РАНДОМІЗОВАНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
ОГЛЯД ДОСЛІДЖЕННЯ ПОРІВНЯННЯ КОНТРАЦЕПТИВНОГО КІЛЬЦЯ З ПЛАСТИРЕМ
Комбіновані оральні контрацептиви (ОК) — найпопулярніший метод запобігання небажаній вагітності в США. На ефективність комбінованих ОК негативно впливає необхідність у щоденному дотриманні режиму прийому таблеток. Під час третього місяця їх застосування до 50% жінок пропускають прийом 3 або більше таблеток на цикл (Potter L. et al., 1996).
У 2002 р. на ринку США з’явилися контрацептивне кільце (НоваРинг, Органон) та пластир (ОртоЕвра, Орто Фармасютикалс), які забезпечують надходження в організм таких же гормонів, як і ОК, але не потребують щоденного прийому препарату. Ці нові контрацептиви могли б потенційно поліпшити комплаєнтність та задоволення лікуванням порівняно з комбінованими ОК.
Дизайн нашого дослідження дозволив порівняти відсоток продовження відповідного методу контрацепції після 3-місячного курсу застосування контрацептивного кільця або пластиру. Цей показник свідчив про задоволення методом контрацепції, оскільки задоволення після третього циклу застосування кільця вказує на низький ризик подальшої відмови від цього методу контрацепції (Szarewski A., 2002). Під час цього дослідження також порівнювали побічні прояви, частоту розвитку бактеріального вагінозу та прийнятність методу контрацепції між обома групами.
Матеріали та методи
У дослідження включали здорових жінок, які раніше не застосовували контрацептивне кільце або пластир, але на момент включення в дослідження приймали комбіновані ОК або припинили їх прийом протягом останніх 3 місяців. Критерії виключення з дослідження: протипоказання для застосування комбінованих контрацептивів (див. табл. 1), наявність алергії до будь-якого компонента досліджуваних препаратів, прийом протягом попередніх 2 місяців ліків, які підвищують активність цитохрому P450, нещодавня вагітність, планування вагітності протягом наступних 6 місяців, застосування ін’єкційного контрацептиву протягом останніх 6 місяців, маса тіла > 90 кг, діагностування гонореї, хламідіозу або трихомоніазу протягом попередніх 3 місяців.
|
• Наявність у даний час венозної тромбоемболії (тромбоз глибоких вен або ТЕЛА) або ускладнений анамнез щодо її розвитку • Наявність у даний час артеріального тромбозу (наприклад, інфаркт міокарду, порушення мозкового кровообігу) або ускладнений анамнез щодо його розвитку, або продромальні ознаки тромбозу (наприклад, стенокардія або транзиторне порушення мозкового кровообігу) • Ускладнена патологія клапанів серця • Схильність до розвитку венозного або артеріального тромбозу, із спадковими факторами (резистентність до активованого білка С, дефіцит антитромбіну ІІІ, білка С, S, гіпергомоцистеїнемія) або без них, наявність антифосфоліпідних антитіл • Артеріальна гіпертензія • Цукровий діабет з ангіопатією • Мігрень з аурою або локальною неврологічною симптоматикою • Нещодавно перенесена велика операція або планування такого втручання в майбутньому, що призведе до тривалого перебування в положенні лежачи на час дослідження • Розвиток холестатичної жовтяниці під час вагітності або попереднього періоду застосування гормональних контрацептивів • Наявність у даний час або ускладнений анамнез щодо важкого захворювання печінки, при якому печінкові показники не повернулися до норми • Наявність у даний час або ускладнений анамнез щодо пухлин печінки (доброякісних або злоякісних) • Наявність або підозра на естроген-залежну пухлину • Наявність недіагностованої вагінальної кровотечі • Куріння великої кількості цигарок (>15 на день) або вік > 35 років |
|---|
Під час включення в дослідження збирали демографічну інформацію, визначали артеріальний тиск, зріст та масу тіла, проводили дослідження грудних залоз та тазових органів, вагінальний мазок за Грамом, кожна жінка оцінювала задоволення від застосування комбінованого ОК.
