VADEMECUM

Заложенность носа:
простой симптом — непростое решение

Федор Юрочко

Свободу носовому дыханию!
Девиз Российского общества ринологов

Затрудненное носовое дыхание является частой жалобой. Иногда оно проходит без лечения и может приводить к незначительным неудобствам. Какие же виды заложенности носа встречаются и как их лечить?

Не все так просто?

Заложенность носа является сложным надоедливым симптомом. Она нарушает работоспособность и успеваемость в учебе пациентов различных возрастных категорий.

Данный симптом нарушает сон и поэтому является причиной утомляемости и сонливости днем. У детей с затрудненным носовым дыханием нарушаются процессы обучения, у взрослых — снижается работоспособность. Также при заложенности носа нарушается засыпание, возможны нежелательные пробуждения ночью, чаще наблюдается остановка дыхания (апноэ) во сне. В таблице 1 описано, как пациенты характеризуют влияние заложенности носа на процесс сна.

Также доказано влияние затрудненного носового дыхания на риск и скорость прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, в частности артериальной гипертензии, инфаркта миокарда и инсульта.

Заложенность носа, особенно хроническая, также может быть причиной значительного дискомфорта для пациента, челюстно-лицевых аномалий, заболеваний нижних дыхательных путей и даже смерти.

Какие существуют виды данной патологии?

По локализации причины затрудненного носового дыхания можно разделить на носовые и глоточные. Последние редко встречаются у взрослых, однако несколько чаще у детей; при этом преобладает патология аденоидной миндалины.

Патогенетические причины заложенности носа можно разделить на воспалительные, механические и неопластические. К механическим причинам заложенности носа относятся, в частности, искривление перегородки носа, рубцовые сращения полости носа (синехии), инородные тела носовой полости. Механическими причинами также являются врожденные пороки развития носа (например менингоэнцефалоцеле, атрезия хоан).

Не следует также забывать и о неопластических причинах заложенности носа, хотя они встречаются довольно редко. К данной группе относятся папилломы, гемангиомы, гемангиолимфангиомы, юношеские ангиофибромы носоглотки, рабдомиосаркомы, карциномы носоглотки, эстезионейробластомы.

Чаще всего причинами заложенности носа являются воспалительные заболевания. В данную группу входят различные виды синусита и ринита, а также полипоз носа. Полипоз носа также включает механический компонент.

Классификация причин заложенности носа подытожена в таблице 2.

Как возникает?

Патогенез механической заложенности носа ясен. Блокада носовых ходов инородным телом, уменьшение просвета при их заращении рубцами, искривление перегородки носа — все это уменьшает поток воздуха через нос, ухудшая носовое дыхание. Механическая заложенность носа встречается относительно редко.

Механизм неопластической заложенности носа объединяет в себе механический компонент (блокада опухолью просвета полости) и сопутствующий отек мягких тканей носа. Неопластическая заложенность носа встречается крайне редко.

Чаще всего причиной заложенности носа является воспаление. Воспалительная заложенность носа включает три патогенетических компонента — отечный, секреторный и сосудистый.

Далее воспалительная заложенность носа будет рассматриваться на примере аллергического ринита.

Отечный компонент является ведущим при заложенности носа в случае аллергического ринита. Отек тканей является неотъемлемой частью воспалительного процесса любого происхождения, в т. ч. аллергического. Под воздействием медиаторов (гистамин, простагландины, лейкотриены) увеличивается сосудистая проницаемость, в связи с чем жидкая часть крови просачивается в межклеточное пространство (появляется и усиливается отек). Аллергическое воспаление приводит также и к инфильтрации слизистой скоплениями воспалительных клеток (эозинофилы и Т-клетки) под воздействием различных медиаторов, что также частично увеличивает объем тканей. Мягкие ткани увеличиваются в объеме в направлении просвета полости носа, таким образом, носовые ходы сужаются.

Секреторный компонент является следствием влияния различных механизмов аллергического воспаления. Причинами избыточной секреции слизистой оболочки носа является гиперсекреция слизи бокаловидными клетками при стимуляции их провоспалительными медиаторами и вегетативными нервами. Кроме того, известно, что при хроническом воспалении слизистой оболочки носа, в т. ч. аллергическом воспалении, количество бокаловидных клеток в слизистой оболочке носа увеличивается. Слизь попадает в носовые ходы, что дополнительно блокирует их.

