ДЕЛИРИЙ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Делирий как медицинское состояние впервые был описан еще Гиппократом, для него характерны нарушения сознания, ориентации, памяти, мышления, восприятия и поведения. Начало делирия острое, а течение имеет волнообразный характер. Он может проявляться в гиперактивной, гипоактивной или смешанной форме у половины госпитализированных пациентов, страдающих деменцией, и связан с неблагоприятным прогнозом. Несмотря на клиническое значение, делирий зачастую не распознается, а клиническая симптоматика приписывается деменции или депрессии.

Клинические особенности

Симптомы делирия, как правило, развиваются на протяжении нескольких часов или дней, но могут возникать и внезапно. При постепенном начале пациенты жалуются на преходящую утомляемость, снижение концентрации внимания, раздражительность, тревогу или депрессию. Могут наблюдаться когнитивные расстройства, гиперчувствительность к свету и звукам. Как правило, отмечаются расстройства сна и сонливость днем. Нарушения ночного сна — пробуждение после красочных сновидений и кошмаров в состоянии дезориентации и возбуждения — могут стать первым признаком делирия. Пребывая в состоянии сонливости днем, пациенты плохо различают сновидения и реальные ощущения.

Спутанность сознания является ведущим симптомом делирия, данное состояние выявить довольно сложно. Ясперс выделяет два основных типа нарушений сознания: 1) снижение уровня сознания (состояние между сознанием и обмороком) и 2) спутанность сознания с элементами психических нарушений и галлюцинациями. Согласно DSM-IV к нарушениям сознания относятся снижение ясности сознания, способности сосредоточения, поддержания и переключения внимания. Традиционно клиницисты оценивают сознание по ответу на раздражитель: гиперактивный (больной излишне оживлен) — чрезмерно реагирует на раздражители, пуглив; активный (норма); летаргический (дремлет, но легко просыпается) или коматозный (не просыпается). Количественно оценить состояние сознания позволяет шкала комы Глазго.

Сложности с избирательной концентрацией внимания на определенных внешних стимулах нарушает когнитивные процессы — если внимание переключается быстро и непроизвольно, то нарушается регистрация новой информации, что приводит к дезориентации и дефициту памяти. Заметны нарушения мышления — мысли становятся нелогичными или причудливыми, пациенты не способны адекватно произвести выбор, принять простое решение и обслужить сами себя. Снижается критика и способность к осознанию ситуации. Содержание мыслей может быть очень бедным и стереотипным или наоборот — богатым образами и фантазиями. Часто снижено абстрактное мышление и выражена мания преследования, отмечаются нарушения способности считать.

Часто нарушается функция речи — она становится медленной, плохо организованной, бессвязной и неуместной, больной отмечает трудности в подборе слов. Больные пишут неохотно и с ошибками.

Нарушается как кратковременная, так и долговременная память, конфабуляции наблюдаются у 8–15% пациентов и касаются поступков, которые пациент никогда не делал, зачастую больные принимают чужих людей за родственников, в тяжелых случаях больные настолько дезориентированы, что не способны осознать, дома они или нет, одеты или нет, и даже лежат они либо стоят.

Помимо гиперчувствительности в продромальной фазе, нарушения восприятия могут прогрессировать до дисторзий, иллюзий и галлюцинаций. Отмечается макро- и микропсия, неподвижные объекты кажутся движущимися, возможно ощущение деформации тела. К иллюзиям относятся, к примеру, восприятие пятен на полу как ползающих насекомых. Зрительные галлюцинации возникают, как правило, только ночью, они разнообразные — от простых вспышек до видения различных животных и людей. К слуховым галлюцинациям относятся простые звуки, музыка, голоса, реже наблюдаются тактильные галлюцинации. Пациенты с делирием воспринимают галлюцинации как реальность, и ответ на них может даже угрожать их жизни.

