В фокусе внимания онкологов
Мутации K-ras и эффективность Эрбитукса (цетуксимаба) при распространенном колоректальном раке
В рандомизированном исследовании (CO.17), проведенном клинической группой Национального института рака Канады (National Cancer Institute Canada Clinical Trials Group [NCIC CTG]) совместно с Австралийско-Азиатской группой исследований опухолей пищеварительного тракта (Australasian Gastro-Intestinal Trials Group [AGITG]), было засвидетельствовано, что у пациентов с колоректальным раком, не ответившим на современную химиотерапию, монотерапия цетуксимабом — моноклональным антителом, воздействующим на рецепторы эпидермального фактора роста (РЭФР) сопровождалась удлинением общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования болезни, а также улучшением качества жизни, по сравнению с оптимальной симптоматической терапией1. Однако довольно часто наблюдалась резистентность к цетуксимабу: при первой оценке опухолевого ответа было зарегистрировано прогрессирование более чем у 50% пролеченных пациентов. В структуре K-ras, который представляет собой небольшой, критически важный G-белок сигнального каскада РЭФР, могут присутствовать активирующие мутации эксона 2, в данном случае сигнальный путь изолируется от РЭФР, а ингибиторы РЭФР становятся неэффективными3-11. В исследовании CO.17 был проведен корреляционный анализ с целью оценки способности мутаций гена K-ras изменять влияние цетуксимаба на общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования заболевания. Мы также изучили взаимосвязь статуса K-ras с общей выживаемостью и выживаемостью без прогрессирования болезни у пациентов, получавших исключительно оптимальную симптоматическую терапию.
Методы
Протокол исследования был разработан комитетом, в состав которого входили представители Национального института рака Канады (NCIC CTG) и Австралийско-Азиатской группы исследований опухолей желудочно-кишечного тракта (AGITG). Группой NCIC CTG осуществлялся сбор и анализ данных, данная организация также обладала неограниченным правом на публикацию результатов исследования. Большинство пациентов предоставило письменное согласие на использование материала их опухолей для исследований. Разрешение на использование материала опухолевых тканей пациентов, которые не могли предоставить согласие в связи с ухудшением состояния, выдавалось этическим комитетом исследовательского центра на основании предыдущего согласия пациента на участие в исследовании.
Пациенты и схема исследования
Схема исследования и критерии соответствия приведены в предыдущих публикациях1. Первичной целью исследования III фазы CO.17 являлась оценка влияния цетуксимаба на выживаемость пациентов с распространенным колоректальным раком после безуспешного применения всех схем химиотерапии при данном заболевании, для которых не осталось других стандартных схем специального лечения. Пациенты, подходящие по критериям, включались в исследование в период с декабря 2003 года по август 2005 года. Ни один из больных не получал средств, воздействующих на РЭФР. После включения в исследование по принципу рандомизации больные распределялись в группу лечения цетуксимабом плюс оптимальная симптоматическая терапия или в группу исключительно симптоматического лечения. Цетуксимаб вводился внутривенно в ударной дозе 400 мг на квадратный метр площади поверхности тела на протяжении 120 минут в первый день лечения, с последующим введением по 250 мг на квадратный метр площади поверхности тела на протяжении 60 минут раз в неделю. Каждые 8 недель пациенты обеих групп подвергались рентгенологическому исследованию с целью оценки опухолевого ответа или выявления прогрессии. Лечение цетуксимабом продолжалось до прогрессирования болезни или до развития непереносимости вследствие токсических эффектов.
Забор ткани опухоли и ее обработка
Фиксированные в формалине и залитые парафином образцы опухолевых тканей, полученные от пациентов на момент установления диагноза, хранились в центральном архиве гистопрепаратов опухолей Королевского университета Кингстон в провинции Онтарио (Канада). Если парафиновых блоков в архиве не было, исследовались неокрашенные срезы. Все образцы опухолей классифицировались по наличию или отсутствию мутации гена K-ras.
