VADEMECUM

Полипоз носа:
позиция ведущих отоларингологов Украины

В конце ноября 2007 года в Киеве состоялась встреча ведущих отоларингологов Украины. Был проведен “круглый стол” по вопросам полипоза носа под названием “Назальные стероиды против полипоза носа: уроки из прошлого — взгляд в будущее”. Кроме выступлений, ведущие специалисты приняли участие в анонимном анкетировании, в процессе которого выразили свое мнение об основных проблемах патогенеза, диагностики и лечения полипоза носа.

Ниже будут приведены ответы с комментариями на предложенные 27 вопросов в процентном соотношении. На вопросы 11, 21, 22 и 26 некоторые из опрошенных дали более одного ответа.

1. Полипоз носа — это:

Комментарий. Неизвестно, что является причиной полипоза носа. Иногда полипоз носа сопровождается системными проявлениями (например генетические синдромы), поэтому и не удивительно, что большинство ведущих отоларингологов считает полипоз носа и системным, и местным заболеванием.

2. Полипоз носа можно считать “астмой в носу”:

Комментарий. Гистологически слизистая оболочка бронхов при астме и слизистая большинства полипов очень подобны, и в том, и в другом случае преобладают воспалительные изменения, а наиболее эффективными препаратами являются местные кортикостероиды, поэтому иногда полипоз носа можно считать астмой в носу.

3. В основе большинства случаев полипоза носа лежит

Комментарий. В патогенезе большинства случаев полипоза носа лежит воспаление, с преобладанием эозинофильного компонента.

4. Признаете ли Вы грибковую теорию полипоза носа?

Комментарий. Грибковая теория патогенеза полипоза носа является наиболее популярной, однако она до сих пор не подтверждена. Недостаточно доказательств того, что грибки являются причиной полипов в носу.

5. Выполняете ли Вы в рутинной практике мазок с поверхности полипа и оценку содержания эозинофилов и нейтрофилов?

Комментарий. Мазок с поверхности полипа с целью оценки преобладания эозинофилов или нейтрофилов помогает определить тип полипа (эозинофильный или нейтрофильный по классификации Мигинда). Более 90% полипов являются эозинофильными и хорошо реагируют на кортикостероидную терапию. Данный метод прост, доступен практически в каждом медицинском учреждении и помогает подобрать лечение. Тем не менее, в последних мировых рекомендациях рутинное применение данного подхода не одобряется.

6. Следует ли направлять пациента с полипозом носа на консультацию к пульмонологу, чтобы оценить состояние нижних дыхательных путей?

Комментарий. У многих пациентов с полипозом носа имеют место нарушения со стороны нижних дыхательных путей (в частности, гиперреактивность бронхов, которая фактически является предастмой). Поэтому таких пациентов желательно направлять на консультацию и к пульмонологу.

7. Компьютерную томографию (КТ) следует выполнять:

Комментарий. Учитывая стоимость и степень облучения при КТ, подобное обследование показано только в случае планирования хирургической операции.

8. КТ также следует выполнять и после хирургической операции:

Комментарий. После хирургической операции КТ выполняется при необходимости повторного вмешательства, подозрении на опухоль, а также в случае неэффективности адекватного послеоперационного лечения.

9. При впервые выявленном полипозе носа его следует лечить:

Комментарий. Более 9 из 10 ведущих украинских отоларингологов начинают лечение впервые выявленного полипоза носа с консервативного лечения и только потом думают о другом лечении. Такая позиция соответствует мировым рекомендациям, стандартам, консенсусам, а также совпадает с мнением ведущих мировых ринологов.

10. Препаратами выбора для предоперационного консервативного лечения полипоза носа являются:

Комментарий. Для предоперационного консервативного лечения все ведущие специалисты назначают эндоназальные кортикостероиды. Это также соответствует современной позиции мирового общества отоларингологов.

11. Для выбора эндоназального кортикостероида ключевым фактором является

Комментарий. В выборе эндоназального кортикостероида ключевыми аргументами являются доказанная клиническая эффективность и максимальная системная безопасность. Это и не удивительно, поскольку сочетание высокой эффективности с максимальной безопасностью в одном препарате является мечтой большинства врачей.

12. Опасаетесь ли Вы системных эффектов эндоназальных кортикостероидов?

Комментарий. И все же большинству наиболее опытных отоларингологов известно, что не все местные кортикостероиды оказывают исключительно местное воздействие. К сожалению, некоторые эндоназальные кортикостероиды способны проявлять и общую активность, характерную для системных кортикостероидов.

13. Основным свойством, определяющим системную безопасность эндоназальных кортикостероидов, является

Комментарий. Основным фундаментальным свойством эндоназальных кортикостероидов, определяющим их системную безопасность, является биодоступность, то есть доля препарата, которая всасывается в системный кровоток после местного применения.

