Пищевая ли это аллергия?

Пищевая аллергия, или пищевая гиперчувствительность, является патологической иммунной реакцией на пищевые белки. Она может быть полностью опосредованной IgE, частично опосредованной IgE или не опосредованной IgE.

К другим иммунным (иммунно-опосредованным) реакциям на пищу относятся пыльцево-пищевой аллергический синдром (оральный аллергический синдром), эозинофильные желудочно-кишечные заболевания (например, эозинофильный эзофагит, эозинофильный гастроэнтерит), энтероколит или проктоколит, индуцированный пищевым белком, а также целиакия.

Большинство побочных реакций на пищу по своей природе не являются аллергическими. Побочная реакция на продукты питания — патологическая реакция организма в ответ на потребление определенной пищи — может возникать при интоксикации продуктами питания (пищевое отравление), непереносимости пищи или в случае пищевой аллергии (табл. 1).

Непереносимость пищи –– это не иммунная реакция на продукты питания. Как правило, оно является следствием воздействия некоторых пищевых продуктов (например, гистамина при отравлении скумбрией) или индивидуальных отклонений у пациента (например, дефицит лактозы). Непереносимость пищевых продуктов является наиболее распространенным типом побочных реакций на пищу.

Эпидемиологические факторы пищевой аллергии

Пищевая аллергия является распространенной проблемой во всем мире с тенденцией к росту. В европейском исследовании, дизайн которого был разработан с целью оценки распространенности пищевой непереносимости в различных странах, около 20% людей сообщало о реакциях на пищевые продукты в прошлом, однако распространенность истинной пищевой аллергии не столь высока. Подобные разногласия, очевидно, отражают путаницу в дифференциальной диагностике непереносимости пищевых продуктов и пищевой аллергии.

Для пищевой аллергии типичны проявления в первые несколько лет жизни. Данной патологией страдает приблизительно 8% детей к 3-м годам и до 35% детей со средней тяжести или тяжелым атопическим дерматитом. Пищевой аллергией страдает всего 4% взрослых. Повышенная чувствительность к пищевым добавкам наблюдается достаточно редко. В нидерландском исследовании, в котором оценивалась реакция человека на различные виды продуктов, только у 3 из 1483 пациентов наблюдалась непереносимость пищевых добавок.

Практически каждый пищевой белок может вызывать иммунную реакцию, однако всего 8 видов пищи ассоциируются с 90% случаев пищевой аллергии; большинство пациентов чувствительны менее чем к 3-м видам пищи (табл. 2). Наиболее распространенными пищевыми аллергенами у детей являются молоко, яйца, соя, пшеница, орехи (миндаль, грецкие орехи, орехи пеканы) и рыба. Чаще всего аллергию у взрослых вызывают моллюски, рыба, арахис и древесные орехи. Данные отличия, вероятно, обусловливают как возрастные рекомендации по питанию (и, соответственно, сенсибилизации), так и тенденцию относительно уменьшения пищевой аллергии с течением времени.

Клинические проявления пищевой аллергии

Клинические проявления иммунно-опосредованных реакций на пищевые продукты различны (табл. 3). Даже самый опытный врач может испытывать трудности в поиске взаимосвязи клинических симптомов с употребляемой пищей. Симптомы аллергической реакции с вовлечением IgE (IgE-опосредованной) хорошо изучены; они вызваны активацией мастоцитов при связывании аллерген-специфических IgE, что приводит к высвобождению гистамина и других вазоактивных медиаторов.

Как правило, симптомы проявляются через несколько минут или часов после употребления провоцирующей пищи, их тяжесть варьирует от легких до угрожающих жизни нарушений. Чаще всего органами-мишенями являются кожа (острая крапивница, ангионевротический отек), желудочно-кишечный тракт (орофарингеальные зуд или отек, тошнота, рвота, диарея) и дыхательные пути (свистящее дыхание, кашель, ринорея).