У больных с делирием возможны три варианта психомоторных нарушений: гиперактивность, гипоактивность и смешанные формы поведения. Гиперактивный делирий встречается у 15–21% пациентов, характеризуется возбуждением, вегетативной гиперактивностью — потливостью, тахикардией, расширением зрачков, сухостью во рту, тремором. Гипоактивный делирий сложнее диагностировать вследствие стертости или отсутствия клинической симптоматики, он развивается у 19–70% больных. Смешанные формы наблюдаются у 43–56% больных, только незначительная доля пациентов (4–14%) не страдает психомоторными нарушениями. У некоторых больных отмечается недержание мочи и кала.

Поведенческие нарушения представляют угрозу — возбуждение сопровождается риском перелома бедра или сердечно-сосудистого коллапса. Следствием галлюцинаций или маний может стать суицидальное поведение. У гипоактивных пациентов имеет место угроза дегидратации, алиментарного истощения и пролежней.

Страх, тревога и депрессия являются частыми симптомами делирия. Они имеют различные причины, часто зависят от характера основных заболеваний внутренних органов и хирургической патологии, личности больного, преморбидных нарушений психики, отношений больного с семьей и недавних событий в его жизни.

Течение делирия может стать непредсказуемым — в ряде случаев симптомы интермиттирующие, видоизменяются на протяжении суток с ухудшением в ночное время. Во время “светлых промежутков” дееспособность пациента возобновляется.

Распространенность

Делирий — частое патологическое состояние у пациентов пожилого возраста. На время госпитализации (по любому поводу) 15–20% больных пожилого и старческого возраста соответствует критериям группы риска делирия. В период пребывания в стационаре делирий развивается, по данным разных авторов, с частотой от 5 до 20–30%. У пациентов общего хирургического профиля, относящихся к группе риска, частота делирия составляет 10–15%, после вмешательств на открытом сердце его частота достигает 30%, а при переломах бедра — 50%. Среди лиц, находящихся в домах престарелых, частота делирия составляет 1–2%. В целом, только в США делирием страдает более 2,3 млн. лиц пожилого и старческого возраста.

Этиология и патогенез

Этиология делирия неизвестна, достоверно, она является комплексной, не исключено также влияние провоцирующих факторов на восприимчивых больных, с состояниями, способствующими делирию. Также до сих пор не изучен патогенез. При данной патологии структурных изменений в головном мозге не наблюдается, результаты нейровизуализационных исследований противоречивы. На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) наблюдается замедление основной кортикальной активности, появление дельта- и тета-волн, коррелирующих со степенью когнитивных нарушений, но не являющихся специфическими. Эффективность оксигенотерапии свидетельствует, что одним из механизмов может быть нарушение окислительного метаболизма мозга. Нейрофизиологические исследования свидетельствуют о дисфункции префронтальной и височно-теменной коры, подкорковых структур, таламуса, базальных ганглиев, особенно в недоминирующем полушарии. К ведущим патогенетическим факторам относятся нарушения нейротрансмиссии, воспалительный процесс и хронический стресс.

Получены доказательства, что делирий может быть связан с нарушениями холинергических систем. Антихолинергическая интоксикация, приводящая к поведенческим и ЭЭГ-проявлениям делирия, может стать обратимой под воздействием ингибиторов холинэстеразы. Гипоксия и гипогликемия уменьшают синтез ацетилхолина. Антихолинергическая активность сыворотки связана с делирием у пациентов с патологией внутренних органов и хирургическими болезнями, а также с электросудорожной терапией. Она также связана с когнитивными нарушениями у лиц старческого возраста (находящихся в домах престарелых).

Дофаминергическая гиперактивность также может способствовать делирию в связи с влиянием на выброс ацетилхолина. Леводопа может провоцировать делирий, тогда как антагонисты дофаминовых рецепторов (антипсихотики) позволяют эффективно купировать его симптомы. При этом меньше доказательств в пользу участия в патогенезе таких соединений, как норадреналин, гамма-аминомасляная кислота, глутамат, серотонин и тому подобное.

Делирий может быть связан с влиянием на центральную нервную систему цитокинов, таких как интерлейкины-1, 2, 6, α-фактор некроза опухолей, интерферон. Они усиливают проницаемость гемоэнцефалитарного барьера и нарушают нейротрансмиссию. Клинические и ЭЭГ-признаки делирия описаны у пациентов, получавших α-интерферон. Делирий встречается у половины больных с запущенным раком, лечившихся интерлейкином и лимфокин-активированными Т-киллерами.

