VADEMECUM

Зовнішній отит для практиків

С. М. Пухлик, д.м.н., професор,
зав. кафедрою Одеського державного медичного університету

Зовнішній отит — це запальне захворювання зовнішнього слухового ходу. Засвідчено, що зовнішній отит (ЗО) погіршував щоденну активність 36% пацієнтів, а 21% пацієнтів потребував звільнення від роботи (van Asperen et al., 1995)1. Ця хвороба належить до типових локальних захворювань, яку легко можна подолати місцевими препаратами, хоча лікарі аж у 65% випадків призначають системні препарати (Halpern et al., 1999)2. Якщо ЗО не лікувати адекватно, особливо в пацієнтів з імунодефіцитом, то потенційно загрозлива для життя інфекція може поширитися на навколишні тканини.

Зовнішній отит майже завжди можна успішно лікуватимісцевими препаратами

Анатомія та фізіологія зовнішнього слухового ходу

Унікальна структура зовнішнього слухового ходу сприяє виникненню ЗО. Це єдиний сліпий, вистелений шкірою мішок в організмі людини (рис. 1). Зовнішній слуховий хід теплий, темний і схильний до підвищеної вологості, що створює добрі умови для бактеріального та грибкового росту. Шкіра дуже тонка (тому її легко пошкодити), і в латеральній третині вона вкриває хрящ, а в медіальній 2/3 — кістку.

img 1

На щастя, зовнішній слуховий хід має кілька специфічних захисних механізмів. Вушна сірка створює кисле покриття шкіри і містить лізоцими та інші речовини, які пригнічують бактеріальний та грибковий ріст. Багата на ліпіди сірка гідрофобна і запобігає проникненню води у шкіру і запобігає її мацерації. Мала кількість сірки сприяє інфекціям слухового ходу, проте надмірна її кількість — це також недобре, бо це призводить до закриття слухового ходу, затримки води та інфекцій. Крім того, слуховий хід захищений унікальною міграцією епітелію, яка відбувається від барабанної перетинки назовні і “виносить” бруд та інші непотрібні речовини зі слухового ходу (Kelly et al., 1996; Boustred, 1999; Nichols, 1999)3.


Найпоширеніший сприяючий фактор зовнішнього отиту — надмірна вологість

Коли ці захисні механізми не спрацьовують або коли пошкоджується епітелій слухового ходу, то виникає ЗО. Є багато сприятливих для ЗО факторів (табл. 1), проте найпоширеніший — надмірна вологість, яка сприяє видаленню сірки.

Таблиця 1. Фактори, які сприяють виникненню зовнішнього отиту

Вологість

  • Плавання
  • Пітніння
  • Висока вологість повітря

Висока температура довкілля

Механічне усунення вушної сірки

Введення у слуховий хід сторонніх предметів

  • Застосування ватних паличок для очищення слухового ходу
  • Очищення слухового ходу нігтями
  • Використання вушних вкладок (для слухових апаратів)

Травми слухового ходу

Хронічні шкірні хвороби

  • Екзема
  • Псоріаз
  • Себорейний дерматит
  • Вугрова хвороба

Прояви зовнішнього отиту

Двома найхарактернішими симптомами ЗО є отальгія (біль або дискомфорт у вусі) та оторея (виділення з вуха) (Halpern et al., 1999)4. Діапазон дискомфорту у вусі — від свербіння до дуже сильного болю, який посилюється при доторканні до вуха та жуванні. Якщо запалення супроводжується сильним набряком слухового ходу, то пацієнт може скаржитися на відчуття повноти у вусі та зниження слуху (Mirza, 1996)5.

Якщо біль у вусі виникає або посилюється при натисканні на козелок, то це прояви зовнішнього, а не середнього отиту (крім дітей у віці до 1 року)

Оторея також може бути різною. Її характер часто дає ключові ознаки для визначення етіології (табл. 2) (Shohet et al., 1996)6.

