Panagiotakos D. B. et al., 2003): по сравнению с лицами, не пьющими кофе, риск острого коронарного синдрома оказался существенно ниже при употреблении до 300 мл кофе в сутки, однако увеличивался втрое среди лиц, выпивавших более 600 мл кофе ежедневно.

Проспективные когортные исследования в целом не свидетельствуют о наличии значимой взаимосвязи между употреблением кофе и риском ИБС, в т. ч. крупные исследования, проводившиеся в США (Willett W. C. et al. 1996), Финляндии (Kleemola P., 2000) и Шотландии (Woodward M., Tunstall-Pedoe H., 1999). К такому же выводу пришили после двух отдельных метаанализов Kawachi I. et al., 1994 и Myers M. G., Basinski А., 1992. Когортное исследование в Норвегии засвидетельствовало значительное повышение риска ИБС при употреблении свыше 8 чашек в сутки на протяжении 12 лет и более.

Считается, что распространенное в последние десятилетия употребление фильтрованного кофе снижает риск ИБС. По крайней мере, с учетом всех ограничений и субъективных моментов исследований, безопасным можно считать употребление до 5 чашек кофе в сутки. Мало изучен вопрос безопасности употребления кофе больными ИБС. Результаты исследования “случай-контроль” de Vreede-Swagemakers J. J. et al. (1999) свидетельствуют о повышении риска внезапной сердечной смерти при употреблении более 10 чашек кофе в сутки. При этом Mukamal K. J. et al. (2004) не выявили отрицательного влияния кофе на выживаемость лиц, перенесших ИМ (впрочем, немногие из них пили 10 и более чашек кофе ежедневно).

В клинических исследованиях не было доказано, что употребление до 5–6 чашек кофе в сутки сопровождается повышением частоты или тяжести аритмий у здоровых лиц, пациентов с ИБС или эктопическими желудочковыми очагами ритма. В крупномасштабном проспективном исследовании, проведенном в США при участии более 128 тыс. лиц, продолжавшемся 7 лет, не было обнаружено взаимосвязи между употреблением кофе и внезапной сердечной смертью. В двух недавних проспективных исследованиях, проводившихся в Скандинавии, также не прослеживалось взаимосвязи между употреблением кофе и риском мерцания предсердий.

Ряд специальных проспективных когортных исследований не засвидетельствовал взаимосвязи между употреблением кофе и риском инсульта. Исключением является только 25-летнее исследование у мужчин-гипертоников в Гонолулу.

Как уже упоминалось, метаанализ 14 рандомизированных контролированных исследований (Jee S. H. et al., 2001), засвидетельствовал, что употребление заварного кофе вызывает дозозависимое возрастание уровня холестерина в сыворотке крови. С повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний связан также высокий уровень общего гомоцистеина (tHcy) в плазме крови. Многочисленные исследования засвидетельствовали повышение уровня tHcy при употреблении кофе в больших количествах: на 10% — при употреблении 1 л нефильтрованного кофе (“French press”) и на 18% — при употреблении такого же объема фильтрованного. Воздержание от привычного употребления кофе сопровождалось снижением уровня гомоцистеина. Данный эффект связан с кофеином и хлорогенной кислотой. Важно, что прием 200 мкг фолиевой кислоты в сутки позволяет избежать повышения уровня гомоцистеина.

Хорошо известно, что пищевые дозы кофеина вызывают повышение уровня артериального давления как у нормотоников, так и у гипертоников. Доза кофеина 200–250 мг (эквивалент 2–3 чашек кофе) вызывает у нормотензивных лиц повышение систолического давления на 3–14 мм рт. ст., а диастолического — на 4–13 мм рт. ст. У гипертоников такой эффект еще более выражен. Метаанализ 11 рандомизированных контролированных исследований со средней продолжительностью употребления кофеина 56 дней засвидетельствовал статистически значимое повышение систолического и диастолического давления на 2,4 и 1,2 мм рт. ст. соответственно (Jee S. H. et al., 1999). Недавний метаанализ 18 рандомизированных контролированных исследований со средней продолжительностью употребления кофеина 43 дня в дозе 725 мг/сут. (Noordzij M. et al., 2005) засвидетельствовал статистически значимое повышение систолического артериального давления на 1,2 мм рт. ст., повышение диастолического давления оказалось незначительным. Постоянное употребление кофеина сопровождалось повышением артериального давления на 4,2 и 2,4 мм рт. ст. соответственно. До сих пор не ясно, могут ли другие вещества, входящие в состав кофе, ослаблять прессорный эффект кофеина.