Сосудистый компонент заложенности носа заключается в расширении кавернозной венозной системы носовых раковин. Существует две причины подобного расширения — нарушения баланса в работе вегетативной нервной системы (гиперактивность парасимпатических нервов) и воздействие вазотропных медиаторов. В результате такого расширения объем кавернозных тканей увеличивается, носовые раковины увеличиваются в объеме, что становится причиной сужения носовых ходов.

Следовательно, заложенность носа при аллергическом рините является следствием сочетания отечного, секреторного и сосудистого компонентов.

Что делать?

При механической заложенности носа помогает хирургическое лечение (устранение инородного тела, коррекция искривленной перегородки носа, ликвидация синехий). При неопластической заложенности предпочтение отдается хирургическому, химиотерапевтическому, лучевому или комбинированному лечению.

Воспалительная заложенность носа устраняется при помощи лекарственных препаратов (таблица 3).

++++ — очень сильный; +++ — сильный; ++ — умеренный; + — слабый.

Носовые деконгестанты очень быстро облегчают носовое дыхание благодаря своему сосудосуживающему эффекту, при помощи которого устраняется сосудистый компонент. Недостатками указанных препаратов является необходимость частого использования (2–3 раза в день), короткая допустимая продолжительность лечения (до 7 дней) в связи с риском развития привыкания и медикаментозного ринита и недостаточно длительный эффект действия. Пероральные деконгестанты имеют ряд противопоказаний (например артериальная гипертензия, гипертрофия простаты) и характеризуются частыми побочными эффектами (сухость во рту, психомоторное возбуждение, тошнота, тахикардия, бессонница, сонливость).

Эндоназальные кортикостероиды воздействуют на все три компонента заложенности носа воспалительного происхождения. Ликвидируя воспаление, они уменьшают отек тканей и секрецию, блокируют высвобождение вазотропных медиаторов и способствуют нормализации работы вегетативной нервной системы. Наиболее яркий представитель данной группы препаратов мометазона фуроат в форме назального спрея² очень хорошо устраняет заложенность носа (рис. 1). Кроме того, эффект данного препарата довольно устойчивый — после отмены лечения носовое дыхание остается свободным длительное время (как правило, несколько недель).

Антигистаминные препараты не влияют на заложенность носа. Они облегчают носовое дыхание преимущественно только за счет воздействия на секреторный компонент.

Однако возможны исключения. Благодаря мощному противовоспалительному эффекту Эриус (дезлоратадин)⁴ воздействует и на отечный компонент заложенности носа при воспалении. Деконгестантные свойства Эриуса (дезлоратадина) изучены и хорошо доказаны⁵. Однако всего лишь недавно был доказан факт, что степень облегчения носового дыхания под воздействием указанного препарата приравнивается к таковой при использовании псевдоэфедрина (известного системного деконгестанта⁶) (рис. 2). Следовательно, назначая Эриус (дезлоратадин) при аллергическом рините, можно быть уверенным, что пациенты начнут дышать носом.

Выводы

Отсутствие носового дыхания неестественно и мешает человеку жить полноценной жизнью. Определение истинной причины заложенности носа позволяет назначить адекватное лечение и облегчить носовое дыхание. Возобновление носового дыхания является важнейшей задачей врача. Пациенты будут благодарны за то, что с вашей помощью они начали дышать носом.

• ¹ Forbes Consulting Group. Understanding the Dynamics Surrounding Allergy Suffering and Treatment. September 2005.
• ² Мометазона фуроата назальный спрей в Украине зарегистрирован компанией ШЕРИНГ-ПЛАУ под названием НАЗОНЕКС.
• ³ Berger W. E, Nayak A.i S, Staudinger H. W. Mometasone Furoate Improves Congestion in Patients with Moderate-to-Severe Seasonal Allergic Rhinitis Ann Pharmacother 2005;39:1984-1989.
• ⁴ Дезлоратадин в Украине зарегистрирован компанией ШЕРИНГ-ПЛАУ под названием ЭРИУС.
• ⁵ Bachert C. Decongestant efficacy of desloratadine in patients with seasonal allergic rhinitis. Allergy. 2001;56(suppl 65): 14-20.
• Nayak AS, Schenkel E. Desloratadine reduces nasal congestion in patients with intermittent allergic rhinitis. Allergy. 2001;56: 1077-1080.
• ⁶ Pleskow W., Grubbe R., Lutsky B. Efficacy and safety of an extended-release formulation of desloratadine and pseudoephedrine vs the individual components in the treatment of seasonal allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005;94:348-354.