КОНСУЛЬТАНТ

ПІДВИЩЕНЕ ПОТОВИДІЛЕННЯ: ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ

Визначення

Первинний (есенціальний) гіпергідроз — це стан, при якому спостерігається підвищене потовиділення без явної причини. Важливо відрізняти цю патологію від вторинного гіпергідрозу, який трапляється при інфекції, злоякісних, неврологічних або ендокринних захворюваннях, ураженнях спинного мозку, отруєнні фосфорорганічними сполуками та іншій етіології (див. таблицю 1).

Залежно від виду стимуляції та локалізації нейромодуляції первинний гіпергідроз розділяють на локальний та генералізований. Надмірне потовиділення у відповідь на емоційну або сенсорну стимуляцію контролюється передньою поясною корою лобної частки, тоді як терморегуляторне потовиділення — преоптичною-передньою частиною гіпоталамуса. Локальний гіпергідроз найчастіше проявляється на долонях (рис. 1, уверху) та стопах. Надмірне потовиділення в цих ділянках називають долонно-стопним гіпергідрозом. Ізольований аксилярний гіпергідроз проявляється тільки під пахвами і може існувати одночасно з долонно-стопним гіпергідрозом. Найрідше трапляється ізольований гіпергідроз обличчя (краніофаціальний гіпергідроз), який виникає у відповідь на спеку, емоції або вживання гострої їжі (смаковий гіпергідроз).

img 1

Рис. 1. Молодий пацієнт без супутніх захворювань у спокої при кімнатній температурі з первинним долонно-стопним гіпергідрозом. Уверху: на долоні гіпергідратованого пацієнта у стані спокою нанесено суміш крохмалю, алізанового червоного та карбонату натрію, після цього температура тіла підвищилася, колір індикатора змінився з світло-оранжевого на пурпурний. Унизу: у цього ж пацієнта тест проведено повторно в аналогічних умовах через 2 місяці після успішної ендоскопічної торакальної симпатотомії.

Епідеміологія

У США частота первинного (есенціального) гіпергідрозу становить 2,8%, з них приблизно половина (1,4%) пацієнтів має аксилярний гіпергідроз, а в 1/6 (0,5%) гіпергідроз неприйнятний або негативно впливає на повсякденну діяльність (Strutton D. R. et al., 2004). Серед пацієнтів з важкою формою гіпергідрозу, які звертаються по оперативне лікування, у більшості наявний долонно-стопний гіпергідроз, у 15–20% — комбінований долонно-аксилярний, у 5–10% — ізольований аксилярний, у менш як 5% — краніофаціальний гіпергідроз (Kao M. C. et al., 1996). Гіпергідроз успадковується за аутосомно-домінантним типом з різною пенетрацією.

Етіологія

Таблиця 1. Етіологія вторинного гіпергідрозу
Захворювання Патогенез Клініка
Хронічна інфекція Туберкульоз, бруцельоз Нічне потовиділення
Нейроендокринні злоякісні пухлини Феохромоцитома Пароксизмальне потовиділення, холінергічна активація судомоторної системи (яка контролює потовиділення) внаслідок надмірної кількості катехоламінів, ефективне лікування холінолітичними препаратами
Ендокринні захворювання Тиреотоксикоз, цукровий діабет Пароксизмальне потовиділення, підвищений метаболізм та підвищена чутливість нервових закінчень до адреналіну; тиреотоксикоз можна ефективно лікувати β-блокаторами
Злоякісні захворювання Лейкоз, лімфома, нирковоклітинний рак, хвороба Каслмана8 Нічне потовиділення, свербіж, можливе лікування плазмаферезом або Н2-антагоністами
Неврологічні захворювання Акромегалія, карциноїдний синдром, діенцефальна епілепсія, оклюзія основної артерії — ішемія моста Пароксизмальне потовиділення, внаслідок ішемії моста можливе ушкодження низхідних гальмівних нервових волокон
Біохімічні речовини Антихолінестеразні агенти, хімічна зброя, пестициди Реакція на усунення стимуляції, призначення холінолітичних препаратів
Ушкодження спинного мозку Дисавтономія, ортостатична гіпотензія, посттравматична сирингомієлія Може виникнути протягом кількох місяців або років після ушкодження спинного мозку
Інші Тривожність, гіпоглікемія, менопауза

1Поява ділянки гіперемії та потовиділення на щоці під час їди; трапляється при ураженні привушної слинної залози та частковому поширенні патологічного процесу на n. auriculotemporalis. (Прим. перекл.).