Данные исследований риска развития гипертензии при употреблении кофе противоречивы, в значительной степени по причине разности в критериях оценки. Кроме того, часто люди при повышении артериального давления отказывались от кофе или же резко уменьшали объем его потребления. В ряде исследований, после коррекции по искажающим факторам, продолжительное употребление кофе не влияло на риск гипертензии (Klag M. J. et al., 2002); в целом считается, что роль кофе в развитии гипертензии незначительная. Тем не менее, следует помнить, что в популяционном масштабе снижение систолического артериального давления в среднем на 2 мм рт. ст. (цифра, на которую его повышает систематическое употребление значительных объемов кофе) сопровождается снижением летальности от инсульта на 10%, а от ИБС — на 7%. Uiterwaal C. et al. (2007) выявили, что отказ от кофе снижает риск гипертензии даже по сравнению с умеренным его потреблением. По данным суточного мониторирования артериального давления V. Rakic et al. (1999) сделали вывод о нежелательности потребления кофе в группе гипертензивных больных пожилого возраста. Важно, что кофе меньше влияет на артериальное давление, чем чистый кофеин (Noordzij M. et al., 2005), хлорогенная кислота может снижать артериальное давление, различные компоненты кофе оказывают защитное влияние на эндотелий, уменьшают риск гипертрофии сосудов.

Кофе и сахарный диабет 2 типа

Шесть из девяти проспективных когортных исследований засвидетельствовали тесную обратную взаимосвязь употребления кофе и риска сахарного диабета 2 типа (табл.). Следует отметить, что три исследования были проведены в Финляндии, где уровень потребления кофе на душу населения является максимальным. Меньшая степень снижения риска в более раннем исследовании Reunanen et al. (2003) объясняется популярностью употребления заварного кофе без фильтрации в 70-е гг. В объединенном анализе 9 проспективных исследований с общей популяцией 193 тыс. лиц van Dam R. M., Hu F. B. (2005) доказали факт снижения риска СД 2 типа на 35% при употреблении не менее 6 чашек и на 28% при употреблении 4–6 чашек кофе в сутки. Важно, что степень снижения риска была пропорциональна дозе употребленного кофеина, однако прием декофеинизированного кофе также сопровождался снижением риска СД 2 типа, хотя и менее выраженным. Следовательно, защитное влияние могут оказывать соединения, отличные от кофеина. В то же время Salazar-Martinez et al. (2004) и van Dam and Feskens (2002) не обнаружили значимого влияния чая на снижение риска СД 2 типа.

В многочисленных контролированных клинических исследованиях острое назначение кофеина нарушает толерантность к глюкозе и снижает чувствительность к инсулину. Когда здоровые добровольцы, как правило, получавшие с кофе или чаем 560 мг кофеина в сутки, переходили на прием только декофеинизированного кофе на протяжении 14 дней, у них существенно снижался уровень глюкозы в крови натощак. Интересно, что переход с декофеинизированного кофе на кофе с содержанием кофеина до 850 мг/сут. не сопровождался повышением содержания глюкозы в крови натощак.

В исследовании van Dam R. M. et al. (2004) группы волонтеров, не пивших кофе и употреблявших фильтрованный кофе с содержанием кофеина 1000 мг/сут., не отличались по содержанию глюкозы в крови, однако в период употребления кофе содержание инсулина в крови значительно повышалось, что наводит на мысль о снижении чувствительности к инсулину. Тем не менее, хотя в острых и непродолжительных исследованиях кофеина и кофе не наблюдалось улучшения толерантности к глюкозе, однако когортные исследования в различных популяциях (Япония, Испания, Швеция, Нидерланды) засвидетельствовали наличие обратной взаимосвязи между употреблением кофе и нарушением толерантности к глюкозе на данный момент и в последующем.