Жінок рандомізували на застосування кільця або пластиру протягом 4 циклів, починаючи з наступної менструації. Кільце вставляли протягом перших 5 днів від початку менструації, а пластир прикріпляли до шкіри протягом перших 24 годин від початку менструації. Наступне спостереження включало 2 телефонні дзвінки та один візит. Під час завершального візиту (під час першого тижня 4-го циклу або раніше, якщо жінка передчасно закінчувала участь у дослідженні) визначали артеріальний тиск, масу тіла, виконували вагінальний мазок за Грамом, а жінки оцінювали, наскільки їм сподобався досліджуваний метод контрацепції.
Первинна мета дослідження — оцінити частоту продовження застосування відповідного методу контрацепції після 3 циклів. До групи первинного аналізу належали всі жінки, включені в дослідження, які розпочали застосовувати контрацептив і зробили завершальний візит (або візит після передчасного завершення дослідження). Популяція жінок, які підходили для лікування, включала всіх рандомізованих, причому вважали, що жінки, які не з’явилися на завершальний візит, припинили застосування відповідного методу контрацепції. Вторинними кінцевими точками були побічні прояви, прийнятність методу контрацепції та показники Нугента.
Результати
У дослідження було включено 500 жінок, з них 479 — у популяцію для первинного аналізу. Демографічні показники обох груп були подібними, не зафіксовано жодного випадку настання вагітності. З подальшого аналізу виключено 21 жінку з приводу різних причин, тому проаналізовано дані 241 жінки з групи застосування кільця та 238 — з групи застосування пластиру.
Кількість жінок, які закінчили три цикли призначеного контрацептива, становила 228 з 241 (94,6%) та 210 з 238 (88,2%) для групи застосування відповідно кільця та пластиру (P = 0,03). Показник завершення дослідження для популяції жінок, які підходили для лікування, був подібний (відповідно 91,6% та 83,7%, P = 0,03). Найчастішими причинами відмови від застосування кільця серед 13 жінок були дискомфорт від застосування кільця (n = 4) та розвиток побічних проявів (n = 4), а аналогічними причинами відмови від застосування пластиру серед 28 жінок були побічні прояви (n = 10), подразнення шкіри (n = 6) та відлипання пластиру (n = 5).
Серед тих, хто закінчив 3 цикли застосування контрацептива, 171 (71,0%) з 241 жінок з групи застосування кільця та 63 (26,5%) з 238 жінок з групи застосування пластиру планували в майбутньому продовжувати застосування цього методу контрацепції (P < 0,001). Жінки, які не планували надалі застосовувати кільце (n = 70), віддавали перевагу комбінованим ОК (n = 52), пластиру (n = 5), іншим методам (n = 12) або відмовлялися від контрацепції (n = 1). Жінки, які не планували надалі застосовувати пластир (n = 175), обирали комбіновані ОК (n = 99), вагінальне кільце (n = 61) або інші методи (n = 15).
Якщо врахувати супутній вплив освіти, віку та того, чи жінки активно користувалися комбінованими ОК на момент включення в дослідження, то в жінок, які застосовували пластир, були вдвічі вищі шанси відмовитися від пластиру до 3-го циклу (співвідношення шансів 2,3) і в 7 разів вищі шанси заявити, що вони не хочуть продовжувати застосовувати пластир після закінчення дослідження (співвідношення шансів 7,1), порівняно з жінками, які застосовували кільце.
Побічні прояви подано в табл. 2. Жінки, які перейшли з таблеток на застосування пластиру, мали значно вищі шанси, ніж жінки, які перейшли з таблеток на застосування кільця, мати тривалішу менструацію, підвищену частоту розвитку дисменореї, змін настрою та висипки на шкірі, часту нудоту, але менше шансів на розвиток частих виділень з піхви. Ця відмінність впливала на прийнятність методу контрацепції, оскільки більше жінок були задоволені кільцем, ніж пластирем (табл. 3 і 4). Як продемонстровано в табл. 4, жінки, які застосовували кільце, віддавали перевагу кільцю над комбінованими ОК (P < 0,001), а жінки, які застосовували пластир, віддавали перевагу комбінованим ОК над пластирем (P < 0,001).
