КОНСУЛЬТАНТ
ЭССЕНЦИАЛЬНЫЙ ТРЕМОР
Обзор проблемы
Юрий Матвиенко
Львовский национальный медицинский университет имени Даниила Галицкого, кафедра неврологии
ЭССЕНЦИАЛЬНЫЙ ТРЕМОР: КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ
|
|---|
ВВЕДЕНИЕ
Тремор относится к наиболее распространенным двигательным нарушениям, наблюдающимся в клинической практике. Под тремором подразумевается непроизвольное, относительно ритмичное и, как правило, синусоидное движение одной или более частей тела. Данное состояние отличается от других нарушений типа хореи, атетоза, баллизма, тиков и миоклоний своей повторяемостью, стереотипностью, регулярной амплитудой и частотой. Тремор иногда путают с ритмичной миоклонией (которую ошибочно называют корковым тремором), характеризующейся короткими сокращениями мышц одной конечности и смежных отделов, ассоциирующимися с комплексами “пик — острая волна” на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) или поражением спинного мозга. Клонус, в отличие от предмета нашей статьи, это ритмичное движение, усиливающееся при растяжении мышц, его можно отличить при помощи электронейромиографии (НМГ), в частности по отсутствию НМГ-активности при приведении верхних конечностей. Стереотипии характеризуются ритмичными компонентами с преобладанием сложных движений; наконец, при эпилепсии Кожевникова наблюдаются регулярные подергивания руки или кисти, которые сложно отдифференцировать от тремора, а также изменения на ЭЭГ и в контралатеральной мотосенсорной коре по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Первым этапом обследования больного с тремором является качественная характеристика последнего. Принимаются во внимание клинические особенности, в частности, взаимосвязь с периодами двигательной активности, частота и топографическое распределение. Предложены различные классификации данного состояния, однако наиболее распространенным остается разделение на тремор покоя и акционный тремор, причем в последнем выделяются постуральный и кинетический подтипы (табл. 1). Акционный тремор (наиболее распространенный тип) возникает при длительном разгибании руки и при произвольных движениях, например, писании или печатании. Наличие тремора покоя следует заподозрить, если он возникает у пациента в положении сидя с фиксированными верхними конечностями, усиливается при психическом стрессе и подавляется произвольными движениями. Его наиболее частой причиной является идиопатическая болезнь Паркинсона (БП). Наиболее распространенной же причиной постурального и кинетического подтипов тремора является эссенциальный тремор (ЭТ). Физиологический тремор — это акционный вариант последнего, который при определенных обстоятельствах появляется у лиц пожилого возраста. Тремор может являться моносиндромом либо представлять собой компонент полисимптомного неврологического заболевания, например рассеянного склероза, дистонии или невропатии.
В данной статье рассматривается ЭТ, особое внимание уделяется ведущим признакам и клинической дифференциальной диагностике данной патологии, также представлены различные доступные подходы к лечению со ссылками на одобренные директивы.
| Типы тремора | Определение |
|---|---|
| ТРЕМОР ПОКОЯ | Возникает в части тела, которая произвольно не активируется и полностью поддерживается за счет силы тяжести |
| АКЦИОННЫЙ ТРЕМОР | Любой тремор, вызванный произвольным сокращением мышцы, включая постуральный, изометрический и кинетический. Вариантом последнего является интенционный тремор |
| Постуральный тремор | Тремор, наблюдающийся при произвольном поддержании положения части тела в направлении, противоположном силе тяжест |
| Кинетический тремор | Возникает при выполнении любого произвольного движения с визуальным контролем или без него. Тремор при целенаправленных движениях называется интенционным |
| Изометрический тремор | Возникает в результате мышечного сокращения относительно плотного устойчивого предмета |
| Тремор, специфический относительно задачи | Кинетический тремор, возникающий во время специфических видов двигательной активности либо провоцирующийся ними |
ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Считается, что ЭТ имеет центральное происхождение, хотя специфические патоморфологические изменения, характерные для данной патологии, четко не изучены. Центральное происхождение ЭТ можно объяснить положительным эффектом при данном заболевании таламотомии, глубокой стимуляции мозга и нейротропных препаратов, воздействующих на головной мозг. Многочисленные экспериментальные нейрофизиологические и нейровизуализационные исследования свидетельствуют, что данное состояние связано с нарушениями на уровне стволовых структур, включая нижние оливы, голубое пятно, красное ядро, таламус, однако первичным очагом дисфункции все-таки остается мозжечок. Вероятно, ЭТ возникает в результате патологической осцилляции специфического “водителя ритма” в пределах ЦНС пока еще неизвестной локализации, который стимулируется или тормозится с вовлечением рефлекторных путей.