Потенциальными механизмами такой обратной связи могут быть угнетение системы глюкозо-6-фосфатазы хлорогенной кислотой и подавление абсорбции глюкозы в кишечнике хлорогенной кислотой и другими фенолами. В экспериментах выявлено, что хлорогенная кислота уменьшает натрий-зависимый транспорт глюкозы через мембрану апикальной поверхности энтероцитов. После приема глюкозы внутрь секреция инсулина усиливается под влиянием глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (GIP) и глюкагон-подобного пептида-1 (GLP-1). Декофеинизированный кофе одновременно наряду с приемом глюкозы внутрь уменьшает концентрацию в плазме крови GIP, секретирующегося в проксимальном отделе тонкой кишки, и повышает концентрацию GLP-1, продуцирующегося в дистальном ее отделе. Фактически ряд компонентов кофе нейтрализует потенциально вредные эффекты собственно кофеина, вызывающего выброс адреналина, подавляющего активность инсулина, повышающего артериальное давление и уровень гомоцистеина.

Кроме того, во многих когортных исследованиях выявлена обратная взаимосвязь риска СД 2 типа и концентрации магния в сыворотке крови. Хотя содержание магния в кофе высокое, однако до сих пор неизвестно, можно ли этим объяснить протективный относительно СД 2 типа эффект кофе — последний сохранялся даже после коррекции питания относительно содержания магния.

Профилактика болезни Паркинсона

В целом результаты исследований типа “случай-контроль” наводят на мысль об обратной взаимосвязи кофе и кофеина с риском болезни Паркинсона (БП). В нескольких крупномасштабных проспективных исследованиях удалось выявить подобный феномен у мужчин: Ascherio et al. (2004) — снижение риска на 37% (p = 0,01), Ross et al. (2000) — в 3–5 раз. В “Health Professionals Follow-up Study” была засвидетельствована обратная взаимосвязь с риском развития БП не только для кофе, но и для других кофеиносодержащих напитков (чая и т. п.). При этом подобного не наблюдалось в популяции женщин. Более подробный анализ засвидетельствовал тенденцию к снижению риска БП у женщин, никогда не использовавших заместительную гормональную терапию, однако у женщин постменопаузального возраста, получавших заместительную терапию эстрогенами, употребление ≥ 6 чашек кофе в сутки сопровождалось значимым повышением риска БП. Одним из объяснений может стать влияние эстрогенов на метаболизм кофеина, опосредованный через CYP1A2.

Недавние исследования поддерживают гипотезу о защитном влиянии продолжительного употребления кофеина при БП с дегенерацией дофаминергических нейронов в substantia nigra. Эксперименты на животных свидетельствуют о снижении дофаминергической нейротоксичности под влиянием кофеина. Экспрессия A2A-рецепторов (антагонистом которых является кофеин) в мозге практически полностью ограничена полосатым телом — комплексом дофаминергических нейронов, поражающихся при БП. Однако механизм снижения дофаминергической нейротоксичности при блокаде A2A-рецепторов неясен.

В исследовании когнитивной функции у людей пожилого возраста группа Johnson-Kozlow et al. (2002) не выявила улучшения последней под воздействием кофе с кофеином или без него.

Риск суицида

В двух крупномасштабных проспективных когортных исследованиях в США (продолжительность 10 лет, 128 000 и 86 000 лиц соответственно) доказана обратная взаимосвязь употребления кофе и риска суицида. Последний снижался на 13% с каждой выпитой чашкой в одном исследовании и на 50% во втором, при условии употребления 2 и более чашек в сутки. Однако в Финляндии (где частота суицидов выше, чем в США) описанная взаимосвязь характеризовалась J-подобной формой — риск самоубийства возрастал на 58% среди лиц, выпивавших более 7 чашек кофе в день. Поэтому давать какие-либо рекомендации относительно употребления кофе больными с депрессией преждевременно.

Кофе и рак

Несмотря на то, что в ранних эпидемиологических исследованиях отмечалась положительная взаимосвязь между употреблением кофе и раком некоторых органов, современные исследования с более тщательно продуманным дизайном, в первую очередь после коррекции по фактору курения, не поддерживают гипотезу, что кофе повышает риск рака поджелудочной железы, мочевого пузыря, яичников, молочных желез, желудка и простаты (Tavani А., La Vecchia C., 2000).

В целом прослеживалась обратная взаимосвязь употребления кофе и колоректального рака в исследованиях типа “случай-контроль”, чего не наблюдалось в проспективных когортных исследованиях. Метаанализ объединенных результатов 12 исследований типа “случай-контроль” и 5 проспективных когортных исследований засвидетельствовал, что доза кофе 4 и более чашек в сутки сопряжена со снижением риска колоректального рака на 24% (Giovannucci E., 1998). Однако при комбинации данных только проспективных когортных исследований снижение риска не наблюдалось. В исследованиях по типу “случай-контроль” также не наблюдалось взаимосвязи с риском колоректальных аденом и их рецидивами. Интересно, что в крупномасштабном когортном исследовании Michels K. B. et al. (2005) в США удалось выявить снижение риска прямокишечного рака на 48% при употреблении 2 и более чашек декофеинизированного кофе в сутки. Положительных эффектов при употреблении обычного кофе и чая обнаружить не удалось.