Анализ нуклеотидной последовательности
Анализ мутаций K-ras выполнялся путем выделения геномной ДНК из фиксированных в формалине парафиновых блоков опухолевой ткани или срезов с применением мини-набора QIAamp DNA компании Qiagen. Для анализа K-ras применялись следующие гнездовые наборы примеров для эксона 2: huKRAS2 ex2F, 5′GAATGGTC CTGCACCA GTAA3′; huKRAS2 ex2R, 5′GTGTGACA TGTTCTAA TATAGTCA3′; huKRAS ex2Fint, 5′GTCCTGCA CCAGTAAT ATGC3′; huKRAS2 ex2Rint, 5′ATGTTCTA ATATAGTC ACA TTTTC3′. В каждом 25-мкл коктейле для полимеразной цепной реакции (ПЦР) содержалось, как минимум, 15 нг геномной ДНК, 2,5 мМ хлорида магния, 300 мМ трифосфатов деоксинуклеотидов, и 2,5 Ед AmpliTaq Gold DNA Polymerase (производства компании Applied Biosystems). Условия ПЦР были следующими: 1 цикл при температуре 94°C на протяжении 10 минут; 45 циклов при температуре 94°C на протяжении 30 секунд, 64°C на протяжении 30 секунд и 72°C на протяжении 30 секунд; с одним дополнительным циклом при температуре 72°C на протяжении 7 минут. Определение последовательностей праймеров методом секвенирования осуществлялось при помощи набора BigDye Terminator v3.1 Cycle Sequencing Kit (производства компании Applied Biosystems). Реакции выполнялись с помощью ДНК анализатора 3730x1 (производства компании Applied Biosystems). Анализ последовательностей ДНК осуществлялся с использованием Mutation Surveyor v2.61 (производства компании SoftGenetics) под визуальным контролем следа каждого образца в обоих направлениях — прямом и обратном. Для анализа K-ras использовались положительные и отрицательные методы контроля соответственно. Лицам, выполнявшим анализ мутаций, не предоставлялась информация о клинических результатах лечения пациента.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Характеристики пациентов
Из 572 рандомизированных пациентов 287 попали в группу цетуксимаба плюс оптимальное симптоматическое лечение, а 285 — в группу исключительно симптоматического лечения. Всего 394 образца опухолей (198 из группы цетуксимаба и 196 из группы симптоматического лечения) подверглось анализу на предмет наличия мутаций K-ras (что составляет 68,9% всей популяции исследования). Образцы опухолей у остальных пациентов получить не удалось, несмотря на все попытки; наиболее частыми причинами являлись: отсутствие согласия пациента, недостаточное количество ткани, а также отказ или неспособность лаборатории предоставить образцы опухоли для исследования. Мутация K-ras была выявлена в 40,9% опухолевых образцах в группе цетуксимаба и у 42,3% опухолевых образцах опухолей в группе симптоматического лечения. В таблице 1 приведены выявленные мутации K-ras и их распределение в группах лечения. В таблице 2 подытожены исходные демографические характеристики и особенности болезни для общей популяции исследования и пациентов, у которых оценивался статус K-ras. Группа пациентов с мутациями K-ras и группа больных с диким типом K-ras были подобны по своим исходным характеристикам, включая показатели общего состояния по шкале ECOG и другим переменным, связанным с выживаемостью в многофакторном анализе. Распределение указанных характеристик среди пациентов, у которых определялся статус K-ras, было подобно таковому в общей популяции исследования. В группе симптоматического лечения 13 пациентов нарушили требования протокола и перешли в группу применения цетуксимаба. Четверо из них получало цетуксимаб до прогрессирования заболевания, а девятеро — после прогрессирования. Все пациенты, рандомизированные в группу цетуксимаба и включенные в анализ K-ras, не получали цетуксимаб.