Гиперкортицизм при хроническом стрессе оказывает неблагоприятное влияние на 5-HT1A рецепторы гиппокампа, чем способствует делирию. В целом, клиническая гетерогенность и мультифакториальная природа делирия свидетельствуют о возможном участии множественных патогенетических механизмов.

Факторы риска

Мощнейшим фактором риска делирия является деменция, которой страдает 25–75% больных, наличие деменции повышает риск делирия в 5 раз. Изучение метаболизма головного мозга засвидетельствовало, что деменция и делирий являются скорее двумя элементами единого континуума когнитивных расстройств, нежели полностью обособленными заболеваниями.

Риск делирия также выше у больных с тяжелой соматической патологией, сопутствующими психическими заболеваниями, нарушениями двигательных функций (иммобилизацией). Факторами риска являются также мужской пол, гипернатриемия, нарушения зрения и слуха. Способствовать развитию делирия могут изменения обстановки в комнате, где живет пациент, отсутствие часов и тому подобное.

Практически все классы лекарственных средств потенциально могут стать причиной делирия. Наиболее важными из них являются антихолинергические препараты, седативные-снотворные агенты и наркотики. Восприимчивость зависит от наличия деменции, типа и тяжести фоновых заболеваний, хотя исследование взаимосвязи антихолинергических препаратов и тяжести делирия не засвидетельствовало дополнительного влияния деменции. Риск возрастает при одновременном назначении более трех средств.

Среди хирургических больных риск делирия связан с деменцией, низким сердечным выбросом, гипотензией и анемией в периоперационном периоде, послеоперационной гипоксией, применением антихолинергических средств, катетеризацией мочевого пузыря. Тип анестезии (общая или местная) не влияет на риск.

Диагностика

В клинической практике имеет место гиподиагностика делирия. Основными причинами являются “пропуск” делирия при отсутствии возбуждения и галлюцинаций, а также волнообразное его течение (на момент обследования приходится “светлое окно”). Поэтому необходима тщательная документация состояния пациента дежурными сестрами, наблюдающими его на протяжении суток.

В таблице 1 представлены диагностические критерии делирия согласно DSM-IV и МКБ. Разработаны структурированные опросники, алгоритмические подходы и оценочные шкалы, помогающие в диагностике делирия: “Confusion Assessment Method”, “Delirium Rating Scale — Revised-98”, “Delirium Symptom Interview”.

Клинический диагноз основывается на тщательном сборе анамнеза путем опроса родственников больного или медицинского персонала, под наблюдением которого он находился. Тщательное изучение анамнеза и физикальное обследование проводятся с целью выявления состояний, способствующих возникновению, прогрессированию и поддержанию делирия. Основные группы таких состояний — это медикаментозная интоксикация, нарушения со стороны сердца и дыхания, неврологические расстройства, а также инфекции. Важно помнить, что делирий может быть единственным проявлением тяжелого фонового заболевания!

Прием медикаментов способствует возникновению до 40% всех случаев делирия. Помимо холинолитиков, антихолинергическим эффектом обладают многие средства других групп (дигоксин, фуросемид, циметидин, преднизон). Следует учитывать также возможность отмены алкоголя или седативных средств.

В идентификации пускового фактора помогают лабораторные исследования (сахар крови, электролиты, почечные и печеночные пробы) и поиск скрытой инфекции (например, рентгенография легких). Однако его не удается выявить у 15–25% больных.

Исследование спинномозговой жидкости показано при лихорадке и подозрении на менингит. ЭЭГ также может стать информативной. В одном из исследований частота ложноположительных результатов данного теста составляла 17%, а ложноотрицательных — 22%. Роль нейровизуализации до сих пор не выяснена, целесообразность данного метода исследования сомнительна, за исключением пациентов с очаговой неврологической симптоматикой и при трудностях с неврологическим обследованием.