Бытует мнение, что дитерпены кофе подавляют синтез и секрецию желчных кислот, ускоряющих канцерогенез в толстом кишечнике. При этом в исследованиях на людях не наблюдалось ни снижения уровней растворимых желчных кислот в кале, ни уменьшения активности холестерол-7α-гидроксилазы — фермента, участвующего в классическом пути синтеза желчных кислот. Другими объяснениями могут служить ускорение моторики кишечника (сокращение времени контакта эпителия с канцерогенами) и выявленное в эксперименте под воздействием дитерпенов снижение синтеза ДНК-токсических канцерогенов, ускорение их элиминации, улучшение антиоксидантной активности. Однако, в целом, в настоящее время нельзя с уверенностью утверждать, что кофе уменьшает риск рака толстой кишки у людей.

Заболевания печени

В недавнем крупномасштабном исследовании, проведенном в США, было выявлено, что употребление кофеина и кофе имеет обратную связь с повышением верхней границы нормы уровня АлАТ у лиц с высоким риском поражения печени (злоупотребление алкоголем, вирусный гепатит, избыточная масса тела, нарушения метаболизма глюкозы). В двух проспективных когортных исследованиях была засвидетельствована обратная взаимосвязь между употреблением кофе и смертностью от алкогольного цирроза печени, в нескольких исследованиях по типу “случай-контроль” было выявлено снижение риска алкогольного цирроза печени. Ряд проектов в Европе и Японии, в т. ч. Когортное исследование с участием более 90 тыс. лиц (Inoue, M. et al., 2005), засвидетельствовали значимое снижение риска гепатоцеллюлярной карциномы у лиц, инфицированных вирусами гепатита В и С. Подобный эффект сохранялся при употреблении фильтрованного или растворимого кофе. Хотя на животных моделях было доказано, что дитерпены кофе и хлорогенные кислоты способны подавлять канцерогенез в печени, характер подобной взаимосвязи у человека не выяснен.

Тем не менее, следует помнить, что при циррозе печени и нарушении ее функции подавляется метаболизм кофеина, а риск развития побочных эффектов при его потреблении возрастает.

Заболевания верхних отделов пищеварительного тракта

Несмотря на тот факт, что внутрипищеводная инфузия кофе пациентам с чувствительностью к кислоте вызывала изжогу, в 2 больших эпидемиологических исследованиях не прослеживалось взаимосвязи между употреблением кофе и ГЭРБ (Wang J. H. et al., 2004; Stanghellini V., 1999). Результаты недавнего опроса в Норвегии засвидетельствовали отрицательную взаимосвязь между потреблением кофе и частотой ГЭРБ. Некоторые авторы отмечают снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера при употреблении как обычного, так и декофеинизированного кофе, при этом другие исследователи не обнаружили изменений в количестве эпизодов рефлюкса, их общей продолжительности и тонуса нижнего пищеводного сфинктера под воздействием кофе как у больных с ГЭРБ, так и в контрольной группе. Противоречивыми являются данные относительно влияния на ГЭРБ способов приготовления кофе, его сортов и т. п. Употребление декофеинизированного кофе сопровождается существенно меньшим временем экспозиции к кислоте. Осложняет оценку влияния кофе на нижний пищеводный сфинктер его употребление после приема пищи, когда тонус сфинктера снижается независимо от употребления кофе. В целом взаимосвязь между кофе и ГЭРБ остается неясной, а доказательств для рекомендаций не пить кофе больным с ГЭРБ недостаточно.