| Мутация * | Все пациенты (N = 164) | Пациенты, получавшие цетуксимаб плюс оптимальную симптоматическую терапию (N = 81) | Пациенты, которые получали только симптоматическую терапию (N = 83) |
|---|---|---|---|
| Количество мутаций (%) | |||
| G12A | 11 (6,4) | 7 (8,3) | 4 (4,6) |
| G12C | 9 (5,3) | 6 (7,1) | 3 (3,4) |
| G12D | 61 (35,7) | 28 (33,3) | 33 (37,9) |
| G12R | 2 (1,2) | 1 (1,2) | 1 (1,1) |
| G12S | 17 (9,9) | 7 (8,3) | 10 (11,5) |
| G12V | 48 (28,1) | 28 (33,3) | 20 (23,0) |
| G13A | 1 (0,6) | 0 (0) | 1 (1,1) |
| G13C | 1 (0,6) | 0 (0) | 1 (1,1) |
| G13D | 20 (11,7) | 7 (8,3) | 13 (14,9) |
| G13V | 1 (0,6) | 0 (0) | 1 (1,1) |
* У семи пациентов наблюдалось более одного типа мутации.
| Характеристика | Все рандомизированные пациенты (N = 572) | Пациенты с мутантным K-ras (N = 164) | Пациенты с диким типом K-ras (N = 230) | Коэффициент P |
|---|---|---|---|---|
| Возраст | ||||
| Медиана, лет | 63,2 | 62,0 | 63,5 | 0,57 |
| Диапазон, лет | 28,6-88,1 | 37,4-88,1 | 28,6-85,9 | |
| <65 лет — число (%) | 335 (58,6) | 99 (60,4) | 133 (57,8) | |
| ≥ 65 лет — число (%) | 237 (41,4) | 65 (39,6) | 97 (42,2) | |
| Пол — число (%) | 0,20 | |||
| Женщины | 204 (35,7) | 63 (38,4) | 74 (32,2) | |
| Мужчины | 368 (64,3) | 101 (61,6) | 156 (67,8) | |
| Статус общего состояния по шкале ECOG — к-во (%) | 0,70 | |||
| 0 | 136 (23,8) | 34 (20,7) | 56 (24,3) | |
| 1 | 302 (52,8) | 94 (57,3) | 127 (55,2) | |
| 2 | 134 (23,4) | 36 (22,0) | 47 (20,4) | |
| Локализация первичной опухоли — число (%) | 0,41 | |||
| Только ободочная кишка | 332 (58,0) | 108 (65,9) | 137 (59,6) | |
| Только прямая кишка | 133 (23,3) | 32 (19,5) | 50 (21,7) | |
| Ободочная и прямая кишка | 107 (18,7) | 24 (14,6) | 43 (18,7) | |
| Лучевая терапия в анамнезе — число (%) | 202 (35,3) | 50 (30,5) | 77 (33,5) | 0,53 |
| Химиотерапия в анамнезе — число (%) | ||||
| Адъювантная терапия | 211 (36,9) | 57 (34,8) | 83 (36,1) | 0,79 |
| Количество схем | 0,70 | |||
| 1 или 2 | 104 (18,2) | 27 (16,5) | 46 (20,0) | |
| 3 | 217 (37,9) | 69 (42,1) | 86 (37,4) | |
| 4 | 159 (27,8) | 46 (28,0) | 63 (27,4) | |
| ≥ 5 | 92 (16,1) | 22 (13,4) | 35 (15,2) | |
| Ингибитор тимидилат синтетазы | 572 (100,0) | 164 (100,0) | 230 (100,0) | |
| Иринотекан | 550 (96,2) | 161 (98,2) | 219 (95,2) | 0,12 |
| Оксалиплатин | 559 (97,7) | 163 (99,4) | 222 (96,5) | 0,06 |
| Локализация опухоли — число (%) | ||||
| Печень | 463 (80,9) | 129 (78,7) | 189 (82,2) | 0,38 |
| Легкие | 368 (64,3) | 98 (59,8) | 144 (62,6) | 0,57 |
| Лимфатические узлы | 247 (43,2) | 64 (39,0) | 103 (44,8) | 0,25 |
| Асцит | 86 (15,0) | 23 (14,0) | 38 (16,5) | 0,50 |
| Количество вовлеченных органов — число (%) | 0,27 | |||
| 1 | 93 (16,3) | 27 (16,5) | 40 (17,4) | |
| 2 | 153 (26,7) | 45 (27,4) | 63 (27,4) | |
| 3 | 173 (30,2) | 42 (25,6) | 75 (32,6) | |
| ≥4 | 153 (26,7) | 50 (30,5) | 52 (22,6) | |
| Лечение — число (%) | 0,77 | |||
| Цетуксимаб плюс симптоматическое лечение | 287 (50,2) | 81 (49,4) | 117 (50,9) | |
| Только симптоматическое лечение | 285 (49,8) | 83 (50,6) | 113 (49,1) | |
* Коэффициенты P, предусмотренные для сравнения пациентов с мутантным геном K-ras опухолей и больных с диким типом K-ras, исчислялись с применением теста хі-квадрат для категорийных переменных и t-теста Стьюдента для постоянных переменных. ECOG — аббрев. с англ. от Eastern Сooperative Oncology Group.