2Повільно прогресуючий синдром, при якому в центральних сегментах спинного мозку з’являються порожнини; проявляється неврологічним дефіцитом, який включає сегментарну м’язову слабкість та атрофію, втрату температурної та больової чутливості зі збереженням тактильної чутливості. (Прим. перекл.).

3Доброякісний пухлиноподібний вузол, який утворюється в результаті надмірного росту зрілих клітин та тканин, характерних для ураженої ділянки тіла, проте з дезорганізацією та часто з переважанням одного елементу. (Прим. перекл.).

4Вроджений невус, успадковується за аутосомно-домінантним типом, характеризується наявністю на шкірі гемангіом голубого кольору з м’яким припіднятим соскоподібним центром, аналогічні елементи наявні в ШКК та іноді на слизових, деколи супроводжується болем, локальним гіпергідрозом та кровотечею з ШКК. (Прим. перекл.).

5Доброякісна надзвичайно болюча пухлина голубо-червоного кольору, яка містить клубочкоподібний артеріовенозний анастомоз, трапляється на будь-якому місці шкіри, найчастіше — на дистальній частині пальців, особливо під нігтем, іноді ці пухлини з’являються в шлунку та носовій порожнині. (Прим. перекл.).

6Зумовлений недостатнім харчуванням (дефіцит рибофлавіну), проявляється печією на кінцівках, відчуттям "голок та шпильок" у їх дистальній частині та гіпергідрозом. (Прим. перекл.).

7Мікседема, пов’язана з гіпертирозом та екзофтальмом, типово виникає на передній поверхні гомілок, муцин відкладається у формі бляшок та папул. (Прим. перекл.).

8Хвороба, подібна до лімфоми, але без наявності пухлинних клітин, характеризується наявністю мас лімфоїдної тканини та гіперплазією лімфовузлів, переважно в ділянці живота та середостіння. (Прим. перекл.).

Патофізіологія

Терморегуляторне потовиділення (розрізняють цілодобове та нічне) — основний механізм тепловіддачі еккринними залозами організму, контроль над яким здійснює преоптична ділянка гіпоталамуса. Контроль над емоційним потовиділенням, яке проявляється на обличчі, аксилярних ділянках, долонях та стопах і завжди буває цілодобовим, здійснює передня поясна кора. З обох центрів імпульси проводяться до синапсів нейронів проміжно-латеральних стовпів спинного мозку, а потім по мієлінізованих прегангліонарних сипматичних нервах залишають хребет через передні корінці та проходять у сегментарні паравертебральні симпатичні ганглії або поширюються вверх чи вниз вздовж симпатичного стовбура та проходять у паравертабральні ганглії на іншому рівні. Немієлінізовані постгангліонарні симпатичні волокна виходять з гангліїв та приєднуються до сегментарного спинномозкового нерва або сплетення, у кінцевому підсумку іннервуючи піломоторні (волосяні фолікули), судомоторні (потові залози) та судинні нервові закінчення у скелетних м’язах і шкірі тулуба та кінцівок.

Судомоторні нерви виділяють ацетилхолін у М-холінорецепторах потових залоз (рис. 2). В організмі налічується 2–5 мільйонів потових залоз, які анатомічно та функціонально розділяють на еккринні та апокринні. Еккринні залози, які розвиваються внутрішньоутробно, поширені у шкірі, проте розташовані у великій кількості на чолі, скальпі, аксилярних ділянках, долонях та стопах. Гладка або позбавлена волосся шкіра (долоні, стопи та губи) багата на артеріовенозні анастомоз, які іннервуються густою сіткою симптапичних судиннозвужуючих нервів. Тому, крім емоційного потовиділення, на поверхні гладкої шкіри здійснюється терморегуляція та виділення надлишку тепла. У дермі еккринні залози виділяють ізотонічний, дещо кислий розчин (який містить іони натрію, калію та хлору) у потові ходи, у яких відбувається реабсорбція хлориду натрію, а гіпотонічний піт виділяється в епідерміс. Апокринні залози невеликого розміру залишаються неактивними до пубертатного віку, коли вони збільшуються в розмірах та починають виділяти секрет, густіший за піт. Ці залози містяться в аксилярній ділянці, ареолі сосків та промежині, у людей їх секреція з фізіологічної точки зору не має важливого значення; у ссавців апокринні залози приваблюють статевих партнерів.

img 2

Рис. 2. Симптатичний судомоторний нерв та еккринні потові залози в гладкій шкірі без оволосіння. Показано механізм дії різних методів лікування гіпергідрозу (див. текст). Хірургічну симпатичну денервацію виконують більш проксимально, із застосуванням відеоторакоскопії, перериваючи іннервацію відповідної кінцівки від торакального симпатичного ланцюга. Механізм дії іонофорезу невідомий. ACh = ацетилхолін; M = М-холінорецептор.