Фундаментальным вопросом относительно нейробиологии любого неврологического расстройства является наличие или отсутствие изменений в гистопатологической картине мозга. До недавнего времени в литературе было всего 25 сообщений об аутопсии у пациентов с ЭТ, большинство из которых 50–100-летней давности со скудным описанием — единственным более-менее постоянным признаком в каждом из случаев является диффузное уменьшение клеток Пуркинье в мозжечке. Другая проблема — отсутствие результатов патоморфологических исследований здоровых лиц в сопоставимых по возрасту группах. Центральный банк мозга умерших с ЭТ был создан в 2003 году в Колумбийском университете (Нью-Йорк, США) для проспективного сбора и исследования таких образцов. Первичные сообщения засвидетельствовали, что микроструктурные трансформации имеют место всегда, они достаточно гетерогенные, однако их можно сгруппировать в два типа изменений: дегенеративные изменения мозжечка и наличие телец Леви в стволе мозга.
При первом типе изменений содержание глиальных клеток Бергмана (в результате неспецифической патологической реакции на повреждение) в мозжечке было намного выше, чем при втором. Это не стало неожиданной находкой, поскольку клинические и томографические данные указывали на вовлечение данного органа. Считается, что тремор сам по себе опосредуется нейрональной петлей мозжечково-таламо-кортикальных волокон. Более того, последние результаты магнитно-резонансной спектроскопии свидетельствуют о снижении в мозжечке соотношения N-ацетиласпартат/креатин, что является прямым доказательством нейродегенерации. Во второй группе тельца Леви были обнаружены в стволе мозга с преобладанием их в голубом пятне, но также и в безымянном веществе, дорзальном ядре блуждающего нерва и черной субстанции. Подобная картина распределения данных микроструктур нетипична для БП и здоровых лиц.
Механизм, посредством которого тельца Леви, преимущественно ограниченные голубым пятном, вызывают кинетический тремор при ЭТ, остается неясным. Данная зона ствола является основным источником норадреналина в ЦНС, ее аксоны подходят к мозжечковым клеткам Пуркинье. Поражение указанного участка сопровождается подавлением стимулирующих импульсов, направленных к мозжечку, что приводит к общему угасанию нейрональной импульсации из клеток Пуркинье, которая опосредуется гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК). Ряд ключевых подходов к лечению данного заболевания, рассматривающихся ниже, вероятно, способны стабилизировать ГАМК-эргический тонус в указанных нейрональных цепях головного мозга.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Общие признаки
Акционный тремор касается любой разновидности состояния, которое вызывается произвольным сокращением мышц, — постурального, изометрического и кинетического тремора. Вариантом последнего является интенционный тремор. Поскольку не существует четких серологических, радиологических и патоморфологических признаков ЭТ, то его диагноз основан преимущественно на клинических данных (табл. 2, 3, 4). Поэтому физикальное обследование больного должно быть всесторонним. Сначала осмотрите пациента сидя в состоянии покоя на предмет наличия тремора покоя головы, рук и ног. Затем попросите его вытянуть руки вперед и попробуйте выявить постуральный тремор, после чего проведите пальце-носовую пробу с целью выявления кинетического тремора. Как правило, ЭТ является акционным (постуральным или кинетическим), с преимущественным поражением рук, двусторонним (как