Пищевая аллергия может стать причиной системных нарушений, таких как выраженная гипотензия, острая сердечно-сосудистая недостаточность, фатальная или угрожающая жизни анафилаксия (табл. 3). Установлено аллергия считается ведущей причиной анафилактических реакций в США. Подсчитано, что анафилаксия является причиной от трети до половины вызовов скорой помощи и около 150 смертей ежегодно.

По данным ретроспективного исследования фатальных анафилаксий, индуцированных пищевыми продуктами, у 14 пациентов из 21 имела место аллергия к арахису, у 7 — к древесным орехам, а 96% пациентов страдало астмой. Дополнительными факторами риска смерти при пищевой аллергии являются молодой возраст (подростки или взрослые молодого возраста), нежелательные реакции на пищевые продукты в анамнезе (как правило, не угрожающие жизни) и запоздалое введение эпинефрина (адреналина).

Патогенетические факторы пищевой аллергии

Патогенез иммунных реакций на пищу, опосредованных не IgE, не столь глубоко изучен, однако считается, что ключевую роль играют Т-клетки и макрофаги. Клиническая картина подобных нарушений достаточно вариабельна и может проявляться стеатореей и исхуданием при целиакии, тяжелым рефлюксом и болями в животе при эозинофильных желудочно-кишечных расстройствах, профузной рвотой, диареей и гипотензией при энтероколите новорожденных, индуцированном пищевым белком (табл. 3).

С пищевой аллергией связаны такие симптомы, как утомляемость, головная боль, гиперактивность, а также аутизм, поведенческие нарушения. Однако в двойных слепых, плацебо-контролированных исследованиях с использованием пищевых аллергических проб не удалось последовательно воспроизвести данные симптомы, поэтому взаимосвязь между употребляемыми пищевыми продуктами и описанными симптомами не подтверждена.

Обследование пациентов с подозрением на пищевую аллергию

Пациенты с признаками возможных побочных реакций на пищу требуют тщательного обследования с целью подтверждения диагноза пищевой аллергии и исключения других нарушений, которые могли бы ее имитировать. Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование позволяют врачу оценить признаки реакции и скорость ее развития, вероятность ее аллергического происхождения, определить вероятную причину (вид пищи) и рассмотреть целесообразность направления к аллергологу для дальнейшей диагностики (табл. 4).

К значимым анамнестическим данным относятся: 1) природа реакции (то есть, соответствуют ли симптомы типичным клиническим признакам пищевой аллергии); 2) скорость развития реакции (минуты или часы после употребления провокационного продукта при IgE-опосредованных реакциях); 3) употребление подозреваемых продуктов; 4) количество употребленной пищи, вызвавшей реакцию (минимальное количество свидетельствует о пищевой аллергии, большое — о пищевой непереносимости); 5) воспроизводимость реакции; 6) метод лечения, и, в случае проведения последнего, оценка ответа больного. Полезной может быть также проверка медицинских записей, касающихся подобных проблем в прошлом.

Необходимо рассмотреть и исключить нарушения, которые могут имитировать пищевую аллергию (табл. 5). В конце пациента следует расспросить о личном или семейном анамнезе атопии. У больных с отягощенным анамнезом иммунных реакций риск IgE-опосредованной пищевой аллергии выше.

Маловероятно, что физикальное обследование пациента с возможной пищевой аллергией поможет что-то выявить, за исключением случаев острых реакций. Однако поиск физикальных признаков атопии является важным элементом диагностики, поскольку у пациентов с астмой, аллергическим ринитом и атопическим дерматитом риск IgE-опосредованной пищевой аллергии выше, чем у пациентов без указанных заболеваний. К тому же, физикальное обследование помогает выявлять заболевания, имитирующие пищевую аллергию.

