VADEMECUM

Поліпоз носа:
позиція провідних отоларингологів України

У кінці листопада 2007 року в Києві відбулася зустріч провідних отоларингологів усієї України. Було проведено “круглий стіл” з питань поліпозу носа під назвою “Назальні стероїди проти поліпозу носа: уроки з минулого — погляд у майбутнє”. Крім виступів, провідні фахівці взяли участь в анонімному анкетуванні, де висловили свою думку про основні проблеми патогенезу, діагностики та лікування поліпозу носа.

Нижче будуть наведені відповіді у процентному співвідношенні на ці 27 запитань з коментарями. На запитання 11, 21, 22 та 26 деякі анкетовані дали більш як одну відповідь.

1. Поліпоз носа — це:

Коментар. Невідомо, що є причиною поліпозу носа. Частина випадків поліпозу носа супроводжується системними проявами (наприклад генетично зумовлені синдроми), тому й не дивно, що більшість провідних отоларингологів вважає поліпоз носа і системним, і локальним захворюванням.

2. Поліпоз носа можна вважати “астмою в носі”:

Коментар. Гістологічно слизова оболонка бронхів при астмі та слизова більшості поліпів дуже подібна, при обох захворюваннях домінують запальні зміни, а найефективнішими препаратами є місцеві кортикостероїди, тому в окремих випадках поліпоз носа можна вважати астмою в носі.

3. В основі більшості випадків поліпозу носа лежить

Коментар. У патогенезі більшості випадків поліпозу носа лежить запалення, серед якого домінує еозинофільне запалення.

4. Чи визнаєте Ви грибкову теорію поліпозу носа?

Коментар. Грибкова теорія патогенезу поліпозу носа є однією з домінуючих, проте вона досі не підтверджена. Недостатньо доказів того, що грибки є причиною розвитку поліпів у носі.

5. Чи виконуєте Ви рутинно мазки з поверхні поліпа та оцінку вмісту еозинофілів і нейтрофілів?

Коментар. Мазки з поверхні поліпа з метою оцінки переважання еозинофілів чи нейтрофілів допомагають визначити тип поліпа (еозинофільний чи нейтрофільний за класифікацією Мігінда). Більш як 90% поліпів є еозинофільними і добре реагують на кортикостероїдну терапію. Цей метод простий і доступний практично у кожному медичному закладі, він допомагає у виборі лікування. Хоч останні світові рекомендації не заохочують до рутинного виконання мазків із поверхні поліпа.

6. Чи слід скеровувати пацієнта з поліпозом носа на консультацію до пульмонолога, щоб оцінити стан нижніх дихальних шляхів?

Коментар. У багатьох пацієнтів з поліпозом носа є зміни нижніх дихальних шляхів (зокрема гіперреактивність бронхів, що є преастматичним станом). Тому бажано таких пацієнтів скеровувати на консультацію і до пульмонолога.

7. Комп’ютерну томографію (КТ) слід виконувати:

Коментар. Враховуючи вартість та рівень опромінення КТ, таке обстеження слід виконувати тільки тоді, коли планується хірургічне лікування.

8. КТ також слід виконувати і після хірургічної операції:

Коментар. Після хірургічної операції КТ виконують при необхідності реоперації, підозрі на пухлину та при неефективності адекватного післяопераційного лікування.

9. При виявленні вперше поліпоз носа слід лікувати:

Коментар. Більш як 9 із 10 провідних українських отоларингологів починають лікування вперше виявленого поліпозу носа з консервативного лікування і тільки потім думають про інше лікування. Така позиція відповідає світовим рекомендаціям, стандартам і консенсусам, а також позиції світових провідних ринологів.

10. Препаратами вибору для передопераційного консервативного лікування поліпозу носа є:

Коментар. Для передопераційного консервативного лікування всі провідні фахівці призначають ендоназальні кортикостероїди. Це також відповідає сучасній позиції світової спільноти отоларингологів.

11. Для вибору ендоназального кортикостероїду ключовим фактором є

Коментар. У виборі ендоназального кортикостероїду ключовими аргументами є доведена клінічна ефективність та максимальна системна безпечність. Це й не дивно, оскільки поєднання високої ефективності з максимальною безпечністю в одному препараті є мрією більшості лікарів.

12. Чи боїтеся Ви системної дії ендоназальних кортикостероїдів при призначенні Вашим пацієнтам

Коментар. І все ж таки більшість найдосвідченіших отоларингологів знає, що не всі місцево застосовані кортикостероїди мають виключно місцеву дію. На жаль, частина ендоназальних кортикостероїдів може проявити і системну активність, характерну для системних кортикостероїдів.

13. Основною властивістю, яка визначає системну безпечність ендоназальних кортикостероїдів, є

Коментар. Основною фундаментальною властивістю ендоназальних кортикостероїдів, яка визначає їх системну безпечність, є біодоступність, тобто частка препарату, яка всмоктується в системний кровотік після місцевого застосування.