правило, симметричным), с частотой 4–12 Гц. Чаще всего поражаются верхние конечности (95% больных), затем голова (34%), нижние конечности (20%), голосовые мышцы (12%), лицо и туловище (5%). По мере прогрессирования болезни частота тремора снижается, а амплитуда — возрастает. Распространенность данной патологии колеблется в диапазоне 0,4–6,7% у лиц старше 40 лет, следовательно, она является наиболее распространенным типом тремора. В серии исследований было доказано, что ЭТ встречается намного чаще, чем паркинсонический тремор (по данным некоторых авторов, в 20 раз!), хотя, по мнению ряда экспертов, имеет место гипердиагностика упомянутого заболевания. Несмотря на клиническую и генетическую гетерогенность, половина случаев болезни относится к семейному типу, с аутосомно-доминантным типом наследования. Они связаны с двумя локусами — 3q13 и 2p22–25, хотя на сегодняшний день специфические генные мутации не идентифицированы. Пенетрантность данного расстройства достаточно высокая — у 89% пациентов из группы риска заболевание проявится до 65 лет. Возраст начала заболевания — 60–70 лет, независимо от пола, хотя есть и много случаев более раннего развития ЭТ. Тремор, как правило, затрагивает голову, нижнюю челюсть, шею, мышцы лица, язык и верхние конечности, но не губы, что свидетельствует о признаках паркинсонизма.
Тремор покоя
Тремор покоя описан в литературе как изолированный синдром при ЭТ. В одном из исследований пациенты страдали тяжелой, диффузной и длительной формой заболевания. Причины его неясны, хотя существует гипотеза, что в патологический процесс при данном заболевании могут вовлекаться внемозжечковые структуры (например, базальные ганглии). В исследовании с использованием позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с флюородопой ее поглощение в стриатуме было на 10–13% ниже контроля, хотя это не достоверно. Хорошо известно, что у некоторых больных с ЭТ отмечается склонность к развернутой БП с ригидностью, брадикинезией, постуральной нестабильностью и нарушениями походки. С точки зрения клинико-патоморфологической корреляции неизвестно, взаимосвязаны ли изолированный тремор покоя и выраженная картина БП с вариантом ЭТ с тельцами Леви.
Нарушения походки
У больных с ЭТ наблюдаются нестандартные типы тандемной походки, подобные таковым у пациентов с другими поражениями мозжечка. Проблемы с походкой и постуральной стабильностью усугубляются при большей продолжительности заболевания. Интересно наблюдение, что при ЭТ прием треморолитика этанола с достижением его среднего уровня в крови 0,45% уменьшает не только тремор рук, но и степень атаксии, по сравнению с усугублением данных симптомов у здоровых лиц.
Недвигательные симптомы
Поскольку гетерогенность ЭТ становится все более очевидной, исследователей интересуют недвигательные симптомы болезни. Легкий когнитивный дефицит при ЭТ был зарегистрирован в 6 независимых клинических испытаниях, включая популяционные исследования по типу “случай-контроль”, и он, вероятно, объясняется дисфункцией лобной коры или лобно-мозжечковых путей. Некоторые ученые выяснили, что больные с ЭТ чаще жаловались на забывчивость, а это наталкивает на мысль, что подобный дефицит не является чисто субклиническим. В той же популяции отмечалась взаимосвязь между поздним началом заболевания и распространенностью деменции — у лиц, у которых тремор развивался после 65 лет, риск деменции достигал 70–89%. Подобная взаимосвязь между столь разными состояниями еще требует дополнительного подтверждения.