Несмотря на то, что кофеин стимулирует выброс гастрина и желудочную секрецию, данные, касающиеся взаимосвязи кофе с язвенной болезнью, противоречивы. Rosenstock S. et al. (2003) в проспективном когортном исследовании 2416 взрослых лиц в Дании не обнаружили влияния кофе или чая на частоту пептических язв. Не отмечалось также повышения риска язв при употреблении кофе в проспективном исследовании при участии 7624 американцев японского происхождения Kato I. et al. (1992), Aldoori W. H. et al. (1997) в когортном исследовании с включением 47806 мужчин. Впрочем, возможно, что больные язвой сами отказывались от кофе еще до установления диагноза в связи с болью в животе. Интересную особенность выявили Brenner H. et al. (1997) — у любителей кофе чаще имела место активная инфекция H. pylori (тогда как употребление алкоголя сопровождалось снижением ее частоты!). Cibicková E. et al. (2004) при помощи теста проницаемости сукрозы (SaLM) было выявлено повреждение гастродуоденальной слизистой оболочки у бессимптомных лиц, употребляющих кофе, причем целостность слизистой восстанавливалась через 48 часов после отказа от употребления кофе.

Другие эффекты и особые группы пациентов

Результаты контролированных исследований обмена кальция свидетельствуют, что кофеин приводит к отрицательному балансу указанного электролита у лиц с неадекватным поступлением кальция в организм вследствие снижения его абсорбции. В большинстве исследований не было обнаружено взаимосвязи между употреблением кофе и снижением минеральной плотности костей. Тем не менее, есть данные, что суточная доза кофеина более 300 мг/сут. приводит к снижению минеральной плотности костей. Harris S. S., Dawson-Hughes B. (1994) утверждают, что это касается только женщин, получающих не более 744 мг кальция в сутки. Данные исследований взаимосвязи употребления кофе с переломами бедра противоречивые — ряд когортных исследований и проектов по типу “случай-контроль” этого не засвидетельствовал. При этом в ряде других исследований, проведенных в США и Норвегии, было зарегистрировано повышение риска на 20–70%, пороговой была различная доза кофе — от 2 до 9 чашек. Несмотря на то, что данный вопрос полностью не изучен, с учетом всех дополнительных факторов, несмотря на достаточное поступление кальция и витамина D с пищей, женщинам в менопаузе следует ограничивать потребление кофе до 3 чашек в день (300 мг кофеина).

Как и в случае чая, полифенолы кофе нарушают всасывание ионов железа, не связанных с гемом, — 150–250 мл кофе с пробным завтраком уменьшают абсорбцию железа на 24–73%. Поэтому не желательно пить кофе во время приема пищи. В кофе также были обнаружены соединения, связывающие ионы цинка и уменьшающие его биодоступность, однако в настоящее время влияние употребления кофе на содержание цинка в плазме крови человека не доказано.

В нескольких исследованиях влияние кофе на репродуктивную способность женщин отсутствовало, в других — употребление кофе при суточной дозе кофеина 300–800 мг/сут. сопровождалось снижением вероятности зачатия. Несмотря на сложность при учете влияния других особенностей образа жизни, женщинам, планирующим беременность, помимо отказа от курения и ограничения употребления алкоголя, рекомендуется ограничить дозу кофе до 300 мг кофеина в сутки.

Данные многочисленных исследований употребления кофе и самопроизвольных выкидышей противоречивы. Одной из особенностей является то, что у женщин с нежизнеспособным плодом (произойдет самопроизвольный выкидыш) реже наблюдается тошнота. То есть, женщины с жизнеспособным плодом чаще отказываются от кофе по причине отвращения к нему. Тем не менее, есть данные о повышении риска выкидыша при употреблении кофеина в дозе более 300 мг в сутки, независимо от наличия тошноты. Поэтому из этих соображений эпидемиологические данные являются основанием для ограничения употребления кофе беременными до менее чем 300 мг кофеина в сутки. Сложно учесть дополнительные факторы также при оценке влияния кофеина на массу плода — различные авторы приводят 200–600 мг кофеина в сутки как пороговую величину, после которой значительно возрастает риск рождения плода с низким весом. Не прослеживалось влияния кофе на частоту преждевременных родов, а также не было данных, что доза кофеина 300–1000 мг в сутки связана с пороками развития плода.

Кофеин проникает в грудное молоко через 15 минут после употребления кофе, пик его концентрации наступает через час. При суточной дозе кофеина для матери 335 мг ребенок получит менее 2 мг, а при употреблении 500 мг/сут. — 0,3–1,0 мг/кг массы тела ребенка. Хотя употребление кофе в большом количестве может повлечь за собой возбуждение и плохой сон новорожденного, однако 2–3 чашки кофе в день не приводят к побочным эффектам.