Если причина вероятной побочной реакции на пищу остается невыясненной, следует подумать о необходимости ведения пациентом пищевого дневника или назначения элиминационной диеты. Пациент ведет пищевой дневник с целью регистрации информации, связанной с употреблением пищи, возможной симптоматики и скорости ее развития. Также можно попробовать элиминационную диету, однако ее эффективность зависит от точности определения истинного пищевого аллергена и возможности пациента избегать его.

Даже при тщательном сборе анамнеза иногда сложно определить, связаны ли симптомы пациента с пищевыми продуктами и что они собой представляют — пищевую аллергию или непереносимость. Если симптоматика, скорость ее развития, повторяемость симптомов и тип пищи не совпадают с известным описанием пищевой аллергии, целесообразно заподозрить другие возможные причины нарушений.

Направление к аллергологу

При подозрении на пищевую аллергию или если происхождение нежелательной реакции на пищевые продукты остается невыясненным, пациента следует направить к аллергологу.

Кожные скарификационные пробы позволяют выявить специфические IgE. Однако, в зависимости от размера кожного пузыря, положительное прогностическое значение может оказаться невысоким, то есть, положительная проба не всегда является доказательством клинически значимой гиперчувствительности. И наоборот, отрицательное прогностическое значение кожных скарификационных проб достигает 95%. Поэтому кожные скарификационные пробы полезны для исключения IgE-опосредованной гиперчувствительности к специфическим продуктам питания.

Анализы крови позволяют провести количественную оценку IgE, специфического к определенным продуктам питания (например, радиоаллергосорбционный тест и флуоресцентный иммуноферментный анализ). Как и при кожных скарификационных пробах, отрицательное прогностическое значение является высоким, и поэтому они полезны для исключения пищевой аллергии. Положительное прогностическое значение вариабельно, однако самые современные высокочувствительные методы свидетельствуют о тесной взаимосвязи между клинической реакцией и уровнем IgE при употреблении в пищу молока, яиц, арахиса, древесных орехов, рыбы, сои и злаков. Если в анамнезе пациента имеется пищевая аллергия, а пробы на IgE положительны, то дальнейшее обследование не обязательно, особенно при тяжелых реакциях. Если симптомы неоднозначны или провоцируются сразу несколькими пищевыми продуктами, то возникает необходимость проведения пищевых аллергопроб.

Золотым стандартом диагностики пищевой аллергии являются двойные слепые, плацебо-контролированные пищевые аллергопробы. Они подразумевают слепые, нарастающие аллергопробы к отдельным белкам пищи, которые, вероятно, вызывают реакцию. Однако данные тесты занимают много времени и должны проводиться только персоналом, способным купировать анафилаксию. Открытые простые слепые или двойные слепые пищевые аллергопробы также могут принести пользу, в частности, определить причины вероятного исчезновения пищевой аллергии, выявленной ранее.

Все описанные методы диагностики полезны при IgE-опосредованной пищевой аллергии. Диагностика других иммунных реакций на пищу может быть более сложной, и зачастую для установления диагноза целиакии, эозинофильных желудочно-кишечных расстройств или энтероколита, индуцированного пищевым белком, требуется проведение биопсии.

Естественное течение пищевой аллергии

Шансы избавиться от пищевой гиперчувствительности с возрастом зависят от пациента и вида провоцирующей пищи. Приблизительно у 80% маленьких детей с аллергией на молоко, яйца, сою или пшеницу гиперчувствительность исчезает через несколько лет. Новорожденные, страдающие энтероколитом, индуцированным пищевым белком, возможно, выздоровеют через 1–2 года. Однако только 20% детей избавятся от гиперчувствительности к арахису. Аллергия к древесным орехам, рыбе и моллюскам, как правило, сохраняется всю жизнь.