Помимо когнитивных расстройств, при ЭТ развиваются также личностные изменения. В последнем перекрестном исследовании с использованием 3-уровневого личностного опросника у таких больных суммарный балл превышал таковой в группе контроля; это касалось таких разделов, как избежание воздействия вредных факторов, что свидетельствует о повышенной стеснительности, страхе и пессимизме. Отсутствие четкой взаимосвязи между указанным психологическим параметром и тяжестью тремора позволяет предположить, что атипичный психопрофиль является первичным признаком заболевания, а не его следствием.
Возможные чувствительные симптомы
В некоторых исследованиях сообщалось о легких расстройствах обоняния при ЭТ, однако менее выраженных, чем при БП. Как и в случае идиопатического паркинсонизма, ольфакторный дефицит не зависит от длительности и тяжести заболевания, а, следовательно, может проявляться уже на ранних стадиях. Согласно информации из нескольких исследований по типу “случай-контроль”, данное заболевание сопровождалось субъективным и объективным снижением слуха. Причины последнего остаются неизвестными, несмотря на то, что подозревались как центральные, так и периферические невральные механизмы.
| ЧЕТКИЙ ЭССЕНЦИАЛЬНЫЙ ТРЕМОР |
|---|
|
| ВЕРОЯТНЫЙ ЭССЕНЦИАЛЬНЫЙ ТРЕМОР |
|
| КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ |
|---|
|
| КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ |
|
|
ДИАГНОСТИКА
Клинически отличить ЭТ от тремора на фоне БП может быть достаточно сложно (табл. 5). Ключевым признаком в пользу его паркинсонической подоплеки является асимметричное начало и наличие при неподвижности, хотя примерно в 40% случаев тремор при БП представляет собой сочетание постурального тремора и тремора покоя. О диагнозе идиопатического паркинсонизма также свидетельствует усиление тремора при ходьбе. Кроме того, у пациентов с ЭТ отсутствуют характерные экстрапирамидные симптомы, например брадикинезии, постуральная нестабильность и ригидность; из них 50% облегчение приносил алкоголь, хотя и временное. Иногда достаточно сложно сказать, имеется ли брадикинезия на фоне выраженного постурального тремора. При таких обстоятельствах необходимо принимать во внимание сопутствующие симптомы, например гипомимию или генерализацию брадикинезии. Тремор головы по типу “да-да” или “нет-нет” более типичен для ЭТ и очень редко встречается при БП. В дифференциальной диагностике указанных заболеваний также важны изменения почерка — при первом из них он размашистый и дрожащий, при втором — мелкий и неразборчивый. Если тремор усиливается во время разговора, то он является элементом ЭТ. У большинства таких пациентов не наблюдается других признаков поражения нервной системы, за исключением незначительной мозжечковой дисфункции, что подтверждено последними исследованиями с применением ПЭТ, в которых удалось засвидетельствовать повышение церебеллярной активности. При атипичных проявлениях функциональная ПЭТ с радионуклидно-меченой 18-флюородопой позволяет установить диагноз БП на ранних стадиях, зафиксировать и рассчитать дефект синтеза и накопления дофамина в пресинаптических терминалиях стриарных нервов. Различить данные состояния можно также с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ), на которой при ЭТ специфические изменения отсутствуют. В процессе диагностики, помимо исключения риска ранней БП, необходимо тщательно собрать анамнез относительно употребления в прошлом препаратов, способных вызывать постуральный или кинетический тремор (табл. 6). Особенно следует помнить о -адреномиметиках, вальпроевой кислоте, тироксине, трициклических антидепрессантах, селективных ингибиторах обратного захвата серотонина (СИОЗС) и литии. Перечисленные медикаменты способны вызывать усиление физиологического тремора, который сложно отличить от ЭТ, поэтому клиницисты должны иметь высокий уровень диагностической настороженности, если указанный синдром развивается после начала фармакотерапии. Также всегда необходимо учитывать риск болезни Вильсона у пациента в возрасте до 40 лет с акционным тремором. Полезным в данном случае является как определение церуллоплазмина в сыворотке, уровень которого ниже 200 мг/л демонстрирует 95% чувствительность при данном заболевании, так и выявление кольца Кайзера-Флейшера при исследовании глаза в свете щелевой лампы. Вместе с тем, следует помнить, что при данной патологии, как правило, имеют место дизартрия, дистонии и паркинсонизм, однако довольно редко — изолированные формы тремора.