14. Найнижчу системну біодоступність та найбільшу системну безпечність має

Коментар. Це відомо всім: тільки мометазону фуроату назальний спрей має найнижчу системну біодоступність. І, відповідно, найбільшу системну безпечність.

15. Ендоназальним кортикостероїдом вибору для лікування поліпозу носа є:

Коментар. Усі обрали Назонекс. Чому? Найбільша ефективність (три найбільші дослідження з послідовно позитивними результатами) плюс максимальна безпечність (жодних системних побічних ефектів) плюс максимальна зручність (місцеве застосування 1–2 рази на день). Ось аргументи для всіх отоларингологів.

16. Через скільки часу слід оцінити ефект ендоназальних кортикостероїдів після першого призначення?

Коментар. Європейські рекомендації для лікування синуситу та поліпозу носа 2007 року (EPOS) вказують, що після призначення ендоназальних кортикостероїдів наступний візит пацієнта повинен бути через 3 місяці безперервного лікування.

17. Для успішного лікування поліпозу носа лікування ендоназальними кортикостероїдами слід призначати на

Коментар. Поліпоз носа — хронічне захворювання, і для того, щоб лікування було ефективним, воно повинно бути постійним. Звісно, з періодичними оглядами отоларинголога для оцінки ефекту та імовірною корекцією схеми лікування.

18. Чи використовуєте Ви системні кортикостероїди для лікування поліпозу носа

Коментар. Іноді системні кортикостероїди можна застосовувати для лікування поліпозу носа. Але тільки у важких випадках і тільки короткими курсами.

19. Антибіотики слід призначати при поліпозі носа

Коментар. Іноді поліпоз носа супроводжується супутніми мікробними запаленнями приносових пазух. У таких випадках антибіотики допомагають ліквідувати вторинний мікробний синусит і полегшити перебіг поліпозу носа.

20. Поліпоз носа слід лікувати також і промиваннями носа протигрибковими ліками

Коментар. При доведеній грибковій етіології поліпозу носа протигрибкове лікування є обґрунтованим. Його можна також призначати і місцево. Проте таке лікування не підтверджене достатньою кількістю адекватно спланованих досліджень і світові рекомендації загалом його не підтримують.

21. Що буде препаратом вибору в майбутньому для лікування поліпозу носа?

Коментар. Надсучасні високотехнологічні, у т. ч. генно-інженерні методи лікування нині перебувають на етапі виявлення та вивчення, тому й не дивно, що в найближчому майбутньому не видно конкурентів ендоназальних кортикостероїдів як препаратів вибору.

22. Методом вибору хірургічного лікування поліпозу носа є:

Коментар. Функціональна ендоскопічна хірургія носа та приносових пазух є методом вибору для хірургічного лікування поліпозу носа. Таке положення міститься у найсучасніших світових рекомендаціях з лікування поліпозу носа. Проте є кілька досліджень, які рекомендують (за відсутності функціональної ендоскопічної хірургії) виконувати просту поліпектомію з подальшим тривалим використанням ендоназальних кортикостероїдів.

23. Що робити, коли після ретельного хірургічного видалення поліпів на 2–3 день у порожнині носа виявлено невеликі поліпи?

Коментар. Ендоназальні кортикостероїди настільки ефективні, що при кількамісячному лікуванні вони спроможні ліквідувати невеликі поліпи, тому й не варто знову видаляти їх після операції. Хіба що в разі, якщо через 3 місяці постійного лікування адекватним ендоназальним кортикостероїдом ефект буде недостатнім.

24. Чи призначаєте Ви ендоназальні кортикостероїди після операції?

Коментар. Ендоназальні кортикостероїди — єдиний доведений метод протирецидивного лікування поліпозу носа, тому після хірургічного лікування їх слід призначати завжди. На тривалий час і з періодичною оцінкою ефективності.

25. Яке знеболення Ви рекомендуєте при хірургічному лікуванні поліпозу носа?

Коментар. Вибір методу знеболення залежить від хірурга, пацієнта та можливостей лікарні. Більший комфорт для хірурга та пацієнта забезпечує загальне знечулення, проте воно супроводжується певними анестезіологічними ризиками. Вибір — за отоларингологом і пацієнтом.

26. Яка найчастіша причина рецидиву поліпозу носа після хірургічного лікування?

Коментар. Найчастіша причина рецидиву — в самому поліпозі носа, хоча й не виключене неадекватне подальше протирецидивне лікування або недостатня ретельність хірургічного лікування.

27. Поліпоз носа колись зникне зі списку хірургічних захворювань

Коментар фінальний. Ми — песимісти. Хоча, можливо, це сувора правда. Якщо з’ясують причину поліпозу носа, то знайдуть етіологічне лікування. Але це буде нескоро. Тому нині, допомагаючи таким пацієнтам, ми користуємося сучасними хірургічними методами лікування та сучасними ендоназальними кортикостероїдами.

Опрацював результати анкетування та прокоментував Федір Юрочко