Лечение пищевой аллергии

На сегодняшний день не существует четкого алгоритма лечения пищевой аллергии. Ключевой рекомендацией для пациентов является полное исключение из рациона питания продуктов, к которым имеется аллергия. Пациентам и лицам, обеспечивающим уход, следует научиться понимать маркировку продуктов, которая часто запутана, и искать в ней названия определенных пищевых белков. Например, казеин, сыворотка или лактоальбумин указывают на наличие молочного белка. Альбумин или лецитин свидетельствуют о наличии яичного протеина.

Даже при тщательном контроле часто наблюдается случайное употребление запрещенных продуктов. Непредвиденным источником пищевых аллергенов может стать неадекватно вымытое оборудование или посуда, многократное использование масла в процессе приготовления разных видов пищи и некорректная маркировка упаковок.

Пациенты и лица, обеспечивающие уход, должны уметь распознавать симптомы аллергической реакции. Пациентам с риском тяжелых аллергических реакций необходимо назначать адреналин в инъекциях и антигистаминные препараты для приема внутрь. Пациентов следует научить пользоваться инъекционным адреналином. Необходимо обдумать целесообразность использования предупредительных медицинских браслетов.

Следует также разработать план действий в случае непредвиденного употребления аллергена. Пациенты, опекуны, персонал школ, тренеры и другие лица, часто контактирующие с пациентом, должны знать о риске системных реакций при пищевой аллергии, плане мероприятий по оказанию помощи и применении адреналина. Полезным источником информации для пациентов с пищевой аллергией является Сеть пищевой аллергии и анафилаксии (www.foodallergy.org), предлагающая on-line материалы о том, как избегать определенных продуктов, рецепты специальных блюд и план действий при оказании помощи лицам с аллергией.

Выводы

Побочные реакции на пищевые продукты встречаются среди людей любого возраста. Непереносимость пищи наблюдается чаще, чем истинная пищевая аллергия. Для IgE-опосредованных реакций на пищу типично быстрое начало и кожные, желудочно-кишечные или респираторные симптомы. Может развиваться фатальная или угрожающая жизни анафилаксия, индуцированная пищевыми продуктами.

Тщательно собранный анамнез и физикальное обследование являются первыми шагами в диагностике. Направление к аллергологу необходимо при подозрении на пищевую аллергию. Успешное лечение пищевой аллергии определяется полным исключением из рациона питания провоцирующих пищевых продуктов, адекватным информированием и обучением пациента и четким планом оказания помощи в случае непредвиденного употребления провоцирующей пищи.

Подготовила Татьяна Мищук

Литература

• 1. American Gastroenterological Association medical position statement: guidelines for the evaluation of food allergies. Gastroenterology. 2001; 120(4):1023-1025.
• 2. Bischoff S, Crowe SE. Gastrointestinal food allergy: new insights into pathophysiology and clinical perspectives. Gastroenterology. 2005; 128(4):1089-1113.
• 3. Bock SA, Munoz-Furlong A, Sampson HA. Fatalities due to anaphylactic reactions to foods. J Allergy Clin Immunol. 2001;107(1):191-193.
• 4. Hare N. D., Fasano M. B. Clinical Manifestations of Food Allergy: Differentiating True Allergy From Food Intolerance Postgraduate Medicine Volume 120, Issue 2, July 2008.
• 5. Sampson HA. Food allergy–accurately identifying clinical reactivity. Allergy. 2005;60 (Supp1 79):19-24.
• 6. Sampson HA. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2004;113(5):805-819.
• 7. Sampson HA. Utility of food-specific IgE concentrations in predicting symptomatic food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2001;107(5):891-896.
• 8. Scurlock AM, Lee LA, Burks AW. Food allergy in children. Immunol Allergy Clin North Am. 2005;25(2):369–388, vii-viii.
• 9. Sicherer SH, Munoz-Furlong A, Sampson HA. Prevalence of seafood allergy in the United States determined by a random telephone survey. J Allergy Clin Immunol. 2004;114(1):159-165.
• 10. Skolnick HS, Conover-Walker MK, Koerner CB, et al. The natural history of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol. 2001;107(2):367-374.