В осіб без явищ гіпергідратації при нормальній температурі тіла в комфортній обстановці незначне виділення поту еккринними залозами на долонях та стопах перебуває під контролем неокортикального емоційного компонента. У міру підвищення температури активується терморегуляторний контроль гіпоталамуса над негладкою шкірою, приводячи до незначного підвищення потовиділення на долонях та стопах. Якщо до теплового стресу додається психічний, потовиділення на долонях та стопах підвищується ще більше. При долонному гіпергідрозі відбувається гіперфункція емоційного компонента центральної судомоторної нервової системи (це підтверджується тим, що надмірне потовиділення не виникає під час сну і посилюється під впливом емоційних чинників). Під впливом психічного стресу підвищена активність симпатичних нервів шкіри, виражене звуження судин, надмірне потовиділення та відповідне підвищене випаровування води призводить до появи холодних, "липких" долонь. Для цього процесу характерне виражене звуження судин рук із значним зниженням температури шкіри у спокої, яка знижується ще більше під впливом зовнішнього охолодження. Під час надмірного фізичного навантаження та нагрівання усього тіла потовиділення в таких пацієнтів посилене, що свідчить про гіперфункцію гіпоталамічного центру терморегуляції. Таким чином, первинний гіпергідроз (1) зумовлений гіперфункцією центральної судомоторної системи, (2) переважає емоційний компонент, (3) пов’язаний з підвищеною активністю симпатичної іннервації вазомоторних нервових закінчень та більш лабільною іннервацією судомоторних нервових закінчень, (4) може бути усунутий за допомогою симпатичної денервації.

Встановлення діагнозу

Анамнез та обстеження пацієнта

Діагноз гіпергідрозу значною мірою можна встановити на підставі анамнезу. Пацієнти скаржаться на надмірне потовиділення, яке виникло в дитинстві або підлітковому віці. Гіпергідроз долонь негативно вливає практично на будь-яку роботу руками. Такі хворі уникають потискання рук та дотиків, що може призводити до суспільної ізоляції. Гіпергідроз долонь зазвичай супроводжується гіпергідрозом стоп, який легше приховати, але при важкому перебігу він може викликати бромгідроз (смердючий піт), інфекцію та мацерацію шкіри. Ізольований аксилярний гіпергідроз більш характерний для патологічного апокринного та еккринного потовиділення під впливом як терморегуляторних, так і емоційних чинників. Такі пацієнти часто змінюють одяг і, як правило, вже перепробували багато антиперспірантів. Смаковий гіпергідроз може бути нормальною реакцією на певну їжу, тоді як рідкісний краніофаціальний гіпергідроз, подібно до долонно-стопного, провокується емоційними чинниками та факторами зовнішнього середовища.

Лабораторне обстеження

Після виключення вторинної етіології гіпергідрозу необхідно оцінити важкість потовиділення. Тест Мінора полягає в нанесенні 3,5% спиртового розчину йоду на чисту, просушену уражену ділянку шкіри. Після цього ділянку посипають крохмалем, під впливом поту шкіра набуває темно-синього кольору. Важкість потовиділення можна оцінити кількісно, наклавши промокальний папір на окрему ділянку на 60 секунд, після цього його зважують; виділення поту оцінюють в мг/хв./см2.

Лікування

Холінолітики та клофелін

Таблиця 2. Препарати для лікування гіпергідрозу
Вид гіпергідрозу Лікування Фармакологічна форма Метод введення та дозування
Краніофаціальний, смаковий Глікопіролат 0,5% розчин, крем або роликовий антиперспірант Місцево, щоденно, по можливості обмежувати кратність застосування
Клофелін Таблетки по 0,1 мг Орально, поступово підвищувати дозу до 0,6–1,2 мг/день, розділену на 2–3 прийоми
Трансдермальні пластирі, 0,1–0,3 мг/день Перший тиждень — 0,1 мг/день, щотижня збільшувати дозу до двох пластирів по 0,3 мг на день
Краніофаціальний, смаковий, клімактеричний Bellargal-S 0,3–0,6 мг тартрату ерготаміну, 0,2 мг алкалоїдів беладони та 40 мг фенобарбіталу По 1 таблетці орально кожні 12 год.
Аксилярний, долонно-стопний, краніофаціальний Хлорид алюмінію 20% спиртовий розчин хлориду алюмінію; 12% розчин хлориду алюмінію в содовій воді Місцево, на ніч до досягнення потрібного ефекту; потім поступово зменшити дозу до одного разу на тиждень
Аксилярний, долонно-стопний Іонофорез 15–30 мА із застосуванням водопровідної води; при неефективності — подрібнити одну таблетку глікопіролату (2 мг) і додати до кожного резервуару з водою Місцево, по 30 хв. 1–2 р. на день для кожної ділянки гіпергідрозу або по 20 хв. для кожної ділянки гіпергідрозу кожний 2–3 день, або по 10 хв. для кожної ділянки гіпергідрозу 3–5 р. на тиждень. Найліпший ефект спостерігається на аноді, тому треба змінювати полярність електродів, коли мине половина терміну сеансу електрофорезу