За последние десять лет возросло употребление кофеиносодержащих напитков детьми и подростками. Исследований влияния кофе и кофеина на их здоровье мало. Согласно имеющимся данным, в основном учитывая влияние на центральную нервную систему и поведение, не рекомендуется превышать дозу кофеина 2,5 мг/сут.

Несмотря на вышеуказанные особенности (артериальная гипертензия, остеопороз и т. п.), чувствительность к кофеину у лиц пожилого возраста выше, это связано с меньшей массой жировой ткани в организме, поэтому уровень кофеина в крови пожилого человека будет выше, чем у молодого, при употреблении одинакового количества кофе. Кроме того, не следует забывать о взаимодействиях кофе/кофеина с лекарствами, которые люди пожилого возраста постоянно принимают, в т. ч. при лечении несколькими препаратами одновременно. Риск побочных эффектов кофеина возрастает при одновременном приеме эстрогенов, флуконазола, хинолонов и т. п., кроме того, фенитоин ускоряет метаболизм кофеина.

Литература

• 1. Aldoori W.H. et al. A prospective study of alcohol, smoking, caffeine, and the risk of duodenal ulcer in men. // Epidemiology. — 1997. — Vol. 8, №4. — P. 420-424.
• 2. Brenner H., Rothenbacher D., Bode G., Adler G. Relation of smoking and alcohol and coffee consumption to active Helicobacter pylori infection: cross sectional study // BMJ. — 1997. — Vol. 315.— P. 1489-1492.
• 3. Cadden I.S., Partovi N., Yoshida E.M. Review article: possible beneficial effects of coffee on liver disease and function. // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2007. — Vol. 26, №1. — P. 1-8.
• 4. Hamer M. Coffee and health: explaining conflicting results in hypertension // Journal of Human Hypertension. — 2006. — Vol. 20. — 909-912.
• 5. Higdon J. V., Frei B. Coffee and Health: A Review of Recent Human Research // Critical Reviews in Food Science and Nutrition. — 2006. — Vol. 46. — P. 101-123.
• 6. Jee S. H., J. He, P. K. Whelton, Il Suh, M.J. Klag The Effect of Chronic Coffee Drinking on Blood Pressure: A Meta-Analysis of Controlled Clinical Trials // Hypertension. — 1999. — Vol. 33. — P. 647-652.
• 7. Kaltenbach T., Crockett S., Gerson L. B. Are Lifestyle Measures Effective in Patients With Gastroesophageal Reflux Disease? An Evidence-Based Approach // Arch. Intern. Med. — 2006. — Vol. 166. — P. 965-971.
• 8. Kato I., Nomura A. M. Y., Stemmermann G. N., Chyou P-H. A Prospective Study of Gastric and Duodenal Ulcer and Its Relation to Smoking, Alcohol, and Diet // Am. J. Epidemiol. — 1992. — Vol. 135. — P. 521-30.
• 9. Klag et al. M. J. Coffee Intake and Risk of Hypertension The Johns Hopkins Precursors Study // Arch. Intern. Med. — 2002. — Vol. 162. — P. 657-662.
• 10. Lopez-Garcia E., van Dam R.M., Li T. Y., et al. The Relationship of Coffee Consumption with Mortality // Ann. Intern. Med. — 2008. — Vol. 148. — P. 904-914.
• 11. Rosenstock S., Jörgensen T., Bonnevie O., Andersen L. Risk factors for peptic ulcer disease: a population based prospective cohort study comprising 2416 Danish adults // Gut. — 2003. — Vol. 52. — P. 186-193.
• 12. U.S. Department of Agriculture and Agricultural Research Service. 2004. USDA Nutrient Database for Standard Reference, Release 17. http:// www.nal.usda.gov/ fnic/ foodcomp.
• 13. Uiterwaal C. et al. Coffee intake and incidence of hypertension // Am. J. Clin. Nutr. — 2007. — Vol. 85. — P. 718-23.
• 14. van Dam R.M. Coffee Consumption and Coronary Heart Disease: Paradoxical Effects on Biological Risk Factors versus Disease Incidence // Clinical Chemistry. — 2008. — Vol. 54.— №9. — P. 1418-1420.

• ^* В источниках из США указан объем в соответствии с традициями употребления кофе в данной стране — большая чашка относительно “слабого” кофе.

* Выявлена статистически значимая обратная взаимосвязь употребления кофе и нарушений толерантности к глюкозе.