Общая выживаемость
Среди пациентов с мутациями K-ras средний показатель общей выживаемости составлял 4,5 месяца в группе цетуксимаба и 4,6 месяца в группе симптоматической терапии, а 1-летняя общая выживаемость достигала 13,2% и 19,6% соответственно (коэффициент риска смерти в группе цетуксимаба по сравнению с группой исключительно симптоматической терапии 0,98; 95% доверительный интервал [ДИ], 0,70 до 1,37; P = 0,89) (рис. 1A). У пациентов с диким типом K-ras опухолей средняя общая выживаемость составляла 9,5 месяца в группе цетуксимаба в противовес 4,8 месяца в группе только симптоматического лечения, а 1-летняя общая выживаемость не превышала 28,3% и 20,1% соответственно (коэффициент риска 0,55; 95% ДИ, 0,41 до 0,74; P < 0,001). В многофакторной модели регрессии Кокса данная разность оставалась статистически значимой после поправки на потенциальные прогностические факторы, предусмотренные протоколом (коэффициент риска 0,62; 95% ДИ, 0,44 до 0,87; P = 0,006) (рис. 1B). Влияние цетуксимаба на общую выживаемость было намного ощутимее у пациентов с диким типом K-ras, чем у больных с мутациями K-ras опухолей (P = 0,01 для взаимосвязи статуса K-ras с назначенным лечением).
Рисунок 1. Кривые Каплана-Мейера, отражающие общую выживаемость в зависимости от лечения.
На диаграмме А продемонстрированы результаты у пациентов с мутантным геном K-ras опухолей, на диаграмме Б — у пациентов с диким типом K-ras. Цетуксимаб, сравнивавшийся с оптимальным симптоматическим лечением, ассоциировался с более высокими показателями общей выживаемости у пациентов с диким типом K-ras опухолей, однако не у пациентов с мутантным геном K-ras. Разность эффектов лечения в зависимости от мутации оказалась существенной (тест для взаимодействия, р = 0,01).
Выживаемость без прогрессирования
Среди пациентов с мутациями K-ras опухолей средняя выживаемость без прогрессирования составляла 1,8 месяца в группе цетуксимаба и группе исключительно симптоматической терапии (коэффициент риска прогрессирования или смерти в группе цетуксимаба по сравнению с группой исключительно симптоматического лечения 0,99; 95% ДИ, 0,73 до 1,35; P = 0,96) (рис. 2A). Резкое снижение выживаемости без прогрессирования через 8 недель соответствовало плану радиологической оценки опухоли, предусмотренному протоколом исследования. У пациентов с диким типом K-ras опухолей средняя выживаемость без прогрессирования составляла 3,7 месяца в группе цетуксимаба и 1,9 месяца в группе исключительно симптоматической терапии (коэффициент риска прогрессирования или смерти в группе цетуксимаба в противовес группе симптоматического лечения 0,40; 95% ДИ, 0,30 до 0,54; P < 0,001) (рис. 2B). Данная разность оставалась значимой после поправки на потенциальные прогностические факторы, предусмотренные протоколом (скорригированный коэффициент риска 0,42; 95% ДИ, 0,30 до 0,58; P < 0,001). Влияние цетуксимаба на выживаемость без прогрессирования болезни было гораздо ощутимее у пациентов с диким типом K-ras опухолей, нежели в случае мутации указанного гена (P < 0,001 для зависимости между статусом K-ras и назначенным лечением).