| Критерии | Болезнь Паркинсона | Эссенциальный тремор |
|---|---|---|
| Тремор | ТТремор покоя, усиливающийся при ходьбе и уменьшающийся при поддержании позы или движениях | Наблюдается при поддержании позы или движениях |
| Частота | 3–6 Гц | 5–12 Гц |
| Распределение | Асимметричный | Преимущественно симметричный |
| Вовлеченные части тела | Руки и ноги | Руки, голова, голосовые мышцы |
| Почерк | Микрография | Неровный |
| Течение | Прогрессирующее | Стабильное состояние или медленное прогрессирование |
| Отягощенный семейный анамнез | Достаточно редко (1%) | Часто (30–50%) |
| Другие неврологические симптомы | Брадикинезия, ригидность, потеря постуральных рефлексов | Отсутствуют |
| Препараты и вещества, уменьшающие тремор | Леводопа, холинолитики | Алкоголь, пропранолол, примидон |
| Хирургическое вмешательство | У больных, как правило, присутствуют другие паркинсонические признаки, при которых показана глубокая стимуляции мозга (ГСТ) в области субталамического ядра или внутренней части бледного шара | ГСМ в области вентропромежуточного ядра таламуса или таламотомия |
|
|
ЛЕЧЕНИЕ
Данное заболевание неизлечимо, однако определенные подходы к терапии облегчают состояние некоторых пациентов благодаря уменьшению функциональной инвалидизации и улучшению качества жизни. Их следует применять, если тремор создает психологический дискомфорт для больного и препятствует выполнению его повседневных обязанностей. Хирургические вмешательства резервируются для фармакорезистентных случаев.
Пациентам, нуждающимся в симптоматическом контроле, лекарства назначаются в минимальных дозах с медленной титрацией до достижения терапевтического ответа или максимально допустимой дозы (табл. 7). Некоторым лицам нужно только кратковременное подавление тремора (например, на массовых собраниях) и поэтому лучшим выбором для них может стать пропранолол (10–40 мг внутрь) примерно за полчаса до запланированного общественного мероприятия.
| ПРЕПАРАТ | ДОЗА | ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ |
|---|---|---|
| Альпразолам | 0,125–3 мг/сут. | Седация, общая слабость, риск развития зависимости |
| Атенолол | 50–150 мг/сут. | Головокружение, тошнота, кашель, сухость во рту, сонливость |
| Ботулотоксин типа А (тремор руки) | 50–100 ЕД | Слабость кистей и пальцев, постинъекционная боль, спазмы, парестезии |
| Ботулотоксин типа А (тремор головы) | 40–400 ЕД | Слабость мышц шеи, постинъекционная боль |
| Ботулотоксин типа А (тремор гортани) | 0,6–15 ЕД | Слабость голоса, трудности с глотанием |
| Клоназепам | 0,5–6 мг/сут. | Сонливость |
| Клозапин | 6–75 мг/сут. | Седация, возможный агранулоцитоз (0,8% при 1-летнем курсе лечения) |
| Габапентин | 1200–1800 мг/сут. | Сонливость, общая слабость, снижение либидо, головокружение, нервозность, удушье |
| Леветирацетам | 1000 мг/сут. | Сонливость, общая слабость, головокружение, головная боль |
| Нимодипин | 120 мг/сут. | Головная боль, изжога |
| Надолол | 120–240 мг/сут. | Отсутствуют |
| Оланзапин | 20 мг/сут. | Сонливость, седация, прибавка массы тела, диабет |
| 1-октанол | До 64 мг/кг массы тела | Искажение вкусовых ощущений |
| Примидон | До 750 мг/сут. | Седация, головокружение, общая слабость, тошнота, рвота, атаксия, дезориентация, острые токсические реакции |