14. Минимальной системной биодоступностью и максимальной системной безопасностью обладают

Комментарий. Это известно всем. Только мометазона фуроата назальный спрей имеет самую низкую системную биодоступность. И, соответственно, высочайшую системную безопасность.

15. Эндоназальным кортикостероидом выбора для лечения полипоза носа является:

Комментарий. Все выбрали Назонекс. Почему? Наибольшая эффективность (три крупнейших исследования с последовательно положительными результатами) плюс высочайшая безопасность (никаких системных побочных эффектов) плюс максимальное удобство (местное применение 1–2 раза в день) — вот аргументы для всех отоларингологов.

16. Через какое время после первого применения следует оценить эффект эндоназальных кортикостероидов?

Комментарий. Европейские рекомендации по лечению синусита и полипоза носа 2007 года (EPOS) свидетельствуют, что после первого назначения эндоназальных кортикостероидов на ближайший визит пациента следует пригласить через 3 месяца непрерывного лечения.

17. Для успешного лечения полипоза носа эндоназальные кортикостероиды следует назначать

Комментарий. Полипоз носа является хроническим заболеванием, и для того, чтобы лечение было эффективным, оно должно быть постоянным. Конечно, с периодическими осмотрами отоларинголога для оценки эффекта и возможной коррекции схемы лечения.

18. Используете ли Вы системные кортикостероиды для лечения полипоза носа?

Комментарий. Иногда системные кортикостероиды можно назначать для лечения полипоза носа. Но только в тяжелых случаях и только короткими курсами.

19. Антибиотики следует назначать

Комментарий. Иногда полипоз носа сопровождается сопутствующими бактериальными воспалениями околоносовых пазух. В таких случаях антибиотики помогают ликвидировать вторичный микробный синусит и облегчить течение полипоза носа.

20. Полипоз носа следует лечить также и промываниями носа противогрибковыми лекарствами

Комментарий. При доказанной грибковой этиологии полипоза носа противогрибковое лечение вполне обоснованно. Его можно также назначать и местно. Однако такое лечение не подтверждено достаточным количеством адекватно спланированных исследований и мировые рекомендации в целом его не поддерживают

21. Что в будущем станет препаратом выбора для лечения полипоза носа?

Комментарий. Сверхсовременные высокотехнологические, в т. ч. генно-инженерные, методы лечения в настоящее время находятся на этапе идентификации и исследования, поэтому и не удивительно, что в ближайшем будущем конкурентов эндоназальным кортикостероидам в качестве препаратов выбора не предвидится.

22. Методом выбора хирургического лечения полипоза носа является:

Комментарий. Функциональная эндоскопическая хирургия носа и околоносовых пазух является методом выбора в хирургическом лечении полипоза носа. Подобное утверждение поддерживается в самых современных мировых рекомендациях по лечению полипоза носа. Однако существует несколько исследований, рекомендующих (при невозможности функциональной эндоскопической хирургии) выполнять простую полипэктомию с последующим долгосрочным лечением эндоназальными кортикостероидами.

23. Что делать, если после тщательного хирургического удаления полипов на 2–3 день в полости носа выявляются небольшие полипы?

Комментарий. Эндоназальные кортикостероиды настолько эффективны, что при долгосрочном лечении они способны ликвидировать небольшие полипы, поэтому не стоит снова удалять их после операции. Это показано только в том случае, если через 3 месяца постоянного лечения адекватным эндоназальным кортикостероидом эффект будет недостаточным.

24. Назначаете ли Вы эндоназальные кортикостероиды после операции?

Комментарий. Эндоназальные кортикостероиды являются единственным доказанным методом противорецидивного лечения полипоза носа, поэтому после хирургического лечения их следует назначать всегда. На длительное время и с периодической оценкой эффективности.

25. Какое обезболивание Вы рекомендуете при хирургическом лечении полипоза носа?

Комментарий. Выбор метода обезболивания зависит от хирурга, пациента и возможностей больницы. Для хирурга и пациента комфортнее, несомненно, общее обезболивание, однако оно сопровождается определенными анестезиологическими рисками. Выбор — за отоларингологом и пациентом.

26. Что является наиболее частой причиной рецидива полипоза носа после хирургического вмешательства?

Комментарий. Наиболее частая причина рецидива — в самом полипозе носа, хотя не исключено и неадекватное последующее противорецидивное лечение или недостаточно тщательное хирургическое вмешательство.

27. Исчезнет ли в будущем полипоз носа из списка хирургических заболеваний?

Комментарий. Финальный. Мы — пессимисты. Хотя, возможно, это и есть суровая правда. Если выяснится истинная причина полипоза носа, то будет найдено и этиологическое лечение. Но это произойдет нескоро. Поэтому в настоящее время, помогая таким пациентам, мы пользуемся современными хирургическими методами лечения и современными эндоназальными кортикостероидами.

Обработка результатов анкетирования
и комментарии Федора Юрочко

© 1996-2018 Журнал «Медицина світу»; www.msvitu.com