Выявить антихолинергическую интоксикацию помогает проба с парентеральным введением 1–2 мг физостигмина (должно наступить улучшение). Однако его безопасность и валидность у пациентов пожилого возраста пока не выяснены.

Дифференциальная диагностика проводится с деменцией и функциональными психическими нарушениями. В табл. 2 представлены критерии дифференциальной диагностики между делирием, болезнью Альцгеймера и деменцией с тельцами Леви. Для клинициста одной из самых сложных ситуаций является внезапное изменение когнитивной сферы и поведения пациента с деменцией, многим из них будет установлен диагноз делирия, “наслоившегося” на деменцию. Однако подобные изменения могут быть вызваны также депрессией или стрессовой реакцией на боль, изменением обстановки и тому подобное. Дифференциальный диагноз затруднен ввиду отсутствия продуктивного контакта с пациентом. Для депрессии характерны аналогичные эпизоды в анамнезе, отсутствие флюктуаций на протяжении суток и преобладание депрессивных ощущений. Для маниакальных состояний также характерен анамнез маний в сочетании с эйфорией/раздражительностью. При обоих состояниях ЭЭГ будет нормальной. При шизофрении сенсорная сфера чистая, галлюцинации, в отличие от делирия, систематизированны, причудливы, не связанны с окружающей средой.

Прогноз

Прогноз при делирии у пациентов пожилого возраста неблагоприятный. Он является независимым предиктором удлинения периода функциональной несостоятельности, сроков госпитализации и риска смерти: средняя летальность составляла 16% за 1 месяц и 26% за период 6 месяцев. У многих больных симптомы делирия сохраняются полгода и дольше, фоновая деменция быстро прогрессирует. Последствия делирия находятся в прямой взаимосвязи с тяжестью преморбидного состояния.

Лечение

Основой лечения делирия остается диагностика и лечение состояний, способствующих развитию и прогрессированию делирия. По возможности, дозы психотропных, наркотических или антихолинергических средств снижаются либо перечисленные средства отменяются вообще. По возможности не следует спешить с коррекцией возбуждения антипсихотическими средствами — в первую очередь необходимо уделять внимание оценке состояния больного и поиску причин делирия. Необходимо быстрое и адекватное лечение соматических заболеваний, обеспечение достаточной оксигенации мозга, водно-электролитного баланса, обезболивания и тому подобное. Поддерживающее лечение включает адекватное питание, обеспечение двигательных и психосоциальных нужд, профилактику аспирации, падений и пролежней.

Иногда симптоматика делирия настолько выражена, что жизненно важным является немедленное медикаментозное вмешательство. Антипсихотические средства рекомендуется вводить в минимальных дозах, период лечения не должен быть длительным. В настоящее время нет информации о преимуществах одних антипсихотических средств перед другими, однако целесообразным является применение галоперидола, обладающего относительно слабым седативным, антихолинергическим и гипотензивным действием. Рекомендуемая стартовая доза составляет 0,5 мг. Действие наступает через 10–30 минут, достигая пика через 40 минут (при приеме внутрь — через 4–6 часов). Поэтому не следует повторять введение раньше, чем через 20–30 минут. Иногда для контроля возбуждения необходима быстрая медикаментозная нагрузка с повторным введением препарата в оптимальной дозе каждые 30 минут. Следует избегать средств, угнетающих ЦНС (бензодиазепинов, барбитуратов), поскольку они могут усугублять симптоматику делирия. Исключением является делирий, связанный с отменой алкоголя или седативных и снотворных средств, тогда назначается хлордиазепоксид по 25–50 мг каждые 6 часов или диазепам по 2–5 мг каждые 12 часов (в сочетании с галоперидолом или без него).

В настоящее время недостаточно доказательств, что немедикаментозные мероприятия, к примеру психотерапия, облегчают симптоматику, однако пользу приносит мягкое освещение в комнате пациента, наличие в ней часов и календарей, помощь персонала или родственников в ориентации во времени и пространстве, адекватный подбор очков и слухового аппарата. Важно, что поддержание визуального, вербального и тактильного контакта с родственниками уменьшает поведенческие расстройства. Не следует изменять обстановку в комнате без крайней необходимости. При возбуждении необходима фиксация, альтернативой является постоянный контроль больного.