Рисунок 2. Кривые Каплана-Мейера, отражающие безрецидивную выживаемость в зависимости от лечения.
На диаграмме А продемонстрированы результаты у пациентов с мутантным геном K-ras опухолей, на диаграмме Б — для пациентов с диким типом K-ras. Цетуксимаб по сравнению с оптимальным симптоматическим лечением ассоциировался с более высокими показателями безрецидивной выживаемости у пациентов с диким типом K-ras опухолей, однако это не касалось больных с мутантным геном K-ras. Разность эффектов лечения в зависимости от мутации являлась существенной (тест для взаимодействия, р = 0,001).
Ответ на лечение
Ни у одного пациента в группе симптоматического лечения не наблюдалось объективного ответа опухоли. В группе цетуксимаба частота опухолевого ответа у пациентов с диким типом K-ras достигала 12,8%, при этом ответ на лечение наблюдался только у одного пациента с мутацией гена K-ras опухоли (1,2%). Среди пациентов с диким типом K-ras кожная сыпь встречалась значительно чаще, нежели у больных с мутациями K-ras во время лечения цетуксимабом или на протяжении 30 дней после его завершения (94,9% в противовес 84,0%, P = 0,02).
Качество жизни
Среди пациентов с диким типом K-ras опухолей улучшение общего состояния здоровья наблюдалось в группе цетуксимаба, при этом в группе исключительно симптоматической терапии данный показатель ухудшился (среднее изменение 3,2 в противовес −7,7 пункта; разность 10,9; 95% ДИ, 4,2 до 17,6; P = 0,002). У пациентов группы цетуксимаба также прослеживалось меньшее ухудшение через 16 недель, чем у больных группы симптоматического лечения (среднее изменение уровня показателя −0,2 в противовес −18,1 пункта; разность 17,9; 95% ДИ, 7,6 до 28,2; P < 0,001). Среди пациентов с мутацией гена K-ras опухолей не наблюдалось существенной разности в показателях общего состояния здоровья между группами цетуксимаба и симптоматического лечения через 8 недель (среднее изменение показателя −4,7 и −9,6 пункта соответственно; разность 4,9; 95% ДИ −4,2 до 14,0; P = 0,53) или через 16 недель (среднее изменение показателя −9,5 и −13,9 пункта соответственно; разность 4,4; 95% ДИ −9,2 до 17,9; P = 0,62).
Влияние мутации гена K-ras в группе симптоматической терапии
В группе симптоматического лечения не наблюдалось существенной разности показателей общей выживаемости среди пациентов с диким типом K-ras опухолей и пациентов с мутациями гена K-ras. Средняя общая выживаемость пациентов с мутацией гена K-ras опухолей составляла 4,6 месяца в противовес 4,8 месяца у пациентов с диким типом K-ras, а 1-летняя общая выживаемость составляла 19,6% и 20,1% соответственно (коэффициент риска смерти среди пациентов с мутациями K-ras 1,01; 95% ДИ, 0,74 до 1,37; P = 0,97) (рис. 3). Средняя выживаемость без опухолевого прогрессирования составляла 1,8 месяца и 1,9 месяца соответственно у пациентов с мутантным и диким типом K-ras опухолей (коэффициент риска прогрессирования 1,12; 95% ДИ, 0,84 до 1,49; P = 0,46). Разность оставалась несущественной даже после поправки на другие факторы, предусмотренные протоколом (скорригированный коэффициент риска смерти 1,33; 95% ДИ, 0,95 до 1,86; P = 0,10; скорригированный коэффициент риска прогрессирования 1,24; 95% ДИ, 0,90 до 1,70; P = 0,19).
Рисунок 3.Кривые Каплана-Мейера, отражающие общую выживаемость в зависимости от мутации K-ras у пациентов, получавших только симптоматическое лечение.