Таблиця 2. Диференціація отореї
Причина Характеристика
Зовнішній отит
Гострий бактеріальний Невелика кількість білого слизу, іноді густого
Хронічний бактеріальний Кров’янисті виділення, особливо при наявності грануляційної тканини
Грибковий Типово пінисті білі або майже білі виділення, але можуть бути чорні, зелені, блакитно-зелені або жовті; маленькі чорні або білі конідії на білих гіфах асоціюються з аспергільозом
Середній отит з перфорацією барабанної перетинки
Гострий Гнійний білий або жовтий слиз, часто перед гноєтечею — біль вуха; ніколи не має неприємного запаху
Серозний Прозорий слиз, особливо при супутній алергії
Хронічний Тривала гноєтеча без болю, часто з неприємним запахом
Вушна лікворея Прозорі слизисті рідкі або водянисті виділення, часто після травми голови
Травма Кров’янистий слиз
Остеомієліт Гноєтеча з неприємним запахом

Етіологія зовнішнього отиту

Найчастіша причина ЗО — бактеріальна інфекція, хоча грибкова є основною причиною 10% випадків (Boustred, 1999)7, часто трапляються мікст-інфекції (бактеріально-грибкові) (Lucente, 1993)8. ЗО також може бути наслідком багатьох неінфекційних процесів (табл. 3).

Таблиця 3. Неінфекційні причини зовнішнього отиту
Хвороба Ознаки
Атопічний дерматит Хронічне інтенсивне свербіння у відповідь на алерген або стрес
Легка еритема та невеликі папули, часто зі злущенням (екскоріаціями)
Екскоріації з часом можуть ліхеніфікувати та гіперпігментувати шкіру слухового ходу
Як звичайно, це частина системного шкірного процесу, який включає обличчя та шию
Позитивний сімейний або особистий анамнез атопії
Псоріаз Ідіопатична хронічна запальна проліферативна шкірна хвороба
У процес часто залучена шкіра волосистої частини голови, рідко — обличчя
Виступаючі червоні елементи з грубими сріблясто-білими лусочками
Дуже часто наявне свербіння
Себорейний дерматит Порошкоподібні або маслянисті лусочки на рожевій або оранжевій основі, не такі грубі, як при псоріазі
Як звичайно, уражає шкіру голови, обличчя, верхньої ділянки тулуба
Часто асоціюється з паркінсонізмом, синдромом Дауна, іншими неврологічними хворобами, може бути при ВІЛ-інфекції
Вугрова хвороба Відкриті або закриті комедони іноді пустульозні, такі ж прояви на обличчі та тулубі
Червоний вовчак Полісистемне автоімунне ураження, треба виконати обстеження щодо ураження інших органів
Залучення слухового ходу часто виникає при дискоїдній формі хвороби
Еритема, злущування та гіпопігментація
Контактний дерматит при дії подразників Дозозалежна реакція на подразнюючі речовини — від кислот до лугів
Поступовий початок з ліхеніфікацією
Алергічний контактний дерматит Менше залежний від дози, ніж попередній дерматит
Шкіра слухового ходу може реагувати на алергени, які не викликають алергії в іншому місці
Еритема, свербіння та набряк, іноді — кілька везикул

Особливості патогенезу ЗО полягають у тому, що мікробна, грибкова або змішана інфекція викликає запалення шкіри слухового ходу.

У пацієнта з зовнішнім отитом завжди слід враховувати наявність трьох компонентів — грибкової інфекції, мікробної інфекції та запальної реакції

Бактеріальний зовнішній отит

Як і вся шкіра, зовнішній слуховий хід містить нормальну бактеріальну флору і в ньому не розвивається інфекція до моменту порушення захисних механізмів. Найчастіше виникає інфекція Pseudomonas aeruginosa та Staphylococcus aureus (Clark et al., 1997)9.

Прояви ЗО бактеріальної етіології більш виражені, ніж при інших причинах хвороби. Отальгія може бути дуже сильною і потребувати призначення системних анальгетиків (Mirza, 1996)10. Часто наявний виражений набряк шкіри слухового ходу. Може бути гарячка. Часто виявляють збільшення передвушного лімфовузла.

Деякі форми бактеріального зовнішнього отиту

Некротизуючий зовнішній отит характеризується рідкісним, загрозливим для життя поширенням інфекції при зовнішньому отиті на соскоподібний відросток та скроневу кістку. Найчастіше він виникає в пацієнтів із цукровим діабетом, а також при ВІЛ-інфекції. Основною причиною є P. aeruginosa. Такий ЗО потребує негайної госпіталізації та парентеральної антимікробної терапії. Некротизуючий ЗО лікувати дуже важко, а смертність сягає 53%.