|
Контрацептивне кільце (n = 240) |
Контрацептивний пластир (n = 235) |
|
|---|---|---|
| Мастальгія | ||
| Ніколи | 130 (54%) | 62 (26%) |
| Рідко | 60 (25%) | 48 (20%) |
| Час від часу | 46 (19%) | 66 (28%) |
| Часто або завжди | 4 (2%) | 59 (25%) |
| Нудота | ||
| Ніколи | 192 (80%) | 124 (53%) |
| Рідко | 27 (11%) | 58 (25%) |
| Час від часу | 18 (8%) | 34 (14%) |
| Часто або завжди | 3 (1%) | 19 (8%) |
| Зміни настрою | ||
| Ніколи | 91 (38%) | 74 (31%) |
| Рідко | 72 (30%) | 65 (28%) |
| Час від часу | 59 (25%) | 62 (26%) |
| Часто або завжди | 18 (8%) | 34 (14%) |
| Біль голови | ||
| Ніколи | 99 (41%) | 79 (34%) |
| Рідко | 60 (25%) | 66 (28%) |
| Час від часу | 60 (25%) | 60 (26%) |
| Часто або завжди | 21 (9%) | 30 (13%) |
| Висипка на шкірі | ||
| Ніколи | 226 (94%) | 143 (61%) |
| Рідко | 7 (3%) | 35 (15%) |
| Час від часу | 1 (< 1%) | 29 (12%) |
| Часто або завжди | 6 (2%) | 28 (12%) |
| Виділення з піхви | ||
| Ніколи | 65 (27%) | 93 (40%) |
| Рідко | 69 (29%) | 67 (29%) |
| Час від часу | 64 (27%) | 56 (24%) |
| Часто або завжди | 42 (17%) | 19 (8%) |
| Кількість виділень з піхви† | ||
| Немає | 44 (18%) | 66 (28%) |
| Менша кількість | 28 (12%) | 18 (8%) |
| Без змін | 91 (38%) | 120 (51%) |
| Більша кількість | 77 (32%) | 31 (13%) |
| Зміна тривалості менструальної кровотечі†‡ | ||
| Коротша | 94 (40%) | 36 (16%) |
| Без змін | 122 (51%) | 108 (47%) |
| Триваліша | 21 (9%) | 87 (38%) |
| Зміна болючості менструації†§ | ||
| Менша | 63 (27%) | 36 (16%) |
| Без змін | 137 (58%) | 128 (55%) |
| Більша | 37 (16%) | 68 (29%) |
* Немає даних щодо однієї жінки, яка застосовувала кільце, та 3 жінок, які застосовували пластир, усі вони передчасно закінчили участь у дослідженні. † Порівняно з початковим рівнем (до дослідження). ‡ Вибірка становила 237 жінок з групи застосування кільця та 231 — з групи застосування пластиру. § Вибірка становила 237 жінок з групи застосування кільця та 232 — з групи застосування пластиру.
|
Контрацептивне кільце (n = 240) |
Контрацептивний пластир (n = 235) |
|
|---|---|---|
|
Задоволені контрацептивом | ||
|
Дуже задоволені |
123 (51%) |
34 (14%) |
|
Задоволені |
64 (27%) |
58 (25%) |
|
Не вирішили |
18 (8%) |
46 (20%) |
|
Не задоволені |
22 (9%) |
73 (31%) |
|
Дуже не задоволені |
13 (5%) |
24 (10%) |
|
Порекомендували б контрацептив іншим | ||
|
Дуже рекомендували б |
137 (57%) |
41 (17%) |
|
Рекомендували б |
60 (25%) |
70 (30%) |
|
Не вирішили |
27 (11%) |
64 (27%) |
|
Не рекомендували б |
10 (4%) |
35 (15%) |
|
Дуже не рекомендували б |
6 (2%) |
25 (11%) |
* Немає даних щодо однієї жінки, яка застосовувала кільце, та 3 жінок, які застосовували пластир, усі вони передчасно закінчили участь у дослідженні.
|
Контрацептивне кільце (n = 240) |
Контрацептивний пластир (n = 235) |
|
|---|---|---|
|
Сподобався контрацептив† |
||
|
Оральний контрацептив |
20 |
18 |
|
Досліджуваний метод |
33 |
–3 |
|
Парна зміна обраного методу |
11 |
–21 |
|
Метод контрацепції, якому віддано перевагу‡ |
||
|
До дослідження |
–2 |
–1 |
|
На момент закінчення дослідження |
41 |
0 |
|
Парна зміна обраного методу |
28 |
3 |
* Немає даних щодо однієї жінки, яка застосовувала кільце, та 3 жінок, які застосовували пластир, усі вони передчасно закінчили участь у дослідженні.