| Пропранолол | 60–800 мг/сут. | Гипотензия, брадикардия, эректильная дисфункция, головокружение, одышка при физической нагрузке, дезориентация, головная боль |
| Пропранолол длительного действия | 80–320 мг/сут. | Кожная сыпь, преходящее головокружение |
| Соталол | 75–200 мг/сут. | Олабление концентрации внимания |
| Топирамат | До 400 мг/сут. | Снижение аппетита, исхудание, парестезии, анорексия, снижение концентрации внимания |
| Зонисамид | 100–200 мг/сут. | Атаксия, головокружение, сонливость, возбуждение, анорексия |
Недавно стратегии лечения ЭТ были пересмотрены субкомитетом стандартов качества Американской академии неврологии (табл. 7). Согласно данным стратегиям, основой лечения остаются пропранолол и примидон. Пропранолол — это неселективный β-адреноблокатор, в суточной дозе 120 мг и больше вызывающий достоверное снижение тремора по сравнению с плацебо. Данный препарат относительно противопоказан при астме, сахарном диабете или атриовентрикулярной блокаде и абсолютно противопоказан — при нестабильной сердечной недостаточности. Пропранолол длительного действия (при приеме раз в день) по эффективности не уступает обычной форме медикамента. Антиконвульсант примидон также обеспечивает выраженное снижение тремора по сравнению с плацебо, однако при его назначении серьезной проблемой остается непереносимость, которая касается даже низких стартовых доз (62,5 мг/сут.): от приема препарата отказывалось 20% больных. По эффективности вышеперечисленные препараты примерно одинаковые, хотя долгосрочная переносимость второго из них, вероятно, выше.
Другие средства при ЭТ применялись с разным успехом (табл. 7). Среди них селективный β1-адреноблокатор атенолол (суточная доза 50–150 мг) имеет треморолитические свойства, которые, однако, уступают соталолу и пропранололу. Соталол (суточная доза 75–200 мг) и другой β-адреноблокатор надолол (суточная доза 120–240 мг/сут.) обеспечивали уменьшение тремора в отличие от плацебо. В одном из исследований антагонист кальция нимодипин вызывал подобный эффект в дозе 30 мг три раза в день. Уменьшение тремора также отмечалось на фоне лечения атипичным нейролептиком клозапином (суточная доза 6–75 мг), ГАМК-производным антиконвульсантом габапентином (суточная доза 1200–2600 мг). Последнее многоцентровое, двойное слепое, рандомизированное исследование с участием 208 больных засвидетельствовало, что топирамат эффективнее плацебо в лечении ЭТ. Известно, что бензодиазепины усиливают ГАМК-эргическую активность в головном мозге; один из них, альпразолам (суточная доза в диапазоне 0,75–2,75 мг), четко засвидетельствовал треморолитический эффект. Что касается клоназепама, он достоверно уменьшал кинетический тремор в суточной дозе 0,5–6 мг/сут. по данным одного из исследований, во втором исследовании были получены отрицательные результаты в связи с высокой частотой отказа от лечения (40%) по причине сонливости. Последние предыдущие исследования свидетельствуют, что леветирацетам (в дозе 1000 мг/сут.), оланзапин (в дозе 20 мг/сут.), 1-октанол (алкоголь, который в настоящее время применяют в кулинарии) и зонисамид положительно влияют на тремор при ЭТ. Ботулотоксин типа А показан в лечении тремора шеи, что касается тремора рук, его преимущества нивелировались развитием слабости разгибателей пальцев, что требовало коррекции доз.