Через побічні прояви (наприклад седація, сухість у роті, закрепи) та появу новіших методів лікування системні холінолітики, такі як атропін та глікопіролат, при долонно-стопному гіпергідрозу застосовують рідко. Проте при краніофацільному гіпергідрозі найефективніший метод лікування— медикаментозний (див. таблицю 2). Доведено ефективність місцевого застосування 0,5% розчину глікопіролату (Luh J. Y. et al., 2002). Описано (Torch E. M., 2000) інгібіторну дію α2-адреноміметика клофеліну в пацієнта, який приймав препарат з поступовим підвищенням дози на 0,05 мг/день до досягнення сумарної дози в діапазоні 0,3–0,4 мг/день, більшість дози (0,25 мг) хворий приймав перед сном для уникнення седації. Додатково хворий наносив на ніч 20% спиртовий розчин хлориду алюмінію з поступовим збільшенням дози до прийому в кожну п’яту ніч. Через 3 тижні настала повна ремісія.

Антиперспіранти

Наявні на ринку антиперспіранти містять солі металів, найчастіше — хлорид алюмінію, які блокують протоки потових залоз в епідермісі або сприяють атрофії та вакуолізації секреторних клітин залоз. У важких випадках, коли надмірна кількість поту реагує з хлоридом алюмінію з утворенням подразнюючої соляної кислоти, до 20% розчину гексагідрату хлориду алюмінію додають етанол. Розчин необхідно наносити на суху шкіру, бажано перед сном, і змивати через 6–8 годин. Для підвищення ефективності лікування можна одягнути футболку при застосуванні під пахвами, шапочку для душу — при нанесенні на скальп або поліетилен з рукавичками або шкарпетками при застосуванні на долонях або стопах. Це лікування слід застосовувати щоночі до досягнення бажаного ефекту, після чого частоту нанесення треба поступово зменшити до 1–2 разів на тиждень.

Іонофорез

Через змочені водопровідною водою шерстяні прокладки, нанесені на уражене місце і розділені ізоляційним бар’єром, пропускають струм за допомогою спеціального пристрою. Пацієнт самостійно збільшує амплітуду струму до межі переносимості, тривалість сеансу становить 30 хв. 1–2 рази на день (Akins D. L. et al., 1987). Лікування може тривати до 2 тижнів, завдяки чому потовиділення може зменшитися на кілька тижнів, після цього терапію можна повторити. Серед побічних проявів трапляються біль та невеликі опіки шкіри внаслідок дії струму. За даними Dolianitis et al. (2004), для зменшення долонного гіпергідрозу іонофорез з 0,05% розчином глікопіролату набагато ефективніший, ніж застосування водопровідної води.

Ботулотоксин

У 2004 р. агенція FDA (США) схвалила застосування ботулінотоксину для лікування аксилярного гіпергідрозу. Ботулотоксин блокує виділення ацетилхоліну симпатичними нервами, які іннервують еккринні потові залози. Тривале пригнічення потовиділення пов’язане з викликаною ботулінотокисном денервацією потових залоз.

Для лікування аксилярного гіпергідрозу ботулотоксин типу А (розчинник — фізрозчин) вводять внутрішньошкірно в дозі 50–100 ОД на одну аксилярну ділянку. Виконують приблизно 20 ін’єкцій в ділянці гіпергідрозу, визначеній за допомогою крохмаль-йодного тесту Мінора. Зменшення потовиділення починається через 2–4 дні і триває протягом 2 тижнів після першої ін’єкції. У середньому дія ботулотоксину триває 7 місяців, з часом потовиділення відновлюється, кожні 4–17 місяців необхідно проводити повторні ін’єкції (Lauchli S. et al., 2003).