Обсуждение
Наши результаты свидетельствуют, что мутации гена K-ras взаимосвязаны с общей выживаемостью пациентов с распространенным колоректальным раком, получающих цетуксимаб после безуспешных предыдущих курсов химиотерапии. Применение цетуксимаба в противовес только симптоматическому лечению ассоциировалось практически с удвоением показателей общей выживаемости, однако, не наблюдалось значительного улучшения выживаемости при применении цетуксимаба у пациентов с мутантным геном K-ras. В ряде небольших ретроспективных исследований была засвидетельствована зависимость между статусом K-ras и ответом колоректального рака на применение цетуксимаба5,6,7,13. Клиническое значение мутаций гена K-ras было различным в отдельных исследованиях, отрицательной стороной которых в большинстве случаев являлся небольшой размер выборки. В крупнейших из опубликованных исследований у пациентов с мутантным геном K-ras, в противовес дикому типу, риск смерти был выше на 26%. В частности, мутация в кодоне 12 гена K-ras с заменой валина глицином (G12V), наблюдающаяся у 8,6% всех пациентов, оказывает выраженное влияние на общую и безрецидивную выживаемость8,15. Мутации в гене K-ras, гене Raf киназы типа В(BRAF) или гене фосфатидил-инозитол-3-киназы (PI3K) также ассоциировались с сокращением выживаемости в другом исследовании с участием 586 пациентов16. Менее благоприятные клинические результаты, в частности сокращение выживаемости, ассоциировались с наличием мутации гена K-ras в кодоне 1311. Подобной взаимосвязи не наблюдалось в исследовании пациентов с 3 стадией рака ободочной кишки, однако в нем участвовало всего лишь 55 пациентов17. Мы проанализировали зависимость между статусом K-ras и выживаемостью пациентов в группе симптоматического лечения, у которых не предполагалось влияние цетуксимаба. Такой анализ является оптимальным методом оценки значения переменной, поскольку его потенциальный прогностический эффект не важен. Существенной разности показателей выживаемости в зависимости от статуса K-ras в группе симптоматического лечения не прослеживалось. Несмотря на то, что мутации K-ras могут являться общим генетическим фактором канцерогенеза, мутации других генов, таких как фосфатазы и гомологов тензина (PTEN), BRAF или PI3K, которые способны стимулировать бесконтрольный рост опухолевых клеток, также могут служить полезными биомаркерами. Утрата активности гена PTEN связана, к примеру, с потерей эффективности цетуксимаба у 11 пациентов с колоректальным раком7. Высокая экспрессия лигандов РЭФР в сигнальной системе, особенно амфирегулина и эпирегулина, наблюдается в опухолях, отвечающих на цетуксимаб, и данные лиганды могут стать мишенью для инновационных препаратов в онкологии18. Результаты иммуногистохимических исследований свидетельствуют, что РЭФР, основная мишень цетуксимаба, не является полезным прогностическим фактором19,22; ответ на цетуксимаб наблюдается у пациентов с распространенным колоректальным раком без иммуногистохимических признаков экспрессии РЭФР23,24. Проблемами иммуногистохимического анализа являются неточность методики и технические отличия при проведении, гетерогенность экспрессии РЭФР в опухоли, а также различная аффинность РЭФР к цетуксимабу25,26. Оценка количества копий РЭФР может быть более надежным методом, однако результаты были неубедительны27,29. Столь различные результаты подчеркивают необходимость стандартизации методики оценки экспрессии и активности РЭФР. Деактивация эффекта цетуксимаба в связи с мутацией K-ras биологически вероятна и засвидетельствована данными предыдущих исследований. Отсутствие активности лечения, направленного на РЭФР, особенно при применении ингибиторов тирозинкиназы, также было засвидетельствовано у пациентов с немелкоклеточным раком легких и мутацией K-ras30,32. Наш анализ был сосредоточен на K-ras и проводился согласно статистическому плану, составленному до оценки статуса K-ras. Финансовая эффективность лечения цетуксимабом, относительно недешевого, увеличится при назначении данного препарата пациентам с наибольшей вероятностью ответа на лечение. Наш анализ позволил идентифицировать биомаркер, при помощью которого можно избежать случаев бесперспективного лечения у значительной доли пациентов с колоректальным раком, а именно, у больных с мутациями K-ras (42%). Несмотря на все сказанное, были также случаи отсутствия ответа на лечение цетуксимабом у пациентов с диким типом гена K-ras, при этом даже наблюдалось быстрое прогрессирование опухоли. Очевидно, сцществует необходимость в идентификации других надежных биомаркеров, которые несложно выявить, с целью назначения цетуксимаба именно тем пациентам, у которых его применение принесет максимальную пользу.