Вторинний целюліт як ускладнення гострого ЗО частіше трапляється в дітей та осіб молодого віку. Уражається шкіра передвушної та/або завушної ділянки. Потребує диференціації з мастоїдитом.

Фурункул зовнішнього слухового ходу іноді називають локальним зовнішнім отитом. Виникає у зовнішній третині слухового ходу. У стадії інфільтрації потребує локального лікування та системних антибіотиків, при нагноєнні — хірургічного розкриття.

Хронічний зовнішній отит — це хронічна слабоактивна інфекція з не дуже вираженим запаленням. Зовнішній слуховий хід не містить сірки, вистелений сухою, гіпертрофованою шкірою, стенозований, шкіра набрякла. Можуть бути слизисто-гнійні виділення та елементи злущеної шкіри.

Грибковий зовнішній отит

Грибки виявляють приблизно в 10% випадків (Dibb, 1991)11. Найчастішим грибковим патогеном є Aspergillus (80–90% випадків), потім — Candida. Класично грибкова флора виникає внаслідок тривалого та часто локальнго антимікробного лікування ЗО, що порушує нормальну мікрофлору шкіри слухового ходу. Досить частими є бактеріально-грибкові асоціації (Biedlingmaier, 1994)12. Грибки рідко є первинною причиною ЗО.

Прояви грибкового ЗО часто асимптоматичні, діагноз встановлюється тільки на основі характерних виділень зі слухового ходу (табл. 2). Нерідко пацієнти скаржаться на свербіння, яке може бути дуже сильним, та на відчуття повноти у вусі.

Лікування зовнішнього отиту

Лікування ЗО полягає в очищенні слухового ходу від детриту та нанесенні топічних лікувальних препаратів на шкіру слухового ходу.

Очищення слухового ходу. Ретельний туалет слухового ходу сприяє видаленню епідермальних і грибкових мас. Очищення бажано виконувати із застосуванням місцевих антисептичних розчинів. Очищення виконують під контролем зору ватою, накрученою на вушний зонд. Очищення слід виконувати 2 рази на день і завжди закінчувати нанесенням лікувальних мазей або кремів.

Місцеве лікування. При виборі основного топічного препарату слід керуватися кількома принципами. По-перше, препарат повинен впливати на три компоненти при ЗО (грибки, мікроби, запалення), тобто містити антимікробний, протигрибковий та протизапальний компонент. Останнє досягають додаванням місцевих кортикостероїдів, що зменшує запалення та набряк слухового ходу і приводить до швидшого зникнення симптомів. По-друге, оскільки ми часто не знаємо, яка реальна інфекційна причина ЗО, то препарат емпірично повинен перекривати всі можливі патогени ЗО. По-третє, він має бути зручним, надійним, ефективним і безпечним для пацієнта.

Таким вимогам відповідає мазь/крем “Тридерм” (компанія “Schering-Plоugh”, США). “Тридерм” містить бетаметазону дипропіонат, гентаміцину сульфат і клотримазол. Бетаметазону дипропіонат — синтетичний потужний глюкокортикоїд, він має швидку і стійку місцеву протизапальну, протиалергічну і протисверблячу дію. При місцевому нанесенні на шкіру слухового ходу не проявляє системної дії.

Гентаміцин — оригінальний антибіотик широкого спектра дії групи аміноглікозидів, уперше синтезований компанією “Schering-Plоugh”. Діє бактерицидно. Активний проти грамнегативних бактерій: Pseudomonas aeruginosa, Aerobacter aerogenes, Escherichia coli, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae; грампозитивних бактерій: Streptococcus spp. (чутливі штами бета- і альфа-гемолітичного стрептококу групи А), Staphylococcus aureus (коагулазо-позитивні, коагулазо-негативні та деякі резистентні штами). Доза, що міститься у препараті, при зовнішньому застосуванні не має ототоксичної дії. Обмежене системне застосування гентаміцину (внаслідок потенційної ототоксичної дії) привело до того, що більшість штамів бактерій залишаються чутливими до гентаміцину.

У клотримазолу підтверджена достатня ефективність щодо дріжджеподібних грибів та інших видів грибків.