До недоліків застосування ботулотоксину належать повторні, болючі ін’єкції, які потребують анальгезії, та можливість поширення ботулотоксину в нейро-м’язові з’єднання з розвитком слабкості щипка першим та другим пальцями. Ризик розвитку слабкості руки можна звести до мінімуму за допомогою проведення виключно внутрішньошкірних ін’єкцій та розчинення ботулотоксину в невеликому об’ємі фізрозчину.

Місцеве висічення тканин

З 60-х років минулого століття при аксилярному гіпергідрозі для видалення потових залоз проводять ліпосакцію та кюретаж під місцевою анестезією із застосуванням невеликих розтинів. У 80–90% пацієнтів настає значне зменшення потовиділення, яке триває від 6 тижнів до 6 місяців (Swinehart J. M, 2000). Серед недоліків такого лікування слід назвати можливість утворення рубців, часткової алопеції або гіперпігментації, а серед побічних проявів — утворення синців, ущільнення тканин та болючість.

Симпатична денервація

Симпатектомія грудного ланцюга залишається успішним методом довготермінового лікування важкої форми долонного гіпергідрозу і, що цікаво, стопного гіпергідрозу, який помірно полегшується в 50–75% пацієнтів і приблизно в 80% хворих із супутнім аксилярним гіпергідрозом (Atkinson J. L. D. et al., 2003).

Періоперативні ускладнення включають небезпечне для життя ушкодження великих судин (надзвичайно рідко); гемо-пневмоторакс, який потребує дренування (1%); тривалу транзиторну або міжреберну невральгію (1–2%). Косметичні ускладнення включають розвиток синдрому Горнера (птоз, міоз, фаціальний ангідроз, вазомоторний риніт), підвищення потовиділення в інших ділянках тіла.

img 3

Рис. 3. Симпатичний ланцюг та методи проведення хірургічної симпатичної денервації. Прегангліонарні симпатичні нерви (включаючи судомоторні) виходять зі спинного мозку з сегментів від T1 до L2-3 та йдуть уверх та вниз по паравертебральному симпатичному стовбуру для іннервації постганліонарних нервів. Часто нижні шийні ганглії зливаються з першим грудним ганглієм, утворюючи зірчастий ганглій, його слід зберегти для мінімізації ризику виникнення синдрому Горнера в післяопераційному періоді. Гангліозберігаюча ендоскопічна торакальна симпатотомія обмежується електрокоагуляцією ланцюга між зірчастим та ганглієм T2, таким чином мінімізується ризик розвитку важкого післяопераційного компенсаторного гіпергідрозу в інших ділянках тіла.

Висновки

Первинний гіпергідроз досі помилково вважають рідкісним та невиліковним станом. Він посилюється під впливом емоційного стресу, патофізіологічний механізм полягає в гіперфункції еферентної судоморної активності, яка перебуває під контролем передньої поясної кори. Лікування залежить від важкості проявів гіпергідрозу, для кожного методу слід зіставити ризик та переваги лікування.

Література

  1. Luh JY, Blackwell TA. Craniofacial hyperhidrosis successfully treated with topical glycopyrrolate. South Med J. 2002;95:756-758.
  2. Torch EM. Remission of facial and scalp hyperhidrosis with clonidine hydrochloride and topical aluminum chloride. South Med J. 2000;93:68-69.
  3. Akins DL, Meisenheimer JL, Dobson RL. Efficacy of the Drionic unit in the treatment of hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol. 1987;16:828-832.
  4. Dolianitis C, Scarff CE, Kelly J, Sinclair R. Iontophoresis with glycopyrrolate for the treatment of palmoplantar hyperhidrosis. Australas J Dermatol. 2004;45:208-212.
  5. Lauchli S, Burg G. Treatment of hyperhidrosis with botulinum toxin A. Skin Therapy Lett. November-December 2003;8:1-4.
  6. Swinehart JM. Treatment of axillary hyperhidrosis: combination of the starch-iodine test with the tumescent liposuction technique. Dermatol Surg. 2000;26:392-396.
  7. Atkinson JLD, Fealey RD. Sympathotomy instead of sympathectomy for palmar hyperhidrosis: minimizing postoperative compensatory hyperhidrosis. Mayo Clin Proc. 2003;78:167-172.
  8. Eisenach JH, Atkinson JLD., Fealey RD. Hyperhidrosis: Evolving Therapies for a Well-Established Phenomenon Mayo Clin Proc. May 2005;80(5):657-666.
  9. Schwartz R A, Altman R. Hyperhidrosis www.emedicine.com

Підготував Богдан Борис