Считается, что патологическая активность в мозжечково-таламо-корковой петле может быть связана с ЭТ. Таламическая стимуляция в области вентролатерального ядра и таламотомия одинаково эффективно подавляют фармакорезистентный тремор, хотя первая из них уже стала методом выбора в связи с меньшим числом побочных эффектов и поэтому одобрена FDA. Последние исследования свидетельствуют, что таламотомия с помощью гамма-ножа обеспечивает треморолитический эффект, эквивалентное радиочастотной таламотомии или глубокой стимуляции мозга, хотя безопасность такого подхода еще не изучена в деталях.
Будущее лечение ЭТ получит целый ряд преимуществ благодаря облегчению понимания патогенеза данного расстройства. Если он действительно является нейродегенеративным заболеванием, то, вероятно, особое внимание должно уделяться нейропротекторным стратегиям, подобно изучающимся при БП, болезни Альцгеймера и боковом амиотрофическом склерозе.
ВЫВОДЫ
ЭТ относится к наиболее распространенным неврологическим расстройствам. Несмотря на то, что данная патология традиционно рассматривалась в достаточно одномерной плоскости, новейшие исследования свидетельствуют, что данное заболевание характеризуется наличием целого ряда двигательных и недвигательных симптомов, которые ранее пренебрегали. Новая парадигма данной патологии позволяет трактовать ее как достаточно сложную клиническую единицу. Как и в случае с другими прогрессирующими заболеваниями нервной системы второй половины жизни (боковой амиотрофический склероз, паркинсонизм), ЭТ может быть гетерогенной с точки зрения этиологии, клиники и патоморфологии болезнью. Улучшение понимания анатомических и патофизиологических аспектов ЭТ приведет к оптимизации симптоматического, а возможно, и нейропротекторного лечения.
ЛИТЕРАТУРА
- Benito-León J, Louis ED. Essential tremor: emerging views of a common disorder. Nat Clin Pract Neurol. 2006 Dec;2(12):666-78; quiz 2p following 691.
- Bhatia KP, Schneider SA. Psychogenic tremor and related disorders. J Neurol. 2007 May;254(5):569-74.
- Bhidayasiri R. Differential diagnosis of common tremor syndromes. Postgrad Med J. 2005 Dec;81(962):756-62.
- Ferreira J, Sampaio C. Essential tremor. Clin Evid. 2005 Jun;(13):1608-21.
- Lorenz D, Deuschl G. Update on pathogenesis and treatment of essential tremor. Curr Opin Neurol. 2007 Aug;20(4):447-52.
- Louis ED. Essential tremor. Clin Geriatr Med. 2006 Nov;22(4):843-57.
- Lyons KE, Pahwa R. Deep brain stimulation and tremor. Neurotherapeutics. 2008 Apr;5(2):331-8.
- Morgan JC, Sethi KD. Drug-induced tremors. Lancet Neurol. 2005 Dec;4(12):866-76.
- Nahab FB, Peckham E, Hallett M. Essential tremor, deceptively simple.... Pract Neurol. 2007 Aug;7(4):222-33.
- Raethjen J, Deuschl G. Tremor. Ther Umsch. 2007 Jan;64(1):35-40.
- Rincon F, Louis ED. Benefits and risks of pharmacological and surgical treatments for essential tremor: disease mechanisms and current management. Expert Opin Drug Saf. 2005 Sep;4(5):899-913.
- Schadt CR, Duffis EI, Charles PD. Pharmacological treatment of disabling tremor. Expert Opin Pharmacother. 2005 Mar;6(3):419-28.
- Wyne KT. A comprehensive review of tremor. JAAPA. 2005 Dec;18(12):43-50; quiz 57-8.
- Zaremba PD, Białek M, Błaszczyk B, Cioczek P, Czuczwar SJ. Non-epilepsy uses of antiepilepsy drugs. Pharmacol Rep. 2006 Jan-Feb;58(1):1-12.
- Zesiewicz TA, Elble R, Louis ED, Hauser RA, Sullivan KL, Dewey RB Jr, Ondo WG, Gronseth GS, Weiner WJ; Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameter: therapies for essential tremor: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2005 Jun 28;64(12):2008-20.