ЛИТЕРАТУРА
1. Jonker DJ, O’Callaghan CJ, Karapetis CS, et al. Cetuximab for the treatment of colorectal cancer. N Engl J Med 2007;357: 2040-8.
2. Baselga J. The EGFR as a target for anticancer therapy — focus on cetuximab. Eur J Cancer 2001;37:Suppl 4:S16-S22.
3. Amado RG, Wolf M, Peeters M, et al. Wild-type KRAS is required for panitumumab efficacy in patients with metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2008;26: 1626-34.
4. Fransén K, Klintenäs M, Osterström A, Dimberg J, Monstein HJ, Söderkvist P. Mutation analysis of the BRAF, ARAF and RAF-1 genes in human colorectal adenocarcinomas. Carcinogenesis 2004;25:527- 33.
5. De Roock W, Piessevaux H, De Schutter J, et al. KRAS wild-type state predicts survival and is associated to early radiological response in metastatic colorectal cancer treated with cetuximab. Ann Oncol 2008;19:508-15.
6. Di Fiore F, Blanchard F, Charbonnier F, et al. Clinical relevance of KRAS mutation detection in metastatic colorectal cancer treated by cetuximab plus chemotherapy. Br J Cancer 2007;96:1166-9.
7. Frattini M, Saletti P, Romagnani E, et al. PTEN loss of expression predicts cetuximab efficacy in metastatic colorectal cancer patients. Br J Cancer 2007;97: 1139-45.
8. Andreyev HJ, Ross PJ, Cunningham D, Clarke PA. Antisense treatment directed against mutated Ki-ras in human colorectal adenocarcinoma. Gut 2001;48:230-7.
9. Benvenuti S, Sartore-Bianchi A, Di Nicolantonio F, et al. Oncogenic activation of the RAS/RAF signaling pathway impairs the response of metastatic colorectal cancers to anti-epidermal growth factor receptor antibody therapies. Cancer Res 2007;67:2643-8.
10. Esteller M, Gonzalez S, Risques RA, et al. K-ras and p16 aberrations confer poor prognosis in human colorectal cancer. J Clin Oncol 2001;19:299-304.
11. Bazan V, Agnese V, Corsale S, et al. Specific TP53 and/or Ki-ras mutations as independent predictors of clinical outcome in sporadic colorectal adenocarcinomas: results of a 5-year Gruppo Oncologico K-ras Mutations and Cetuximab in Advanced Colorectal Cancer n engl j med 359;17 www.nejm.org october 23, 2008 9 dell’Italia Meridionale (GOIM) prospective study. Ann Oncol 2005;16:Suppl 4:iv50-iv5. Osoba D, Rodrigues
12. G, Myles J, Zee B, Pater J. Interpreting the significance of changes in health-related quality-of-life scores. J Clin Oncol 1998;16:139-44.
13. Liàvre A, Bachet JB, Boige V, et al. KRAS mutations as an independent prognostic factor in patients with advanced colorectal cancer treated with cetuximab. J Clin Oncol 2008;26:374-9.
14. Van Cutsem E, Peeters M, Siena S, et al. Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2007;25:1658- 64.
15. Andreyev HJ, Norman AR, Cunningham D, Oates JR, Clarke PA. Kirsten ras mutations in patients with colorectal cancer: the multicenter “RASCAL” study. J Natl Cancer Inst 1998;90:675-84.