Систематическое выявление и лечение делирия в условиях стационара (гериатрических учреждений) улучшает прогноз. Интересно, что указанные мероприятия более эффективны в условиях хирургического стационара, нежели в терапевтических отделениях, что может быть связано с пусковыми факторами, например послеоперационной гипоксией, у таких больных состояние можно купировать, в частности, ингаляциями кислорода.

Во многих случаях делирий возникает и сохраняется после госпитализации больных под воздействием таких факторов, как медикаментозная интоксикация, инфекции, необычное окружение; известен и такой феномен, как “психоз отделения интенсивной терапии”. Немедикаментозные мероприятия (поддержка, уменьшение тревожности и тому подобное) снижают риск делирия у хирургических пациентов пожилого возраста на 13–19%. Значительно снижает риск делирия анальгезия, контролируемая пациентом. Больным следует обеспечить комфортные условия для ночного сна и дневной активности. Исследование Inouye S.K. et al. (1999) засвидетельствовало, что целенаправленный подход к пациентам с факторами риска (деменция, иммобилизация, дегидратация, нарушения зрения и слуха, расстройства сна) позволяет уменьшить риск делирия на 40%.

У пациентов пожилого возраста зачастую отсутствует полная совокупность симптомов, характерных для делирия, а имеет место так называемый субсиндромный делирий — один или несколько симптомов, которые могут предшествовать эпизоду делирия, а могут и не прогрессировать до него. Исходные характеристики и последствия лечения таких больных занимают промежуточное место между группами больных с делирием и без его признаков. В настоящее время группа больных делирием считается гетерогенной по этиологии и путям нейротрансмиссии.

Существует три основных пути оптимизации лечения делирия. В первую очередь это разработка средств, влияющих на нейрохимические нарушения при нем. Повышенная холинергическая активность у больных с делирием наталкивает на мысль о целесообразности назначения холинергических препаратов (физостигмин, донепезил) для лечения делирия. Временная ремиссия, которой удается достичь благодаря инъекциям флюмазенила — антагониста бензодиазепиновых рецепторов короткого действия, наводит на мысль о вероятной эффективности аналогичных препаратов более длительного действия. Эффекты миансерина свидетельствуют о возможной целесообразности назначения антагонистов 5HT-рецепторов. Рассматриваются также селективные антагонисты дофамина, влияющие на определенные рецепторы (отдельно на D1, D2, D3 и D4). Можно также получить пользу от средств, улучшающих церебральный кровоток, — противовоспалительных и антитромбоцитарных.

Вторым подходом является снижение сывороточной антихолинергической активности.

Третьей целью исследований является изучение собственно природы делирия и возможное изменение представлений о нем. У многих пациентов симптомы персистируют даже спустя 12 месяцев как на фоне деменции, так и без нее. Такие находки наводят на мысль о том, что у многих пациентов пожилого возраста делирий протекает как хроническое заболевание с периодами обострения, которые, собственно, и проявляются в виде эпизодов делирия. Кроме того, делирий является фактором риска деменции, а она, в свою очередь, — фактором риска делирия, что свидетельствует о взаимосвязи патогенетических факторов упомянутых заболеваний. Поэтому можно сделать вывод, что таким больным требуется тщательный мониторинг и, в случае необходимости, назначение средств, улучшающих когнитивные функции (например донепезила).

Подготовил Игорь Тумак

При подготовке статьи использовались следующие источники:

1. Cole M.G. Delirium in Elderly Patients. Am J Geriatr Psychiatry 12:1, January-February 2004 P 7-21.

2. Inouye S.K. Delirium in Older Persons. N Engl J Med 2006;354:1157-65.

3. Anderson D. Preventing delirium in older реople. British Medical Bulletin 2005; 73 and 74: 25-34.

4. Gleason O.C. Delirium. Am Fam Physician 2003;67:1027-34.