При гострих формах ЗО рекомендоване застосування крему “Тридерм”, при хронічних — мазі. Крем сприяє швидшому проникненню компонентів препарату у шкіру, а мазева форма препарату сприяє тривалій і стійкій дії; обидві форми не викликають подразнення з боку шкіри зовнішнього слухового ходу.

Аплікації на шкіру слухового ходу слід робити двічі на день. Аплікації крему/мазі спочатку робить лікар, він же навчає правильно користуватися цим препаратом. Бажано, щоб пацієнт не вводив препарат самостійно. Хтось сторонній (родич, колега по роботі та ін.) під контролем зору витискає приблизно 1 см препарату у слуховий хід і легкими обертальними рухами вушною паличкою вводить крем/мазь на глибину до 1 см. Потім, кілька разів втискаючи козелок вуха у слуховий хід, сприяє дальшому проникненню препарату у слуховий хід. Курс лікування триває від 10 до 14 днів.

Системне лікування. Пероральні антибіотики потрібні рідко (Halpern et al., 1999)13, однак є чіткі показання для їх призначення (табл. 4)

Таблиця 4. Показання для призначення системних антибіотиків при зовнішньому отиті (Diagnosis and treatment of acute otitis externa, 199914, з доповненнями)
  • Неефективність адекватного локального лікування
  • Супутній середній отит
  • Ознаки поширення інфекції за межі слухового ходу
  • Передвушний лімфаденіт
  • Некротизуючий (злоякісний) зовнішній отит
  • Наявність імунодефіциту (наприклад, ВІЛ-інфекція, цукровий діабет)
  • Наявність хронічного дерматиту

Власний досвід

Під нашим спостереженням перебувало 66 пацієнтів, що звернулися зі скаргами на закладеність вуха, біль у вусі різної інтенсивності, свербіння й мокнення шкіри зовнішнього слухового ходу. У 22 (33,3%) пацієнтів в анамнезі відзначалися різні алергічні реакції, у тому числі й атопічний дерматит. У 23 (33,8%) пацієнтів професійна діяльність була пов’язана з такими несприятливими факторами, як вплив високих температур, висока вологість або робота на відкритому повітрі в осінньо-зимовий період.

При отоскопії виявлено гіперемію шкіри зовнішнього слухового ходу, набряк, мацерацію шкіри. У 52 (83,3%) пацієнтів у зовнішньому слуховому ході була велика кількість сіро-жовтих лускатих мас. У 59 (89,4%) пацієнтів процес супроводжувався явищами мірингіту (ізольованого запалення барабанної перетинки).

Для лікування ми використовували Тридерм як унікальний трикомпонентний препарат для емпіричної терапії. Ми вважаємо, що він є препаратом вибору для емпіричного лікування зовнішніх отитів. Аплікації Тридерму на шкіру слухового ходу робили двічі на день. Курс лікування тривав від 10 до 14 днів.

У результаті лікування зменшення свербіння й болю відзначалося в перші 3–4 дні, зменшення гіперемії, набряку, мокнення — від 7 до 10 днів. У хворих із грибковим отитом проводили 2–3 повторних курси терапії з інтервалом 2–3 тижні до досягнення стійкого ефекту. Клінічне одужання було досягнуто в усіх пацієнтів.

Мазь “Тридерм” — оригінальний ефективний препарат, її можна використати не тільки для лікування хворих на ЗО різної етіології, а й для профілактики розвитку вторинної інфекції у вусі й запобігання йому. У нашій клініці ми використали цей препарат у вигляді аплікацій на шкіру слухового ходу в передопераційному періоді перед тимпанопластикою і шунтуванням барабанних порожнин. Мазь наносили 2 рази на день протягом 5 днів перед операцією. При застосуванні мазі “Тридерм” у післяопераційному періоді вже через 3–4 дні зникала гіперемія, мацерація, значно зменшувався набряк. При тривалому використанні розчинів лікарських засобів у післяопераційному періоді є велика ймовірність розвитку мацерації шкіри слухового ходу і приєднання вторинної інфекції. Застосування мазі “Тридерм” дозволяє запобігти розвитку симптомів вторинного ЗО після операції. Бетаметазону дипропіонат, який входить до складу мазі, запобігає можливій алергічній реакції при непереносимості лікарських засобів.