16. Barault L, Veyrie N, Jooste V, et al. Mutations in the RAS-MAPK, PI(3)K (phosphatidylinositol- 3-OH kinase) signaling network correlate with poor survival in a population-based series of colon cancers. Int J Cancer 2008;122:2255-9.
17. Bleeker WA, Hayes VM, Karrenbeld A, et al. Impact of KRAS and TP53 mutations on survival in patients with left- and rightsided Dukes’ C colon cancer. Am J Gastroenterol 2000;95:2953-7.
18. Khambata-Ford S, Garrett CR, Meropol NJ, et al. Expression of epiregulin and amphiregulin and K-ras mutation status predict disease control in metastatic colorectal cancer patients treated with cetuximab. J Clin Oncol 2007;25:3230-7.
19. Cunningham D, Humblet Y, Siena S, et al. Cetuximab monotherapy and cetuximab plus irinotecan in irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2004;351:337-45.
20. Saltz LB, Meropol NJ, Loehrer PJ Sr, Needle MN, Kopit J, Mayer RJ. Phase II trial of cetuximab in patients with refractory colorectal cancer that expresses the epidermal growth factor receptor. J Clin Oncol 2004;22:1201-8.
21. Zhang W, Gordon M, Press OA, et al. Cyclin D1 and epidermal growth factor polymorphisms associated with survival in patients with advanced colorectal cancer treated with cetuximab. Pharmacogenet Genomics 2006;16:475-83.
22. Wierzbicki RD, Jonker DJ, Moore MJ, et al. A phase II multicenter study of cetuximab monotherapy in patients with EGFR-undetectable refractory metastatic colorectal carcinoma (mCRC). J Clin Oncol 2008;26:Suppl:15S. abstract.
23. Hebbar M, Wacrenier A, Desauw C, et al. Lack of usefulness of epidermal growth factor receptor expression determination for cetuximab therapy in patients with colorectal cancer. Anticancer Drugs 2006;17:855-7.
24. Chung KY, Shia J, Kemeny NE, et al. Cetuximab shows activity in colorectal cancer patients with tumors that do not express the epidermal growth factor receptor by immunohistochemistry. J Clin Oncol 2005;23:1803-10.
25. Penault-Llorca F, Cayre A, Arnould L, et al. Is there an immunohistochemical technique definitively valid in epidermal growth factor receptor assessment? Oncol Rep 2006;16:1173-9.
26. Francoual M, Etienne-Grimaldi MC, Formento JL, et al. EGFR in colorectal cancer: more than a simple receptor. Ann Oncol 2006;17:962-7.
27. Lièvre A, Bachet JB, Le Corre D, et al. KRAS mutation status is predictive of response to cetuximab therapy in colorectal cancer. Cancer Res 2006;66:3992-5.
28. Moroni M, Veronese S, Benvenuti S, et al. Gene copy number for epidermal growth factor receptor (EGFR) and clinical response to antiEGFR treatment in colorectal cancer: a cohort study. Lancet Oncol 2005;6:279-86.
29. Lenz HJ, Van Cutsem E, Khambata- Ford S, et al. Multicenter phase II and translational study of cetuximab in metastatic colorectal carcinoma refractory to irinotecan, oxaliplatin, and fluoropyrimidines. J Clin Oncol 2006;24:4914-21.
30. van Zandwijk N, Mathy A, Boerrigter L, et al. EGFR and KRAS mutations as criteria for treatment with tyrosine kinase inhibitors: retro- and prospective observations in non-small-cell lung cancer. Ann Oncol 2007;18:99-103.
31. Massarelli E, Varella-Garcia M, Tang X, et al. KRAS mutation is an important predictor of resistance to therapy with epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors in non-small-cell lung cancer. Clin Cancer Res 2007;13:2890-6.
32. Pao W, Wang TY, Riely GJ, et al. KRAS mutations and primary resistance of lung adenocarcinomas to gefitinib or erlotinib. PLoS Med 2005;2(1):e17.