† 100-міліметрова лінія, шкала: –50 — контрацептив сподобався дуже мало, 0 — нейтральне ставлення, +50 — контрацептив дуже сподобався.
‡ 100-міліметрова лінія, шкала: –50 — контрацептивний пластир, 0 — нейтральне ставлення, +50 — контрацептивне кільце.
У таблиці 5 подано проблеми, пов’язані із застосуванням контрацептива. Загалом протягом будь-якого 3-тижневого періоду застосування пластир відклеївся хоча би раз у 108 (46,0%) жінок, а кільце випало протягом того ж періоду тільки в 49 (20,4%) жінок (P < 0,001). Після завершення 3 циклів застосування контрацептива показники Нугента між обома групами не відрізнялися.
|
Контрацептивне кільце (n = 240) |
Контрацептивний пластир (n = 235) |
|
|---|---|---|
|
Можна було легко встановити контрацептив на місце |
||
|
Ніколи або рідко |
5 (2%) |
6 (3%) |
|
Час від часу |
21 (9%) |
10 (4%) |
|
Часто |
68 (28%) |
44 (19%) |
|
Завжди |
146 (61%) |
175 (74%) |
|
Можна було легко видалити контрацептив |
||
|
Ніколи або рідко |
5 (2%) |
11 (5%) |
|
Час від часу |
9 (4%) |
30 (13%) |
|
Часто |
47 (20%) |
69 (29%) |
|
Завжди |
179 (75%) |
125 (53%) |
|
Контрацептив заважав під час статевого акту† |
||
|
Ніколи або рідко |
142 (63%) |
164 (75%) |
|
Час від часу |
39 (17%) |
34 (16%) |
|
Часто |
28 (12%) |
13 (6%) |
|
Завжди |
17 (8%) |
7 (3%) |
|
Контрацептив заважав партнерові під час статевого акту† |
||
|
Ніколи або рідко |
86 (38%) |
179 (82%) |
|
Час від часу |
57 (25%) |
26 (12%) |
|
Часто |
49 (22%) |
11 (5%) |
|
Завжди |
34 (15%) |
2 (1%) |
* Немає даних щодо однієї жінки, яка застосовувала кільце, та 3 жінок, які застосовували пластир, усі вони передчасно закінчили участь у дослідженні.
† Серед статево активних жінок; n = 226 для групи застосування кільця і n = 218 для групи застосування пластиру.
Обговорення
Ми встановили, що жінки, задоволені комбінованими ОК, але які хочуть перейти на нещоденний прийом контрацептива, були значно більше задоволені вагінальним кільцем, ніж пластирем. Більшість (71,0%) жінок, які застосовували кільце, планували продовжувати застосовувати цей метод після закінчення дослідження, тоді як більшість (73,5%) жінок, які застосовували пластир, цього не планували. До застосування оральних контрацептивів планували повернутися 21,6% та 41,6% жінок, які застосовували відповідно кільце та пластир.
Жінки були більше задоволені застосуванням кільця, ніж пластира, та були більш схильні рекомендувати кільце друзям. Пластирі викликали значно більше побічних проявів. Деякі жінки скаржилися на збільшення тривалості менструації або болю; ці побічні прояви були значно більше характерні для жінок з групи застосування пластиру, ніж для групи застосування кільця. Єдиним побічним проявом (табл. 2), який значно частіше траплявся серед жінок, які застосовували кільце, було збільшення виділень з піхви, однак ці виділення не були пов’язані з вищою імовірністю розвитку бактеріального вагінозу.
Висновки
Це рандомізоване дослідження продемонструвало, що жінки, які застосовували кільце, були більше задоволені і мали менше побічних проявів та проблем, пов’язаних із застосуванням контрацептива, ніж жінки, які застосовували пластир. Жінки, задоволені комбінованими ОК і які ніколи не застосовували кільце або пластир, будуть радше задоволені застосуванням кільця, ніж пластиру. Ця інформація може допомогти лікарям краще консультувати жінок, які хочуть перейти на нещоденний прийом гормонального контрацептива.
Література:
- M. D. Creinin, L. А. Meyn, L. Borgatta, K. Barnhart et al. Multicenter Comparison of the Contraceptive Ring and Patch. Obstet Gynecol 2008;111:267–77.