Запобігання зовнішньому отиту

Запобігання рецидивам ЗО передусім полягає в униканні сприяючих факторів, про які вже було сказано, а також у лікуванні хронічних шкірних хвороб. Це особливо важливо в осіб із нетипово густою вушною сіркою, вузьким зовнішнім слуховим ходом чи алергією (Nichols, 1999)15. Запобігання також важливе в пацієнтів, які надмірно пітніють чи регулярно займаються водними видами спорту. Після купання чи плавання зовнішній слуховий хід слід висушити (можна за допомогою фена для волосся в режимі невисокої температури). Слід уникати будь-яких маніпуляцій у зовнішньому слуховому ході (чищення ватними паличками, нігтями) (Bojrab et al., 1996)16. Після вимивання сірки лікар повинен ретельно висушити слуховий хід.

Особи, як часто плавають, повинні використовувати захисні вушні вкладки. Однак такі вкладки можуть діяти як місцевий подразник і сприяти розвитку ЗО. Ліпший захист дає туга шапочка для плавання (Nichols, 1999)17. Пацієнти з гострим ЗО повинні уникати занять водними видами спорту щонайменше на 7–10 днів, хоча деякі автори вважають, що плавці можуть брати участь у змаганнях через 2–3 дні лікування, як тільки зникне біль (Schelkun, 1991)18.

Висновки

Хоча зовнішній отит має багато причин, є певні уніфіковані принципи обстеження та лікування, які дають змогу подолати хворобу в більшості випадків. Проте зовнішній отит — підступна хвороба, яку не слід нехтувати і треба лікувати активно, оскільки захворювання може мати серйозні наслідки.

Література

  1. van Asperen IA, de Rover CM, Schijven JF, Oetomo SB, Schellekens JF, van Leeuwen NJ, et al. Risk of otitis externa after swimming in recreational fresh water lakes containing Pseudomonas aeruginosa. BMJ 1995;311:1407-10.
  2. Halpern MT, Palmer CS, Seidlin M. Treatment patterns for otitis externa. J Am Board Fam Pract 1999;12(1):1-7.
  3. Kelly KE, Mohs DC. The external auditory canal. Anatomy and physiology. Otolaryngol Clin North Am 1996; 29: 725-39.
    Boustred N. Practical guide to otitis externa. Aust Fam Physician 1999;28:217-21.
    Nichols AW. Nonorthopaedic problems in the aquatic athlete. Clin Sports Med 1999;18:395-411, viii.
  4. Halpern MT, Palmer CS, Seidlin M. Treatment patterns for otitis externa. J Am Board Fam Pract 1999;12(1):1-7.
  5. Mirza N. Otitis externa. Management in the primary care office. Postgrad Med 1996;99:153-4, 157-8.
  6. Shohet JA, Scherger JE. Which culprit is causing your patient’s otorrhea? Postgrad Med 1998; 104: 50-5,59-60.
  7. Boustred N. Practical guide to otitis externa. Aust Fam Physician 1999;28:217-21.
  8. Lucente FE. Fungal infections of the external ear. Otolaryngol Clin North Am 1993;26:995-1006.
  9. Clark WB, Brook I, Bianki D, Thompson DH. Microbiology of otitis externa. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;116:23-5.
  10. Mirza N. Otitis externa. Management in the primary care office. Postgrad Med 1996;99:153-4, 157-8.
  11. Dibb WL. Microbial aetiology of otitis externa. J Infect 1991;22:233-9.
  12. Biedlingmaier JF. Two ear problems you may not need to refer. Otitis externa and bullous myringitis. Postgrad Med 1994;96:141-5,148.
  13. Halpern MT, Palmer CS, Seidlin M. Treatment patterns for otitis externa. J Am Board Fam Pract 1999;12(1):1-7.
  14. Diagnosis and treatment of acute otitis externa. An interdisciplinary update. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1999;176:1-23.
  15. Nichols AW. Nonorthopaedic problems in the aquatic athlete. Clin Sports Med 1999;18:395-411, viii.
  16. Bojrab DI, Bruderly T, Abdulrazzak Y. Otitis externa. Otolaryngol Clin North Am 1996;29:761-82.
  17. Nichols AW. Nonorthopaedic problems in the aquatic athlete. Clin Sports Med 1999;18:395-411, viii.
  18. Schelkun PH. Swimmer’s ear: getting patients back in the water. Physician Sportsmed 1991; 19:85-88, 90.